Sindroma Prostatitis

Sindroma Prostatitis (Prostatitis Syndrome) Titie Soepraptie, Hans Lumintang, Nanda Erlia, Linda Astari Dep/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRAK Sindromaa prostatitis adalah diagnosis yang diberikan bagi sekelompok pria yang mengalami berbagai keluhan pada saluran urogenital bagian bawah dan perineum. Diperkirakan 50% laki-laki di dunia mengalaminya. Mekanisme pertahanan yang berperan adalah mekanisme nonspesifik, sistem imun humoral, dan seluler. Pemeriksaan laboratorium yang menjadi baku emas adalah memakai teknik Meares dan Stamey. Pengobatan biasanya dengan antimikrobial. Kata kunci: Sindroma prostatitis, sistem imun, teknik Meares dan Stamey ABSTRACT Prostatitis syndrome is the diagnosis given to large group of men who present with a variety of complaints referable to the lower urogenital trac and perineum. By one estimate 50 percent of men experience of this syndrome. These defenses include nonspecific, specific humoral and cellular limbs of the immune system. The gold standard of laboratory examination using the technique of Meares and Stamey. Treatment used antimicrobial. Key words: prostatitis syndrome, immune system, Meares and Stamey technique

PENDAHULUAN Penyakit prostat, batu prostat, obstruksi dan infeksi prostat telah diketahui sejak jaman dahulu kala. Ebers Papyrus menyebutnya dengan prostatitis, uretritis, retensi urine, inkontinensia, dan sistitis. 1 Bangsa Mesir kuno memakai alang-alang, tabung dari tembaga dan perak, dan gulungan daun palm untuk mengobati retensi urine, yang disebabkan oleh batu, obstruksi prostat atau keduanya. Deskripsi yang akurat tentang patologi dari prostatitis ditulis oleh Verdies pada tahun 1838, dan kemudian diperkuat dan diperbaharui oleh Hugh Young, Gereghty dan Stevens pada tahun 1903 dan dipublikasikan pada tahun 1906. 2 Pada tahun 1970 dan 1980 pada periode ini penelitian telah dilakukan secara aktif, yang dimotivasi oleh penemuan Meares dan Stamey (1968) untuk mendiagnosis prostatitis telah sampai pada aturan yang baru, begitu juga yang dikemukakan oleh Drach dan kawan-kawan, yang menentukan klasifikasi baru penyakit ini. Yang kemudian diikuti dengan periode pengumpulan percobaan klinis dan dasar pengetahuan

prostatitis yang lebih luas, menggunakan metode laboratorium baru untuk kultur bakteri, mikroskop dan immunofluorescence imaging. DEFINISI Menentukan definisi prostatitis secara global sulit karena masing-masing sindromaa prostatitis mempuyai gejala-gejala sendiri. Salah satu definisinya adalah diagnosis yang diberikan bagi sekelompok pria yang mengalami berbagai keluhan pada saluran urogenital bagian bawah dan perineum. 1,2,3,4 EPIDEMIOLOGI Diperkirakan kalau separuh dari seluruh lakilaki yang ada di dunia akan mengalami gejala prostatitis sepanjang hidupnya. 1,5 Pada awal tahun 1990-an di USA jumlah kunjungan penderita dengan prostatitis sebanyak 2 juta per tahun, menandingi jumlah kunjungan penderita dengan benign prostatic hiperthropy (BPH) pada tahun yang sama. 1,3,5 Umur penderita yang paling sering menderita prostatitis adalah kurang dari 50 tahun. 5

Pengarang Utama 2 SKP. Pengarang Pembantu 1 SKP (SK PB IDI No. 318/PB/A.7/06/1990)

251

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

PATOGENESIS DAN RESPON IMUN Infeksi prostat dapat terjadi, ada beragam mekanisme pertahanan saluran urogenital bagian bawah pada pria terhadap infeksi. Pertahanan Nonspesifik Sebagian besar infeksi pada duktus urogenital dan organ kelamin asesoris disebabkan oleh organisme yang berjalan ascenden melalui uretra. Sehingga faktor mekanis seperti panjang uretra, buang air kecil, dan ejakulasi akan memberi sebagian proteksi terhadap infeksi, meskipun seberapa penting mekanisme pertahanan ini masih belum jelas. Perjalanan sebagian duktus prostatika dan duktus ejakulatorik secara oblik juga dikatakan merupakan mekanisme pertahanan mekanis. 1 Sekresi prostat mengandung sejumlah substansi yang bersifat aktif terhadap berbagai spektrum mikroorganisme. Polipeptida mengandung zinc, yang disebut juga sebagai faktor antibakteri prostat, adalah substansi antimikroba penting yang disekresi oleh prostat. Prostat memiliki kandungan zinc lebih tinggi dibanding semua organ lain, dan sekresi prostat pada pria normal mengandung zinc dalam kadar yang tinggi. Aktivitas bakterisid dari sekresi prostat terhadap berbagai organisme gram negatif dan gram positif merupakan peran kadar zinc secara langsung. Pria yang telah terdiagnosis menderita prostatitis kronis memiliki kadar zinc di dalam cairan prostat yang signifikan lebih rendah, namun kadar zinc ini masih di dalam batas normal. Suplemen zinc oral tidak dapat meningkatkan kadar zinc di dalam sekresi prostat pria penderita prostatitis bakteri. 1 Imunitas Humoral Banyak peneliti telah meneliti respon serologik pada pria penderita prostatitis bakteri. Sera dari pria penderita prostatitis bakteri akut mengandung antibodi spesifik untuk melawan strain bakteri penyebab infeksi. Titer tetap tinggi saat terjadi infeksi bakteri yang persisten pada prostat, dan perubahan titer antibodi mencerminkan respons terhadap terapi antimikroba pada sebagian pasien. Penelitian serologik terhadap pria penderita prostatitis memiliki 2 keterbatasan: pertama, sebagian besar penelitian menerapkan pemeriksaan yang tidak membedakan berbagai kelas immunoglobulin spesifik, dan kedua, sebagian penderita yang telah didiagnosis prostatitis bakteri memiliki titer antibodi aglutinasi yang rendah. 1 252

