BIJLAGE C: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BAARMOEDERHALSKANKER
Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie
November 2013
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Koning Albert 1030 BRUSSEL
II-laan
35
bus
33
Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84
[email protected] http://www.zorg-en-gezondheid.be
SITUATIESCHETS Laatste update: Onderwerp:
Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker 27 november 2013 Gezondheidsconferentie Bevolkingsonderzoek naar kanker
Leden van de subwerkgroep: Prof. Dr. Steven Weyers (UZ Gent, Vrouwenkliniek & VVOG), voorzitter Dr. Elise Rummens (Intermutualistisch College) Prof. Dr. Erik Van Limbergen (UZ Gasthuisberg, RadiotherapieOncologie) Dr. Patrick Martens (Centrum voor Kankeropsporing) Dr. Frank Smeets (Domus Medica) Dr. Marc Arbyn (WIV) Prof. Dr. Sara Willems (UGent) Dr. Mireille Merckx (UZ Gent, Vrouwenkliniek & vice-voorzitter VVOG) Dr. Hans Neefs, ter vervanging van Dr. Erwin De Clerck (Vlaamse Liga tegen Kanker) Dr. Claude Cuvelier (Consilium Pathologicum Belgium) Dr. Paul Goddeeris (Consilium Pathologicum Belgium) Dr Anne Boucquiau (Stichting tegen Kanker) Mevr. Annemie Haelens (Stichting Kankerregister) Mevr. Herlindis Moestermans (Nederlandstalige Vrouwenraad) Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG) Verslaggevers: Reinhilde Van Eeckhoudt & Liselot Van De Walle (VAZG) Facilitatoren: Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)
Inhoudsopgave Lijst van tabellen ..................................................................................................................................................................... ii Lijst van figuren ..................................................................................................................................................................... iii Lijst van afkortingen ............................................................................................................................................................. iii 1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid ......................................................................... 1 1.1 Baarmoederhalskanker als ziekte...................................................................................................................... 1 1.1.1 Omschrijving van baarmoederhalskanker ................................................................................................. 1 1.1.2 Risico- en beschermende factoren .............................................................................................................. 1 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia.............................................................................................. 2 1.1.4 Symptomen en diagnose ............................................................................................................................... 3 1.1.5 Behandeling en prognose ............................................................................................................................. 4 1.1.5.1 Behandeling van dysplasie................................................................................................................... 4 1.1.5.2 Prognose van dysplasie ........................................................................................................................ 4 1.1.5.3 Behandeling van baarmoederhalskanker .......................................................................................... 5 1.1.5.4 Prognose van baarmoederhalskanker ............................................................................................... 5 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling ................................................... 7 1.2 Baarmoederhalskanker als probleem voor de volksgezondheid ................................................................ 7 1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit .......................................................................................................... 7 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast..................................................................................................................... 13 1.2.2.1 Functionele beperkingen ................................................................................................................... 14 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ....................................................................................... 14 1.2.2.3 Levenskwaliteit .................................................................................................................................... 15 1.2.2.4 Behandelingskosten............................................................................................................................ 15 1.3 Mogelijkheden tot preventie van baarmoederhalskanker .......................................................................... 16 1.3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen .......................................................................................................... 16 1.3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen .................................................................................................... 17 1.3.2.1 Screening .............................................................................................................................................. 17 1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen ...................................................................................... 19 1.4 Conclusie voor het beleid ................................................................................................................................ 20 2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie ..................................................................................................... 20 2.1 Europese en internationale aanbevelingen ................................................................................................... 20 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling ............................................................................... 22 3 Stand van zaken van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen ..................................................... 