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Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique A. Hartemann-Heurtier Le diagnostic d’hypoglycémie est souvent évoqué par le patient lui-même, à l’occasion de malaises, mais cette hypoglycémie correspond en fait très rarement à une authentique hypoglycémie organique. Cette dernière doit être suspectée en présence soit d’un contexte favorisant (insuffisance surrénale, cachexie, sujet âgé polypathologique, etc.), soit de signes de neuroglycopénie évoquant un insulinome. Pour arriver à ce diagnostic extrêmement rare, il faut d’abord prouver l’existence d’une insulinémie anormalement élevée en présence d’une glycémie basse, lors d’une épreuve de jeûne en milieu hospitalier. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Hypoglycémie ; Iatrogénie ; Insulinome ; Postprandiale ; Sulfamides hypoglycémiants
Plan ¶ Introduction
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¶ Temps primordial de l’interrogatoire Quels sont les symptômes rapportés ? Comment sont rapportés les symptômes ? Circonstances de survenue des symptômes Contexte
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¶ Hypoglycémie non organique ou syndrome idiopathique postprandial
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¶ Éliminer les hypoglycémies organiques de cause évidente Hypoglycémies médicamenteuses et toxiques Hypoglycémies d’origine endocrinienne Hypoglycémies tumorales extrapancréatiques
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¶ Devant une hypoglycémie organique sans cause apparente : épreuve de jeûne 3 Épreuve de jeûne 3 ¶ Conclusion
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■ Introduction On se trouve rarement confronté, en pratique, à la triade de Whipple (hypoglycémie inférieure à 0,50 g/l, associée à des symptômes typiques et calmée par la prise de sucre) qui permet de déclencher les examens complémentaires nécessaires à l’enquête étiologique. Bien plus fréquemment, les patients consultent pour des malaises ou bien avec déjà un autodiagnostic : « Je fais de l’hypoglycémie ». Or, ce que l’on appelait antérieurement « l’hypoglycémie réactive » doit être actuellement intégrée dans un tableau clinique plus vaste de « syndrome postprandial idiopathique ». En effet, la diminution de la glycémie après un repas est, d’une part rarement constatée chez les patients se plaignant de malaises postprandiaux, d’autre part un phénomène physiologique ! Il faut donc, en pratique, rassembler le maximum d’arguments cliniques pour ne pas passer à côté d’une rare hypoglycémie organique, et une fois ce diagnostic récusé, ne surtout pas négliger la plainte du patient dont la souffrance, même si on la comprend mal sur le plan physiopathologique, est réelle. L’interrogatoire est le temps
primordial de l’enquête pour distinguer ce qui est le plus fréquent, à savoir un « syndrome postprandial idiopathique » et qui nécessite une prise en charge thérapeutique sans aucun bilan, de ce qui est très rarement une « hypoglycémie organique ». L’interrogatoire permet d’avoir, dans la plupart des cas, une première orientation diagnostique, évitant la multiplication d’explorations complémentaires inutiles, et inversement, mais très rarement, incitant à la recherche acharnée d’une tumeur insulinosécrétrice en cas de suspicion d’hypoglycémie organique sans cause évidente.
