Sekundärscreening med HPV

Projektplan 010601 (smärre ändringar 010824, 010918, 020409, 020918) AAE Sekundärscreening med HPV. Bakgrund: Med hjälp av cellutstryk från cervix kan man upptäcka avvikelser som i vissa fall obehandlade skulle kunna utvecklas till en invasiv cancer i livmoderhalsen. Med hjälp av massundersökningar, där alla kvinnor mellan 23 och 62 år återkommande kallas för cellprovskontroll har man väsentligt kunna reducera insjuknandet i denna tidigare relativt vanliga cancersjukdom (1, 2). I Sverige uppvisar idag ca 40 000 cytologprover/år avvikelser vilka leder till fortsatt utredning/uppföljning (3). Många av dessa förändringar går spontant i regress, några progredierar på sikt om de inte åtgärdas (4). Cancerutvecklingen har beräknats att i medeltal ta minst 10 år. För utveckling av denna cancerform tycks det krävas att kvinnan tidigare blivit smittad med en onkogen ”hög-risk” typ av humant papillomvirus (hr-HPV) och att denna infektion inte läkt ut utan persisterat (5, 6). Cytologin ”signalerar” för eventuell dysplasi men korrelerar inte alltid till histopatologisk grad av dysplsi vid verifierande vävnadsprov. I cirka 10% av fallen där cellprov visar ASCUS (se nedan) kan man exempelvis förvänta sig att i vävnaden finna en cancer in situ. Inom olika landsting har man skilda policies för hur man utreder kvinnor som har lätta cellförändringar (ASCUS=skivepitelförändring av osäker signifikans resp CIN1=cervikal intraepitelial neoplasi grad 1) i vaginalcytologiskt prov (VS), delvis kanske beroende av tillgången till gynekologer. I exempelvis Stockholm utreds alla kvinnor som vid ett tillfälle har en vaginalcytologisk atypi med kolposcopi, följt av ett eventuellt vävnadsprov. I Värmland sker detta först sedan ett andra VS också visat atypi, såvida den primära förändringen varit en ASCUS eller en CIN1. För att hitta förstadier till cancer har sensitiviteten visat sig betydligt ökad (nästan 100procentig) och specificiteten väl så bra som vid upprepad cytologi om man i stället tar ett HPV-test 6 månader efter en cytologisk atypi (6, 7). Stora studier pågår också internationellt för att studera om man vid ett negativt HPV-test helt kan avstå från fortsatt utredning av kvinnor med vaginalcytologiska förändringar i form av ASCUS eller CIN1 (8, 9). Enligt preliminära uppgifter verkar detta vara fallet (10). Kostnaden för ett HPV-test är högre än för upprepat VS, förutsatt att provtagningen utförs av samma personalkategori. Ett upprepat cellprov efter ett patologiskt första test har tidigare rekommenderats bli taget av läkare. Rekommendationen utgår ifrån att provet signalerat sjukdom och att cytologin inte har en 100-procentig sensitivitet och att därför en läkare bör ha ansvar för uppföljningen. Med ett HPV-test som förväntas ge en betydligt ökad sensitivitet kan man emellertid överväga att i framtiden låta en barnmorska i stället ta detta prov. Med hänsyn till den mycket höga sensitiviteten som redovisats i tidigare studier skulle därvid en läkarkontroll inom 3 månader efter det uppföljande positiva HPV-testet vara tillfyllest. Det vore värdefullt om man utan att behöva tillgå gynekologens kompetens vad gäller kolposcopi ändå med stor precision skulle kunna selektera fram vilka kvinnor som sedan behövde gå vidare till gynekolog för fortsatt utredning och behandling. I det värmländska perspektivet där man idag riskerar att tappa en del kvinnor för utvidgad gynekologisk utredning pga att deras andra cellprov är negativt, skulle det kunna innebära en höjd säkerhet utan att det påtagligt skulle öka kraven på resurser vad gäller gynekologisk kompetens. Efter behandling, bestående i att man tar bort en liten slemhinnebit på livmodertappen (den sk transformationszonen, vilken är den speciellt sårbara del av livmodertappen där just denna cancerform uppträder) har man funnit att kvinnor också blir HPV-negativa (11, 12). Ett flertal studier talar idag för att kvinnor som är HPV-negativa har en extrem liten risk att utveckla cervixcancer (13, 14). Kvinnor som någon gång signalerat med atypi har å andra sidan utgjort en riskgrupp för att i framtiden utveckla cervixcancer, möjligen beroende på inadekvat behandling och uppföljning. Det är därför också ur denna synvinkel angeläget att finna en metod för att selektera vilka kvinnor som behöver en noggrann uppföljning (15). Om HPV-test som alternativ till ett förnyat cellprov kan förbättra diagnostiken och därmed möjliggöra en enkel behandling av de verkliga riskpatienterna redan innan en cancer uppstått skulle det med stor sannolikhet vara kostnadseffektivt. HPV-test har i Sverige tidigare enbart varit tillgängligt för forskningsändamål men det är nu på väg att introduceras som kommersiellt test. Det är då angeläget att man innan 1