24 3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen............................................................................................................... 24 3.1.1 Gezonde leefstijl en milieufactoren .......................................................................................................... 24 3.1.2 Vaccinatie....................................................................................................................................................... 25 3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen......................................................................................................... 26 3.2.1 Screening ........................................................................................................................................................ 26 3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen.................................................................................................. 26 3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ...................................................................... 26 3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ............................. 26 3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker............................... 30 3.3.2.1 Exclusie ................................................................................................................................................ 30 3.3.2.2 Verhoogd risico................................................................................................................................... 31 3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ........... 32 3.3.3.1 Sterktes en zwaktes............................................................................................................................. 33 3.3.3.2 Alternatieven ....................................................................................................................................... 34 3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................. 34
i
3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.................... 35 3.3.5.1 Selectie & uitnodiging ........................................................................................................................ 35 3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek................................................................................................................. 36 3.3.5.3 Analyse/beoordeling.......................................................................................................................... 36 3.3.5.4 Resultaatsmededeling ......................................................................................................................... 36 3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde............................ 37 3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker..... 37 3.3.6.1 Vlaamse overheid ............................................................................................................................... 38 3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................................. 39 3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw ............................................................................................ 40 3.3.6.4 Stichting Kankerregister .................................................................................................................... 42 3.3.6.5 Zorgverstrekkers ................................................................................................................................. 42 3.3.6.6 Ziekenfondsen .................................................................................................................................... 43 3.3.6.7 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo’s ......................... 43 3.3.6.8 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties ................................................... 43 3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker..................................... 44 3.3.7.1 Kosten voor deelnemers ................................................................................................................... 44 3.3.7.2 Kosten voor de overheden ............................................................................................................... 45 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat ........................................................................................................................ 46 4 Evaluatie van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen.................................................................. 46 4.1 Baarmoederhalskanker voorkomen............................................................................................................... 46 4.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen......................................................................................................... 47 4.2.1 Sensibilisering en participatie ..................................................................................................................... 47 4.2.2 Kwaliteit ......................................................................................................................................................... 48 4.2.2.1 Selectie en uitnodiging ....................................................................................................................... 48 4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek................................................................................................................. 51 4.2.2.3 Analyse/beoordeling.......................................................................................................................... 51 4.2.2.4 Resultaatsmededeling ......................................................................................................................... 52 4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde............................ 52 4.2.3 Goed bestuur ................................................................................................................................................ 53 4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ......................... 53 5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .. 54 Bijlage 1: Beschrijving van TNM (7e editie) voor baarmoederhalskanker ................................................................ 55 Bijlage 2: Tijdelijke en definitieve uitsluiting aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.................. 58 Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .................................... 61 Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker......................................................................................................................................................... 63 Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................. 65 Referenties ............................................................................................................................................................................. 68
