tesis Leonora

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”

TÍTULO: OCLUSIÓN DENTARIA Y SU INTERACCIÓN CON LA POSTURA CORPORAL EN ESTUDIANTES DE ESTOMATOLOGÍA. CURSOS 2011-2013 Autora: Dra.Leonora da Conceição Morais Chipombela Residente de 1er año de Prótesis Estomatológica.

Tutor: Dr. José Miguel Montero Parrilla ** Máster en Atención a Urgencias Estomatológicas. Especialista de Primer Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Asistente.

Tesis para optar por título de Especialista de primer grado en Prótesis Estomatológica.

LA HABANA 2013

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN

Existe un estrecho vínculo descrito por muchos autores entre el sistema estomatognático y la postura corporal. Alteraciones en uno de ellos repercuten en el otro provocando cambios funcionales que pueden llegar a perpetuarse. El presente estudio se propuso como objetivo caracterizar la oclusión dentaria basada en su interacción con las variables posturales en estudiantes de Estomatología de la Facultad “Raúl González Sánchez” de los cursos 2011-2012, 2012-2013. Se realizó un estudio transversal descriptivo entre los estudiantes de 3er Año de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”. Se calcularon frecuencias porcentajes, media y desviación estándar. Se aplicó Regresión Logística. El grupo estudiado se caracterizó por predominio femenino, con mayor edad en los varones, alta prevalencia de alteraciones posturales en los tres planos y baja prevalencia de alteraciones de la oclusión dentaria. El sexo masculino constituyó factor de riesgo de relación molar derecha alterada (distinta de la normooclusión). El desequilibrio pélvico en el plano frontal actuó como factor protector al desarrollo de las relaciones molares distintas a la normooclusión. La rotación pelviana derecha actuó como factor de riesgo de las interferencias laterales derechas. La relación entre la postura corporal fue más evidente para los aspectos funcionales de lateralidad de la oclusión dentaria y la relación molar que para el resto de las variables.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 6 MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 11 OBJETIVOS..................................................................................................... 19 MÉTODO ......................................................................................................... 20 RESULTADOS ................................................................................................ 33 DISCUSIÓN..................................................................................................... 53 CONCLUSIONES ........................................................................................... 61 RECOMENDACIONES .................................................................................. 62 ANEXOS

INTRODUCCIÓN Se le llama Sistema Estomatognático (SE) al conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares, dentales y articulares, como lo es la articulación temporomandibular (ATM), que realizan varias funciones de vital importancia para el ser humano, como la masticación, la deglución, la fonación y la respiración. La repercusión que tienen las estructuras del Sistema Estomatognático en la estética, específicamente los dientes, los ha colocado en una posición privilegiada, y justifica que hayan sido investigados ampliamente a lo largo de la historia de la humanidad. Desde tiempos del egipcio Herisé (3000 A.C.) ya se hablaba de los problemas inherentes a los dientes y su repercusión en la salud general del ser humano, pero, no es hasta el siglo XIX que se le comienza a buscar un basamento científico a la función del SE y de los dientes (1). Los primeros estudios de las relaciones oclusales se vinculan con la aparición del caucho en el mercado y con su aplicación en la confección de restauraciones protésicas en las que los dientes que debían reemplazarse podían ser ubicados según ciertas normas existentes en ese momento. Por lo tanto, podría decirse que los pioneros en el estudio de la oclusión fueron los especialistas en Prótesis Estomatológica (2). En un inicio se conceptualizaba la oclusión como la relación que se establece entre los dientes antagonistas al cerrar las arcadas, y todas estas primeras 6

explicaciones se basaban en leyes geométricas sencillas, que a pesar de ser poco prometedoras, arrojaron luz sobre los parámetros oclusales y explican por qué en muchas teorías oclusales han intervenido matemáticos, junto a odontólogos

(1).

Casi todas las disciplinas de la Estomatología reivindican hoy la enseñanza de la oclusión dentaria, pues las correctas relaciones oclusales son la base del adecuado funcionamiento del SE, y en gran medida de la estética del rostro (3,4). Existen