■ Temps primordial de l’interrogatoire Quels sont les symptômes rapportés ? Les symptômes de l’hypoglycémie sont de deux types [1] : • les symptômes neurovégétatifs liés à la stimulation du système nerveux autonome et survenant pour un seuil glycémique aux alentours de 0,60 g/l mais qui pourrait être variable selon les sujets ; • les symptômes liés à la souffrance du système nerveux central, dits neuroglycopéniques, survenant pour un seuil glycémique inférieur à 0,50 g/l. Les manifestations neurovégétatives sont secondaires à la réponse hypothalamo-hypophyso-surrénalienne à l’hypoglycémie, avec stimulation adrénergique et cholinergique. Les plus fréquentes sont : mains moites, tremblements des extrémités, pâleur du visage et des extrémités, anxiété, tachycardie, nervosité, sensation de faim intense, sueurs diffuses. Plus rarement : troubles du rythme, nausées, voire vomissements, crise d’angor chez les patients coronariens. Le type de symptômes rapporté par le patient lors de l’interrogatoire est capital : la présence de manifestations neuroglycopéniques sévères traduisant une glycémie inférieure à 0,5 g/l (troubles psychiatriques, troubles neurologiques déficitaires, crise convulsive) est fortement évocatrice d’hypoglycémie organique. Inversement, des symptômes neurovégétatifs isolés ou associés à des symptômes neurologiques mineurs (sensation
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de malaise, vertige, céphalées) sont en faveur d’une hypoglycémie réactive ou d’un syndrome postprandial idiopathique. Enfin, la présence de symptômes non liés à l’hypoglycémie (bouffées de chaleur, diarrhée, douleurs coliques en barre, soif d’air, polypnée, bradycardie) permet de remettre en question le diagnostic. Les manifestations neuroglycopéniques proviennent essentiellement de la souffrance du cortex cérébral et du cervelet, et apparaissent pour un seuil glycémique plus bas. Elles peuvent se traduire par : • sensation de malaise avec asthénie ; • difficulté de concentration, céphalées ; • vue trouble ; • paresthésies des extrémités ; • troubles psychiatriques avec changement de comportement, de l’humeur, confusion, agitation, état pseudoébrieux, hallucinations, etc ; • symptômes déficitaires neurologiques avec troubles moteurs, diplopie, aphasie, crises convulsives localisées ou généralisées, troubles de la conscience jusqu’au coma. Il faut savoir que des épisodes d’hypoglycémie sévère répétés (hypoglycémie organique) conduisent à un abaissement du seuil glycémique de stimulation du système nerveux autonome. Les manifestations neuroglycopéniques sont alors isolées, ou peuvent précéder les symptômes neurovégétatifs qui perdent leur valeur d’alerte. Il faut donc penser au diagnostic d’hypoglycémie organique, même en l’absence de symptômes neurovégétatifs.
Comment sont rapportés les symptômes ? Le syndrome confusionnel qu’entraîne la souffrance neuroglycopénique ne s’observe que lors d’une hypoglycémie organique. Il est alors responsable d’une difficulté, pour le patient, à décrire précisément ses troubles. Le patient peut même parfois avoir du mal à se souvenir des circonstances déclenchantes du malaise ou du mode résolutif de celui-ci : il raconte mal son histoire. Le recours à un tiers peut être nécessaire lors de l’interrogatoire. Ce n’est pas le cas lors des « syndromes postprandiaux ». Ceux-ci sont décrits dans le détail par les patients eux-mêmes, avec une certaine richesse symptomatique, et leur progression chronologique facilement récapitulée.
Circonstances de survenue des symptômes Les manifestations cliniques d’hypoglycémie survenant à jeun le matin ou à distance d’un repas (plus de 5 h après) et/ou lors d’un effort physique sont en faveur du caractère organique de l’hypoglycémie. Les symptômes cèdent rapidement à la prise de sucre rapide. Le patient ne peut pas se permettre de sauter un repas et prévient les malaises avec des collations, entraînant souvent mais pas toujours une prise de poids. Inversement, les malaises étiquetés « hypoglycémie réactive » surviennent 2 à 3 heures après un repas, et ne sont pas forcément calmés par la prise de sucre rapide. L’évolution pondérale est variable. Mais dans la mesure où l’insulinome reste sensible aux stimuli physiologiques de la cellule bêta, une véritable hypoglycémie organique peut aussi se manifester après un repas.
