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RSCA 3 : Madame S

1. Récit : Le 20/11/2013, je reçois dans le service d’endocrinologie, Madame S âgée de 67 ans, diabétique de type 2 insulino-dépendante, actuellement sous pompe. Elle est hospitalisée pour coma hypoglycémique. Ses principaux antécédents médicaux sont : un diabète de type 2 insulinodépendante compliqué de neuropathie périphérique et de macroangiopathie ( pas d’atteinte ophtalmologique, ni rénale), une hypothyroïdie substituée par Lévothyrox 125 microgrammes une HTA traitée par Tareg, une fibrillation auriculaire ralentie par Celectol 200 et sous Xarelto 15 mg, une dyslipidémie sous Simvastatine 20 mg et une cardiopathie ischémique ayant nécessité la pose de 2 stents sur l’artère IVA avec mise sous Pravadual. Pour son diabète, elle reçoit comme débit d’insuline rapide de 0 à 8h : 1UI/h et de 8h à 0h : 0,7 UI/h. Depuis le mois de juillet, cette patiente fait des hypoglycémies à répétition. De plus, elle se plaint de céphalées d’intensité croissante pour lesquelles elle réalise un scanner qui retrouve une imprégnation tissulaire du clivus. Cet examen devra alors être complété ultérieurement d’une IRM. Lors de son hospitalisation actuelle, elle a un score de Glasgow à 12 (Y : 2, V : 4 et M : 6) avec une glycémie à 0,4 g.L. La pompe à insuline est déconnectée, puis elle reçoit une ampoule de G30 et du G10 en IVL. La patiente est alors réveillable et l’examen neurologique se normalise. L’examen clinique après son passage en salle est sans particularité à l’exception d’un teint grisâtre. Des explorations complémentaires sont alors débutées afin de trouver une étiologie à ces hypoglycémies redondantes. Au niveau biologique, on retrouve une HbA1c basse à 5%. La TSH us est normale à 0,57 microUI/ml (mais sous Lévothyrox récemment augmenté) La cortisolémie à 8 h est basse à 156 nmol/L Avec une ACTH basse également à 24,7 mg/L donc probable insuffisance corticotrope. Les autres axes sont alors explorés retrouvant une IGF1 effondrée, une FSH et LH effondrées. Donc devant cette insuffisance antéhypophysaire, une IRM hypophysaire est alors demandée.

Une substitution par hydrocortisone 20 mg est alors instaurée, et le débit de base de la pompe à insuline est baissé à 0,4 UI/h. L’hospitalisation est marquée par une bactériémie à E. Coli secondaire à une pyélonéphrite aiguë avec un important syndrome biologique inflammatoire (CRP à 200 mg/L) Elle est alors mise sous Rocéphine 1g par jour pendant 2 jours puis relai PO après antibiogramme par amoxicilline 1g * 3 pendant 10 jours. Puis majoration de la substitution en hydrocortisone à 200 mg/ jour en IVSE (accompagnée en potassium) puis diminution progressive pour arriver à 20 mg lors de sa sortie de l’hôpital. L’état clinique de Madame S s’est nettement amélioré, et le syndrome biologique inflammatoire a nettement diminué avec normalisation de globules blancs et baisse de la CRP à 12 mg/L. L’IRM réalisé dans un deuxième temps (après son hospitalisation) a retrouvé un adénome invasif de l’hypophyse responsable de l’ensemble du tableau clinique. Le dossier a été discuté en RCP avec les neurochirurgiens de l’hôpital de Foch qui pour l’instant conseille l’abstention thérapeutique et préconise une surveillance du bilan endocrinologique et une surveillance de l’imagerie. Le traitement substitutif devra être poursuivi et la majoration de l’hydrocortisone devra être effectuée en cas de stress (en particulier fièvre, infection..) Ainsi s’il paraît initialement d’aborder des points de rappel sur l’adénome hypophysaire et dans un deuxième temps sur l’insuffisance surrénalienne aiguë, il est tout aussi important de traiter des différentes compétences du médecin généraliste dans ces pathologies chroniques et face aux évènements aigus.

