Struktur der Vorlesung
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Diagnostik gutartiger Schilddrüsenerkrankungen
Bernd Joachim Krause
Struktur der Vorlesung Gutartige Schilddrüsenerkrankungen • Anatomie/Physiologie/Pathophysiologie • Diagnostik - allgemein - speziell nuklearmedizinisch • Zusammenfassung • Literaturempfehlungen
Schilddrüse: Funktion • Steigerung Grundumsatz/Gesamtstoffwechsel • Fördernder Einfluss auf Wachstum • Wirkung auf ZNS - Hypothyreose: Apathie - Hyperthyreose: Übererregbarkeit • Wirkung auf Muskeln - Hypothyreose: Verlängerung Sehnenreflexe - Hyperthyreose: Evtl. Myopathie • Fördernde Wirkung: Ca- und Phosphat-Umsatz • Hemmende Wirkung: Glykogen- / Proteinsynthese • Erhöhte Katecholaminempfindlichkeit
Anatomie: Topographie der Schilddrüse
Physiologie: Schilddrüse (1) Die Schilddrüse besteht aus einer heterogenen Population von Thyreozyten mit unterschiedlichen Wachstumseigenschaften und unterschiedlicher TSH-Abhängigkeit
Physiologie: Schilddrüse (2)
Physiologie: Iodtransport in der Schilddrüse
Spitzweg C. et al. , Clin. Endocrinol. 2002
Regelkreis: Schilddrüse
nach Schicha 1993
Physiologie: Euthyreose Hypothalamus TRH
Hypophyse TSH
Schilddrüse Nodus + Paranod T3,T4
T3/T4 normal TSH normal
fT3,fT4
T3,T4
Serum
Pathophysiologie: Hyperthyreose Hypothalamus TRH
Hypophyse TSH
T3/T4 erhöht TSH supprimiert
Schilddrüse Nodus + Paranod T3,T4
T3,T4
Serum
fT3,fT4
Gutartige Schilddrüsenerkrankungen • Anatomie/Physiologie/Pathophysiologie • Diagnostik - allgemein - speziell nuklearmedizinisch • Zusammenfassung • Literaturempfehlungen
Schilddrüse: Basisdiagnostik
• Anamnese • klinische Untersuchung (Lokalbefund) • SD-Funktion (Labor) • Morphologie (Sonographie)
Schilddrüse: Diagnostik II
•
Mit oder ohne Struma (= Schilddrüsenvergrößerung)
•
Schilddrüsenfunktion (Hormonproduktion)
•
–
Euthyreose
–
Hyperthyreose
–
Hypothyreose
Immunphänomene
Schilddrüse: Diagnostik III Lokalbefund
Anamnese, Tastbefund
Struma - Grad I/II/III
Sonographie, Rö, (CT/MR)
- diffus, nodulär
Atemfunktionst., Zytologie
Funktion
klin. Befund
Eu-, Hyper-, Hypothyreose
Labor (TSHb, fT3, fT4)
Immunphänomene Endokrine Orbitopathie
Ophthalmol. Diagnostik
Prätib. Myxödem
SD-spez. Antikörper
Andere (z.B. Arthritis)
(TRAK, MAK, TPO, Tg)
Leitsymptome einer SD-Dysfunktion - Hyperthyreose Nervosität, Tachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Schweißneigung, Diarrhoe
Leitsymptome einer SD-Dysfunktion - Hyperthyreose Nervosität, Tachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Schweißneigung, Diarrhoe - Hypothyreose trockene Haut, Müdigkeit, Leistungsminderung, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, heisere und rauhe Stimme, depressive Stimmung
Leitsymptome einer SD-Dysfunktion - Hyperthyreose Nervosität, Tachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Schweißneigung, Diarrhoe - Hypothyreose trockene Haut, Müdigkeit, Leistungsminderung, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, heisere und rauhe Stimme, depressive Stimmung - Lokale Beschwerden (bei SD-Vergrößerung) cervikales Druckgefühl, Globusgefühl, Schluckbeschwerden, Trachea-Einengung mit inspiratorischem Stridor
Hypothyreose
Ursachen - angeboren - nach Therapie - nach Entzündungen (v.a. Hashimoto) - Jodmangel Therapie (nach Abklärung der Ursache) - Hormonsubstitution, Iodid
Entzündungen der Schilddrüse A
Akute (eitrige) Thyreoiditis
B
„Subakute“ Thyreoitiden - Thyreoiditis de Quervain (granulomatös/Riesenz.) - Post-partum-Thyreoiditis - „Silent Thyreoiditis“
C
Autoimmunthyreoiditis (chronisch) - Struma lymph. Hashimoto - Chron.-atrophisch - Fibrosierend („eisenharte“ Riedel-Struma)
Schilddrüsenlabor
TSH
(Latente) Hyperthyreose
TSH
(Latente) Hypothyreose
TSH
Schilddrüsenlabor
TSH
(Latente) Hyperthyreose
TSH
(Latente) Hypothyreose
TSH
Ggf. fT3, fT4
T3, T4, TRH-Test
Schilddrüsenlabor
TSH
(Latente) Hyperthyreose
TSH
(Latente) Hypothyreose
TSH
Ggf. fT3, fT4
T3, T4, TRH-Test
TRAK (M. Basedow)
MAK, TPO (Immunthyreopathie)
Thyreoglobulin (v.a. Nachsorge SD-Ca) sonst. (BB, CRP, BSG, Leberenzyme ...)