tantas

concepciones

y

opiniones

diferentes,

exclusivas,

y

un

distanciamiento tal entre los conocimientos teóricos sobre la oclusión dentaria y la práctica estomatológica cotidiana, que han podido irrumpir en el mundo disciplinas neoformadas como la Oclusodoncia y la Gnatología(3). En Estomatología se define la oclusión como la relación que se establece entre las arcadas dentarias cuando estas toman contacto entre sí, permaneciendo el arco inferior inmóvil con respecto el superior. Esta definición lleva implícito el concepto de estado estático, de posición invariable, cuando se refiere a la situación de los dientes de ambas arcadas. Sin embargo, el concepto es más amplio y debe incluir las relaciones funcionales, parafuncionales y disfuncionales que surgen de los componentes del aparato masticatorio, como consecuencia de los contactos de las superficies de los dientes(3, 5,6). En la persona sana, la anatomía oclusal de los dientes actúa de manera armónica con las estructuras que controlan los patrones de movimientos de la mandíbula, y se dividen en los tipos siguientes, los que influyen en el movimiento de la parte posterior de la mandíbula y los que influyen en el movimiento de la parte anterior 7

de la misma. Las Articulaciones Témporo – Mandibulares (ATM) se consideran los factores de control posterior y los dientes anteriores son los factores de control anterior. Durante cualquier movimiento, las peculiares relaciones anatómicas de estas estructuras se combinan para determinar un trayecto preciso y repetible.

(3,

7,8)

Todas estas partes mantienen una interrelación anatómica y funcional muy estrecha y no puede considerarse a ninguna más importante que las otras, todas forman el SE y juntas desempeñan las funciones propias del mismo, al tiempo que forman parte del organismo como un todo, por lo que su funcionamiento influirá en los demás sistemas orgánicos, de la misma forma que las alteraciones sistémicas incidirán en la correcta función de los componentes del SE. Un frecuente error radica en considerar a dicho sistema aislado del organismo como un todo, sus condiciones influyen y determinan en la salud general del individuo, e incluso mediante él, la persona puede dar una rápida información a cerca de su estado de ánimo, alegría, tristes, grado de estrés a que está sometido, o sea que constituye una ventana al mundo externo con una importancia extrema para las relaciones sociales que pueda establecer el sujeto. (6) El entendimiento

de

la

oclusión

dentaria

como

un

sistema

integrado,

fundamentalmente biológico y no meramente mecánico, ha podido ampliar los conocimientos sobre la funcionalidad del Sistema Estomatognático, teniendo en cuenta que la motricidad mandibular depende de múltiples factores, sobre todo del equilibrio nervioso, gran coordinador de diversas funciones.(6)

8

A finales de la década de 1960 el Dr. Mario Baldani, Cirujano Dentista, secundado por el Dr. Denisar Lopes de Figueiredo a través de sus investigaciones desarrollaron el concepto de Bio Cibernética Bucal (BCB), que se considera una práctica médica relativamente nueva, y la definieron como la ciencia que lleva al ser humano a una armonía física, mental y emocional a través de su boca. Se puede considerar que estos doctores fueron los primeros en llamar la atención acerca de la necesidad de un adecuado desarrollo del Sistema Estomatognático y su importancia en el mantenimiento de la postura humana.

(33)

A partir de este momento se comienza a desarrollar el concepto de que la boca tiene una importancia muy grande para el cuerpo humano y que refleja como un espejo todas las manifestaciones de la mente y el cuerpo, así como que los trastornos dentarios pueden, entonces, generar problemas físicos y emocionales, involucrando los músculos, órganos, y funciones corporales voluntarias e involuntarias. (34) Existe sin duda una relación entre la forma, la función y la postura: así, alteraciones en uno de estos aspectos implicarán, en mayor o menor medida, problemas en los otros dos. La palabra Posturología ha sido utilizada para definir la especialidad de la ciencia de la salud que estudia el Sistema Tónico Postural del ser humano, sistema que interviene en todas las acciones cotidianas y regula el equilibrio ortostático. (14,15)

9

Es una herramienta ergonómica eficaz en la prevención de lesiones músculoesqueléticas, porque puede adaptar la condición física propia del trabajador a las condiciones ambientales, al equipo y a la organización en el que se ejecuta. (16) La Posturología permite corregir el factor mecánico de diferentes afecciones del sistema locomotor y vertebral, comprender mejor las diversas patologías y aportar una corrección etiológica en vez de los tratamientos sintomáticos habituales cuyo costo, iatrogenias y posibilidades de recidivas en el tiempo conocemos. Es por eso que sus principios han ido ganando popularidad en los últimos años entre los estomatólogos que reconocen la necesidad de mantener el equilibrio dinámico que garantiza el estado funcional del sistema. (17) El estudio de la regulación del tono postural con una amplia variedad de test, nos ayuda a complementar el mecanismo de lesión y nos puede dar nuevas herramientas para el abordaje del paciente. (18) Varios aspectos del SE han sido encontrados asociados con las alteraciones posturales. Entre estos aspectos están: la posición de la mandíbula, la fase de dentición, maloclusiones dentales y esqueletales, así como los Trastornos Temporomandibulares. (19) Conocer cómo interactúan las variables oclusales morfológicas y funcionales con las variables posturales, permitirá a los profesionales estar mejor preparados para realizar su labor preventiva y curativa, en aras de mejorar la calidad de vida de la población. Fue por esta razón que nos vimos motivados a realizar la presente investigación. 10