2. Rappel sur l’adénome hypophysaire : Définition : Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes développées aux dépens de l’hypophyse et qui, en fonction de leur taille et de leur caractère fonctionnel, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes :  Un syndrome tumoral hypophysaire, révélé par des troubles du champ visuels bitemporaux (liés à la compression du chiasma optique situé quelques millimètres au-dessus de l’hypophyse) , par des céphalées frontales ou rétroorbitaires (elles peuvent être isolées ou s’associer à un syndrome d’HTIC), par un syndrome caverneux( tableau de paralysie oculomotrice ) ou, plus

fortuitement, à l’occasion d’une imagerie de la région hypothalamo-hypophysaire faite pour une raison indépendante (incidentalome hypophysaire). Il existe également une susceptibilité aux infections du système nerveux central : en effet une érosion du plancher sellaire et du sinus sphénoïdal est possible. Il existe alors une rhinoliquorrhée qui prédispose aux infections en particulier à pneumocoque. 

Des syndromes d’hypersécrétion hormonale : On distingue alors les adénomes monosécrétants des adénomes mixtes :

 Hyperprolactinémie : L’hyperprolactinémie est une pathologie fréquente. La découverte d’une hyperprolactinémie fait rechercher un adénome hypophysaire. Mais avant tout il faut éliminer l’origine médicamenteuse.

Signes amenant à chercher une hyperprolactinémie a. Chez la femme :  La galactorrhée est spontanée ou plus souvent uniquement provoquée par la pression douce des mamelons.  Perturbations du cycle menstruel ou infertilité : L’aménorrhée est le signe le plus fréquent ou une oligoménorrhée et, dans la moitié des cas, des irrégularités menstruelles ou un allongement progressif des cycles (spanioménorrhée) sont retrouvés dans les mois ou les années précédents. 

Il existe souvent une baisse de la libido et parfois une dyspareunie liée à la sécheresse vaginale qui indique un effondrement de l’estradiol.

 Parfois, uniquement une infertilité par anovulation. b. Chez l’homme  Une galactorrhée ou une gynécomastie (rare).  Plus fréquemment, elle est à l’origine de troubles sexuels : baisse de la libido, voire troubles de l’érection. c. Dans les deux sexes :  À long terme, la persistance d’une hyperprolactinémie, du fait des conséquences de l’hypogonadisme, est responsable d’une déminéralisation osseuse et d’un risque d’ostéoporose. d. Chez l’enfant :  Un impubérisme.

Stratégie diagnostique devant une hyperprolactinémie

L’hyperprolactinémie, lorsqu’elle dépasse 20 ng/mL chez l’homme comme chez la femme, impose une stratégie diagnostique assez stéréotypée : 1e étape : vérifier la réalité de l’hyperprolactinémie  Un contrôle de la prolactinémie dans un laboratoire d’hormonologie spécialisé est indispensable. e

2 étape : éliminer les hyperprolactinémies non hypothalamiques liées à une lésion hypophysaire :  Il s’agit, d’écarter les hyperprolactinémies de cause générale et d’origine médicamenteuse : 

La grossesse et l’allaitement, l’hypothyroïdie périphérique et l’insuffisance rénale chronique sont facilement écartés.



Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s’assurer de l’absence de prise médicamenteuse +++ susceptible d’élever la prolactinémie. En effet, L’hyperprolactinémie peut dépasser 200, voire 350 ng/mL, en particulier chez les patients traités par des neuroleptiques retard.

Les principales causes médicamenteuses d’hyperprolactinémie Neuroleptiques, Antidépresseurs (tricycliques et IRS) Métoclopramide, dompéridone Estrogènes Les antiH2 Les antiépileptiques. Morphiniques et dérivés Vérapamil Méthyldopa 3e étape : trouver la lésion hypothalamo-hypophysaire responsable Lorsque les causes médicamenteuses ou générales sont éliminées, il faut envisager la possibilité d’une tumeur de la région hypothalamohypophysaire. Il faut alors réaliser une IRM centrée sur la selle turcique. Il peut s’agir d’un microadénome intrasellaire (diamètre < 10 mm) la prolactinémie est alors modérément augmentée, entre 30 et 100 ng/mL. Au contraire, l’examen peut révéler une volumineuse tumeur de la région hypophysaire, comprimant parfois le chiasma optique (et imposant alors la

