Stagering en Profilering van Verslavingsziekten

Stagering en Profilering van Verslavingsziekten

Wim van den Brink Academic Medical Center University of Amsterdam Amsterdam Institute for Addiction Research MATE Forum 2011 AMC Amsterdam 23 juni

Inhoudsopgave •

Diagnose en Stagering

•

Diagnose verslaving in DSM-IV versus DSM-V

•

Verslaving en beloop

•

Neurobiologie en stagering van verslavingsgedrag

•

Van diagnose naar diagnostische formulering

•

Stagering van de diagnostische formulering

•

Stagering, profilering en zorgtoewijzing

•

Conclusies en discussie

Diagnose en Stagering

Diagnose en Stagering • Diagnose zegt weinig over beloop • Diagnose maar van betrekkelijk belang bij indicatiestelling • Diagnose zegt maar weinig over het stadium en de ernst van de aandoening

Diagnose DSM-IV vs. DSM-V

Diagnose DSM-IV vs. DSM-V • DSM-IV (2004)

• DSM-V (2012/2013)

• Misbruik • 1 of meer van 4 criteria en geen afhankelijkheid

• Stoornis in gebruik • 2 of meer van 11 criteria (craving)

• Afhankelijkheid • 3 of meer van 7 criteria • met/zonder lichamelijke afhankelijkheid

• 2-3 criteria = mild • ≥ 4 criteria = ernstig • met/zonder lichamelijke afhankelijkheid

Twee stoornissen, waarbij misbruik minder ernstig is dan afhankelijkheid Stagering?

Eén stoornis met twee ernstnivo’s (en minimaal twee symptomen) Stagering?

Diagnose en beloop

Diagnose en beloop de Bruin et al., 2005

Remissie

Terugval

1 Jaar FU

3 Jaar FU

2 Jaar FU

DSM-IV Alcohol Misbruik

81%

85%

10%

ICD-10 Schadelijk gebruik

89%

92%

4%

DSM-IV Alcoholafhankelijkheid

67%

74%

14%

Diagnose en beloop Hser et al., 2001 Unknown

Dead

Incarcerated

Daily use

MMT

Occasional use

Abstinence

100

60

22% 2% 6% 7% 4%

40

48%

80

20 12%

0 56

60

N 581 Age 24.5 (3.9)

64

68

72

439 36.8 (5.4)

76

80

84

354 47.6 (5.1)

88

92

96 242 57.4 (4.0)

Behandeling en Beloop Hser et al., 2001 Unknown

Dead

Incarcerated

Daily use

MMT

Occasional use

Abstinence

100

60

22% 2% 6% 7% 4%

40

48%

80

20 12%

0 56

60

N 581 Age 24.5 (3.9)

64

68

72

439 36.8 (5.4)

76

80

84

354 47.6 (5.1)

88

92

96 242 57.4 (4.0)

Diagnose en beloop Stagering? • Misbruik kan voorstadium zijn van afhankelijkheid, maar leidt zelden tot zoeken van hulp en heeft meestal een gunstig beloop (ook zonder professionele hulp). • Afhankelijkheid volgt in veel gevallen op misbruik, leidt frequent tot het zoeken van hulp en heeft soms een gunstig maar soms ook een zeer ongunstig beloop. • Van verslaving is sprake bij een subgroep van mensen met afhankelijkheid en het beloop is in meeste gevallen zeer ongunstig en niet zelden fataal. • Behandeling kan het beloop van afhankelijkheid en verslaving in gunstige zin beinvloeden.

Biologisch Geinformeerde Stagering Verslaving

Geschiedenis van het Concept Verslaving 1. Morele Model

5. Sociale Model

6. Hersenziekte Model

2. Farmacologische Model

4. Leertheoretisch Model 3. Ziekte Model

3. Symptomatische Model

1976: Edwards en Gross Biopsychosociaal Model Alcohol Afhankelijkheidssyndroom

Verslaving: Behandelbare Hersenziekte

Nora Volkow

Science, 1997

Charles O’Brien

Verslaving ook een hersenziekte • Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk • Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia • Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA • Effectieve neurobiologische interventies • Effectieve neurobiologische preventie

Verslaving ook een hersenziekte • Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk • Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia • Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA • Effectieve neurobiologische interventies • Effectieve neurobiologische preventie

2005

Experimenteren

Genetische Factoren

Gedeelde Omgeving

Unieke Omgeving

40%

55%

5%

30%

20%

0%

25%

(chromosome 6, 10, 14)

Aantal Sigaretten

50% (chromosome 3, 10)

Nicotine Afhankelijkheid

75%

Variatie in het experimenteren met (legale) drugs wordt vooral verklaard door gedeelde omgevingsfactoren, terwijl verslaving aan (legale) drugs vooral wordt bepaald door genetische en unieke omgevingsfactoren

Erfelijkheidsschattingen Agrawal & Linskey, 2008

Genetische bijdrage

alcohol afhankelijkheid nicotine afhankelijkheid cannabis afhankelijkheid cocaine afhankelijkheid heroine afhankelijkheid

50-70% 50-75% 35-75% 35-80% 40-60%

Verslaving ook een hersenziekte • Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk • Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia • Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA • Effectieve neurobiologische interventies • Effectieve neurobiologische preventie