MARCO TEÓRICO

Sistema estomatognático: El sistema estomatognático está compuesto de estructuras estáticas o pasivas y de estructuras dinámicas o activas que, equilibradas y controladas por el sistema nervioso central, son responsables por el funcionamiento armónico de la cara. Relación oclusal (20): OCLUSIÓN es la relación morfológica y funcional dinámica entre todos los componentes del sistema estomatognático, incluyendo las piezas dentarias, los tejidos de soporte, articulación témporo mandibular y el sistema neuromuscular, incluyendo el sistema músculo esquelético cráneo facial

(21).

Para comprender las diferentes maloclusiones se debe conocer la oclusión normal. Una mal posición dentaria es cuando uno o varios dientes están situados en posición anormal. La malposición dentaria conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen o engranen con normalidad, y por tanto es causa de maloclusión dentaria. Las maloclusiones son definidas como alteraciones de carácter genético, funcional o traumático y dentario que afectan a los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. La maloclusión no es una variable discreta, sino, una suma mal definida de variación genética y de los efectos de factores intrínsecos y extrínsecos sobre el

11

crecimiento de la cara, de los dientes y maxilares. Las maloclusiones severas son a menudo acompañadas por desproporciones de la cara y de los maxilares.

(22).

En conclusión la maloclusión es un tipo de disfunción en la que hay un cambio en el contacto oclusal de los dientes, donde la relación de los dientes entre sí y con sus antagonista muestran una alteración estética y funcional.. La maloclusión ha sido estudiada por numerosos autores los cuales han hecho clasificaciones de la misma, pero aún en la actualidad sigue vigente la de de Angle, la cual originalmente es una clasificación dentaria únicamente, posteriormente con los adelantos tecnológicos fue posible establecer su relación con las estructura óseas. Clasificación de Angle. Esta se basa en la relación de molares y es considerada una clasificación únicamente dental, la cual es posible relacionarla con las estructuras óseas. CLASE I. Es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye a nivel del surco mesiovestibular del primer molar inferior, esta relación de molares corresponde generalmente a personas con perfil recto y una relación ortógnata, denominándose neutro oclusión; los problemas que se presentan en el segmento anterior son: apiñamiento, diastemas, sobremordida excesiva, mordida cruzada y otras alteraciones, este tipo de relación de molares da la estabilidad funcional del segmento posterior. Clase I: Neutro oclusión

12

CLASE II. Es cualquier posición distal del primer molar inferior con respecto del superior, tomando como relación la clase I, generalmente corresponde a personas de perfil convexo y una relación retrógnata, denominándosele disto oclusión; los problemas que se presentan en el segmento anterior se agrupan en dos divisiones que son: División 1. Los dientes anteriores superiores se encuentran en forma de quilla de barco, siendo marcada la sobremordida horizontal. División 2. En esta los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los incisivos laterales superiores labializados, siendo marcada la sobremordida vertical. CLASE III. Es cualquier posición mesial del primer molar inferior con respecto del superior tomando como referencia la clase I, corresponde a personas con perfil cóncavo y una relación prognata, denominándosele mesio oclusión; esta clase presenta generalmente inclinación lingual exagerada de los incisivos inferiores y mordida abierta. Postura corporal La postura corporal equilibrada consiste en la alineación del cuerpo con una máxima eficiencia tanto fisiológica, como biomecánica, lo que reduce el stress y las sobrecargas ejercidas sobre el sistema de sustentación, por los efectos de la gravedad. En la postura correcta, la línea de gravedad pasa a través de los ejes de todas las articulaciones con los segmentos corporales alineados verticalmente. 13

