STELLING Koolhydraten en glucose Soorten koolhydraten

Voeding en glycemische regulatie: het advies aan de patient

Kirsten Berk ‘Voeding bij CVRM en diabetes’ - 12 februari 2013


Diëtist in het diabetesteam van het Erasmus MC
Promotieonderzoek bij de afdeling Pharmacologie, Vasculaire en Metabole ziekten en de afdeling Medische Psycholgie en Psychotherapie van het Erasmus MC
Voorzitter stichting Diabetes and Nutrition Organization

PROGRAMMA:

STELLING • De koolhydraten • Mogelijkheden van variëren met

Iedereen met diabetes zou inzicht moeten hebben in het effect dat voeding heeft op zijn of haar diabetes.

koolhydraten • Het tellen van koolhydraten • Koolhydraatinsuline ratio • Insulinegevoeligheid • In de praktijk

Soorten koolhydraten

Koolhydraten en glucose

Ingedeeld in groepen:

Directe relatie!

1. Zetmeel 2. Vruchtensuiker/fructose uit fruit 3. Tafelsuiker/saccharose 4. Melksuiker/lactose 5. Glucose

1

Effect koolhydraten

Variëren met koolhydraten


Type 1 diabetes?
Honeymoonfase

Doel: • Pieken in bloedglucose voorkomen


Type 2 diabetes?

• Flexibel kunnen zijn in wat je wilt eten!


Eigen insuline reserve?
Insuline resistentie?
Beweging
Stress/ziekte

Glycemische index

Laag glykemische index


Niet praktisch in de praktijk:
Laag glykemisch = gezond?
GI ook afhankelijk van rijpheid, bereidingswijze, combinatie met andere voedingsmiddelen/stoffen (eiwit en vet), maagontlediging
Eenvoudig: vezelrijk = lage GI

Variëren met koolhydraten

• Geen specifieke aandacht voor koolhydraten en reactief bijregelen • Equivalenten variatie

Richtlijnen bij verschillende therapieën Therapie

DM type 1

DM type 2

4x daags insuline of insulinepomp

Flexibel eten -> aanpassen dosis kortwerkende insuline

Zo nodig kortwerkende

2 x daags mix

Vaste verdeling

Vaste verdeling?

1-2 x daags Insulatard ®, Lantus® of Levemir®

n.v.t.

Vaste verdeling?

tabletten en evt. 1-2 x daags Insulatard ®, Lantus® of Levemir® of GLP-1

n.v.t.

Min of meer vaste verdeling?

geen medicatie

n.v.t

Min of meer vaste verdeling?

aanpassen

• Koolhydraatvariatie met grammen koolhydraten • Werken met koolhydraatinsuline ratio

2

Werken met equivalenten
Voor 1 snee brood kunt u nemen: • 3 sneetjes stokbrood • 2 volkoren beschuiten • 2 matzes ( groot) • 1 plak ontbijtkoek • 1 croissant

Koolhydraatvariatie met grammen Basisontbijt

Variatie

2 sneden brood halvarine 1 plak 40+ kaas 1 x halvajam 1 glas sinaasappelsap thee zonder suiker

32 KH 4 9 0

1 schaaltje yoghurt 3 eetlepels muesli 1 snee knackebrod halvarine 1 plak kaas 1 appel

6 KH 18 7 14

Totaal

45 KH

Totaal

45 KH

• 1 kleine pannenkoek • enzovoort

Handige hulpmiddelen Het tellen van koolhydraten

Bijvoorbeeld: • www.dieetinzicht.nl

• Vaak onvoldoende inzicht

• Educatiemap DNO (www.dnodietist.nl)

• Veel fouten bij het schatten van koolhydraten

• Eettabel (voedingscentrum)

• Voor patiënt kost het veel energie/tijd

• www.cz.nl/consument/interactief/voedingbewegen/koolhydratenteller ( website)

• Niveau en compliance patiënt • Een uitgebreid diabetesdagboek invullen en nabespreken, met koolhydraten tellen helpt!

• www.koolhydraatkenner.nl ( website/app)

• Belang van wegen van m.n. koolhydraatrijke producten

• www.koolhydraten.nl ( website)

• www.johandegraeve.net ( website/app) • www.koolhydratentabel.nl ( website) • Declaraties op verpakkingen • Wees altijd alert op de herkomst van de tabellen!

Handige hulpmiddelen

Handige hulpmiddelen www.portiegrootteboek.nl ( website)

3

Valkuilen

De koolhydraat-insuline ratio
Hoeveel gram koolhydraten die 1 E snelwerkende insuline kan ‘verwerken’. bijvoorbeeld: 1 E voor 15 gram koolhydraten

• Melk/yoghurt en karnemelk • Fruit en (light) sap


Bereken de KH/ins-ratio per maaltijd op basis van een dagboek

• Ontbijtkoek en andere koekrepen • Uit eten


Bij DM type 2 niet altijd duidelijke ratio!