testet får en rutinmässig användning, med risk för kostnadsaccelererande ”missbruk”, granskar dess värde i en kontrollerad studie. Vi vill därför med denna studie pröva HPV-testet som instrument för sekundär screening bland kvinnor som signalerat med ett atypiskt VS i form av ASCUS alternativt CIN1 med syfte att dels utvärdera om vi därmed fångar fler kvinnor med histopatologiska dysplastiska förändringar, dels utvärdera om vi med HPV-test som metod för att selektera vilka vi fortsatt bör utreda och behandla åstadkommer att gruppen som handläggs utifrån HPV-testresultat (grupp 1) i högre utsträckning är hr-HPV-negativa ett år senare jämfört med de kvinnor som utreds och behandlas enligt i Värmland nu gällande rutiner (grupp 2). Metod: Alla från den rutinmässiga screeningen kommande ASCUS- och CIN1-patienterna får gå till en speciellt för ändamålet av gynekolog/försöksledare delegerad barnmorska 3 - 5 månader efter det första patologiska VS-provet och därvid ta ett nytt cyt-prov. Kvinnan inbjudes till studien i samband med att hon meddelas testresultatet av det första patologiska VS. Efter randomisering placeras kvinnorna i två grupper och i den ena gruppen kontrolleras utöver cellprov också ett kompletterande HPV-test (grupp 1) medan det i den andra gruppen inte kontrolleras något HPV-test, utan handläggningen sker där helt enligt dagens rutiner (grupp 2). (Ett prov för HPV kommer dock också att tas men sparas oanalyserat och nedfryst tills kvinnan varit på sitt 12-månaders uppföljningsbesök). Alla VS-positiva kvinnor går vidare till gynekolog för kolposcopi, slyngbiopsi och cervixabrasio enligt gängse rutiner. De kvinnor som är VS-negativa men hr-HPV-positiva går likaledes till gynekolog för kolposcopi samt slyngbiopsi och cervixabrasio. (För att undvika att bortfallet ska bli stort väljer vi att såsom traditionen är i Värmland ta ett upprepat cellprov på alla kvinnor, även de i grupp 1. Annars riskerar vi att kvinnor utifrån den tilltro de har till just cytologin annars kanske inte skulle våga delta.) Utgångspunkt:  HPV har högre sensitivitet för att finna grövre dysplasier än ett upprepat cellprov bland kvinnor som signalerat med ASCUS eller CIN1 i cellprov.  Högrisk-HPV-negativa kvinnor utvecklar inte dysplasi och cancer. Frågeställning:  Fångas fler med PAD-verifierad dysplasi i den grupp som randomiserats för cyt + HPV-test (grupp 1) än i gruppen som enbart testats med upprepad cytologi (grupp 2)?  Om man utgår enbart från HPV-testresultatet i grupp 1, alternativt om man utgått enbart från cytologiresultatet i grupp 1, vilket gav högst sensitivitet resp specificitet i förhållande till resultatet av histopatologin?  Är fler kvinnor hr-HPV-negativa i grupp 1 än i grupp 2 vid testning 1 år efter att det första provet som inkluderat kvinnan till studien, visat ASCUS resp CIN1?  Kan man utifrån våra lokala förhållanden finna fog för att ändra rutinerna till att efter ett cellprov som visar ASCUS eller CIN1 avstå från uppföljande cellprov och i stället ta ett HPVtest för att selektera vilka kvinnor som behöver gå vidare till gynekolog för fortsatt utredning och behandling?  Kan man utifrån lokala förhållanden finna fog för att utreda/behandla alla kvinnor med ASCUS alt CIN1 följt av ett positivt HPV-test med slyngbiopsi? Testmetoder:  Cytologprov: Bedöms på sedvanligt sätt av cytodiagnostiker och läkare på Patologen, CSK  PAD: Eftergranskas av en och samma patolog för enhetlig bedömning.  HPV: Hybrid Capture II, sätts upp på Virologen, KS, Lena Dillner. Inklusionskriterier:  Kvinnor, 23-62 år, som i enlighet med kallelseschema kommit till rutinscreening hos barnmorska och som därvid befunnits ha CIN1 eller ASCUS. 2