La cabeza, el tronco, los hombros y la cintura pélvica son los segmentos más importantes que deben estar en equilibrio muscular y mecánico (23). Es cuestionable que la postura sea perfecta y simétrica incluso en ausencia de patología y se plantea la duda acerca de si se pueden establecer unos criterios de normalidad o si es imprescindible la ausencia de asimetría para la eficacia funcional. El 95% de los sujetos son asimétricos respecto a un patrón perfecto de simetría, por lo que la asimetría puede ser considerada como normal, siempre dentro de los límites de la normalidad estadística. Por ello, es necesario establecer unos criterios de simetría postural e incluir en ellos una buena oclusión. Hablar de Cadenas Musculares, es hablar de un conjunto de músculos que trabajan en forma coordinada y armónica, que hacen posible asegurar la estática el equilibrio y los movimientos. Representan circuitos de continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo, estas representan las estructuras dinámicas que ponen en marcha la organización cinética del cuerpo. Todas las cadenas musculares pasan por las fascias que son un envoltorio superficial y profundo del cuerpo; estas no aceptan que las tensen, toda demanda de longitud en un sentido necesitará un préstamo del conjunto de la tela fascial (24). Cuando se tiene una visión más clara de la continuidad de la fascia, de su globalidad, se admite que la menor anomalía del esqueleto, la menor lesión articular o la menor tensión muscular puede repercutir a lo lejos en forma inmediata o con el transcurso del tiempo. Así, existen cadenas musculares 14

estáticas, dinámicas, de flexión, de extensión, de cierre, de homolaterales, contralaterales, cruzadas, rectas, etc

apertura,

(24).

La sobre programación de las cadenas, es decir, la tensión por encima de los niveles aceptados, tiene la tendencia a instalar acortamientos o estiramientos de los segmentos musculares que las contienen, ya sean las más próximas al segmento primario que se ha tensado o las distales como consecuencia de las adaptaciones que implica conservar en armonía el resto de las cadenas

(24).

En el plano sagital el eje vertical del cuerpo pasa por el vertex, por la apófisis odontoides del Axis y el cuerpo de la tercera vértebra lumbar. En el plano frontal las cinturas escapular y pélvica así como la líneas entra las pupilas, tragus y deben estar en el mismo plano horizontal. En el plano horizontal, no deberá osbservarse rotaciones a nivel de la cintura escapular y pélvica. Un desequilibrio de estos planos indica que existen perturbaciones posturales, por la incidencia de fuerzas contrarias a la que generan las superficies articulares de las vértebras y a sobrecargas músculo-ligamentosas que generan disconfort y dolor. En el sistema tónico postural que es extremadamente complejo se destacan el pie, los ojos y el sistema masticatorio (25). La parte del cuerpo que se ubica por debajo del punto de aplicación de la fuerza gravitacional es la encargada de soportar la acción equilibrante; si cualquier parte del cuerpo se aleja marcadamente del eje de alineación vertical el peso que genera la parte desviada deberá contra balancearse mediante otra parte del cuerpo, la cual se desviará en sentido contrario y de igual intensidad a la que la 15

ocasionó. Por lo tanto los defectos posturales se deben observar como fenómenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a desviarlo en sentido contrario a distintos niveles. Por lo tanto en el esquema postural y debe darse importancia al eje axial (25). En la postura simétrica u ortostática las tensiones músculo-ligamentosas están equilibradas a ambos lados, y el eje corporal axial visto desde atrás, debe ser vertical y rectilíneo es decir no debe presentar curvas en sentido lateral En

presencia

de

trastornos

oclusales

se

desencadenan

(25).

mecanismos

compensadores en las cadenas musculares. Según Esposito, la contracción o relajación de un músculo o grupo de músculos está relacionado con un factor causal, preciso y localizado, al que llama “factor irritativo”, que es capaz de iniciar una reacción en cadena de facilitaciones e inhibiciones cruzadas a través de casi todos los músculos posturales, desde la cabeza a los pies (26). A continuación se expone el mecanismo por el cual se desencadenan los cambios posturales tomando como ejemplo la mordida abierta posterior

(27,28):

Lo primero será una desviación mandibular hacia la izquierda, de modo que la tendencia será la rotación de la cabeza a este lado. Al desviar de manera funcional la mandíbula hacia el lado por el que mastica, provocará un tono diferente entre los músculos masticatorios que intervienen a un lado y a otro, lo cual supone el inicio de las compensaciones musculares.