• Patiënt gebruikt nog steeds koolhydraten tussendoor bij 4 dd schema (m.n. voor het slapen) • Fout inschatten gewicht, waardoor foute inschatting koolhydraten

De insulinegevoeligheid

Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek


De mate waarmee 1 EH snelwerkende insuline de bloedglucose verlaagt

Stap 1: diabetesdagboekje


Bijvoorbeeld: 1 EH zorgt voor 2 mmol/l daling


Zo nauwkeurig mogelijk


3-5 dagen bijhouden

tijd

bloedglucose

Insuline

eten en drinken

IE/Soort/Spuitplaats/ Afwijkende tijd

Kh en gewicht

Diversen Extra beweging, spanning/ziekte hypo.

gram

N

Ontbijt


Deel 100 door de totale dagdosis insuline

NO

Tussendoor ochtend


Bijvoorbeeld: 100 : 50 EH = 2 (1 EH zorgt voor 2,0 mmol/l daling)

VL

Middagmaaltijd

NL

Tussendoor middag

VA

Avondmaaltijd

NA

’s Avonds


Kan met behulp van ‘de 100-regel’:


Corrigeren van hoge/lage bloedglucose
Een persoonlijke ‘2-4-6-regel’

VS

nacht

Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek Stap 2:
Bereken de insulinegevoeligheid (100-regel) Stap 3:
Ziet de cliënt zelf al waar het mis gaat? Stap 4:
Leg alle ontbijten naast elkaar. Bereken/controleer de hoeveelheid koolhydraten. Verschilt het erg of is het een vaste inname? Wat gebeurt er na het ontbijt?
Bij gelijke bloedglucose: koolhydraten/ EH insuline = ratio
Bij stijging of daling: terugrekenen naar EH die waren voor de maaltijd

nodig

4

Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek

Voorbeeld dagboek mw A, DM type 2 tijd

bloedInsuline glucose IE/Soort/ Afwijkende tijd

N

8.2

Stap 5:

eten en drinken


Neem zo de hele dag door. Wat gebeurt er bij tussendoortjes? Wordt er gebolust/extra gespoten, en hoeveel? Stap 6:
Hoe worden hogere waardes gecorrigeerd, wat gebeurt er bij activiteit? Bij de pomp: zijn er hoge waardes door naaldproblemen

6 EH NR

2 sneden brood met halvarine en kaas 1 glas melk

Kh in gram Diversen Extra beweging, spanning, ziekte, hypo 32 KH 10 KH

Stap 7:
Beoordeel de langwerkende/basale insulinedosering:
Nuchtere waarde, stijging nacht?

NO

7.5

Water 1 mars + 1 flesje AA (hypo)

3.1

1 uur aerobics 39 KH 41 KH


Stijgt of daalt de bloedglucose voor de maaltijd?

Beoordelen dagboek

Wat kan de patient hiermee?


Stap 1 = Hoeveel ga ik eten? dosis insuline aanpassen op koolhydraten met ratio




Wat valt op?




Koolhydraat/insulineratio ontbijt:




Stap 2 = Hoe hoog sta ik? Corrigeren richting streefwaarde met insulinegevoeligheid

42/6 = 7 gram/ EH


Stap 3 = Ga ik bewegen? vooraf insuline ↓ als extra beweging gepland is Advies: 25 – 50 % minder

Voorbeeld mw B, diabetes type 1


1x Levemir®, 3x Humalog®




Totale dagdosis 35 EH




BGW 10.5 mmol/l




Maaltijd van 70 g Kh




Insuline-koolhydraatratio 1 op 10




Na maaltijd 2 uur flink fietsen




Advies:

Reken hulpmiddelen Boluscalculator of - wizard in de insulinepomp bijvoorbeeld:
Accucheck Combo
D-tron plus ( geen rekenmodule)
Paradigm Medtronic

7

stap 1

=

stap 2

= +1

stap 3

= - 50 %


Mylife OmniPod
Dana (draadloos)
FreeStyle InsuLinx boluscalculator in de BG-meter (boluscalculator voor insulinepen gebruikers) www.pompnet.nl

Conclusie:

4 EH spuiten

5

CONCLUSIE

Alle vragen beantwoord??


Inzicht in koolhydraten is must!
Welke manier = afhankelijk van patiënt
Het berekenen van een koolhydraat/insulineratio is voor de diabetesbehandelaar en patiënt een hele klus
Vraagt om een goede afstemming binnen het diabetesteam, vooral tussen POH/diabetesverpleegkundige en diëtist.

6