Vol. 20 No. 3 Desember 2008

Produksi immunoglobulin lokal oleh prostat juga merupakan mekanisme pertahanan saluran urogenital bawah yang penting terhadap infeksi. Sekresi prostat dari pria penderita prostatitis bakteri mengandung immunoglobulin dalam konsentrasi tinggi. menunjukkan adanya selubung antigen antibodi spesifik dari bakteri yang diisolasi dari penderita prostatitis. Teknik radioimmunoassay fase solid indirek telah digunakan untuk menilai respons imunologik lokal pada sejumlah kecil penderita yang telah terdiagnosis prostatitis bakteri. Respons antigen antibodi spesifik di dalam sekresi prostat (terutama IgA sekretorik) lebih tinggi daripada respons serologik. Respons spesifik IgA di dalam sekresi prostat akan menetap lebih lama dibanding antigen antibodi spesifik IgG prostat atau respon spesifik antigen serum. 1,2 Imunitas Seluler Di antara pria penderita prostatitis, dengan penyakit akut memperlihatkan sel mononuklear yang lebih dominan di dalam sekresi prostat, sementara pasien dengan penyakit kronis menunjukkan sedikit sel monosit – makrofag. Adanya proses fagositosis leukosit terhadap sperma abnormal pada pria infertil dengan piospermia menunjukkan adanya peran fungsional leukosit dalam kondisi peradangan saluran urogenital bagian bawah pria. 1 PATOLOGI Prostatitis biasanya merupakan suatu proses fokal yang disertai area peradangan akut atau kronis di dekat area dengan struktur sel normal. 1,2 Dalam satu penelitian otopsi, McNeal menemukan bukti prostatitis pada 40 dari 91 prostat pria dewasa. Dua kasus hanya mengenai zona periuretra, 24 kasus hanya mengenai zona perifer, dan 14 kasus mengenai kedua zona. Data ini menunjukkan bahwa prostatitis biasanya muncul berupa peradangan fokal di zona perifer dan meluas ke zona periuretra pada kasus yang parah. Kohmen dan Drach menemukan beberapa peradangan pada 98% dari 162 prostat hiperplastik yang dilakukan operasi reseksi. Bukti prostatitis baik secara histologik maupun bakteriologik bisa dijumpai meski tidak ditemukan tanda peradangan pada pemeriksaan endoskopik. Blacklock mengatakan bahwa temuan ini dapat disebabkan oleh adanya perbedaan pola drainase dari duktus prostat. Duktus prostat perifer cenderung mengalir melengkung ke arah kanan menunju duktus ejakulatorius, sehingga

Telaah Kepustakaan

Sindroma Prostatitis

rentan terkena infeksi oleh organisme yang berjalan ascenden melalui uretra. Sebaliknya, duktus prostat di zona periuretra cenderung berjalan sejajar dengan duktus ejakulatorius dan lebih tahan terhadap infeksi oleh organisme di dalam uretra. 1,2 Pemeriksaan histologik mengungkapkan adanya suatu peradangan kronis. Tidak ada uropatogen yang ditemukan pada pemeriksaan biakan, diduga karena infeksi muncul lebih dini. 1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK MENEMUKAN ETIOLOGI Penting membedakan antara penderita dengan keluhan saluran kencing bagian bawah yang disertai bakteriuria, dengan penderita yang mungkin terkena prostatitis bakteri tanpa bakteriuria. Klasifikasi penderita prostatitis yang lain berpatokan pada pemeriksaan bakteriologik saluran kencing bagian bawah secara teliti memakai teknik Meares dan Stamey (1964). 1 Metode ini merupakan baku emas untuk mendiagnosis dan evaluasi sindroma prostatitis. Teknik ini berpatokan pada hasil biakan spesimen yang diambil secara berurutan selama buang air kecil. 6 Table 1. Prosedure for Localisation of Infection in the Lower Urinary Tract by Use of Sigmented Urine Cultures Specimen

Abbreviation

Description

Voided bladder 1

VB1

Initial 5–10 ml of urinary stream

Voided bladder 2

VB2

Midstream specimen

Ecpressed prostatic secretion

EPS

Secretions expressed from prostate by digital massage after midstream specimen

Voided bladder 3

VB3

First 5–10 ml of urinary stream immediately after prostate massage

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 1

Metode bakteriologik kuantitatif dan pengiriman sampel yang cepat ke laboratorium adalah hal penting. Urine pancar tengah harus steril selama dilakukan prosedur pemeriksaan. Prepusium pada pria yang belum disirkumsisi harus dibuka, glans penis dibersihkan, jangan dicuci dengan deterjen karena pada sebagian kecil kasus bisa menyebabkan penurunan palsu jumlah bakteri. Penting untuk menampung beberapa tetes dari spesimen urine pertama (VB 1), karena konsentrasi bakteri signifikan lebih rendah beberapa mililiter pada urine berikutnya. Terakhir,

