Sémiologie chirurgicale de l`oesophage et de l`estomac

SEMIOLOGIE DE L’ŒSOPHAGE ET DE L’ESTOMAC I. Conduite d’une consultation en chirurgie digestive A. Inspection Lors de l’inspection, on peut déjà détecter la présence d’un hoquet, d’une obésité, ou d’une dénutrition qui signe la présence d’une dysphagie.

B. Interrogatoire Il doit faire préciser :  L'existence de maladies personnelles comme les ulcères gastriques  L'existence de maladies familiales de l'appareil digestif comme l'anémie de Biermer  L'existence de chirurgies digestives, car plus le patient aura été opéré de l'appareil digestif plus il y aura des brides, de cicatrices et d'adhérences et donc plus l'opération sera hémorragique. De plus l'existence d'hernies hiatales est un facteur de risque d'échec du traitement chirurgical.  D'autres maladies comme des allergies, des risques d'hémorragie post-opératoire, des cancers évolutifs, …  La prise des éléments comme les anti-inflammatoire (aspirine, non stéroïdiens et stéroïdiens) qui vont augmenter le risque d'ulcère. La prise d'anti-inflammatoires devra s'accompagner de la prescription de médicaments inhibiteurs de la pompe à proton modulant l'acidité gastrique et donc le risque d'ulcère.  Si le patient fume ou consomme de l'alcool, facteurs favorisant des cancers.

Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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C. Signes fonctionnels 1. Douleurs On va rechercher une douleur +++ qui est de 3 types en pathologie chirurgicale :  Epigastrique qui concerne :  L'estomac  Le pancréas si on a une douleur qui irradie dans le dos.  L'infarctus inférieur ou la dissection de l'aorte en cas de douleur irradiant en thoracique  Les pathologies biliaires comme la colique hépatique  Rétrosternale qui concerne surtout l'œsophage  Hypochondre gauche pour la rate

2. Autres signes fonctionnels La présence d’autres signes fonctionnels non spécifiques tels que les nausées et les vomissements est possible.

3. Dysphagie La dysphagie est une sensation de gêne ou d’obstacle à la progression du bol alimentaire dans l’œsophage, survenant au cours de la déglutition. Il existe deux types de dysphagie :  Oro-pharyngée. On a une difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l'œsophage entraînant une sensation de gêne ou une sensation de blocage dans la région cervicale. Les causes sont ORL ou neurologiques.  Œsophagienne. On a une sensation de blocage ou une gêne à la progression du bol alimentaire au niveau de la région rétro-sternale. On pourra penser à un éventuel cancer.

4. Odynophagie L'odynophagie est une douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l'œsophage mais SANS sensation de blocage.

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D. Signes physiques Défense abdominale : C'est une réaction de la paroi involontaire et fugace. Quand on appui sur le ventre, on a une contraction des muscles abdominaux pour éviter la douleur provoquée par la palpation. Cette défense abdominale traduit un syndrome inflammatoire intra-abdominal. Contracture abdominale : C'est une contraction des muscles abdominaux qui ne disparait pas, à la différence de la défense. C'est le signe généralement d'une péritonite généralisée avancée, qui est assez rare.

II. Les pathologies chirurgicales B. Rupture de rate La rate est un organe de l’immunité qui va servir à stocker les plaquettes et à se défendre contre les pneumocoques et l’Hemophilus. La rupture de rate est une douleur localisée dans l'hypochondre gauche, sensible. On a en général un patient stable. Cette rupture se signe aussi par une défense abdominale. Il existe différents grades dans la rupture de rate afin de décrire l’avancement de cette pathologie :  Grade I : Peu de risque de saignement  Grade II : Embolisation radiologique dans l’artère splénique avec mise en place de coils, pas d’ablation de la rate.  Grade III : Embolisation radiologique dans l’artère splénique avec mise en place de coils, pas d’ablation de la rate.  Grade IV : Rate explosée, ablation de la rate. Le volume de la rate peut être augmenté dans les splénomégalies liées aux lymphomes et aux cirrhoses alcooliques et virales. On évite d’opérer les patients cirrhotiques à cause du risque élevé d’apparition d’une hypertension portale.

C. Achalasie 1. Description L’achalasie est un trouble de la motricité de l’œsophage lié à :  Un apéristaltisme  Une absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage  Un cardiospasme (inconstant) qui est une difficulté à la progression alimentaire dans la partie basse de l’œsophage. La cause principale de l’achalasie est une anomalie du système nerveux intrinsèque.

