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Traitement physiothérapeutique et prise en charge de l’I.U.E chez les sportifs

Sandrine Galliac Alanbari, Kinésithérapeute Périnéologue - Paris Auteur de « Rééducation périnéale féminine : mode d’emploi » & « Au bonheur du ventre » - Ed. Robert Jauze

L’HAS identifie la pratique intensive d’exercice physique comme un facteur de risque à part entière d’ incontinence urinaire.

Dans la littérature, la pratique intensive d’exercice physique est un facteur de risque d’incontinence urinaire, définie par « la plainte de toute fuite involontaire d’urine pouvant être responsable d’une gêne ». Revue progrès en urologie: » fuites urinaires et sport chez la femme » J.Jean Baptiste, J.F Hermieu 2010

- 49 % des femmes déclarent connaître le lien entre sport et incontinence urinaire, 51% l’ignorent - Seulement 27% des femmes de moins de 35 ans connaissent l’existence de ce lien contre 58% chez les femmes de plus de 35 ans

- 91% des femmes sont gênées par les fuites urinaires et la moitié de ces femmes utilisent une protection. - 20% des sportives ont interrompu leur activité suite à ces problèmes - Pour 80% des femmes, c’est un sujet dont il est difficile de parler à son entourage - Pour une femme sur trois il s’agit d’un sujet dont il est difficile de parler avec son médecin Etude TENA /IFOP « les femmes , le sport et l’incontinence urinaire » mai 2007 auprès de 600 femmes.

Dans l’enquête d’Eliasson, on retrouve 80 % d’IUE chez des jeunes d’une moyenne d’âge de 15 ans pratiquant à haut niveau du trampoline

L’évaluation précise des muscles périnéaux à l’aide d’un périnéomètre a montré des forces de contraction normales L’IUE ne s’explique donc pas par une insuffisance périnéale. Eliasson:2002 « prevalence of stress incontinence in nulliparous elite trampolinits.Scand J M Sci Sport

On a longtemps pensé et on pense encore que la meilleure des techniques face à une IUE est de renforcer le tonus musculaire des muscles du plancher pelvien par un entrainement spécifique et la mise en place d’un verrouillage périnéal lors des efforts. Les fuites urinaires lors de la pratique sportive sont davantage provoquées par un retard ou une absence d’activation des MPP que par un manque de force (Adam, 2012). Renforcer les MPP peut s’avérer nécessaire seulement si on retrouve une insuffisance musculaire chez la sportive occasionnelle et/ou de haut niveau. Renforcer un périnée trop tonique peut conduire à une sidération et une fragilisation musculaire. On ne renforce pas chez la sportive un périnée normo tonique, pire un périnée hypertonique.(Bo k. , 2004) (chez les équières par exemple et les danseuses classiques, on retrouvera plutôt une hypertonie avec une insuffisance d’amplitude lié à un rapprochement des ischions ).

Mais l’IUE de la sportive s’explique par deux mécanismes: - L’augmentation de la pression abdominale sur un abdomen en déséquilibre (hypo ou hypertonique) inhérent à certains exercices et dépassant les capacités sphinctériennes et la force périnéale à supporter ces contraintes. L’enceinte abdominale : sa souplesse son élasticité la répartition des pressions son contenu « suspendu » et « soutenu »

- Les impacts au sol

Certains sports sont plus délétères que d’autres…

Classification des sports à risque de fuite, étude Thyssen et al.

La prise en charge des sportives s’oriente vers l’apprentissage d’une gestuelle qui protège les muscles du périnée : travail du transverse de l’abdomen, gestion des pressions en colonne montante = correction de la respiration, stabilisation du bassin.

Il faut allier anticipation, action ou contraction musculaire, équilibration, et déstabilisation.

PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE L’IUE CHEZ LA SPORTIVE :

une

- Prise de conscience de la contraction musculaire périnéale par rééducation manuelle, et par stimulation et biofeedback afin: > d’informer > d’éduquer > de renforcer > d’automatiser

- Développer la compétence du transverse, en synergie avec le périnée : > gymnastique abdominale du Dr B De Gasquet : technique APORB. > gymnastique hypopressive de Marcel Caufriez. > Concept Abdo MG de Luc Guillarme. - Vers une nouvelle gestuelle du sportif: ajustement postural anticipateur: la dynamique du transverse. niveau.

- Le gainage pour optimiser la force chez la sportive de haut

REEDUQUER L’ INSUFFISANCE MUSCULAIRE PERINEALE SI NECESSAIRE: - Informer et expliquer : Il n’est pas facile de contracter son plancher pelvien, la très grande majorité des auteurs pensent que 30% à 40% des femmes, même jeunes, en sont spontanément capable. - Mise en tension des muscles élévateurs. Il s’agit de déprimer en bas et en arrière la musculature jusqu’à un étirement maximum: la contraction musculaire peut alors être obtenue.