mungkin perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada pria dengan temuan yang masih meragukan. 1,4,6 Diagnosis pasti prostatitis bakteri harus didapatkan jumlah koloni pada spesimen pascamasase (VB 3) minimal 10 kali lipat lebih besar daripada spesimen urine pertama. Sering kali jumlah koloni yang ditemukan di dalam spesimen sekresi prostat yang dikeluarkan (EPS) 1 atau 2 kali lebih tinggi dibanding jumlah koloni yang ditemukan dalam spesimen VB 3. Perbedaan ini mencerminkan adanya pelarutan sejumlah kecil volume sekresi prostat oleh urine dalam sampel VB 3. Ciri prostatitis bakteri yang menonjol adalah organisme yang ditemukan di dalam VB3 atau EPS signifikan lebih banyak jumlahnya daripada VB 1 yang diperiksa secara berulang dan identik dengan organisme yang menjadi penyebab bakteriuria. 1,4,6 Kendala teknis, seperti kegagalan menampung bagian awal VB 1 atau pemakaian sebagian detergen untuk membersihkan glans penis masuk ke dalam botol pengumpul VB 1. Di samping itu, VB 1 merupakan kontrol untuk VB 3. EPS hanya bermanfaat untuk kasus borderline . 1,6 Pemeriksaan mikroskopik terhadap EPS berguna untuk menemukan adanya peradangan. Ditemukannya leukosit dan “ oval fat bodies” (makrofag yang mengandung lipid berukuran besar) adalah ciri respon peradangan pada prostat. Kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan jumlah leukosit abnormal adalah jumlah leukosit > 20/LPB menunjukkan peradangan yang signifikan. Kebanyakan laporan terbaru memakai kriteria 1,4,6

DIAGNOSIS BANDING Pemeriksaan saluran kencing bagian bawah akan membantu penentuan klasifikasi pria penderita sindromaa prostatitis. Mayoritas pasien yang didiagnosis “prostatitis” adalah pria dewasa yang mengalami nyeri di daerah perineum, punggung bagian bawah, atau perut bagian bawah; rasa tidak nyaman saat kencing; atau keluhan ejakulasi. Sebagian besar tidak memiliki riwayat bakteriuria. 1 Pada tahun 1995 klasifikasi sindromaa prostatitis pertama kali telah diusulkan oleh U.S. National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestve and Kidney Disease (NIH-NIDDK ) dan dipublikasikan pada tahun 1998. 3,4,7,8 Tabel dibawah ini membandingkn klasifikasi NIH-NIDDK dengan klasifikasi tradisional.

253

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Vol. 20 No. 3 Desember 2008

Table 2. Classification of Prostatitis Syndromes Based on Documentation of Bacteriuria and Segmented Urine Culure Bacteriuria*

Infection localized

Inflammatory response in EPS

abnormal prostate on rectal exam

Systemic illness

Acute bacterial prostatitis

+

+

+

+

–

Chronic bacterial

+

+

+

–

+/–

Nonbacterial prostatitis

–

–

+

–

–

Prostatodynia

–

–

–

–

–

Syndrome

* Documented with identical organism shown to localize to a prostatic focus when the midstream urine culture is negative † Refer to teks for diagnostic criteria Expressed prostatic secretions (EPS) containing 10 white blood cells per high-power (×400) microscopic field when patient has no objective evidence of urethritis Abnormal findins include exquisite tenderness and swelling that may be associated with sign of lower urinary tract obstruction Sysemic findings frequently include signs of bacteremia. Signs of sepsis are common in patiens with acute bacterial prostatitis. Patients with chronic bacterial prostatitis may become septic during acute symptomatic episodes of bladder bacteriuria. Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 4

Tabel 3. Klasifikasi NIH-NIDDK NIH NIDDK classification

Traditional classification

Features

Category I: acute bacterial prostatitis

Acute bacterial prostatitis

Acute bacterial infection of the prostate gland

Category II: chronic bacterial prostatitis

Chronic bacterial prostatitis

Chronic infection of the prostate characterized by recurrent urinary tract infections

Category III: chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)

Symptoms of discomfort or pain in the pelvic region for at least 3 month in the absence of uropathogenic bacteria cultured by standard techniques

Category IIIA: inflammatory chronic pelvic pain syndrome

Chronic non-bacterial prostatitis

Significant number of leukocytes in EPS, VB3 or semen

Category IIIB: noninflammatory chronic pelvic pain syndrome

Prostatodynia

No evidence of significant leukocytes found in EPS, VB3 or semen

Category IV: None asymptomatic inflammatory prostatitis

Leukocytes in EPS, VB3, semen or prostate tissue during evaluation for other disorders in men without symptoms of prostatitis

EPS =expressed prostatic secretions specimen (see diagnosis section, below) VB3 =voided bladder 3 specimen (see Diagnosis section, below)

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 4

MANIFESTASI KLINIS, TERAPI DAN KOMPLIKASI Prostatitis Bakteri Akut Prostatitis bakteri akut jarang terjadi dan dignosisnya sukar ditegakkan. 1,6 Gejala yang khas adalah adanya keluhan infeksi saluran urinarius bagian bawah, seperti peningkatan frekuensi buang air kecil mendadak, dan disuria. 1 Gejala sistemik yang 254