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2. Signes cliniques Les signes cliniques sont :  Une dysphagie progressive (80-100%). On aura une dysphagie aux solides puis aux liquides.  Des régurgitations (30-80%) sans amélioration avec des IPP (Inhibiteur des Pompes à Protons).  Cette achalasie entraîne souvent une perte de poids.  Une douleur thoracique (20-90%) plus fréquente chez la femme.

3. Examens complémentaires La manométrie œsophagienne consiste à disposer des capteurs de pression sur toute la hauteur de l’œsophage. On fait des mesures lorsque le patient avale et on regarde s’il y a des problèmes de synchronisation de pression.

MANOMETRIE

TRANSIT BRYTE  Queue de radis  Dilatation œsophagienne  Colonne de baryte

En pratique clinique

 Apéristaltisme  Absence de relaxation du SIO  Hypertension du SIO Apéristaltisme seul

Apport au diagnostique initial

Indispensable Etablit le diagnostique

Aide au diagnostique

Forme typique

Queue de radis seule

ENDOSCOPIE  Distension œsophagienne  Apéristaltisme Normale Exclut la pseudoachalasie liée à une tumeur

D. Reflux gastro-œsophagien 1. Description Le reflux gastro-œsophagien, au cours duquel une partie du contenu gastrique va passer dans l’œsophage, est une pathologie multifactorielle qui peut être physiologique. Il est très fréquemment non accompagné de lésions, et plus rarement asymptomatique. On a une apparition de symptômes et/ou de lésions d’œsophagites si ce reflux gastro-œsophagien est anormalement fréquent et/ou prolongé. La ligne Z représente la limite entre l’œsophage et l’estomac. Située sous le diaphragme, elle est susceptible d’être modifiée par le reflux gastro-œsophagien. L’acide situé en bas, dans l’estomac, remonte vers le haut et entraine une métaplasie (modification de la muqueuse oesophagienne), qu’on va appeler endobrachyoesophage. Cette muqueuse est le lit des cancers de l’œsophage. Le reflux gastro-œsophagien chronique non traité aboutit à un cancer digestif sur la muqueuse du bas œsophage.

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2. Signes cliniques Pyrosis : brûlures rétrosternales ascendantes Régurgitations acides : remontées sans effort de vomissement du contenu gastrique jusqu'au niveau pharyngé qui peuvent être postural et/ou post-prandial Ces deux signes sont quasi pathognomoniques (symptôme spécifique d'une maladie) de reflux gastro-œsophagien. On peut avoir des brûlures épigastriques sans trajet ascendant. On peut aussi avoir des douleurs simulant un angor, isolées ou associés aux symptômes précédents.

Il peut être responsable :  De pathologies pulmonaires :  Rarement, on a des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme, souvent nocturnes.  On a aussi des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies (trouble de la sensitivité) bucco-pharyngées).  D’œsophagites (inflammation, reflux de bile)  D’un endobrachyoesophage qui est une complication du reflux.  D’adénocarcinome qui est un cancer digestif

3. Physiopathologie multifactorielle On peut avoir associé à ce reflux gastro-œsophagien une défaillance du sphincter inférieur œsophagien. On a un nombre excessif de relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage qui se produisent en dehors des déglutitions (la pression du sphincter inférieur de l'œsophage est effondrée). On a aussi la hernie hiatale qui est ni nécessaire ni suffisante. Un reflux gastro-œsophagien peut exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale peut exister sans reflux gastro-œsophagien. On peut avoir une vidange gastrique ralentie (gastroparésie).

4. Examens complémentaires La pH-métrie consiste à mettre une sonde dans le bas de l’œsophage afin de regarder le pH. L’endoscopie permet de détecter une œsophagites, un endobrachyoesophage ou un cancer.

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Il existe 5 stades dans l’œsophagite :     

Stade I : Petites ulcérations Stade II : Plis radiés Stade III : Muqueuse blanche Stade IV : Muqueuse rouge Stade V : Muqueuse œsophagienne transformée en muqueuse digestive avec risque de cancérisation et à traiter rapidement.