Contexte L’interrogatoire doit aussi préciser : • s’il existe des arguments en faveur d’une pathologie organique responsable d’hypoglycémie : endocrinopathie (insuffisance surrénale, insuffisance antéhypophysaire, hypothyroïdie), insuffisance hépatocellulaire, syndrome tumoral, alcoolisme, etc. ; • si le patient prend des médicaments qui peuvent entraîner une hypoglycémie ; • si le patient a, dans son entourage, un diabétique (hypoglycémie factice à l’insuline ou aux sulfamides hypoglycémiants) ; • s’il a des antécédents de pathologie auto-immune.
■ Hypoglycémie non organique ou syndrome idiopathique postprandial Les symptômes postprandiaux, s’ils sont bien réels, sont en fait rarement contemporains d’hypoglycémie et s’intègrent dans un tableau non encore compris de syndrome postprandial (hypersécrétion d’hormones gastro-intestinales, hypotension postprandiale ?). La diminution de la glycémie après ingestion de glucose en dessous du niveau mesuré à jeun est un fait physiologique, connu depuis longtemps, et peut s’observer chez les patients présentant des symptômes postprandiaux, mais aussi chez les sujets normaux [2]. L’existence d’une glycémie basse dans les temps tardifs d’une hyperglycémie provoquée par voie orale n’a donc aucune spécificité et ne s’accompagne pas, le plus souvent, de malaise chez les patients souffrant de symptômes postprandiaux [3]. Il ne semble donc plus souhaitable de demander une hyperglycémie provoquée par voie orale sur 5 heures, source de faux positifs [4] , et inversement ne permettant pas d’infirmer un syndrome postprandial idiopathique. Seule la mesure de la glycémie au moment d’un malaise (ou après un repas riche en sucre rapide) peut avoir un intérêt : le plus fréquemment, elle confirme l’absence d’hypoglycémie organique en cas de normalité ; très rarement, elle peut montrer l’existence d’une réelle hypoglycémie réactive en cas de glycémie inférieure à 0,5 g/l. En cas de doute avec une hypoglycémie organique, on envisage alors une épreuve de jeûne (cf. infra). Finalement, le plus important est de suivre l’évolution des malaises (caractéristiques, fréquence) après une prise en charge adaptée aux plaintes des patients, le traitement n’étant pas pour l’instant clairement défini. Après avoir éliminé, par un interrogatoire approfondi, un malaise vagal, un syndrome d’hyperventilation, une attaque de panique, on peut proposer : des mesures diététiques (fractionnement des repas, diminution de l’apport en sucre rapide, augmentation de l’apport en sucre lent et en fibres au cours des repas, suppression de l’alcool), éventuellement un traitement par bêtabloquants, permettant la diminution des symptômes neurovégétatifs par anxiolytiques, ou inhibiteur de l’alphaglucosidase [5]. On ne connaît pas l’efficacité réelle de ces mesures qui comportent certainement une grande part d’effet placebo. Cette prise en charge non spécialisée, reposant essentiellement sur une écoute réelle des plaintes des patients et leur prise en compte, peut être effectuée par le médecin généraliste.
■ Éliminer les hypoglycémies organiques de cause évidente En cas de suspicion d’hypoglycémie organique, il convient d’éliminer un certain nombre de diagnostics étiologiques, avant d’avoir recours à l’épreuve de jeûne et à des investigations plus poussées.
Hypoglycémies médicamenteuses et toxiques De nombreux médicaments (en dehors des médicaments hypoglycémiants) peuvent être responsables d’hypoglycémie par des mécanismes variés [6, 7] (Tableau 1). Mais tous ces médicaments voient leur potentialité à déclencher une hypoglycémie augmenter sur un terrain facilitant : surtout insuffisance rénale, dénutrition ou cachexie, diarrhée prolongée, infection sévère, polypharmacothérapie, insuffisance surrénale latente, etc. L’alcool, enfin, est bien connu comme pouvant entraîner une hypoglycémie, en inhibant la néoglycogenèse hépatique chez un sujet dénutri, à jeun, ou en potentialisant l’effet de médicaments hypoglycémiants.