Alcoholism

Fenotype

Sociale Steun

Alcoholism Spectrum

Inzichtgevende Psychotherapie

Conditioning

Endofenotype Reward

CGT

Attentional bias

Low alcohol response

Medicatie Neuromodulatie

Disinhibition

Deficiency Conflict Monitoring

etc.

candidate genes

FarmacoGenetica

OPRM1 DRD1 COMT

Genotype

GRIN2B GABRA6 DRD2 SERT MAOA

Ooteman et al (2006) adapted from Gottesman & Gould (2003)

CNR1 HTR1B GABRB2 GABRG2

Gentherapie

Verslaving ook een hersenziekte • Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk • Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia • Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA • Effectieve neurobiologische interventies • Effectieve neurobiologische preventie

Stagering en Neurobiologie van Verslaving STAGES

HERSENFUNCTIES/STRUCTUREN

•

Geen gebruik

•

Experimenteel gebruik

Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum)

•

Gecontroleerd matig gebruik

Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum)

•

Misbruik

Impulsiviteit: DLPFC, ACC

•

Schadelijk gebruik

Impulsiviteit: DLPFC, ACC

•

Afhankelijkheid

Craving/Salience: OFC, V Striatum

•

Verslaving

Gewoontevorming: D Striatum

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Importantie/ Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Importantie/ Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

Anhedonie- Striatum Minder DA binding in striatum in alcohol- en drugverslaafden na langdurige abstinentie  Anhedonie? Reward Deficiency?

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Importantie/ Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

A1: ACC activatie tijdens conflict trials; A2: ACC activatie tijdens error trials D: correlatie ACC activatie eerdere trial en activatie PFC huidige trial

2004

Error Monitoring ND en PG de Ruiter, Goudriaan, Veltman, van den Brink (submitted)

Activatie in reactie op fouten gedurende Stop Task

Controles

Rokers

Gokkers

Significant minder activatie van de dACC na fouten bij pathologische gokkers dan bij tokers en normale controles.

Onderactivatie van de ACC in volwassen met ADHD

Connectie Striatale–Orbitofrontale activiteit (Goldstein and Volkow, 2001)

IRISA Impaired Response Inhibition and Salience Attribution

Goldstein and Volkow, 2002

2010

Heroïnegebruikers hebben zwakkere verbindingen tussen dACC/OFC en DLPFC (controle↓), maar sterkere verbindingen tussen NcAcc en vACC/OFC (salience↑).

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Importantie/ Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

Attentional Bias – Craving - Terugval

Attentional Bias – Craving - Terugval

Attentional Bias – Craving - Terugval

Attentional Bias-Cue-Reactiviteit Craving-Terugval

Herhaalde Beloning

Detectiedrempel Attentional Bias

Cue-Reactiviteit

Disinhibitie

Craving Conflict Registratie

Relapse

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Importantie/ Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

2010

Alc Stim

Craving

Fixation

PFC VS

Social Drinkers OCDS = 1.8

Neutr Stim

DS

Heavy Drinkers OCDS = 11.5

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie

Hersenstructuren

Neurotransmitters

Naief

Beloning Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (µ-receptors) Dopamine

Experimenteren Matig Gebruik

Disinhibitie Impulsiviteit

DLPFC ACC

Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate

Salience

OFC VMPFC

Dopamine

Conditionering Craving

NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (κ-receptors) Dopamine CRH Glutamate

Gewoontevorming

Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding

Locus Ceruleus

Norepinephrine, CRH Glutamate

Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid (craving)

Verslaving (compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

Van Diagnose naar Diagnostische Formulering (van classificatie naar diagnostiek)

Effect van Behandeling

60 50 40 30

Actieve medicatie Placebo

20 10 0

Acamprosate

Antidepressants

Actieve medicatie

36

56

Placebo

23

41

Sass, 1995; Mason, 2002, Morgan, 2003

Storosum et al. 2001; Khan et al. 2000

NNT = 7-8

Acamprosaat is bewezen effectieve interventie met een beperkte effectgrootte

Diagnose  Diagnostische Formulering •

Er zijn wel effectieve behandelingen, maar effect is beperkt van omvang en waarschijnlijk alleen in bepaalde subgroepen.

•

Fenotypische diagnoses zijn niet voorspellend: per diagnose grote heterogeniteit in beloop en reactie op behandeling * mogelijke uitzondering: comorbide pathologie (psychiatrisch, somatisch en sociaal) * mogelijke uitzondering: duur van de pathologie

•

Endofenotypische kenmerken soms wel voorspellend voor beloop en reactie op behandeling

•

Genotype soms wel voorspellend voor reactie op behandeling

Fenotype en voorspelling

Diagnose  Diagnostische Formulering

Slechts 3 van de 30 klinische variabelen waren voorpellend voor uitkomst

Detoxification 2009 = Risk of Alcohol Relapse Scale

AUC=0.74

Voorspellers behandeluitkomst: * ernst (alcoholconsumptie) * sociale problemen (geld, conflicten) * psychiatrische comorbiditeit * somatische problemen * motivatie voor behandeling * eerdere alcoholbehandelingen

Voorspeller

Interactie VXB

Ernst lichamelijke afhankelijkheid

P=0.155

P=0.975

Ernst van de craving

P