Lijst van tabellen Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels........................................................................................................... 1 Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) ........................................................................................................................................ 6 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest ............................................... 8 Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes (5, 10 en 15 jaar) .................................................................................................................... 10
ii
Tabel 5: Prevalentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes ................................................................................................................................................... 10 Tabel 6: Prevalentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en per leeftijdsgroep........................................................................................................................................ 10 Tabel 7: Overlijdens te wijten aan baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest......................................... 11 Tabel 8: Mortaliteit-incidentieratio voor baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest .............................. 13 Tabel 9: Reductie van de cumulatieve incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in functie van het screeningsinterval ........................................................................................................................................................... 18 Tabel 10: Gratis HPV-vaccinatie georganiseerd door de Vlaamse Gemeenschap .................................................. 26 Tabel 11: Percentage van vrouwen (25-64 jaar) die aangeven een uitstrijkje te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 3 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad ................................................. 27 Tabel 12: Overzicht van aantal cervixstalen en laboratoria voor Vlaanderen, 2008-2012...................................... 36 Tabel 13: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker................................................................................................................................................... 37 Tabel 14: Tarieven en remgelden voor deelname aan Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (2013) ...................................................................................................................................... 45
Lijst van figuren Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker ....................................................... 2 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium ............................................................................................................................................................................... 6 Figuur 3: Incidentie- en sterftecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker in Europa (2008) ............................. 8 Figuur 4: Incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest en per leeftijdsgroep..... 9 Figuur 5: Trend in incidentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest................................................................................................................................................................................ 9 Figuur 6: Evolutie van de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen (1999-2010) .................................. 12 Figuur 7: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .......................... 35 Figuur 8: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker .................................................................... 38 Figuur 9: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ......................... 39
Lijst van afkortingen ADSEI AGC ASC ASC-H ASC-US BI BVO CD4 CHP CIN CR
Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Atypical glandular cells (= atypische kliercellen) Atypical squamous cells (= atypische plaveiselcellen) Atypical squamous cells where a high-grade lesion cannot be excluded (= atypische plaveiselcellen waarbij een hooggradige lesie niet kan uitgesloten worden) Atypical squamous cells of undetermined significance (= atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis) Betrouwbaarheidsinterval Bevolkingsonderzoek Cluster of differentiation 4, staat voor CD4+ T helper cells (CD4 is een glycoproteïne op de oppervlakte van immuuncellen zoals T-helpercellen) Cyto-histo-pathologie(register) Cervicale intra-epitheliale neoplasie Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit)
iii
CRi CvKO DALY DNA EPAAC GMD HIV HPV Hr HSIL IARC ICD IMA INSZ KCE LBC LEEP LLETZ Logo LSIL NILM RIZIV RNA RR SCMR SKR TNM USD VAZG VIGeZ VLK VVOG WHA WHO WIV WSR
