Sucht

Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern

5. Juni 2013

PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie •S•S•A•M• Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin

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Amy Winehouse (1983 – 2011) • Hit: «Rehab» Refrain: «I don’t wanna go to rehab, no, no!» • Alkohol- & Drogenprobleme • Tod durch Alkoholintoxikation (BAK 4.16‰!) 2

Whitney Houston (1963 - 2012)

-

alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig) Stimme mit Crackrauchen ruiniert Letzte Entzugsbehandlung Mai 2011 Todesursache unbekannt

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Überblick • • • • •

Suchtdiagnose Neurobiologie der Sucht Pharmakotherapie Schadenminderung Praxis

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«Sucht» • Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach • «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht vorgesehen • ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen» • «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom • «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich • Unterschiede: - «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen - «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten 5

ICD-10: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

• F1X.YZ • F = Kapitel V: psychiatrische Störungen • 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen • X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate) • Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)

• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom) 6

Diagnostik: ICD-10 • Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst. • Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

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Abhängigkeitssyndrom Diagnose: mindestens drei der folgenden Kriterien während des letzten Jahres

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Zwang zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit Körperliches Entzugssyndrom Toleranz Vernachlässigung anderer Interessen Konsum trotz schädlicher Folgen 8

Frei von Theorie? Zugrunde liegendes Menschenbild: • Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum • Kontrolle behalten • Interessiert sein • Vernünftig sein in Bezug auf die Gesundheit

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DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders • abuse & dependence: one single disorder • 11 abuse/dependence criteria: -failure to fulfill obligations -hazardous use -social / interpersonal substance-related problems -tolerance -withdrawal -persistent desire / unsuccessful efforts to cut down -using more or over for longer than was intended -neglect of important activities -great deal of time spent in substance activities -psychological/physical use-related problems -craving

mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more

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DSM-5: Should non-substance “addictions” be included? • Gambling disorders YES, others need more research • sexual (sexual use disorders workgroup) • eating (eating disorders workgroup) • shopping (minimal data) • physical exercise (minimal data) • work (minimal data) • internet/video gaming (no consensus)) from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)

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DSM-5

Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5 • Caffeine Use Disorder • Internet Use Disorder • Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure

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Epidemiologie • Alkoholabhängigkeitssyndrom in westlichen Ländern: Prävalenz: 5% – 10% der Bevölkerung Osteuropäische Länder: höher • Andere Substanzen?

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Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997) • Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten. • Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.

Einfaches Bio-psycho-soziales Modell 14

Fragen der Medizin • Beschreibung einer Krankheit:

–Was ist die Ätiologie? –Wie ist die Pathogenese? • Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie

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New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920 • This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood. • Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests.

Terry & Pellens, 1928 16

Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926) A) Hilfe a) Reizschutz nach innen Entlastung des Ichs nach (Analgetische, sedative, innen hypnotische, narkotische im Dienste der Realität Wirkungen) b) Förderung der Ichfunktionen (Stimulierende Wirkungen) Unterjochung des Ichs B) Lust durch das Es Pharmakotoxischer Orgasmus Zerstörung seiner (Rauschwirkungen) Beziehung zur Realität 17

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Brain reward (Dopaminhypothese)

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20 C. Lüscher

The spiral of addiction

21 C. Lüscher

Sucht & Gehirn

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Neurobiology of addiction Baler RD, Volkow ND, 2006

Kontrolle Verstärkung des Verhaltens

Handlung Gedächtnis23

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) • ACG Funktion: – Schaltstelle – Kognitive Flexibilität – Wechsel von Idee zu Idee – Fehler Entdeckung etc.

• ACG Probleme – Steckenbleiben, Inflexibilität – Groll, Neid – Obsessionen, Zwänge etc. 24

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) • Störungen – – – –

OCD, Angststörungen Süchte Essstörungen PTSD etc.