sering dijumpai berupa demam, menggigil, malaise myalgia, nyeri pada punggung bawah, dan kasus yang paling sering adanya tanda iritasi dan obstruksi genitourinari. 1,3,6,8 Diperkirakan kejadiannya 1–5% dari semua prostatitis sindromae. 4 Etiologi yang paling sering Escherichia coli diikuti Proteus, Providentia. 4,6,8,9 Pemeriksaan rektum sering kali ditemukan kesan adanya infeksi, disertai prostat yang teraba panas, tegang, nyeri pada perabaan. Hasil urinalisis abnormal disertai pyuria, dan hasil kultur positif untuk kuman batang gram negatif atau kuman batang aerob atau Streptococcus faecalis.1 Lazim dijumpai leukositosis sistemik, disertai peningkatan jumlah sel segmen. Bakterimia bisa timbul spontan atau timbul akibat pemeriksaan rektal yang terlalu sering. Pemijatan prostat harus dihindari karena nyeri dan menyebabkan bakterimia. 1,4 Prostatitis bakteri akut respon terhadap terapi antimikrobial. 1,4,6,8 Banyak obat yang tidak dapat masuk ke dalam prostat ternyata terbukti efektif untuk mengobati prostatitis bakteri akut, yang dapat berpenetrasi baik pada kapsul prostat adalah siprofloksasin, kotrimoksasol dan tetrasiklin. Obat yang sesuai untuk terapi bakteremia yang disebabkan oleh enterobakteria, pseudomonas, dan enterokoki harus mulai diberikan setelah ternyata terbukti efektif untuk mengobati prostatitis bakteri akut. 1,8,10 Dilakukan pengambilan spesimen untuk biakan urine dan darah, bagi penderita yang perlu rawat inap, terapi konvensional yang biasa diberikan adalah

Telaah Kepustakaan

Sindroma Prostatitis

kombinasi antibiotika golongan aminoglikosida dengan beta-laktam. Namun, golongan fluorokuinolon atau sefalosporin generasi ketiga merupakan terapi tunggal untuk prostatitis yang telah diketahui disebabkan oleh Enterobacteriaceae sp. Bagi penderita dengan infeksi kurang berat, pilihan konvensional yang biasa diberikan adalah kombinasi trimethoprim dan sulfametoksasol, meski semakin banyak kuman pathogen yang resisten terhadap obat ini. Antibiotika golongan beta-laktam dan fluorokuinolon baru juga bermanfaat sebagai terapi oral bagi penderita prostatitis bakteri akut yang tidak memerlukan rawat inap.1,3,6,8 Penderita retensi urine akut perlu dilakukan drainase kandung kemih. Pada kondisi ini lebih disukai memasang selang sistostomi suprapubik, baik memakai apparatus trocar perkutan maupun operasi terbuka. Pemasangan kateter menetap transuretra dapat melewati prostat dan menyebabkan obstruksi drainase prostat yang mengalami infeksi akut, sehingga akan memperbesar risiko timbul bakteremia dan abses prostat. Tindakan umum, seperti pemberian cairan, analgesik, dan tirah baring, juga bisa dilakukan. 1,6,8,10

Sejumlah kecil penderita prostatitis bakteri akut akan mengalami komplikasi. Prostatitis bakteri kronis kadang timbul setelah serangan prostatitis bakteri akut. Pria penderita prostatitis bakteri kronis sering kali berada dalam kondisi asimptomatik di antara serangan bakteriuria akut. Abses prostat adalah komplikasi yang jarang terjadi pada penderita

Figure 1.

A medical emergency, acute bacterial prostatitis is caused by uropathogenic bacteria. It is treated in the hospital and requires intravenous antibiotics. Dikutip sesuai slinya dari kepustakaan no. 6

Table 4. Penggunaan Obat IV Oral pada Prostatitis Bakterial Akut Intravenous and Oral Medications Used in Acute Bacterial Prostatitis Antibiotic (class)

Mechanism of Action

Dose

Bacterial Coverage

Monitoring Parameters

Gentamicin (aminoglycoside)

Bactericidal, acting by inhibiting bacterial portein synthesis through binding with the 30S ribosomal subunit

5mg/kg/day; must be renally adjusted

Gram negative

CBC with differential renal function, serum levels, ototoxicity

Tobramycin (aminoglycoside)

Bactericidal, acting by inhibiting bacterial protein synthesis throug binding with the 30S ribosomal subunit

3 to 5 mg/kg/day in three Gram divided doses; must be negative renally adjusted

CBC with differential renal function, serum levels, ototoxicity

Vancomycin (glycopeptide)

Bactericidal, inhibits cell wall synthesis by binding to carboxyl units on peptide subunits containing free D-alanyl-D-ala nine

2 g/day every six to 12 hours; must be renally adjusted

Gram negative

CBC with differential serum levles, renal function, blood pressure (hypotension) red man syndrome

Bactericidal effects are induced via inhibition of DNA gyrase activity

500 to 750 mg every 24 hours; must be renally adjusted

Gram negative

CBC with differential, renal function tests, liver function tests, blood gulcose, serum electrolytes, neurotoxicity

Bactericidal effects are induced via inhibition of DNA gyrase activity

400 mg every eight or 12 hours; must be renally adjusted

Gram negative

CBC with differential, renal function

Intravenous Agents

255

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Vol. 20 No. 3 Desember 2008

Ampicillin (penicillin)

Bactericidal, inhibits bacterial wall syn thesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

2 g every four to six hours; must be renally adjusted

Gram positive

CBC with differential, fever, signs of infection, diarrhea, skin rash

Cefazolin (cephalosporin)

Bactericidal, inhibits bacterial wall syn thesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

1 g every eight hours; must be renally adjusted

Gram positive

CBC with differential, renal function tests, liver function tests, skin rash

Bactericidal, inhibits bacterial wall synthesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

2 g every four hours

Gram positive

CBC with differential, renal, hepatic, and hematopoietic systems

Bactericidal effects are induced via inhibition of DNA gyrase activity

500 or 750 mg every 12 hours; must be renally adjusted

Gram negative Renal function

function

Bactericidal effects are induced via inhibition of DNA gyrase activity

500 to 750 mg once daily

Gram negative

Trimethoprim (sulfa)