Cumulatief risico Centrum voor Kankeropsporing Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) Deoxyribonucleic acid (chemische drager van erfelijke informatie) European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker) Globaal medisch dossier Humaan immunodeficiëntievirus Humaan papillomavirus Hoog risico High-grade squamous intraepithelial lesion (= hooggradige squameuze intra-epitheliale lesie) International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor kankeronderzoek) International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten; 10e editie) Intermutualistisch Agentschap Identificatienummer van sociale zekerheid Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Liquid-based cytology (= vloeistofcytologie) Loop electrosurgical excision procedure (= elektrochirurgische luxexcisieprocedure) Large loop excision of the transformation zone (= grote lusexcisie van de transformatiezone) Loco-regionaal gezondheidsoverleg Low-grade squamous intraepithelial lesion (= laaggradige squamueuze intra-epitheliale lesie) Negative for intraepithelial lesion or malignancy (= negatief voor intra-epitheliale lesie of kwaadaardige tumor) Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Ribonucleic acid (macromolecule die genetische informatie opgeslagen in het DNA kopieert) Relatief risico of risk ratio (=risicoratio) Standardised cohort mortality ratio (= gestandaardiseerde cohortsterfteratio) Stichting Kankerregister Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren) US Dollar (= Amerikaanse dollar) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie Vlaamse Liga tegen Kanker Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie) World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie) Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid World Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren))
iv
1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid 1.1 1.1.1
Baarmoederhalskanker als ziekte Omschrijving van baarmoederhalskanker
Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door persistente infectie van het cervixepitheel met één van de hoogrisicotypes van het humaan papillomavirusa (HPV), die in 99,7% van alle gevallen van baarmoederhalskanker in de wereld terug gevonden zijn.1,2,3,4 Het viraal genoom codeert onder andere voor twee proteïnes, E6 en E7, die interfereren met menselijke eiwitten die een rol spelen in tumorsuppressie. Overexpressie van E6 en E7 kan aldus leiden tot maligne transformatie van geïnfecteerde epitheelcellen.5,6 De ontwikkeling van baarmoederhalskanker verloopt via een aantal precursoren (cervicale intra-epitheliale neoplasie, CIN).7 Er worden drie graden van CIN (1, 2, 3) of dysplasie (mild, matig en ernstig) onderscheiden. HPV-infectie en ook de daarmee geassocieerde epitheliale letsels verdwijnen doorgaans spontaan zonder behandeling dankzij de eigen cellulaire immuniteit die geïnfecteerde cellen elimineert.8 De kans van progressie tot invasieve kanker vergroot echter met de graad van CIN9,10,11 (tabel 1), met de leeftijd12,13 en is ook afhankelijk van het HPV-type. Aandoeningen in de baarmoederhals worden onder andere veroorzaakt door HPV16- en HPV18-infecties. Dit zijn de meer frequente HPV-types en ze zijn vaker geassocieerd aan de ontwikkeling van ernstige dysplasie (CIN3) en invasief carcinoom in vergelijking tot andere HPV-types.14,15 Ze komen voor in ruim 70% van alle cervixkankers.16,17 Volgens de Portland-studie, uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, ontwikkelden respectievelijk 17% en 13% van vrouwen met HPV16- of HPV18-infectie een CIN3-letsel over een periode van 10 jaar. De cumulatieve incidentie was slechts 3% bij vrouwen geïnfecteerd met een ander hoogrisico-HPV-type.18 Volgens een studie in NieuwZeeland kreeg 31% van de vrouwen met een inadequaat behandelde CIN3 een invasieve kanker binnen een periode van 30 jaar.19 Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels Precursoren
Regressie
Persistentie
Progressie naar volgend Progressie naar invasie CIN-stadium CIN1 57% 32% 11% 1% CIN2 43% 35% 22% 5% CIN3 32% 12% Bron: Ostor AG (1993). Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993; 12: 186-92.
Volgens de 10de editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt baarmoederhalskanker gecodeerd als C53.
1.1.2
Risico- en beschermende factoren
Naast HPV-infectie kunnen volgende risicofactoren in verband gebracht worden met baarmoederhalskanker: seksueel overdraagbare aandoeningen: chlamydia trachomatis20,21,22,23, HIV24; roken;25,26,27 langdurig gebruik van hormonale orale anticonceptie28, injecteerbare anticonceptie29; mannelijke factoren: seksueel risicogedrag van de mannelijke partner, intra-epitheliale penisletsels, peniskanker; immunologische deficiëntie: niertransplantatie30, HIV met lage CD4-telling31,32. a
Zie IARC monografie Vol 90 i.v.m. carcinogenese voor een grondig overzicht van de causaliteit.
1
Uit twee grote prospectieve cohortstudies in Zweden33 en India34 (met respectievelijk 1.887.118 personen en 178.517 persoonsjaren) blijkt dat voornamelijk laaggeschoolde personen een hogere incidentie van baarmoederhalskanker vertonen (relatief risico varieert van 1,15 tot 1,59). Een lager inkomen blijkt minder stelselmatig geassocieerd met een hogere incidentie van baarmoederhalskanker. Naast socio-economische status spelen andere factoren een rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. Uit dezelfde Indische studie bleek ook dat het aantal zwangerschappen een grote invloed heeft op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Zo hebben vrouwen met kinderen een 4 tot 7 maal hoger risico op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker, zelfs na correctie voor HPV-infectie, leeftijd en andere socio-economische factoren. Op basis van een studie in Honduras is er een relatie met het aantal seksuele partners: hoe hoger het aantal, hoe hoger het risico op baarmoederhalskanker.35 Tegen baarmoederhalskanker beschermende factoren zijn: circumcisie van mannelijke partner en condoomgebruik (door protectie tegen onder andere seksueel overdraagbare aandoeningen);36,37,38,39,40 nutritionele factoren: mogelijk beschermend effect van hoge inname of hoge serumconcentraties van vitamines of nutriënten (vitamine C, nutriënten betrokken bij methylatie, zoals vitamine B12 en foliumzuur, beta-cryptoxantine, luteïne, cis-lycopene).41,42,43 Studies zijn weinig consistent, vaak niet voldoende gecontroleerd voor HPV-infectie en andere risicofactoren; cohortfenomenen: mogelijks spelen factoren geassocieerd met gezonde leefstijl en hygiëne een beschermende invloed welke niet kunnen verklaard worden door screening of blootstelling aan HPV.44,45,46
1.1.3
Detecteerbare vroege of preklinische stadia
De progressie van een precancereus letsel van het squameus cervixepitheel neemt tijd alvorens klinisch invasief te worden.47,48,49 Het natuurlijke verloop wordt sterk beïnvloed door deze relatief langzaam groeiende tumoren en bedraagt gemiddeld 12 tot 15 jaar (zie figuur 1).50,51 Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker
Bron: Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F (2011). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Cervixkankerscreening. Huisarts Nu. 2011;40, pS67. Opmerking: Figuur gebaseerd op informatie uit: Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. (2000). Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol; 2000;151:1158-71.