réalisation urgente d’un examen du champ visuel et la mesure de l’acuité visuelle). Cette volumineuse tumeur peut correspondre à :  un macroadénome à PRL ou macroprolactinome. la PRL est alors fonction de la masse tumorale (si > 150-200 ng/mL, c’est quasiment obligatoirement un prolactinome, mais si < 150-200 ng/ mL, ce peut être un prolactinome comme une tumeur non prolactinique).  ou une tumeur d’une autre origine, non prolactinique, associée à une hyperprolactinémie de déconnexion hypothalamohypophysaire. En cas de tumeur non prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion, la prolactinémie est très rarement supérieure à 150-200 ng/mL. Attention, il ne faut pas oublier d’évaluer les autres fonctions hypophysaires en cas de lésion hypophysaire tumorale.

 Acromégalie secondaire à une hypersécrétion d’hormone de croissance, a.

Syndrome dysmorphique et diagnostic :  Les extrémités (mains, pieds) sont élargies, les doigts sont élargis, épaissis, boudinés et la peau de la paume des mains et de la plante des pieds est épaissie. On peut même avoir un syndrome du canal carpien par infiltration.  Le visage est caractéristique : le nez est élargi, épaissi. Les pommettes sont saillantes, le front bombé, les lèvres épaisses, les rides sont marquées. Il existe une tendance au prognathisme avec perte de l’articulé dentaire.  La comparaison avec des photographies antérieures met en évidence la transformation lente, insidieuse sur plusieurs années.  Si l’acromégalie est ancienne, les déformations peuvent aussi toucher le reste du squelette : cyphose dorsale, sternum projeté en avant.

b.

Signes fonctionnels et généraux :  Sueurs, surtout nocturnes, malodorantes,  Céphalées,  Paresthésies des mains, voire authentique syndrome du canal carpien,

 Arthralgies,  Asthénie fréquente ; il existe parfois un syndrome dépressif.  De plus, une HTA est trouvée chez près d’un acromégale sur deux. 

Un authentique syndrome d’apnées du sommeil, avec pauses respiratoires nocturnes et endormissement diurne, qu’il faut authentifier par une polysomnographie.

c.

Complications de l’acromégalie

Les complications de l’acromégalie peuvent révéler la maladie et doivent être recherchées.  Complications cardiovasculaires : 

Une hypertrophie myocardique,



un tableau d’insuffisance cardiaque congestive



Les complications cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des acromégales.

 Arthropathie acromégalique périphérique 

Elle touche typiquement les grosses articulations : genoux, épaules, mains, poignets et hanche. Les arthralgies sont de rythme mécanique mais aussi parfois inflammatoire.

 Diabète ou intolérance au glucose.  Hypercalciurie et hyperphosphorémie avec risques de lithiases urinaires. 

Syndrome d’apnées du sommeil.

 Les goitres, souvent multinodulaires, sont fréquents.  Des polypes du côlon sont trouvés de façon plus fréquente (coloscopie régulière). d. Diagnostic de l’hypersécrétion de GH Le diagnostic repose donc sur la mise en évidence d’une absence de freinage de la GH lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), complétée par un dosage d’IGF1 : – chez l’acromégale, la GH reste > 0,4 ng/mL après HGPO, alors qu’elle s’abaisse toujours au-dessous de 0,4 ng/mL chez un sujet normal. On note même parfois une réponse paradoxale de la GH (stimulation). – la concentration plasmatique d’IGF1 est augmentée, au-dessus des valeurs normales pour l’âge. e.

Nécessité du triple bilan

 Un bilan tumoral, 

Un bilan du retentissement fonctionnel hypophysaire de la tumeur,



Un bilan du retentissement de l’acromégalie, à la recherche des complications de la maladie.



Hypercorticisme (syndrome de Cushing) secondaire à une hypersécrétion d’ACTH stimulant la production surrénalienne de cortisol,



ou, plus rarement,

hyperthyroïdie secondaire à une hypersécrétion

de TSH par un adénome thyréotrope ; 

Pour les adénomes mixtes, les deux plus fréquents sont : GH

+

prolactine et GH + TSH. 

Un syndrome d’insuffisance antéhypophysaire, portant généralement sur toutes les hormones hypophysaires (panhypopituitarisme).

