Specialistische GGZ - PSYCHOTHERAPIE NICO DE VRIES | Goes

VERWIJSBRIEF Aan Nico K. de Vries, klinisch psycholoog psychotherapeut, Praktijk voor psychotherapie, Specialistische GGZ , v.d. Spiegelstraat 22, 4461 LL Goes. Tel. 06-25097927, E-mail : [email protected]

Mevr./Hr .............. ............................................................................................................. Geboren........... ............................................................................................................. Adres.................................................................................................................................... Postcode en woonplaats........................................................................................................... Ziektekostenverzekeringsnr………………………………………….BSN nr. ………………………….

Wordt doorverwezen voor de volgende DSM stoornis: O depressieve stoornis O angststoornis O persoonlijkheidsstoornissen O posttraumatische stress-stoornis O somatoforme stoornissen O sexuele stoornissen O identiteitsstoornis O Eetstoornissen O Ontwikkelingsstoornissen O obsessieve-compulsieve stoornissen O slaapstoornissen O stemmingsstoornissen O andere stoornissen O dissociatieve stoornissen O relatieproblemen (wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar) O aanpassingsstoornissen (problemen n.a.v. recente gebeurtenissen) wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar O Psychische klachten i.h.a., wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar Probleembeschrijving ……………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................. Kopie van journaalregels met interpretatie (gevalideerde) vragenlijst b.v. 4DKL of OQ 45 of andere lijst moet aanwezig zijn bij verzekerden CZ s.v.p meezenden met verwijsbrief.

Beloop klachten:

Langer dan 6 maanden/ matig - hoog complex/ hoger risico en ernst

Voorgeschreven medicatie ............................................................................................................................ Naam huisarts.......... …………………………………………………AGB nr.................................................... Tel. nr. huisarts............................................................................................................................................. E-mail adres huisarts...................................................................................................................................... Datum………………………….. ………….…………..…praktijkstempel of handtekening................................