2
1.1.4
Symptomen en diagnose
Vrouwen met kankerprecursorlaesies hebben veelal geen symptomen. Naarmate de ernst van het letsel toeneemt (in het bijzonder in het geval van CIN3 of een invasief carcinoom) kan er, door necrose, toename van de bloedvoorziening en proliferatie, soms sprake zijn van abnormale bloedingen. In het bijzonder kunnen tussentijds bloedverlies en bloedverlies na coïtus (zogenaamde contactbloedingen) dan optreden. In vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker kunnen er klachten ontstaan van - al dan niet continu vaginaal bloederig, etterig en/of onwelriekend verlies, mictieproblemen, defecatiestoornissen, pijn in de onderbuik of rug en lymfoedeem van de onderste ledematen (meestal unilateraal). Bij alle vrouwen met abnormaal vaginaal vochtverlies en/of bloeding dient gedacht te worden aan de mogelijkheid van baarmoederhalskanker en moet er een aangepast onderzoek gebeuren. Regelmatige uitstrijkjes hebben hun nut bewezen om vroegtijdige veranderingen in de baarmoederhals op te sporen. Bij bepaalde cytologische afwijkingen zijn colposcopie en biopsie aangewezen. Bij een colposcopie wordt gebruik gemaakt van een binoculaire loupe waardoor het beeld vijf tot twintig keer kan vergroot worden. Door het aanbrengen van een 3 tot 5% azijnzuuroplossing zullen de afwijkende gebieden als witte zones zichtbaar worden. Omdat afwijkende epitheelcellen densere kernen hebben wordt het licht immers tegengehouden door het epitheel en teruggekaatst naar de colposcoop, waardoor die zone dan wit oplicht. Over het algemeen zal de ernst van de afwijking belangrijker zijn naarmate de witte kleur doffer en grijzer is. Naast de kleur kijkt men bij een colposcopie ook naar de randen van de afwijking en naar het al of niet aanwezig zijn van vaatpatronen. Bij afwijkingen kunnen de bloedvaten een zogenaamd mozaïekpatroon of puntvormige uitlopers (punctuaties) gaan vertonen. Soms zijn er bloedvaten zichtbaar met een zeer afwijkende vorm, in dat geval is het oppervlak van de baarmoederhals vaak fragieler waardoor gemakkelijker bloedingen optreden. De kans op een invasief carcinoom neemt toe naarmate deze afwijkingen voorkomen. Naast azijnzuur kan men ook gebruik maken van een oplossing op basis van iood (een zogenaamde lugoloplossing). Door het aanbrengen van deze bruine kleurstof zal het normale epitheel van de vagina en het oppervlak van de baarmoederhals donkerbruin kleuren, terwijl het klierepitheel (bekleding van het baarmoederhalskanaal), het abnormale epitheel van de baarmoederhals en het immature normale squameuze epitheel veel minder of helemaal niet bruin kleuren. Door middel van de colposcopie kunnen vervolgens gerichte biopsies genomen worden van de meest afwijkende gebieden om zo tot een diagnose te komen. Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van baarmoederhalskanker worden de stadia gebruikt volgens de 7de editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumorenb. Binnen deze TNMclassificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (verdenking op kanker of kanker in wording) tot stadium IV (metastasen op afstand). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 1. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5).