Blocks the production of tetrahydrofolic acid from dihydrofolic acid by reversibly inhibiting

100 mg every 12 hours Gram negative Complete blood counts, or 200 mg every 24 hours; renal and liver function must be renally adjusted

thus blocking two consecutive steps neces sary for the biosynthesis of necleic acids and proteins essential to many bacteria Trimethoprim/ sulfamethoxazole (sulfa)

Sulfamethoxazole inhibits bacterial synthesis of dihydrofolic acid by competition with paraamino benzoic acid. Trimethoprim blocks the production of tetrahydrofolic acid from dihydrofolic acid by reversibly inhibiting the

CBC with differential, renal tests, liver function tests, blood glucose, serum electrolytes, neurotoxicity

1 tablet (160 mg/800 mg) every 12 hours; must be renally adjusted

Gram negative

Complete blood counts, renal and liver function tests, serum potassium

thus blocking two consecutive steps neces sary for the biosynthesis of necleic acids and proteins essential to many bacteria Amoxicillin (penicillin)

Bactericidal, inhibits bacterial wall synthesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

500 mg every eight hours

Gram positive

Complete blood counts, diarrhea, skin rash

Cephalexin (cephalosporin)

Bactericidal, inhibits bacterial wall synthesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

500 mg every six hours

Gram positive

Complete blood counts, GI symptoms, pruritis

Dicloxacillin (penicillin)

Bactericidal, inhibits bacterial wall synthesis of actively dividing cells by binding to one or more penicillin-binding proteins

500 mg every six hours

Gram positive

Complete blood counts, GI symptoms, skin rash

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 6

yang mendapat terapi antibiotika adekuat untuk prostatitis bakteri akut. 1,6 Gambaran klasik abses prostat adalah adanya area fluktuasi di prostat yang teraba pada pemeriksaan rektum, namun banyak penderita memperlihatkan tanda yang samar. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal dan CT scan sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis abses prostat pada penderita dengan temuan yang masih samar. Terapinya mencakup drainase abses, baik melalui pendekatan perineal, perkutan, atau transuretra, ditambah dengan terapi antimikroba yang sesuai.

256

Prostatitis granulomatosa bisa timbul selama masa penyembuhan serangan prostatitis bakteri akut. Biasanya penderita tidak menampakkan gejala namun timbul area keras yang teraba saat dilakukan pemeriksaan rektum dan mendorong kecurigaan suatu karsinoma. Gambaran histologinya berupa reaksi granulomatosa disertai histiosit yang banyak mengandung lemak, sel plasma dan sel raksasa. Infiltrat eosinofilik yang menonjol nampak pada sebagian kasus. Laporan terbaru menyebutkan bahwa temuan histologik penyakit ini lokal mirip nodul rheumatoid yang sering kali berkaitan dengan riwayat

Telaah Kepustakaan

reseksi transuretra sebelumnya, sampai gambaran yang lebih difus, disertai kelainan sistemik atau etiologi idiopatik. Pengecatan atau biakan spesifik mungkin perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis etiologi. Prostatitis granulomatosa terbagi 2 yakni nonspesifik dan spesifik. Nonspesifik terbagi 2 jenis eosinofilik dan non eosinofilik. Penyebab nonspesifik yang telah diketahui antara lain prostatitis bakteri akut, operasi prostat, dan kelainan yang berhubungan dengan vaskulitis. Prostatitis granulomatosa spesifik ada banyak infeksi spesifik yang menjadi penyebab reaksi granulomatosa pada prostat. Prostatitis tuberkulosis biasanya sekunder karena penyakit tuberkulosis.. Prostatitis granulomatosa juga bisa menyulitkan terapi BCG untuk kanker kandung kemih. Laporan terbaru menyebutkan bahwa acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) berhubungan dengan semakin meningkatnya risiko prostatitis granulomatosa, dan etiologinya kuman patogen seperti kompleks Mycobacterium avium intrasel. Pengobatan penderita prostatitis granulomatosa pada umumnya mencakup terapi spesifik untuk penyakit primernya. Sejumlah kecil penderita menunjukkan gejala yang langsung mengarah ke reaksi granulomatosis pada prostat. Penderita ini biasanya mengeluhkan gejala obstruktif pada saat kencing. Pada sebagian besar kasus, gejala akan hilang dengan terapi sistemik. Penderita retensi urine mungkin perlu mendapat penanganan awal dengan pemasangan selang sistostomi suprapubik secara perkutan. Prostatektomi mungkin perlu dilakukan jika gejala tetap ada setelah diberi terapi antimikroba. 1 Prostatitis Bakteri Kronis Prostatitis bakteri kronis merupakan penyebab penting menetapnya bakteri di dalam saluran kencing bagian bawah pada pria. Gejala yang khas adanya infeksi saluran kencing yang rekuren. 4,6,11,12 Angka kejadiannya diperkirakan 5–10% dari seluruh penderita erita prostatitis. 4,6 Tanda bervariasi dimulai dari disuri atau kadang tidak ada gejala sama sekali, bisa juga nyeri waktu ejakulasi, hemospermia atau nyeri pelvic. Kadang penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. 3,4,11 Agen penyebabnya sama dengan prostatitis bakteri akut. Kuman batang gram negatif, termasuk enterrobakteria dan pseudomonas merupakan kuman pathogen paling penting. Kuman kokus gram positif, seperti Streptococcus faecalis atau