On travaillera le tonus de base avec des contractions statiques avec des résistances sous maximales : > pour augmenter la force d’un muscle, il faut une contraction avec une résistance maximum > pour augmenter l’endurance d’un muscle, il faut une contraction avec une résistance sous maximale avec des séries de contractions répétées en respectant Temps de travail égal Temps de repos > pour augmenter la résistance d’un muscle, il faut travailler sur des temps de contraction longue avec une résistance aux trois quart de la force maximum.

- Nous prendrons également en compte sur les résistances effectuées le degré d’étirement du muscle (course musculaire) : > Travail sur un muscle allongé en allant vers le raccourcissement = contraction concentrique > Travail sur un muscle raccourci en allant vers l’allongement = contraction excentrique > Travail sans changer la longueur du muscle = contraction isométrique > Travail en pliométrie = course totale

- Le périnée étant un muscle composé à 60% de fibres phasiques et 40% de fibres toniques la rééducation insistera sur un travail long mais aussi rapide.

- Le verrouillage périnéal à l’effort Il va utiliser les muscles du plancher pelvien comme un sphincter accessoire au moment adéquat. Mais pour qu’il y ait continence par verrouillage uniquement, il faudrait que l’effort ne dure pas trop longtemps car la musculature du périnée est fatigable (fibres de type 2). Sa contraction volontaire et soutenue ne dure que 60s. - De plus il faut que l’effort ne soit pas trop violent, car certains types d’effort dépassent la pression que peut apporter la contraction volontaire du périnée. - Et enfin, pour que le verrouillage fonctionne, il faut que l’effort soit prévisible afin que le réflexe conditionné de contraction du périnée ait le temps de se réaliser.

STIMULATION ET BIOFEEDBACK Mécanisme de la stimulation électrique : - la stimulation du nerf pudendal entraîne une contraction directe du plancher pelvien.

Par conséquent, la stimulation devra se fairepar voie vaginale (position où les électrodes seront le plus près des troncs nerveux). - par l’intermédiaire de la moelle épinière une stimulation réflexe du nerf pelvien est mise en jeu. (ce qui entraîne une inhibition réflexedu détrusor : reflexe 3 de Mahony)

+

L’objectif du biofeedback est donc de modifier une réponse physiologique inadaptée ou de faire acquérir une nouvelle réponse physiologique. A partir d ’une contraction active : - L ’enregistrer et en retransmettre «l ’image ». - dissocier - renforcer - optimiser et rentabiliser

- SYNERGIE TRANSVERSE DE L’ABDOMEN – PERINEE : UNE NOUVELLE COMPETENCE. Le muscle transverse est le muscle qui soutien les viscères, c’est le muscle de l’expiration mais c’est aussi le muscle autour duquel le geste du sportif s’organise.

L’engager volontairement et de manière dynamique nécessite un apprentissage et entrainement.

Gymnastique abdominale normo-pressive (Dr B De Gasquet) : Cette gymnastique abdominale respecte plusieurs principes : un étirement du rachis, contraction du transverse par l’expiration en dirigeant les forces du bas vers le haut, partir du périnée en pensant à remonter les organes. B de Gasquet assimile les abdominaux à des vêtements : > le transverse est comparé à une gaine qui emprisonne la taille. > les obliques sont comparés à un bustier. > les grands droits sont comparés à des bretelles de pantalon pour soutenir le bassin.

- Gymnastique abdominale hypopressive (Marcel Caufriez) : il s’agit d’une gymnastique qui permet de diminuer la pression intra abdominale, par une contraction active du muscle transverse ce qui va entrainer, par traction sur les structures aponévrotiques, une ascension viscérale et une activité réflexe de l’abdomen et du périnée.

- Gymnastique dépressive : concept abdo - uro - mg de Luc Guillarme Le concept ABDO-MG® (ABDOminaux Méthode Guillarme) est une méthode de rééducation fonctionnelle spécifiquement abdominale qui respecte la physiologie, et qui permet de récupérer une compétence abdominale puis de l’entretenir.

Elle associe le souffle régulé dans un embout d’expiration spécifique(Winner flow) et une stimulation abdominale déclenchée par ce même souffle. Le suivi de la qualité du souffle est visionné sur écran feedback.

- VERS UNE NOUVELLE GESTUELLE DU SPORTIF: AJUSTEMENT POSTURAL ANTICIPATEUR (APA) L’ AJUSTEMENT POSTURAL ANTICIPATEUR

- Une perturbation de la stabilité abdomino-lombo-pelvienne, et notamment la perte de l’activation posturale anticipatrice (la pré-contraction) des MPP, déjà décrites par Constantinou en 1981 et par Bo en 2003 ont été récemment évoquées comme des facteurs favorisant le développement de l’IUE.