De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010. b
3
1.1.5 1.1.5.1
Behandeling en prognose Behandeling van dysplasie
Wanneer na colposcopie en biopsie blijkt dat het om een CIN1-letsel gaat kan men een afwachtende houding aannemen mits controle na zes of twaalf maanden. In geval van CIN2 kan, zeker bij adolescenten en jonge vrouwenc en onder strikte follow-up, eveneens een afwachtende houding worden aangenomen. Meestal echter zal een CIN2-letsel toch reeds aanleiding geven tot een behandeling. Voor een CIN3-letsel is in ieder geval een behandeling aangewezen.52 Deze behandeling bestaat idealiter uit het verwijderen van de afwijkende zone. Dat kan gebeuren door middel van een conisatie, een ingreep waarbij een kegelvormig stuk uit de baarmoederhals wordt uitgesneden. Een conisatie is evenwel vrij ingrijpend en vergt veelal een algemene narcose. Deze methode wordt tegenwoordig dan ook meestal vervangen door de zogenaamde lusexcisie. Hierbij wordt, meestal onder locale verdoving, door middel van een metalen lusje dat verhit wordt door elektrische stroom, een schilvormig stukje van de baarmoederhals verwijderd. Over het algemeen is dit stukje ongeveer 1 cm diep en 2 cm breed; de grootte en diepte moet echter worden aangepast aan de uitgebreidheid van het letsel en/of de grootte van de overgangszone. Voor deze techniek worden vaak de termen LLETZ (large loop excision of the transformation zone) of LEEP (loop electrosurgical excision procedure) gebruikt. Een potentieel nadeel van het verwijderen van een stukje van de baarmoederhals is een verhoogd risico op cervicale incompetentie (waardoor verhoogde kans op vroegtijdige bevalling) en cervicale stenose.53 Om die reden zal men zeer terughoudend zijn om deze techniek bij jonge vrouwen toe te passen, ook al omdat een groot deel van de infecties spontaan verdwijnt. Naast de excisie kunnen ook destructieve technieken worden gebruikt: door elektrocoagulatie, cryotherapie met stikstof- of koolzuurgas, of laserenergie wordt dan een stuk van de baarmoederhals vernietigd. Nadeel van deze technieken is dat er geen weefsel beschikbaar is voor pathologisch onderzoek en er mogelijks een invasief carcinoom over het hoofd kan worden gezien. Om die reden is een destructieve techniek dan ook af te raden. Opvolging na behandeling van een hooggradig letsel van de baarmoederhals gebeurt over het algemeen door het afnemen van uitstrijkjes na 6, 12 en 24 maanden. Bepaling van HPV-types van hoog risico (hr) heeft hier zeker een toegevoegde waarde en levert met name een hogere sensitiviteitd op voor wat de detectie van nieuwe hooggradige letsels in vergelijking met cytologie betreft (90% vs. 62% sensitiviteit in vergelijking met biopsie). Na 6 maanden blijkt de negatief predictieve waarde van een normaal uitstrijkje met negatieve hrHPV-test voor aanwezigheid van hooggradige dysplasie 99%.54
1.1.5.2
Prognose van dysplasie
Algemeen kan men stellen dat de levenslange kans op heroptreden van zowel CIN2 als CIN3 tussen de 27,5 en 31% ligt.55,56 Belangrijk hierbij is het al dan niet ingenomen zijn van de snijranden: indien na behandeling blijkt dat de afwijkende zone nog steeds persisteert in de snijrand is de kans op recidief van een dysplasie dubbel zo groote. Ook de diepte van het letsel speelt hierbij een rol: indien de afwijking zich uitstrekt tot in de klieren van het baarmoederhalskanaal (endocervicale klierbuizen) eveneens minstens dubbel zo groot.57 Bij recidief van een hooggradig letsel (CIN2 of CIN3) moet een nieuwe ingreep worden overwogen. Indien nodig kan er worden overgegaan tot een hysterectomie. De kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker is
Er zijn geen richtlijnen noch studies die eenduidige aanbevelingen geven over de leeftijdsgrens waarbij in geval van CIN2 best overgegaan wordt tot behandeling. d Hogere sensitiviteit doordat de arts intensiever naar letsels zoekt. e In geval van conisatie/lusexcisie wordt er na het verwijderen van het letsel een vaporisatie en/of coagulatie van het wondbed en de wondranden verricht waardoor resterende afwijkingen in vele gevallen vernietigd worden. c
4
voor vrouwen die behandeld zijn voor een hooggradige dysplasief ongeveer dubbel zo hoog (gestandaardiseerdeg incidentieratio van 2.34).58