Sindroma Prostatitis

Stapfilococcus saprophiticus merupakan penyebab pada sebagian kasus. 4,5,6,11 Prostatitis bakteri kronis dapat menyebabkan disfungsi sekresi kelenjar prostat. Perubahan yang terjadi berupa peningkatan pH sekresi prostat, perubahan rasio isozymes lactic dehydrogenase (LDH), dan peningkatan kadar immunoglobulin. Perubahan yang lain adalah penurunan berat jenis spesifik sekresi prostat, faktor antibakteri prostat, kadar kation ( zinc, magnesium, dan kalsium), asam sitrat, spermine, kolesterol, acid phosphatase, dan lysozyme. Temuan ini menunjukkan kalau prostatitis bakteri berhubungan dengan disfungsi sekresi kelenjar prostat secara menyeluruh. 1 Pemeriksaan saluran kencing selama serangan bakteriuria kandung kemih tidak akan bermanfaat, penderita dievaluasi jika urine pencar tengah telah steril. Kadang perlu menghilangkan kuman yang ada di dalam urine kandung kemih dan uretra dengan memberi obat, seperti penisilin G atau nitrofurantoin agar didapatkan pemeriksaan diagnostik. 1,4,6,11 Penderita prostatitis bakteri kronis yang dilakukan pemeriksaan patologi dilakukan pemeriksaan magnetic resonance (MR) imaging menunjukkan metabolik yang abnormal menunjukkan false-positive diagnosis kanker. Paling umum MR imaging pada penderita prostatitis didapatkan signal intensity (SI) fokal yang rendah dan ini tidak menunjukkan spesifik untuk kanker. 13 Terapi antimikroba untuk infeksi bakteri lokal sangat tergantung pada kadar obat mencukupi yang sampai ke tempat infeksi. Namun banyak obat memiliki daya penetrasi yang jelek ke parenkim prostat. Sementara antimikroba lain yang mampu mencapai level memadai di jaringan, seperti eritromisin, namun memiliki spektrum yang kurang memadai untuk kuman pathogen di prostat. 1 Trimethoprim – sulfamethoxazole telah menjadi “baku emas”. Trimethoprim memiliki 2 sifat yang bermanfaat: mampu mencapai parenkim prostat dengan kadar yang memadai, dan efektif terhadap sebagian besar pathogen yang umum dijumpai di prostat. Terapi jangka panjang trimethoprim (80 mg) ditambah sulfamethoxazole (400 mg) per oral 2 kali sehari selama 4–16 minggu ternyata lebih baik untuk memperpendek masa terapi. 1,3,5,11 Selama satu dekade terakhir, banyak keberhasilan telah dilaporkan dengan pemakaian sejumlah obat dari golongan fluorokuinolon untuk mengobati prostatitis bakteri kronis digunakan selama 6–8 minggu. Obat yang menjanjikan antara lain norfloksasin, siprofloksasin,

257

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Vol. 20 No. 3 Desember 2008

ofloksasin, dan enoksasin. 1,5,11,12 Banyak antimikroba oral lain yang telah digunakan untuk mengobati penderita prostatitis bakteri kronis. Sebagian peneliti melaporkan keberhasilan saat memakai golongan aminoglikosida, yang diberikan secara parenteral atau melalui suntikan lokal ke dalam prostat pada pria penderita prostatitis yang gagal dengan terapi oral. 1 Penyebab lain sulitnya menyembuhkan prostatitis bakteri kronis adalah kesulitan mencapai kadar obat yang cukup tinggi di tempat infeksi di dalam prostat, perubahan pH cairan prostat akibat infeksi yang akan memengaruhi difusi obat ke dalam prostat, dan adanya biofilm yang melindungi bakteri dari obat antimikroba. 1 Pria penderita prostatitis bakteri kronis yang tidak sembuh dengan terapi antimikroba bisa berubah menjadi asimptomatik setelah diberi terapi supresif jangka panjang dengan obat antimikroba dosis rendah. Sebagian besar penderita tidak menampakkan gejala di antara serangan bakteriuria, maka tujuan terapi supresif adalah untuk mencegah serangan simptomatik, meski

bakteri tetap ada di dalam prostat. Obat dengan dosis sangat rendah terbukti sangat efektif untuk mencegah serangan bakteriuria kandung kemih simptomatik pada pria penderita prostatitis bakteri kronis. Obat yang telah memberi hasil efektif adalah penicillin G, tetrasiklin, nitrofurantoin, asam nalidiksik, cefaleksin, atau trimethoprim– sulfametoksasol. 5,11 Operasi masih kontroversial karena hanya sedikit memberi manfaat dalam pengobatan penderita prostatitis bakteri kronis. 11 Pengangkatan prostat secara total dengan sistoprostatektomi atau prostatektomi radikal akan menyembuhkan prostatitis bakteri, namun operasi seperti ini tergolong operasi mayor yang berhubungan dengan insidensi komplikasi yang tinggi. Sehingga operasi radikal paling baik dilakukan pada penderita kanker prostat lokal. Atau penderita dengan 2 penyakit bersamaan karsinoma prostat dan prostatitis bakteri kronis, tindakan prostatektomi radikal dapat menyembuhkan kedua kondisi ini.1,11

Tabel 5. Pilihan pengobatan oral untuk prostatitis kronik sindroma nyeri pelvis kronik Drug

Dose

Clinical Evidence

Adverse Effects

Comments

Antibiotics 500 mg BID

+

Diarrhea/nausea, headache, rash, blurred vi sion, dizziness

500 mg daily

+

Diarrhea/nausea, headache, rash, blurred vi sion, dizziness

Alpha-Adrenergic Blockers Tamsulosin 0.4 mg + daily Terazosin 1 to 5 + mg daily Alfuzosin 5 mg + BID Doxazosin 4 mg + daily Glycosaminoglycan Pentosan 100 mg + Polysulfate TID 5-Alpha-Reductase inhibitor Finasteride 5 mg + daily Phytotherapy Saw Palmetto 325 mg – daily Cernilton 1 tablet –/+ TID Quercetin 500 mg + BID