• Behandlung – – – – – –

5-HTTP Biofeedback Kognitive Verhaltenstherapie Aerobic Beziehungsberatung, Wutmanagement Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate) 25

Transmodulation

Nestler EJ, Aghajanian GK, 1997

26 AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein

Neuroplasticity, learning Kalivas PW, O‘Brien C, 2008

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William S. Burroughs (1914–1997) • „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“ 28

(Re-)lapse Re-exposure • Drug • Stress • Cues

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30 Koob GF et al., 2004

Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie • CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst) • NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst) • kappa-opioid receptor (Dysphorie) • Orexin / hypocretin (Schlaf) • Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP) • ORL1 opiate receptor like receptor 1 / nociceptin receptor (Modulation Dopamin Transport) • sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, antipsychotisch?) • mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor • GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?) 31

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol • Amethystische Wirkung • Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken

• Anti-Dipsotropische Wirkung – Aversiv • Disulfiram (Antabus®)

– Verringerter Reward • Naltrexon (Naltrexin®) • Nalmifen (Selincro®)

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Pharmakotherapie, z.B. Alkohol • Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung) – Modulation der Neurotransmission • Fluoxetin SSRI (Prozac®, Fluctine®) • Bromocryptin DA-Agonist (Parlodel®) • Acamprosat NMDA & GABAA Modulation (Campral®) • Baclofen GABAB-Modulation (Lioresal®)

– Isoflavone • Kudzu (Pueria lobata) 33

Schaden & Konsum

Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)

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Regenbogenmodell (Kanada)

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Schaden und Substanz Caius Plinius Secundus (23 - 79) Liber XX (199) • ... non vi soporifera modo, verum, si copiosior hauriatur, etiam mortifera per somnos. opium vocant. ... • ... es wirkt wahrlich nicht nur schlafbringend, sondern, wenn reichlicher eingenommen, auch todbringend durch Schlaf. Sie nennen es Opium. • Schädlichkeit von Substanzen: eine Dosisfrage! 36

Schaden und Umwelteinflüsse • Armut – Generell negativer Einfluss auf Gesundheitszustand – Substanzkonsum erhöht, damit verbundener Schaden erhöht

• Marginalisation – Einfluss des direkten Umfeldes auf den Schaden (Erhöhung bei Strassenkonsum etc.) 37

Maslowsche Bedürfnishierarchie

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Maslowsche Bedürfnishierarchie Totale Selbstverwirklichung ist nicht für alle Menschen ein Ziel

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Realistisch? Indiziert?

Selbstverwirklichung Abstinenz

Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen

Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen Möglichst gesundes Überleben

Überleben sichern 40

Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken • Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen • Kontakt herstellen als primäres Ziel • Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit) • Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern 41

4 Prinzipien der Bioethik Tom L Beauchamp & James F Childress (1994): • Respekt der Autonomie • Keinen Schaden zufügen („non-maleficence“) • Gutes tun (beneficence) • Gerechtigkeit bei der Verteilung 42

Implikationen für die Behandlung • Integriertes Behandlungssystem, das sich an den Bedürfnissen der Patienten ausrichtet • Stadien der Behandlung – Initiale Kontaktnahme – Assessment – Zielsetzungsprozess – Unterstützung der Veränderungen

• Kein Paternalismus 43

z.B. Opiate: Substitution • Abdecken des Bedürfnis nach Opioiden • Verschreibung von – Methadon (Agonist) – Buprenorphin (Subutex®) (Teilagonist / Teilanatagonist)

• Erfolg: – Reduktion des Konsums von Strassendrogen – Soziale Stabilisierung – Behandlungsretention 44

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬

• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut! • Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität

→ 

 45

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik • Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht! • In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein.

→

 46

Behandlung & Heilung • Heilender Effekt der Behandlung • Heilende Kraft der Natur „vis medicatrix naturae“ • Heilende Kraft der Imagination (Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit -> „motivational interviewing“ zur Steigerung der Selbstwirksamkeit) 47

Motivational Interviewing

48 Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.

McLellan AT, Woody GE, Metzger D, McKay J, Durrell J, Alterman AI, O'Brien CP. Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable expectations, appropriate comparisons. Milbank Q 1996;74:51-85.

Drei Erfolgskriterien, um die Effektivität der Behandlung zu beurteilen: • Reduktion des Substanzgebrauchs • Verbesserung der persönlichen Gesundheit und des sozialen Funktionieren • Reduktion der Risiken für die öffentliche Gesundheit und die Sicherheit. 49

Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate addiction: some preliminary results. Ann N Y Acad Sci 1981;362:91-100.

• Patienten sind für Psychotherapie empfänglich • Psychotherapie kann die Beratungsroutine erweitern Psychotherapie Patienten • brauchen weniger Substanzen (incl. verschriebene) • haben weniger psychiatrische Symptome

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