Les travaux de Els Bakker, montrent que la perte de la pré-contraction des muscles du plancher pelvien serait le mécanisme le plus fréquent de l’IUE chez la sportive.

Pour mieux comprendre la perte de l’ ajustement postural anticipateur, Bergmark propose un modèle de mécanisme de stabilisation qui distingue deux groupes musculaires :

Système local = stabilisateurs locaux - Les muscles s’insèrent sur chacune des vertèbres lombaire, muscles toniques - Multifide, transverse, MPP. Ce système contrôle la rigidité et la cohésion intervertébrale. Déficients dans l’IU.

Système global = les stabilisateurs globaux (fonction mobilisatrice) – ces musclent correspondent à des muscles dont les insertions principales sont sur le bassin et le thorax, muscles phasiques. - Rectus Abdomini, obliques externes, obliques internes, la portion latérale du carré des lombes et les composantes latérales du groupe des érecteurs spinaux (longissimus et ilio-costal). Ce système intervient dans l’orientation et l’équilibration du tronc face aux perturbations extérieures. Responsable du feedback Bergmark et al. Stability of the lumbar spine. Acta Orthop Scand Suppl 1998; 230:1-54 Lee et al. Stability, continence and breathing. J Bodyw Mov Ther 2008;12:333-48 Hodges and Cholewiecki. Functional Control of the Spine Elsevier 2006

Les muscles stabilisateurs locaux régulent l’action et la direction de la pression intra-abdominale (PiA) en l’orientant horizontalement vers l’arrière (action du transverse de l’abdomen) ; ils assurent aussi une « raideur active » permettant la stabilité rachidienne (Bergmark, 1989). Les muscles globaux quant à eux, orientent la PiA verticalement, vers le thorax et/ou le périnée pour répondre aux forces de compressions verticales

Chez la sportive, il existe un déséquilibre entre les muscles profonds et superficiels de la paroi antérieur du tronc (= stabilisateurs locaux et globaux): l’activité tonique du transverse de l’abdomen (TrA) se perd, de par la diminution du pourcentage de fibres lentes (type 1) et l’augmentation des fibres rapides (type 2) . L’entrainement trop poussé des muscles abdominaux superficiels, sans respect pour la musculature profonde, pourrait être à l’origine de la perte de l’ajustement postural anticipateur et donc de l’IUE.

Chez la femme sportive souffrant d’IUE, c’est l’altération de la musculature profonde du tronc qui est mise en cause .

Hodges et son équipe ont largement étudié les effets d’une perturbation posturale, liée à l’exécution d’un mouvement volontaire, sur les différents muscles de la cavité abdominale. D’une manière générale, les muscles stabilisateurs globaux se contractent APRES le début du mouvement perturbateur(feed-back). Ils sont actifs lorsqu’ils peuvent compenser la perturbation posturale et sont inhibés dans les autres cas.

À l’opposé, les muscles stabilisateurs locaux (TrA & MF) sont activés AVANT l’initiation du mouvement perturbateur (feedforward). Cette réponse assure au corps l’ajustement postural anticipateur (APA) en rigidifiant les segments vertébraux lombaires Les muscles du plancher pelvien et le diaphragme présentent le mêmes schéma d'activation que les stabilisateurs locaux

- La perte de l’ajustement postural anticipateur peut être observé au niveau cortical avec un élargissement de la zone d’activation du cortex moteur.

Avant l’entraînement

Après l’entraînement

Di Gangi Herms A.M.R. et al. NeuroImage 2006, p 271

Pour agir efficacement, cette réorganisation doit aussi se faire sur le plan cortico-spinal, et ce, grâce à la répétition « des bons gestes et des bonnes postures » favorisant une remise en confiance progressive lors de la pratique sportive. La finalité étant de trouver le bon dosage entre les muscles stabilisateurs et les muscles générateurs de mouvements (Bakker & Fayt, 2011).

En pratique: EAA

Auto-grandissement

Sur plans instables

- GAINAGE - Il doit être réalisé avec une contraction du transverse au préalable et maintenue pendant toute la durée du travail isométrique des grands droits.