A. Aspect clinique caractéristique du panhypopituitarisme chez l’adulte Le faciès est pâle. La dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes est constante. La peau est mince, froide, sèche. Les rides, au niveau du front et de la partie externe des orbites, sont fines. Il existe une dépilation complète au niveau des aisselles et du pubis (signe intéressant chez les sujets < 60 ans), consécutive à l’absence d’androgènes surrénaliens et gonadiques.

B. Signes liés aux déficits des fonctions hypophysaires 1. Signes liés à l’insuffisance gonadotrope a. Chez l’homme : -

Une disparition de la libido,

-

Une impuissance.

-

À l’examen :  la pilosité du visage est raréfiée  Atrophie testiculaire  Baisse de la force musculaire,  Gynécomastie

-

Le patient est généralement infertile.

b. Chez la femme :

-

L’aménorrhée, précédée parfois d’irrégularités menstruelles classiquement sans bouffées de chaleur.

-

Infertilité

-

Atrophie des muqueuses vaginales et vulvaires, responsable d’une dyspareunie.

-

Absence de retour de couches en post-partum.

c. Dans les deux sexes : L’hypogonadisme prolongé provoquera une déminéralisation osseuse et une ostéoporose. d. Autres signes : Lorsque le déficit est apparu avant la puberté, au tableau clinique précédent s’associe la présence d’un impubérisme ou d’un retard pubertaire, voire d’un retard de croissance si le déficit est associé à un déficit en GH. 2. Signes liés au déficit corticotrope : -

Asthénie importante et d’une tendance à l’hypotension.

-

Amaigrissement, associé à une anorexie.

-

Le déficit en cortisol est responsable d’un déficit de la néoglucogenèse hépatique, et donc d’un risque d’hypoglycémie.

-

Absence de MELANODERMIE.

-

Inversement, la couche glomérulée de la surrénale, qui est sous le contrôle de l’axe rénine-angiotensine, est peu affectée par le déficit en ACTH. Il n’y a pas de déficit sévère en aldostérone. Il n’y a donc pas de perte de sel ni de tendance à l’hyperkaliémie et à l’acidose lors des déficits corticotropes, contrairement aux insuffisances surrénaliennes primitives.

-

Le déficit corticotrope est parfois très bien toléré et celui-ci n’est alors découvert que lors de l’évaluation hormonale d’un patient porteur d’une lésion hypothalamo-hypophysaire. Cependant, le déficit corticotrope peut mettre la vie en danger par un collapsus cardiovasculaire vasoplégique dans la mesure où le patient perd sa réponse vasopressive au stress, les facteurs de décompensation sont en particulier infectieux, traumatique ou chirurgical, qu’il développe des hypoglycémies et qu’une hyponatrémie peut apparaître.

3. Signes liés au déficit thyréotrope Les signes d’hypothyroïdie sont d’intensité modérée. 4. Signes liés au déficit somatotrope a. Chez l’adulte :

-

Une diminution de la masse et de la force musculaire,

-

Une tendance à l’adiposité abdominale,

-

Une fatigue et une diminution de la qualité de vie.

-

Lorsque le déficit en GH est associé à un déficit corticotrope, les risques d’hypoglycémie sont majorés.

b. Chez l’enfant (+++) : -

Le déficit en GH est responsable d’un retard de croissance staturopondéral dit harmonieux.

-

Les accidents hypoglycémiques chez l’enfant, conséquence des déficits somatotrope et corticotrope sont très fréquents et souvent révélateurs.

C. Bilan hypophysaire fonctionnel Ce bilan permet de confirmer le diagnostic clinique d’insuffisance antéhypophysaire.

a. Déficit corticotrope 1. Test à la métopirone : En cas de déficit corticotrope, le test à la métopirone est anormal (absence d’élévation du composé S au-dessus de 10 mg/dL). 2. Hypoglycémie insulinique En cas d’insuffisance corticotrope, le cortisol ne s’élève pas au-delà de 20 mg/dL (550 nmol/L), à condition que la glycémie au cours de l’hypoglycémie insulinique se soit abaissée à moins de 2,2 mmol/L (0,40 g/L). 3. Le test à la CRH (100 mg IV) avec des prélèvements pour dosages du cortisol est un test simple, réalisable en dehors de toute hospitalisation. Une valeur de cortisolémie > 20 mg/dL (550 nmol/L) indique une fonction cortisolique normale.