1.1.5.3
Behandeling van baarmoederhalskanker
Het type van behandeling hangt af van het stadium van de kanker op het moment van de diagnose. De behandeling van het cervixcarcinoom bestaat uit primaire chirurgie of een behandeling met (chemo)radiotherapie (combinatie van chemotherapie en bestraling). De radicale hysterectomie of hysterectomie van Wertheim-Meigs is een chirurgische procedure waarbij de baarmoeder wordt verwijderd tezamen met het bovenste deel van de vagina, het weefsel naast de baarmoederhals en baarmoeder, alsook de lymfeklieren van het kleine bekken en eventueel ook de para-aortale klieren. Bij deze heelkundige procedure kunnen de ovaria eventueel worden bewaard. Uit voorzorg kunnen de ovaria verplaatst worden uit het kleine bekken zodat ze niet in het bestralingsgebied liggen. De dissectie van de pelvische lymfeklieren is zowel diagnostisch als therapeutisch. Indien er een aantal van de lymfeklieren betrokken is, dient de patiënte aanvullend behandeld te worden. In geval van vroege stadia van baarmoederhalskanker en een onvoltooide kinderwens wordt soms een trachelectomie overwogen. Bij deze ingreep wordt de cervix, het weefsel naast de cervix en de vaginatop verwijderd samen met de pelvische lymfeklieren. Deze ingreep kan best beperkt worden tot kleinere tumoren kleiner dan 2 cmh. Wanneer er na de primaire heelkundige ingreep sprake is van metastatisch aangetaste klieren of niet-tumorvrije snijranden, dient de patiënte een aanvullende behandeling onder de vorm van (chemo)radiotherapie te krijgen. Bij vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker is chirurgie in principe niet meer aangewezen, en is chemoradiotherapie de aangewezen behandeling. Bij recidief in bestraald gebied wordt soms exentertieve heelkunde uitgevoerd, waarbij samen met de baarmoeder ook de blaas (voorste exenteratie) het rectum (achterste exenteratie of een totale exenteratie uitgevoerd. Bij inoperabele of niet meer bestraalbare recidieven en of uitzaaiingen wordt palliatieve chemotherapie aangeboden. Bij vergevorderde en uitbehandelde stadia van baarmoederhalskanker is adequate pijnstilling uiteraard primordiaal. Alternatieve behandelingsvormen zoals therapeutische vaccinatie, virocide of virostatische chemotherapie zijn momenteel in experimenteel stadium en kunnen vandaag nog niet worden aangeraden.
1.1.5.4
Prognose van baarmoederhalskanker
De prognose van baarmoederhalskanker varieert volgens de gebruikte methode, de ervaring van de chirurg en het al dan niet combineren met radio- en/of chemotherapie. Bovendien hangt de overleving sterk af van het stadium van de tumor (grootte en uitgebreidheid) en van de eventuele inname van lymfeklieren of aanwezigheid van metastasen op afstand. De vijfjaarsoverleving varieert in het allerbeste geval van meer dan 95% voor een kleine gelokaliseerde tumor tot 10% of minder bij uitbreiding buiten het kleine bekken en metastasen op afstand. Wereldwijd bedraagt de vijfjaarsoverleving 65%59,60, tegenover 69,8% voor België en 70,6% voor het Vlaamse Gewest (tabel 2). Van Hooggradige dysplasie (CIN3) wordt in de analyses van de Stichting Kankerregister als een carcinoma in situ beschouwd. g De gestandaardiseerde incidentie is uitgedrukt als incidentie per 100.000 vrouwjaren voor de hele bevolking en gestratificeerd voor geboortecohort, leeftijd bij diagnose van CIN3, periode van de diagnose, en de tijd (jaren) sinds de diagnose en de detectie van invasieve kanker. h Verschillende richtlijnen bevelen aan om trachelectomie enkel te overwegen voor tumoren kleiner dan 2 cm, hoewel de bewijslast onduidelijk is omdat er weinig gevallen zijn waarbij vrouwen met grotere tumoren dan 2 cm deze ingreep ondergingen. Zie voor richtlijnen: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Management of Cervical Cancer. Guideline No. 99, January 2008. f
5
de recidieven wordt 50% gediagnosticeerd binnen het eerste jaar, 75% binnen de twee jaar en 95% binnen de vijf jaar. Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) Relatieve overleving* (%) 5-jaar 10-jaar 69,8 / 70,6 66,2
België - vrouwen Vlaamse Gewest - vrouwen Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking.