Exklusionskriterier:  Gravida  Kvinnor med tidigare cellatypi i cytologi och/eller histologi inom en 2-årsperiod före det nu aktuella provet (dessa remitteras direkt till gynekolog). Om en kvinna blir gravid under de 8 första månaderna av studien (och fullföljer graviditeten) utgår hon ur studien, ev graviditet senare i studien noteras men kvinnan kan fullfölja studien. Detta grundar sig på att en gravid kvinna enligt gängse policy behandlas och följs enligt annan regim. Studiens storlek: Enligt Nobbenhuis är sensitiviteten vid ett upprepat cytologprov ca 70% mot vid HPV-test 97% och specificiteten 61 resp 65% (dock uträknat under något annorlunda förutsättningar, se nedan). Studien bygger på att ca 12 000-15 000 kvinnor i Värmland provtas årligen inom rutinscreeningen. För att kunna påvisa en ökad effektivitet vid användandet av HPVtestet som alternativmetod till ett andra cytologprov med ”end point” HPV-negativitet 1 år efter cytologatypi beräknas grupp 1 resp grupp 2 behöva innehålla cirka 150-200 pat vardera. I Värmland finner man inom den rutinmässiga arrangerade cellprovskontrollen vanligen ca 300 prover med ASCUS eller CIN1 per år, och således kan man beräkna en drygt ettårig inklusionstid följt av en ettårig uppföljningstid. Visar det sig under studiens gång att skillnaderna mellan grupperna blir mindre än beräknat får man tänka sig att fortsätta studien ytterligare en tid. Projektansvarig: Medarbetare: ”Västra distriktet”: ”Sydvästra distriktet”: ”Östra distriktet” : Hagfors/Munkfors ”Centrala distriktet” + Sunne:

Pontus Bjerre, öl, KK, Centralsjukhuset, Karlstad

Inga-Bodil Mellinder, öl, öppenvårdsgynekolog, Arvika Ewert Karlsson, öl, öppenvårdsgynekolog, Säffle Pontus Bjerre, al, dysplasi-ansvarig på KK, Centralsjukhuset, Karlstad Pontus Bjerre Agneta Andersson-Ellström, öl, öppenvårdsgynekolog, Karlstad

Inom varje distrikt delegeras någon/några barnmorskor att handha 4-månadersbesöket då ett nytt cellprov tas och i grupp 1 också ett HPV-test. Övriga medarbetare: Patologi: Virologi:

Henrik Edvardsson, Patologlab, CSK Lena Dillner, lab-läkare, Virologen, KS

Samtliga medarbetare från Värmland ingår i ”styrgruppen för vaginalcytologisk screening och för handläggning av dysplasier”. Handledare:

Agneta Andersson-Ellström, med dr, forskningsledare på Centrum för klinisk forskning, Landstinget i Värmland.

Tidsplan:  Forskningsplan skrives och etisk kommitté tillfrågas i juni – godkänt av etisk kommitté i juni.  Ansökan om anslag skickas till landstinget i augusti (sista ansökningsdag 31/8).  Studien startas 1 november 2001, dvs kvinnor som i screeningverksamheten befunnits ha ASCUS eller CIN1 under tiden från etisk kommittés godkännande och tidigast 1 juli och framöver kallas enligt den speciella organisationen och randomiseras inför det uppföljande provet. 3

 





För att komma upp till 200-300 kvinnor beräknas inklusionstiden bli ca 1 år. Resultatet beräknas dels utifrån den gynekologiska och histopatologiska undersökningen vid första läkarbesöket, således ca 3 månader efter att det andra cellprovet tagits (hos de som varit cyt-pos och/eller HPV-pos och därför utretts/behandlats med slyngbiopsi). Detta material bör därför kunna vara färdiginsamlat i januari 2003. Samtliga PAD eftergranskas av en och samma patolog. Resultatet beräknas vidare efter utfall vid HPV-test 1 år efter det första patologiska cellprovet (i hela materialet, även de som vid 4 mån varit cyt-neg och HPV-neg och därför inte vidare utretts/behandlats), dvs ytterligare 5-6 månader senare, vilket betyder att dessa resultat bör kunna vara färdiginsamlade i juli 2003. Huruvida man senare också gör en eftergranskning av cytologin får senare bedömas. Därefter åtgår ett halvår för bearbetning och analys.