Rash arthralgia, abnormal ejaculation, abdomi - Improved pain, urinary symptoms and QOL nal discomfort, dizziness, headache Edema, hypotension, lightheadedness, asthenia, Improved pain and QOL dizziness, nasal congestion Abdominal pian, constipation, dizziness, ver tigo, respiratory symptoms, fatigue Edema, hypotension, nausea, dizziness, head ache, vertigo, fatigue

Improved NIH-CPSI and QOL scores

Alopecia, headache, GI symptoms

Improved QOL; no change in NIH-CPSI score

Rash, breast tenderness, erectile dysfunction, reduced libido

Improved NIH-CPSI, QOL, and pain scores

GI symptoms, headach, cholecystitis, dizziness, muscle pain, ejaculatory or erectile dysfunction Dermatitis, eczema

No improvement in NIH-CPSI, QOL, or pain scores Some symptoms improve

Dyspnea, emesis, nephrotoxicity

Improved NIH-CPSI score

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 6

258

Improved NIH-CPSI score. Discontinue therapy if symptoms are not relieved after four weeks of therapy Improved NIH-CPSI score. Discontinue therapy if symptoms are not relieved after four weeks of therapy

Improved IPSS, pain, and QOL scores

Telaah Kepustakaan

Prostatektomi subtotal (transuretra, retropubik, suprapubik, atau ablasi laser visual) adalah prosedur yang paling sering dilakukan untuk mengobati kelainan prostat jinak. 1,11 Prosedur ini akan mengangkat jaringan adenomatosa periuretra, sehingga tersisa kapsula prostat yang bisa dioperasi. Adanya sebagian besar kuman di bagian perifer jaringan prostat menyebabkan tindakan prostatektomi subtotal hanya menyembuhkan sekitar sepertiga penderita prostatitis bakteri kronis. Transuretra untuk mengangkat adenoma prostat paling baik dilakukan bagi pasien yang memperlihatkan gejala obstruksi saluran kencing bagian bawah menetap setelah pemeriksaan urine pancar tengah hasilnya steril. 1,11 Inflammatory Chronic Pelvic Pain Syndrome Gejalanya mirip dengan kategori II. Secara khas tidak menyebabkan disuria seperti cystitis. Disertai dengan gejala yang paling menonjol berupa nyeri pelvis yang kronis (perineal, testikular, penis, perut bawah dan ejakulasi). 3,4,6,8 Penderita merasa tidak nyaman pada pelvis biasanya berlangsung kurang dari 3 bulan. Diperkirakan angka kejadiannya 40–65% dari seluruh penderita prostatitis. 1,4,,8 Gejala dan tanda sistemik tidak ada. 1 Pemeriksaan genital tidak begitu bermakna, dan prostat masih dalam batas normal saat dilakukan pemeriksaan rektum. 1,4 Penyebabnya tidak diketahui, mungkin infeksi dengan Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis atau virus. 4 Diagnosis banding yaitu sistitis interstitial dan karsinoma in situ kandung kemih. Penyakit ini dapat disertai gejala iritasi saluran kencing bagian bawah. Sehingga untuk penderita tertentu perlu dilakukan pemeriksaan sitologi dan pemeriksaan endoskopik dengan cermat, dan mengambil spesimen kandung kemih yang adekuat untuk pemeriksaan biopsi. 1,6 Terapi ternyata memberi hasil yang tidak memuaskan bagi sebagian besar penderita. Obat antimikroba dianggap sebagai terapi pilihan pertama (tabel 5). Penderita yang telah diketahui ada uropatogen akan memberi respon terhadap terapi spesifik, namun sebagian kecil penderita diagnosis harus ditegakkan dengan akurat terlebih dulu karena diagnosis organisme secara selektif terbukti sulit diterapkan secara klinis. Bagi pria yang tidak menunjukkan bukti infeksi kuman patogen tertentu, terapi antimikroba sering kali membuahkan kesembuhan sementara. Namun gejala seringkali kambuh kembali setelah terapi dihentikan. Penderita dan dokter yang merawat sering kali kebingungan setelah memberi berulang