Schilddrüsensonographie
Sonogramm einer normalen Schilddrüse R
L
Patientin beim SD-Ultraschall
Sonographie der Schilddrüse (1) 5 - 7,5 MHz (B-Mode) (Linear/Sektor)
Sonographie der Schilddrüse R
L
Übersicht
Sonographie der Schilddrüse (1) 5 - 7,5 MHz (B-Mode)
Sonographie der Schilddrüse R
(Linear/Sektor)
L
Morphologie Übersicht
SD - Volumen R
Binnenstruktur Herdbefunde benachbarte Strukturen (LK, NSD, Trachea, Ösophagus)
Sonographie der Schilddrüse (2) • Sonographische Knoten/Herdbefunde
• Morbus Basedow
L
Schilddrüsenszintigraphie: Prinzip Gammakamera-Szintigraphie mit 99mTc -
günstige Energie (140 keV) kurze Halbwertszeit (6 Std.) preisgünstig
= Äquivalent der Iodidclearence ≠ Einbau in SD-Hormone Funktionstopographie der Schilddrüse
Schilddrüsenszintigraphie: Nuklide Jodid
Pertechnetat T
T T
T
T
T
Blut
Nuklid J-123 J-131 Tc99m
T T
T T
T
T T
SD-Zelle
T
T T T
Kolloid
Jod-131
γ 159 keV 12 h β -, γ 364keV 8 d γ 141 keV 6 h Tc99m-Pertechnetat
Schilddrüsenszintigraphie
[99mTc]-Gammakamera Szintigramm einer normalen Schilddrüse TcTU: 1,1%
Patientin vor der Gammakamera
Schilddrüsenszintigraphie: Indikationen
• Differenzierung funktionell aktiver und nicht aktiver (sonographischer) Knoten/Herdbefunde • DD Schilddrüsenautonomie (uni-/multifokal, dissem.) DD M. Basedow / Thyreoiditis • Indikation zur Feinnadelpunktion
• Therapieplanung
Schilddrüsenszintigraphie: [99mTc] • Differenzierung funktionell aktiver und nicht aktiver (sonographischer) Knoten/Herdbefunde
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Normalbefund
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Unifokale Autonomie
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Multifokale Autonomie
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Disseminierte Autonomie
TcTU: 7,6%
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Morbus Basedow
SD-Szintigraphie mit [99mTc]: Indikation zur Feinnadelpunktion
„kalter Knoten“
Indikation zur Feinnadelpunktion
• solitärer SD-Knoten szintigraphisch „kalt“ und sonographisch „echoarm“
• Knotenstruma mit dominantem Knoten tastbar, schnell wachsend, > 1cm
• knotige oder diffuse Struma mit Thyreoiditisverdacht • spezielle Indikationen: Nachsorge bei bekanntem SD-Ca Z.n. Strahlenexposition
Feinnadelpunktion
Punktionszytologischer Befund Befund
Malignitätsrate
• benigne
< 2%
• verdächtig
15-30%
follikuläre Proliferation follikuläre Neoplasie onkozytäre Neoplasie • positiv eindeutig maligne Zellen falsch-positiv < 3%
> 97%
falsch negativ
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