Betydelse: Om vi i vår studie kan verifiera Nobbenhuis resultat, dvs finner en ökad effektivitet i handläggningen vid bruk av HPV-test i stället för upprepat cellprov, innebär det att vi fortsättningsvis rutinmässigt kan övergå till denna nya metod. Effektiviteten avses att öka dels genom att vi bättre fångar och kan behandla de kvinnor som annars riskerar att ha/senare utveckla en gravare atypi, dels genom att man kan avstå från fortsatt utredning av de kvinnor som har lätta cellatypier men som är HPV-negativa. Kostnadskalkyl: Personalmässigt innebär detta en viss omorganisation men kräver inga ökade personalresurser. Ett kompletterande HPV-test på 100 kvinnor beräknas kosta ca 100x450 kronor dvs 45 000 kr. Ytterligare ett HPV-test på samtliga i studien ingående efter 1 år skulle enligt denna beräkning gå på ca 200x450 kr dvs 90 000 kr. (Det är möjligt att man under studiens gång finner att man måste utöka antalet patienter och därmed antal prover för att kunna påvisa skillnader i resultat mellan olika handläggning.) För arbetet med att bearbeta studien beräknas ca 1-1,5 månads tjänstledighet alternativt kan det inrymmas till viss del i fou-ledarens ordinarie forskningsverksamhet och utöver det bekostas med 24 veckors tjänstledighet för medsökande (motsvarande 30 000-60 000 kronor).

Flödesschema: Dag 0 Randomis. Grupp 1 VS o HCII ASCUS/ CIN1 Grupp 2 VS

4 mån Cyt+,HPV+ Cyt-,HPV+ Cyt+,HPV-

7 mån Slynga Slynga Slynga

Utvärd. 1 PAD PAD PAD

12 mån

Cyt-,HPV-

-

-

Cyt o HPV Test på alla

Cyt+

Slynga

PAD

Cyt-

-

-

Utvärd. 2 Antal HPV-pos o cyt-pos

Antal HPV-pos o cyt-pos

(HCII kan med fördel också tas i grupp 2, men då ej analyseras utan frysas.) VS= vaginalt smear HCII= Hybrid Capture II Utvärdering: Första utvärdering av grupp 1: Hur väl överensstämmer cyt med HPV-resultat? Vilken metod överensstämmer bäst med PAD (tveksamt om det här går att avgöra, sannolikt för få pat som är HPV+, cyt- eller HPV-,cyt+) 4

Fortsatt utvärdering: Hur många i grupp 1 hade hittats med enbart upprepat HPV (alltså exkluderat de ev cyt-pos, HPVneg)? Hur stor andel i grupp 1 är HPV-neg efter 1 år jämfört med andelen HPV-neg i grupp 2? Huvudsaklig utvärdering: Med utgångspunkt i teorin att HPV-negativitet innebär att pat är fri från risk att på lång tid utveckla cancer: Får vi fler hr-HPV-negativa med utgångspunkt i HPV-test än i upprepad cytologi om vi fortsätter samma handläggning vid ASCUS eller CIN1 följt av pos HPV-test som vid upprepad patologisk cytologi? Kritisk kommentar. Detta förutsätter att det rör sig om en population som inte i hög omfattning hunnit smittas med ett nytt annat högonkogent virus under året som gått. Kritisk fråga: Är det viktigt att finna dem som 1 år efter atypi-signal är HPV-pos men cyt-neg? Ja, det är en grupp med ökad risk att utveckla cancer senare. Omvänt: Är det viktigt att skilja ut dem som 1 år efter atypi-signal är HPV-neg? Ja, de behöver sannolikt inte följas så ofta framöver. Vidare praktisk tillämpning: Efter en första atypi-signal tas HPV-test i stället för cytologi. De som är HPV-negativa återgår direkt till rutinscreeningen. (=minskad arbetsbelastning). De som är HPVpositiva behandlas (=en riskgrupp elimineras). Möjlig utvidgning av studien: På alla kvinnor i grupp 2 sparas material och nedfryses för möjlig analys av HPV efter studiens avslutande. Detta kan möjliggöra ett större material för den slutliga bearbetningen och analysen av studien.