Sindroma Prostatitis

kali terapi empiris namun mengalami kegagalan. 1,6 Noninflammatory Chronic Pain Syndrome Gejalanya juga mirip dengan kategori II, ditandai dengan keluhan nyeri pelvis yang kronis (perineal, testikular, penis, perut bagian bawah dan ejakulasi). Menyebabkan disuria tidak seperti pada cystitis, hesitancy urine, buang air kecil yang menetes, dan pancaran yang lemah. Pada penderita ini sekresi prostat nampak normal tanpa disertai peradangan. Gejala juga mungkin karena eksaserbasi aktivitas seksual. Pemeriksaan fisik urogenital umumnya tidak bermanfaat. Rasa tidak nyaman atau nyeri di daerah pelvis berlangsung 3 bulan. Diperkirakan kejadiannya 20–40% dari semua kasus prostatitis sindroma. 1,4 Penyebabnya tidak diketahui, diduga penjelasan untuk sindroma ini termasuk tidak sinerginya antara baldder detrusor dan otot spinkter internal ( stress prostatitis), atau pelvic floor tension myalgia.1,4 Terapi yang sekarang diberikan hasilnya kurang memuaskan. Terapi yang direkomendasikan mencakup masase prostat, obat anti-inflamasi, obat antikolinergik, pelemas otot, reseksi prostat transuretra, mandi duduk, diatermi, olah raga, fisioterapi, dan psikoterapi. Sebagian dokter merekomendasikan agar memperbanyak frekuensi ejakulasi untuk mengurangi “kongesti”, sementara sebagian yang lain merekomendasikan agar tidak melakukan ejakulasi, menghindari alkohol, kopi, teh, makanan pedas, dan sebagainya. Bukti objektif yang menunjukkan bahwa tindakan ini dapat berdampak pada perjalanan penyakit hanya sedikit. Terapi non-antimikroba adalah dengan pemberian obat pemblok alfa-adrenergik untuk mengobati disfungsi neuromuskuler yang oleh sebagian ahli dianggap sebagai penyebab. Sejumlah kecil penelitian menunjukkan bahwa penderita akan mendapat manfaat dari obat pemblok alfa-adrenergik seperti fenoksibenzamin, fentolamin, atau terazosin. Faktor psikologi juga penting dalam etiologi dan patogenesis. Sebagai contoh, Rosenbloom mencatat bahwa pria penderita “prostatitis kronis” sering menunjukkan gejala disfungsi seksual. Smart mendapatkan bahwa di antara penderita dengan kondisi kepribadian tidak normal yang menjalani operasi karena “prostatitis kronis”, hanya 20% yang berhasil, dibanding 60% pada pria yang memiliki kepribadian normal. Nilsson dan kawan-kawan melakukan wawancara psikiatri dan pemeriksaan psikologi secara mendetil pada pria penderita “prostatitis kronis” dan menemukan bahwa kepribadian paranoid dan 259

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

kecemasan yang berat. Penderita dengan hasil tes psikologi abnormal menunjukkan respon yang kurang baik terhadap terapi antimikroba dibanding penderita dengan hasil tes psikologi normal. Penderita secara rutin menjalani berbagai prosedur diagnostik invasif, seperti sistoskopi, ultrasonografi transrektal, urografi ekskretorik, pemeriksaan urodinamik, dan biopsi. Literatur terbaru mencakup banyak laporan prosedur operasi yang dilakukan untuk mengobati pria penderita prostatitis kronis dan sindroma terkait. Prosedur ini mencakup: “reseksi subtotal” prostat transuretra, dilatasi prostat memakai balon, hipertermia, radiasi laser dan elektrostimulasi endouretra, dan bahkan prostatektomi radikal. Meski prosedur ini mungkin efektif pada kasus yang telah diseleksi secara ketat, namun pengalaman menunjukkan banyak pria gagal menjalani terapi operatif. 1 Asymptomatic inflammatory prostatitis Manifestasi kinis biasanya asimptomatis, ditemukan selama evaluasi untuk penyakit lain pada pria tanpa gejala prostatitis. Angka kejadiannya dari seluruh penderita sindroma prostatitis belum diketahui. Begitu juga penyebabnya belum diketahui. 4 Asymptomatic inflamatory prostatitis ditemukan secara tiba-tiba pada biopsi prostat. 3,4,6 Terapi tidak diperlukan pada tipe ini. Untuk penderita dengan asymptomatic inflammation prostate dapat menyebabkan peningkatan prostate-spesific antigen (PSA) sehingga perlu diobati dengan antimikrobial dan antiinflamasi. 6

Vol. 20 No. 3 Desember 2008

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

KEPUSTAKAAN 1. Krieger JN, Prostatitis Syndrome, In: Holmes KK, editor. Sexually Transmitted Diseases 3 rd. New York: McGraw-Hill Comp; 1999. p. 859–68. 2. Mehik A, Epidemiological and Diagnostical Aspects

260

14.

of Prostatitis, Department of Surgery University of Oulu, Finland, 2001. (URL:http://herkules.oulu.fi/ isbn95142655068/). Hedayati T, MD, Prostatitis, American Academy of Emergency Medicine, 2007. ( http://www.emedicine. com/emerg/topic488.htm). Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Management and Treatment of Specific Syndromes Prostatitis. Canada: 2006. Naber KG, Weidner W. Chronic Prostatitis an infectious diseases. J of Antimier Chemister 2000; 46(2): 157–61. Koullis HJ and Lam HT, Prostatitis: A Review of Clinical Management, US. Pharmacy, Chicago, 2006. (http://www.uspharmacist.com/print.asp? page=ce/105301/default.htm). Capodice JL, et al, Complementary and Alternative Medicine for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome, 2(4): 495-501, Oxford Journals. ( http://ecam. oxfordjournals.org/cgi/content/full/2/4/49 5). Wikipedia, Prostatitis, the encyclopedia. ( http:// en.wikipedia.org/wiki/prostatiti s). Domingue GJ, Hellstrom WJG. Clinical Microbiology Review. Dept of Urology and Dept of Microbiology and Immunology. Tulane New Orleans: University School of Medicine; 1998. Prostatitis, Prostatitis FAQ, The Prostatitis Foundation. (http://www.prostatitis.org/prosfaq.ht m) Ivo Tarfusser, MD, Treatment, In: Chronic Prostatitis, 1996. (http://www.prostatitis.org/tarf/p5.ht m.) Shukla-Dave, et al, Chronic Prostatitis: MR Imaging and 1H MR Spectroscopic Imaging Findings—Initial Observations. In: Radiology; Journal prostatitis syndrome, 2004. 231(3): 717–24. ( http://radiology. rsnjnls.org /cgi/content/full/231/3/717?ck=nc k.) Dimitrakov J, MD, et al, Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: an evidencebased approach, In: Journal of Urology, 67(5): 881–8, 2006. (http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender. fcgi?tool=pubmed&pubmedid=16698346) Palapattu GS. Prostate carcinogenesis and inflammation: emerging insights. Carcinogenesis 2004; 26(7): 1170–81.