b. Déficit thyréotrope : Le seul dosage permettant réellement de faire le diagnostic d’hypothyroïdie d’origine hypothalamo-hypophysaire est donc la mise en évidence d’une diminution de la concentration plasmatique de T4 libre, sans élévation de celle de TSH.

c. Déficit gonadotrope 1. Chez la femme : Avant la ménopause Le diagnostic d’une insuffisance gonadotrope est essentiellement clinique : -

Une aménorrhée ou d’une oligoménorrhée,

-

Signes de privation ostrogénique (baisse de la libido, sécheresse vaginale, dyspareunie, etc.).

-

Typiquement, l’estradiol plasmatique est bas, alors que les gonadotrophines, en particulier la FSH, ne sont pas élevées.

Après la ménopause Le diagnostic est établi sur le dosage basal des gonadotrophines : elles sont basses ou dans les valeurs correspondant aux femmes jeunes, alors qu’on les attend élevées chez la femme ménopausée. 2. Chez l’homme : Le diagnostic d’hypogonadisme hypogonadotrophique est établi sur la présence de : -

Troubles sexuels (baisse de la libido),

-

associés à une concentration basse de testostérone, sans élévation des gonadotrophines (en particulier de FSH) qui sont basses ou dans les valeurs « normales ».

d. Déficit somatotrope : 1. Déficit en hormone de croissance chez l’enfant (+++) : Le diagnostic est établi devant un retard de croissance et une absence de réponse adéquate à la stimulation de la GH par différents tests, en particulier celui de l’hypoglycémie insulinique. 2. Chez l’adulte : Il faut pouvoir disposer des résultats d’au moins deux tests de stimulation de la GH. Les tests généralement recommandés chez l’adulte sont l’hypoglycémie insulinique ou le test associant la GHRH avec l’arginine. Si la réponse de la GH est < 3 mg/L après hypoglycémie insulinique, le déficit en GH peut parfois justifier un traitement par GH.

D. Imagerie : La mise en évidence d’un déficit hypophysaire isolé au multiple impose la réalisation d’une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire.

3. Conduite à tenir devant une Insuffisance surrénale aiguë : C’est une pathologie gravissime donc TOUTE SUSPICION d’insuffisance surrénale en est une jusqu’à preuve du contraire et Il faut donc traiter de façon urgente, même sans certitude diagnostique. Les dosages hormonaux pourront être réalisés secondairement.

A. Diagnostic :

a. Clinique : Le tableau clinique évoque une urgence : -

Déshydratation extracellulaire avec pli cutané, hypotension pouvant aller jusqu’au collapsus.

-

Confusion, voire coma.

-

Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.

-

Douleurs diffuses, en particulier douleurs musculaires, céphalées.

-

Fièvre, à laquelle peut participer une infection ayant précipité la décompensation.

b. Biologiquement : Le tableau biologique est le suivant : -

Hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle,

-

Hyponatrémie, hyperkaliémie (carence en aldostérone, dans l’insuffisance surrénalienne périphérique),

-

Hypoglycémie,

B. Comment la confirmer ? a. Diagnostic positif : -

La cortisolémie reviendra effondrée.

-

L’ACTH sera très élevée dans l’insuffisance surrénale primitive, normale ou basse dans l’insuffisance corticotrope.

-

En aucun cas on attendra les résultats pour débuter le traitement.

b. Diagnostic étiologique : On recherchera la cause de l’insuffisance surrénale, si elle n’est pas déjà connue, ainsi qu’un facteur de décompensation qui peut nécessiter un traitement spécifique.

C. Causes : La cause de très loin la plus fréquente est une insuffisance surrénale chronique décompensée spontanément ou à l’occasion d’une pathologie intercurrente. La cause de la décompensation peut être n’importe quelle pathologie intercurrente (infections en particulier, infarctus du myocarde, intervention chirurgicale, anesthésie, acte diagnostique invasif, etc.). En cas d’insuffisance surrénale lente connue, toutes ces situations doivent s’accompagner d’une majoration du traitement hormonal substitutif.