Försök till enkel beräkning av hur stor den undersökta gruppen behöver vara (mycket grova mått!): Antag att hälften av kvinnorna också uppvisar ett andra positivt cellprov. Med hänsyn till nästan 100% sensitivitet för HPV-testet contra 80% för cytologi (men det gäller för att PAD ska visa grövre dysplasier, hur är förhållandena i detta fall??) skulle man om grupp 1 resp grupp 2 bestod av 200 st vardera kunna beräkna: Grupp 1: 200 st. Antag att 50% blir cyt-pos vid ett andra prov och att de behandlas. Vi antar att ”nästan alla” läker ut, alltså ca 100 st. Men sensitiviteten för cyt kan bara förmodas vara ca 80% och därmed kan man misstänka att 125 st i grupp 1 är hr-HPV-positiva, dvs också 25 av de cyt-negativa: 80xX = 100 vilket ger X = 100x100/80 = 125 100 (förutsätter 100% sens för HPV). Av 100 cyt-neg är minst 25 således HPV-pos och dessa behandlas och ”nästan alla eller alla” läker ut. Antag att 2 st av gruppens 200 är bestående HPV-pos efter ett år. Grupp 2: 200 st. Antag att 50% blir cyt-pos i ett andra prov. De behandlas och läker ut. 25 st cytneg (enligt ovanstående resonemang) antas ha varit HPV-pos och hälften antas ha hunnit läka ut spontant. Antag att 12 st är bestående HPV-pos efter ett år.

5

Chi-två-test:

Grupp 1 Grupp 2 Totalt

Chi-två =

HPV-pos efter 1 år 2 12 14

2 (12x198-2x188) x 400 _____________________ = 7,4 14 x 386 x 200 x 200

HPV-neg efter 1 år 198 188 386

Totalt 200 200 400

statistiskt signifikant på 1%-nivån (p 3.84)

Referenser: 1. Mählck CG et al. Pap smear screening and changes in cervical mortality in Sweden. Int j Obstet Gynecol 1994;44:267-272 2. Sparén P. Early detection and screening for cancer of the cervix in Sweden during the 20:th century. Akademisk avhandling. Uppsala univeristet 1996. 3. Rylander E. Effektivare screening förebyggande cervixcancer. Läkartidningen 1996;93:345348. 4. Koss LG. Precursor lesions of the cervix. In: PA Marks, H Turler and R Weil (eds), Precancerous lesions: a multidisiplinary approach, pp 184-198, Cambridge University Press, Cambridge 1991. 5. Ylitalo N et al. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer research 2000;60:6027-6032. 6. Nobbenhuis MA et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical cancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354:20-25 7. Solomon D et al. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Nat Cancer Inst 2001;93:252-253. 8. Manos MM. Identifying women JAMA 1999;28:1806 9. Schiffman M, Adrianza ME. ASCUS-LSIL Triage Study. Design, methods and characteristics of trial participants. Acta Cytol 2000;44:726-742. 10. Cuzick J et al. A systematic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programme: summary and conclusions. Br J Cancer 2000;83:561-565 11. Nobbenhuis MA et al. Addition of high-risk HPV testing improves the current guidlines on follow-up after treatment for cervical intrepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001;84:796-801. 12. Chua K-L, Hjerpe A. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization of the cervix uteri. Gynecol Oncol 1997;66:108-13

6

13. Elfgren K et al. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearence of human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in antibodies against human papillomavirus. Am J Obstet Gynecol 1996;174:937-942 14. Kjellberg L. Etiology and management of cervical intraepithelial neoplasia with special reference to human papillomavirus infection. Akademisk avhandling. Umeå universitet. 2000. 15. Andersson-Ellström et al. The Pap-smear history of women with invasive cervical squamous carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:221-226.

Nobbenhuis et al. Lancet 199;354:20-25 Sensitivitet, specificitet, positivt och negativt prediktivt värde, för utveckling av CIN3 under en medeluppföljningstid på 33 månader hos kvinnor med CIN1, CIN2 eller CIN3 i cytologin, n=353.

Cytologi efter 6 månader HPV-test efter 6 månader

Sensitivitet (%) 70 97

Specificitet (%) 61

Pos PV (%) 36

Neg PV (%) 87

65

46

99

7