In situ cervicale letsels, overeenkomstig met stadium 0, hebben geen invloed op de overleving (zie figuur 2: 5jaarsoverleving van 99,8 % in België). Wat de invasieve baarmoederhalskankers betreft, vindt men de hoogste overleving wanneer de tumor gelimiteerd blijft tot de baarmoederhals (relatieve 5-jaarsoverleving van 92,2 % voor stadium I). Verspreiding van de kanker buiten de cervix heeft belangrijke implicaties voor de overleving, namelijk een daling van de vijfjaarsoverleving tot 63,6 % voor stadium II tot 17,0 % voor stadium IV. De relatieve hoge globale vijfjaarsoverleving van 69,8 % wordt deels verklaard door het feit dat in België het merendeel (53,9 %) van de patiënten gediagnosticeerd worden met de ziekte in stadium I. Het stadium bij diagnose en de overleving na diagnose worden sterk beïnvloed door de socio-economische status. Zo blijkt uit een Amerikaanse studie dat vrouwen die in gebieden met meer armoede wonen 20% meer kans hebben om in een laat stadium met baarmoederhalskanker gediagnosticeerd te worden dan vrouwen in een rijker gebied. Onafhankelijk van het stadium waarin zij gediagnosticeerd zijn, hebben vrouwen die in armere gebieden wonen een lagere (ongeveer 7%) vijfjaarsoverleving.61 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Relatieve vijfjaarsoverleving. Vereenvoudigde stadiumindeling afgeleid van de TNM-classificatie. Stadium X = onbekend stadium.
Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor baarmoederhalskanker in België (en Vlaanderen) vergelijkbaar is met die in andere Europese landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving in Noorwegen beduidend beter dan in België, en in het Verenigd Koninkrijk en Ierland slechter.62 De EUROCARE-studie, 6
die gebaseerd is op patiënten die in de periode 1995-1999 gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen.63
1.1.6
Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling
Mogelijke ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling van epitheliale afwijkingen van de baarmoederhals zijn: Psychologische bijwerkingen bij diagnose of behandeling van baarmoederhalskanker: Een verhoogde frequentie van angst- en depressieve gevoelens en verminderde interesse in seksuele betrekkingen worden genoteerd bij vrouwen met een abnormale uitstrijk64 of bij verwijzing naar colposcopie en/of behandeling.65,66,67,68 Meestal zijn deze gevoelens mild van aard69,70 en verdwijnen ze doorgaans binnen de 6 maanden tot 2 jaren na diagnose en/of behandeling, behalve bij vrouwen die reeds daarvoor neiging hadden tot depressie.71 Adequate informatie en aangepaste communicatie kunnen deze psychologische bijwerkingen significant reduceren.72,73 Obstetrische bijwerkingen ten gevolge van behandeling: Behandeling van hooggradige CIN door excisie gaat gepaard met een verhoogde kans op premature bevalling en laaggeboortegewicht bij een volgende zwangerschap. Het relatief risico op premature bevalling (