Hypoglycémies d’origine endocrinienne L’hypoglycémie fait partie de la symptomatologie de l’insuffisance surrénalienne primitive ou corticotrope, de l’insuffisance antéhypophysaire, de l’hypothyroïdie. Au moindre doute, il est donc justifié de demander un test au Synacthène® immédiat, un
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Tableau 1. Médicaments hypoglycémiants. – Sulfamides hypoglycémiants, insuline – Disopyramide (Rythmodan®), cibenzoline (Cipralan®) – Dextropropoxyphène (Di-Antalvic®, Propofan®) – Antidépresseurs (fluoxétine, IMAO) – Pentamidine (Lomidine®), cotrimoxazole (Bactrim®) – Perhexiline (Pexid®) – Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril) – Aspirine à forte dose – Dérivés de la quinine IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.
dosage de T4 libre et de thyroid stimulating hormone (TSH), ou des tests de stimulation hypophysaire. Ces dosages sont à demander, uniquement en cas de suspicion clinique, dans un laboratoire spécialisé, au mieux sous le contrôle de l’endocrinologue qui prend en charge le patient en cas de résultats positifs.
Hypoglycémies tumorales extrapancréatiques Leur diagnostic repose sur la découverte d’une tumeur volumineuse, parlante cliniquement, associée à des malaises fréquents et graves.
■ Devant une hypoglycémie organique sans cause apparente : épreuve de jeûne Épreuve de jeûne Lorsque l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens biologiques simples font suspecter une hypoglycémie organique
mais ne permettent pas d’en préciser la cause, la recherche d’un insulinome devient impérative. Dans un premier temps, il faut démontrer l’existence d’une sécrétion inappropriée d’insuline lors d’une hypoglycémie. On peut répéter les dosages de glycémie et d’insulinémie à jeun et au cours de la journée. Les résultats sont à interpréter en fonction des techniques de dosage utilisées. Si l’on détecte une insulinémie supérieure à 6 µU/ml (36 pM/l) en radio-immunosorbent assay (RIA) (dont la limite inférieure de détection est de 5 µU/ml) pour une glycémie inférieure à 0,40 g/l, le diagnostic de sécrétion inappropriée d’insuline peut être affirmé. Mais, dans la plupart des cas, ces dosages sont insuffisants, et l’on a recours à l’épreuve de jeûne. Celle-ci dure 72 heures et doit se dérouler en service spécialisé hospitalier, dans des conditions standardisées. Les dosages effectués permettent de conclure à la présence d’un insulinome en cas de sécrétion d’insuline inadaptée à l’hypoglycémie [8, 9], associée à un taux non freiné de peptide C. L’hospitalisation permet d’éliminer les diagnostics différentiels rares de l’insulinome : les hypoglycémies factices (injection d’insuline exogène ou prise de sulfamides hypoglycémiants), les hypoglycémies auto-immunes. Une fois le diagnostic d’insulinome posé, différentes techniques servent à sa localisation (échoendoscopie préopératoire, cathétérisme portal, éventuellement injection intra-artérielle de calcium) [10, 11]. La prise en charge thérapeutique sera menée par des équipes spécialisées.
