Schildklier chirurgie

Schildklier chirurgie: Multinodulair struma Tamara den Harink

Indeling • • • • •

Schildklier Rol van chirurgie PICO Conclusie Discussie

De Schildklier • Kinderen: Hersenen en somatische ontwikkeling • Volwassenen: Metabole activiteit • Jodium nodig voor de productie • Bijschildklieren • PTH  verhoogd calcium

Chirurgische anatomie

Sternothyroid Sternohyoid

Geschiedenis • Theodor Kocher (Bern, 1841-1917) • Mortaliteit schildklierchirugie: eind 19e eeuw: 12.6% naar 0.2%

• 1908: Nobelprijs

Indicaties chirurgie • • • •

Hyperthyreoidie Toxisch, niet-toxisch struma Maligniteit Diagnostiek

Niet-toxisch MNS • Pathofysiologie: • Oiv jodium deficientie  verhoging TSH  verhoging proliferatie schildkliercellen • Sommige noduli werken autonoom

• Kans op maligne ontwikkeling: 3-5% • Diagnostiek: Echo, FNA (Fine needle aspiration) • Ontwikkeling maligniteit, risico op hyperthyreoidie, verdrukking, cosmetische bezwaren

Behandeling • Conservatief • Radioactief jodium • Chirurgie • Bilaterale subtotale thyreoïdectomie: BST • Dunhill operatie: DO • Totale thyreoïdectomie: TT

PICO • • • • •

P: Patienten met een non-toxisch MNS I: Totale thyreoïdectomie (TT) C: Subtotale thyreoïdectomie (BST) C2: Dunhill operatie (DO) O: Terugkeer, morbiditeit

PubMed search • 5 hits: • “Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter.”

Inclusie criteria • • • •

Bilaterale niet-toxisch MNS 18-65 jaar ASA 1 t/m 3 Eerste schildklieroperatie

Methode Preoperatieve screening • Echo: Schildkliervolume • FNA bij iedereen • Lab onderzoek Operatie • Door 3 endocriene chirurgen

Methode Post operatieve follow-up • TSH controles • Echo door 1 chirurg • FNA bij >1 cm

Methode • Recurrence • > 5 mm

• Re-OK • > 3 cm, maligniteit, verdrukking

• Hypoparathyreoïdie • Tijdelijk/ Permanent (> 6 maanden)

• N recurrens letsel • Tijdelijk / Permanent (>12 maanden)

Resultaten: 1. Recurrence

Resultaten: 2. Morbiditeit

Resultaten • Recurrence rate: • BST>DO>TT

• Hypocalciëmie • Alleen tijdelijk: TT > DO en BST

• Nervus recurrens letsel • Alleen tijdelijk: TT > BST

Discussie • Meeste recurrence bij DO en BST • Leidt niet tot meer re-operaties in 5 jaar

• Levenslang thyrax? • Geen permanente morbiditeit? • WEL indien uitgevoerd door een “low-volume chirurg”

• IONM: intraoperative neural monitoring?

Conclusie • TT is de operatie naar keuze bij MNS • • • •

Minder recurrence en re-OK Geen significantie in permanente morbiditeit Alleen uit te voeren door ervaren chirurgen DO en BST opties voor kleinere centra

Bronnen • Uptodate.nl • Oncoline.nl • “Surgery of the thyroid and parathyroid glands” • Gregory w randolph, m.d.

• “Surgical management of thyroid disease.” • Aslam R1, Steward D. • Otolaryngol Clin North Am. 2010 Apr;43(2):273-83, viii. doi: 10.1016/j.otc.2010.01.004.

• “Five-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Total Thyroidectomy versus Dunhill Operation versus Bilateral Subtotal Thyroidectomy for Multinodular Nontoxic Goiter” • Marcin Barczyn ś ki • Aleksander Konturek • Alicja Hubalewska-Dydejczyk • Filip Gołkowski • Stanisław Cichon ́ • Wojciech Nowak • World J Surg (2010) 34:1203–1213 DOI 10.1007/s00268-010-0491-7

Vragen?