E. Hernie hiatale 1. Description Il existe 2 types de hernie hiatale :  Par glissement : Le hiatus œsophagien n’est pas élargi.  Par roulement : Les piliers du diaphragme sont écartés et le hiatus œsophagien est alors élargi. L’estomac passe dans l’orifice pour se retrouver dans le thorax

2. Prise en charge chirurgicale Il existe 2 techniques chirurgicales pour prendre en charge cette hernie hiatale :  La technique de Toupet qui consiste à placer une valve anti reflux non circonférentielle  La technique de Nissen qui consiste à placer une valve anti reflux qui occupe la totalité de l’œsophage. Le nerf vague, situé en avant de l’œsophage, peut être pris dans les sutures en utilisant cette technique. On tâche tout d’abord de réduire la hernie. Ensuite, on détache les vaisseaux courts provenant de la rate, on décolle la grande tubérosité gastrique de la rate, on la passe en arrière de l’œsophage et on vient l’attacher sur elle-même en avant. Cela va permettre de créer une valve et de rétablir les pressions dans le cardia.

F. Syndrome de Boerhaave 1. Description Le syndrome de Boerhaave correspond à une rupture spontanée de l’œsophage thoracique suite à des vomissements. De l’air va se retrouver dans le médiastin et va être responsable d’une médiastinite postérieure. Le sepsis est un signe de mauvaise tolérance. Cette affection est grave et rare. Le diagnostic est le plus souvent tardif (après la 12ème heure). Le taux de mortalité s’élève à 40%. Ce syndrome fait souvent suite à un repas copieux et à des efforts importants de vomissements. Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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Les antécédents fréquents sont :  L’alcoolisme chronique responsable de pituites : vomissement matinaux fréquents dus à la surconsommation d'alcool.  L’obésité  Un œsophage déjà pathologique (reflux gastro-œsophagien, ulcère, hernie hiatale)

2. Signes fonctionnels évocateurs     

Douleur basithoracique/rétroxyphoïdienne à irradiation dorsale Toux et expectorations Dyspnée +/- détresse respiratoire Dysphagie Fausse hypersialorrhée (impression d'avoir beaucoup de salive alors que c'est une sécrétion due à l'inflammation de l'œsophage qui remonte dans la bouche)  Nausées, vomissements  Œdème cervical +/- sus claviculaire  Emphysème sous cutané cervical et de la partie supérieure du thorax. TRIADE DE MACKLER PATHOGNOMONIQUE : VOMISSEMENTS, DOULEURS ET EMPHYSEME SOUS CUTANE

G. Perforations et ulcère perforé La perforation peut toucher :  L’œsophage  L’estomac au cours d’un ulcère perforé. C'est l’urgence digestive haute la plus connue. La perforation est systématiquement une urgence.

1. Description La perforation gastrique est le plus souvent localisée au niveau du pylore (pré ou post pylorique). L'ulcère est favorisée par :    

Le stress La consommation de tabac La prise d’AINS (ibuprofène) La présence de l’Helicobacter pylori. Cette dernière entraine des lésions de cancérisation et est un acteur de risque d’ulcères et de cancers. Un ulcère gastrique est à risque de cancer tandis qu’un ulcère duodénal ne se cancérise pas.

L’ulcère se traite par cœlioscopie, et éventuellement par biopsie s’il y a présence de l’Helicobacter pylori. Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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2. Signes fonctionnels On a une douleur épigastrique intense en coup de poignard à début brutal.

3. Signes cliniques On aura une défense ou contracture initialement épigastrique puis généralisée. On peut avoir une disparition de la matité pré-hépatique (inconstant). On aura un son tympanique car l'air contenu dans l'estomac va entre la paroi abdominale et le foie.

4. Biologie On retrouve un syndrome inflammatoire avec CRP anormale et augmentation de leucocytes.

5. Examens complémentaires  L’ASP, autrefois grandement utilisé, est obsolète concernant cette affection.  Le scanner qui va rechercher un pneumopéritoine, un épanchement intra abdominal et parfois la perforation si elle est visible. Il existe deux perforations principales :  Abdominale, signée par la bulle de Duval  Sigmoïde signée par la présence d'air au niveau du sigmoïde

6. Procédure de cœlioscopie La procédure de cœlioscopie est une succession de plusieurs étapes :     

Lavage Excision des berges Suture Epiploplastie Drainage

Quand on ne peut pas suturer du fait d’un ulcère hémorragique ou de sa localisation trop en arrière, on coupe l’antre et le bulbe pour monter une anse grêle.

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