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Recueil des cas d’atteintes ophtalmologiques de la PR chez des patients traités par biothérapies (anti-TNFα, rituximab, abatacept, tocilizumab)

DEMOGRAPHIE Nom (2 lettres) : 

Prénom (2 lettres) : 

Age (années) : 

Sexe : 

Origine ethnique du patient : …………………………………………………….. Nom et email du médecin : …………………………………………………….. Médecine Interne 

Spécialité médicale :

Rhumatologie 

Ophtalmologie 

CARACTERISTIQUES DE LA PR SOUS-JACENTE Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  /  Maladie sous-jacente:

Critères ACR/EULAR : …………………………………. Score DAS 28 : ………………………….. Nombre d’érosions articulaires : ………………… Manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, atteinte pulmonaire…): ……………………………………………….. Facteur rhumatoïde : ……………………….. Ac anti CCP : …………………………..

HISTORIQUE DES TRAITEMENTS RECUS

Cocher si oui

Date de début

Posologie/schéma

Efficacité

Corticoïdes



……/……/…………

……………………...

…………

Methotrexate



……/……/…………

……………………...

………..

……/……/…………

……………………...

………..

……/……/…………

……………………...

…………

Autres:  ……………….. Anti-TNFα:  ……………..

Rituximab



……/……/…………

……………………...

………….

Abatacept



……/……/…………

……………………...

………….

Tocilizumab



……/……/…………

……………………...

……/……/…………

……………………...

……/……/…………

……………………...

Autres: ………………



….. Autres: ………………



…..

CARACTERISTIQUES DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE : Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  /  Type d’atteinte:

o Epiclérite  o Sclérite  -

Antérieure diffuse 

-

Antérieure nodulaire 

-

Antérieure nécrosante 

-

Pstérieure 

-

Scléromalacie perforante 

-

Grade de sévérité si disponible : minimum, modérée, sévère :……………

-

Nombre de poussées :………………..

o PUK  -

Surface cornéenne atteinte :……………

o Atteinte unilatérale 

bilatérale 

o Atteintes ophtalmologiques associées ou complications ophtalmologiques (uvéite, kératite, glaucome…) :…………….. o Examens complémentaires ophtalmologiques avant le traitement par biothérapie si disponibles -

Acuité visuelle : …………………

-

Fond d’œil :………………………

-

Ultrasonographie (sclérite postérieure) :……………

o Au moment de l’atteinte ophtalmologique, si disponible: -

FR :…………………..

-

Ac anti CCP : …………………………..

-

CRP :………………

TRAITEMENTS EN COURS OU INTRODUITS RECEMMENT (