■ Conclusion Finalement, l’interrogatoire permet d’aboutir à trois conclusions (Fig. 1). • Il n’y a pas d’argument à l’interrogatoire pour une hypoglycémie organique. Aucun bilan n’est nécessaire. Le plus important, mais le moins bien codifié, est le traitement de cette « pathologie » dite « fonctionnelle ». Pourtant, lorsque la prise en charge est adaptée, l’évolution des troubles vers une raréfaction et/ou une modification symptomatologique des
Interrogatoire et examen clinique
Pas de médicaments hypoglycémiants Pas d'endocrinopathie Examen clinique normal Description aisée des malaises Horaire postprandial Pas de symptômes neuroglycopéniques
Médicaments hypoglycémiants arrêt Endocrinopathie clinique test au Synacthène® immédiat T4, TSH Insuffisance hépathique grave Alcoolisme
Pas d'arguments pour une origine organique
Description malaisée À jeun ou après effort Symptômes neuroglycopéniques Correction rapide par le sucre
Suspicion d'insulinome
Contexte auto-immun Ac anti-insuline et antirécepteur de l'insuline Syndrome tumoral
Hospitalisation pour épreuve de jeûne
Pas de bilan
1) Prise en charge diététique + psychologique + médicaments 2) Ordonnance pour glycémie lors d'un malaise, en postprandial tardif
Suivi de l'évolution : diminution de la fréquence et modification de la symptomatologie des malaises Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une suspicion d’hypoglycémie. TSH : thyroid stimulating hormone ; Ac : Anticorps ; T4 : thyroxine ou tétra-iodothyronine.
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malaises permet de confirmer l’absence d’hypoglycémie organique. En cas de persistance, voire d’aggravation des malaises, associée à une hypoglycémie biologique constatée au moment d’un malaise, il faut recourir à l’épreuve de jeûne. • Il y a des arguments cliniques en faveur d’une insuffisance surrénalienne, ou d’une hypothyroïdie, que l’on confirme biologiquement. Il y a des médicaments favorisant l’hypoglycémie que l’on peut arrêter. • Il y a une suspicion d’hypoglycémie organique sans cause évidente : il faut confirmer le diagnostic par une épreuve de jeûne en hospitalisation avant de poursuivre les investigations.
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■ Références [1]
[2]
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Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, Mokan M, Jenssen T, Kiss I, et al. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am J Physiol 1991;260: E67-E74. Palardy J, Havrankova J, Lepage R, Matte R, Bélanger R, D’Amour P, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med 1989;321:1421-5. Charles MA, Hofeldt F, Shackelford A, Waldeck N, Dodson Jr. LE, Bunker D, et al. Comparison of oral glucose tolerance tests and mixed meals in patients with apparent idiopathic postabsorptive hypoglycemia: absence of hypoglycemia after meals. Diabetes 1981; 30:465-70.
[4]
Johnson DD, Dorr KE, Swenson WM, Service FJ. Reactive hypoglycemia. JAMA 1980;243:1151-5. [5] Richard JL, Rodier M, Monnier L, Orsetti A, Mirouze J. Effect of acarbose on glucose and insulin response to sucrose load in reactive hypoglycemia. Diabete Metab 1988;14:114-8. [6] Pandit MK, Burke J, Gustafson AB, Minocha A, Peiris AN. Druginduced disorders of glucose tolerance. Ann Intern Med 1993;118: 529-39. [7] Larger E, Hillaire-Buys D, Assan R, Blayac JP. Drug-induced hypoglycemia in 1995. Pharmacovigilance data, analysis of the literature. Journ Annu Diabetol Hotel Dieu 1995:89-105. [8] Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332:1144-52. [9] Vezzosi D, Bennet A, Fauvel J, Boulanger C, Tazi O, Louvet JP, et al. Insulin levels measured with an insulin-specific assay in patients with fasting hypoglycaemia related to endogenous hyperinsulinism. Eur J Endocrinol 2003;149:413-9. [10] McLean AM, Fairclough PD. Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:177-93. [11] Noone TC, Hosey J, Firat Z, Semelka RC. Imaging and localization of islet-cell tumours of the pancreas on CT and MRI. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:195-211.
Pour en savoir plus Hartemann-Heurtier A, Chanson P. Hypoglycémies chez l’adulte non diabétique. In: Traité d’endocrinologie. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007. p. 1106. Young J. Hypoglycémie. In: Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. Connaissances et pratiques. Paris: Elsevier Masson; 2007. p. 206.
A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (
[email protected]). Service d’endocrinologie-métabolisme, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Hartemann-Heurtier A. Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1340, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com Arbres décisionnels
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