-IMOOVE

HUBER

CONCLUSION :

Il est important de réintégrer le périnée au sein de l’ensemble lombo-abdomino-pelvien en utilisant l’ensemble des techniques de rééducation (ANAES 2002).

bibliographie

Adam, T. (2012). Gynécologie du sport: Risques et bénéfices de l'activité physique chez la femme. Springer. Amarenco, G., & Richard, F. (2001). Evaluation clinique de l'incontinence urinaire de la femme. journal gynecologie obstetrique biologie reproduction, 30(8), pp. 733-746. Bakker, E., & Fayt, C. (2008, octobre). L'intérêt de la "pro" synergie abdomino-pelvienne dans le cadre de la rééducation pelvienne pour l'incontinence urinaire à l'effort. Kinésithérapie Scientifique, 492, pp. 7-9. Bakker, E., & Fayt, C. (2009). Proposition d'un modèle fonctionnel de la continence pour le diagnostic et la rééducation de l'incontinence urinaire à l'effort. Kinésithérapie la revue, pp. 39-44. Bakker, E., & Fayt, C. (2011). La plasticité cérébrale dans l'incontinence urinaire. Kinésithérapie la Revue, 110, pp. 81-82. Bakker, E., & Fayt, C. (2011, juin). Spécificité de la prise en charge de l'urgenturie et de l'incontinence. 155, 1-4. Bergmark, A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta orthopedica scandinavica supplementum, 60(230), 19-24. Biolley, C., & Leuenberger, V. (2013). Evaluation de l'efficacité d'un programme d'éducation thérapeutique sur l'adhésion à la rééducation périnéale dans le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme. Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale (HES.SO), Haute Ecole de Santé Vaud filière Physiothérapie. Lausanne: HES.SO. Bo, K. (2004). Urinary incontinence, Pelvic Floor Dysfunction, Exercise and Sport. Sports Med, pp. 451-464. Bo, K., Morkved, S., Frawley, H., & Sherburn, M. (2009). Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination with pelvic floor muscle training to treat female urinary incontinence: a systematic review. Neurourology and Urodynamics, 28, pp. 368-373.

Caufriez, M. (1993). Post-partum rééducation urodynamique , approche globale et techniques analytiques (Vol. 3). Belgique: Maïte. Couillandre, A., Duque Ribeiro, M.-J., Thoumie, P., & Portero, P. (2008, août). Modification des paramètres d'équilibration et de force associés au reconditionnement sur plateforme motorisée de rééducation : étude chez le sujet sain. Annales de réadaptation et de médecine physique , 51, pp. 59-66. De Gasquet, B. (2009). Abdominaux : Arrêtez le massacre ! Marabout. De Gasquet, B. (2012). Périnée arrêtons le massacre (Vol. chapitre 3). Marabout. De Tayrac, R. L. (2009). Diagnostic et évaluation clinique de l'incontinence urinaire féminine. (E. Masson, Éd.) Journal de Gynécologie Obstrétrique et Biologie de la Reproduction, 38, 153-165. Demoulin, C., Distrée, V., Tomasella, M., Crielaard, J., & Vanderthommen, M. (2007). L'instabilité lombaire fonctionnelle: revue de littérature. (E. Masson, Éd.) Annales de réadaptation et de médecine physique, 50, pp. 669-676. Drake, R., Wayne Vogle, A., Adam, W. M., Duparc, F., Duparc, J., & Scott, J. (2010). Gray's Anatomie pour les étudiants. Elsevier Masson. Frey, A., Rousseau, D., Vesselle, B., Hervouet des Forges, Y., & Egoumenides, M. (2004). Neuf saisons de surveillance médicale de compétitions de judo. Journal de Traumatologie du sport, 21, pp. 100-109.

Cette étude met en évidence l’intérêt d’une prise en charge du corps dans sa globalité pour la correction d’un déficit ciblé, en l’occurrence, celui de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme sportive. Les résultats à la suite du protocole d’entraînement chez nos deux sujets tests confirment l’hypothèse selon laquelle les fuites urinaires lors de la pratique sportive sont davantage provoquées par un retard ou une absence d’activation des MPP que par un manque de force (Adam, 2012). Un travail proprioceptif, postural et gestuel global permet de ré-harmoniser les interactions entre les différents groupes musculaires et d’optimiser les fonctions élémentaires de chacun d’eux. Il semble donc important pour n’importe quel individu et certainement de manière plus poussée chez les sportifs de haut-niveau, d’équilibrer la musculature du corps à travers la réintégration et le perfectionnement gestuel et postural. Dans le cadre du traitement de l’IUE, il ne s’agissait pas de négliger les grands droits de l’abdomen puisqu’ils sont primordiaux pour la pratique sportive, mais de (ré)équilibrer leurs rapports avec les muscles plus profonds tels que le transverse de l’abdomen, le multifidus et le diaphragme. La finalité étant de trouver le bon dosage entre les muscles stabilisateurs et les muscles générateurs de mouvements (Bakker & Fayt, 2009). Pour agir efficacement, cette réorganisation doit aussi se faire sur le plan cortico-spinal, et ce, grâce à la répétition « des bons gestes et des bonnes postures » favorisant une remise en confiance progressive lors de la pratique sportive (Bakker & Fayt, 2011).