D. Prise en charge : C’est une urgence extrême. Le traitement est débuté dès que le diagnostic est évoqué, si possible après avoir prélevé un tube de sang pour le dosage du cortisol.

a. Au domicile du patient : Administration de 100 mg d’hydrocortisone IM ou IV. Transport médicalisé en milieu hospitalier si possible.

b. À l’hôpital -

Transfert en urgence en réanimation.

-

Rééquilibration hydro-électrolytique afin de rétablir le stock hydro-sodé pour lutter contre l’hypovolémie et l’hypoglycémie.

-

Pas de potassium en raison de l’hyperkaliémie (si périphérique).

-

L’hormonothérapie substitutive : hydrocortisone par voie IV

En parallèle, on recherchera le facteur déclenchant. La surveillance concerne les points suivants : -

FC, TA, température, conscience, diurèse,

-

Un ionogramme sanguin,

-

ECG en cas d’hyperkaliémie importante.

c. Prévention : -

Il consiste à éduquer le patient à augmenter lui-même ses doses en cas de facteurs de décompensation potentiels.

-

Il consiste également à informer le médecin traitant pour qu’il sache vérifier que les doses sont augmentées en cas de pathologie intercurrente, et à reconnaître une insuffisance surrénale aiguë et en débuter le traitement à domicile avant d’adresser le patient à l’hôpital.

4. ANALYSE DES COMPETENCES : 

PREMIER RECOURS URGENCE : C’est la prise en charge de l’insuffisance surrénalienne aiguë (cf. ci-dessus) et éventuellement mais pas dans ce cas précis de l’hypertension intra-crânienne.



Approche centrée PATIENT, relation communication : -

Information claire loyale et appropriée du patient sur la pathologie, ses conséquences, ses éventuels traitements.

-

Information de sa famille après accord de la patiente,

-

Education de la patiente surtout reconnaître l’ISA et savoir réagir rapidement.

-

Elaborer un projet d’intervention en accord avec la patiente (une éventuelle chirurgie.



Continuité suivi, coordination de soins :

-

Continuité informationnelle : Informer le médecin généraliste de ses pathologies antérieures afin de prodiguer des soins adaptés aux circonstances actuelles.

-

Continuité d’approche +++ : elle veille à ce que les soins reçus des différents intervenants soient reliés de façon cohérente. (endocrinologue, neurochirurgien et médecin généraliste dans ce



Education en santé, Prévention : -

Education du patient,

-

Respect des règles hygiéno-diététiques,

-

Eviter les situations de décompensation

-

Enseigner les gestes de premières urgences au patient et à sa famille.

-

Etre porteur d’une carte : Insuffisant surrénalien ou corticotrope.

-

Ne JAMAIS ARRETER SON TRAITEMENT, le traitement est à VIE,

-

Surveillance régulière clinique et biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement.



Vision Globale, Complexité : -

Prendre en compte les plaintes aiguës (céphalées, insuffisance surrénalienne et infection) en essayant d’identifier les éventuels liens avec la pathologie chronique.

-

Conséquence de sa pathologie sur le psychisme, la vie quotidienne familiale, sociale et professionnelle (fardeau de sa maladie chronique, de ses traitements).

5. CONCLUSION : L’insuffisance antéhypophysaire est une pathologie chronique compliquée nécessitant une surveillance clinique, biologique et radiologique. Le médecin généraliste a un rôle prépondérant. En effet, il permet en outre de réaliser cette dernière mais également de reprendre l’éducation du patient, de vérifier son observance thérapeutique (L’arrêt d’un traitement hormonal ayant des conséquences dramatiques). et de vérifier sa compréhension de sa pathologie et l’éventuelle adaptation des posologies lors d’évènements aigus. Pour finir, Il donne une cohérence aux soins, en se mettant en relation avec les spécialistes et réalise ainsi la continuité des soins.

6. Bibliographie : -

Société française d’endocrinologie ;

-

Collège des enseignants d’endocrinologie.

-

Livre d’endocrinologie Patricia Fischer- Ghanassia et Edouard Ghanassia, édition Vernazobres ;

-

Cours de tutorat sur les maladies chroniques