16

Con la desviación mandibular, aumenta el tono muscular del temporal anterior y el pterigoideo externo del lado al que se desvía y también del temporal posterior y el pterigoideo interno del lado contralateral. Siguiendo las cadenas musculares, la sinergia con los músculos del cuello (accesorios de la masticación) aumenta el tono del ECM derecho en este caso y el trapecio superior y el escaleno y el elevador de la escápula del lado desviado. La actuación de estos músculos produce la inclinación de la cabeza hacia el lado de la desviación mandibular, es decir, hacia la izquierda, en este caso. La contracción del escaleno y del elevador de la escápula izquierdos, hace que el hombro izquierdo esté más alto mientras que el hombro derecho desciende para mantener el equilibrio del cuerpo y, además, se va hacia atrás por acción del dorsal ancho derecho. Por las cadenas musculares, se produce una contracción del psoas ilíaco derecho, que eleva la cadera derecha y para mantener el equilibrio, el glúteo mayor y el cuadrado lumbar izquierdos se contraerán, lo que lleva a una rotación posterior y a un descenso de la misma. Al descender la pelvis, la pierna izquierda quedará ligeramente más larga que la derecha. Todo este conjunto de cambios provoca una torsión de toda la columna del paciente, que aunque inicialmente es funcional, puede perpetuarse y por el desarrollo óseo posterior llegar a ser definitivo. Por último, los músculos de la pelvis se encuentran en relación con otros músculos de las piernas como el cuádriceps y los tibiales del lado derecho, que junto con el psoas, provocarán la 17

extensión de la rodilla y la flexión del tobillo con rotación interna del pie, mientras que el derecho estará en rotación externa, es decir, hacia fuera y más largo, por acción del glúteo y los peroneos. Esto explica como, ante la existencia de una patología, el sistema tónico postural se modifica y presenta un patrón alterado, con músculos hipertónicos y músculos hipotónicos, responsables de la asimetría en la postura del cuerpo desde una asimetría en la oclusión. No

obstante,

si

una

mordida

cruzada

posterior

puede

producir

estas

modificaciones, no debe olvidarse que en sentido ascendente desde una alteración en uno de los pies, puede darse el mismo tipo de alteraciones a lo largo del cuerpo. Esto hacer pensar en la importancia de las actuaciones ortodónticas y también en la necesidad del conocimiento de las modificaciones posturales, para hacer el diagnóstico correcto que permita el tratamiento adecuado.

18

OBJETIVOS

Objetivo general: 1. Caracterizar la oclusión dentaria basada en su interacción con las variables posturales en estudiantes de Estomatología de la Facultad “Raúl González Sánchez” de los cursos 2011-2012, 2012-2013.

Objetivos específicos: 1. Describir las características del grupo en cuanto a edad, sexo, postura corporal, oclusión morfológica y funcional. 2. Identificar posibles relaciones entre la edad, el sexo, el tipo de postura corporal y la oclusión dental en el grupo estudiado.

19

MÉTODO Tipo de Estudio Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en el período comprendido entre enero 2012 y junio del 2013. Universo El universo estuvo constituido por los estudiantes de la matrícula de tercer año de Estomatología de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana durante el curso 2011-2012, 2012-2013 (486) que cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de inclusión 

Dentición permanente de segundo molar a segundo molar superiores e inferiores, y sin dientes ausentes por otra causa que no sea el tratamiento ortodóncico.



Edades entre 18 y 25 años.



Dispuestos a participar en el estudio.

Criterios de exclusión 

Antecedentes de traumas faciales, de las ATM, o de la columna vertebral.



Enfermedades sistémicas diagnosticadas.



Embarazadas en el segundo y tercer trimestre de la gestación.

Muestra: El tamaño muestral fue calculado con el auxilio de Epidat versión 3.1. Se asumió una prevalencia de maloclusión del 63% con precisión absoluta de 6,3 y nivel de 20

confianza del 95%.

El tamaño calculado fue de 155. Se realizó un muestreo

sistemático (equiprobabilístico) a partir de los listados disponibles en Secretaría Docente, con amplitud 3 y punto de arranque 3 (elegido al azar). Del total de alumnos cumplieron los criterios antes mencionados 151 (97,4% del tamaño calculado) que constituyeron la muestra definitiva. C ONSIDERACIONES ÉTICAS

Los estudiantes a examinar tuvieron autonomía para decidir si participaban en la investigación o no. En los casos que expresaron su conformidad, el consentimiento de participación quedó registrado mediante la firma del modelo de consentimiento informado (Anexo 2). El examen físico postural se realizó en un ambiente de respeto y en un local cerrado destinado al efecto de forma que no se violó la intimidad del paciente; la información relacionada con su identidad y los resultados obtenidos fueron tratados confidencialmente y atendidos solo por el personal especializado que participó en la investigación. En los casos con alteraciones posturales fueron remitidos al fisiatra para su adecuada atención.

21

D ESCRIPCIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .

Variables

Clasificación Cuantitativa continua

Edad

Cualitativa nominal dicotómica

Sexo

Cualitativa nominal politómica

Tipo postura

de

Escala Descripción Variables demográficas Escala de razón Referida a edad cumplida

Indicadores Frecuencia, porcentaje, media y desviación estándar Frecuencia, porcentaje

Escala nominal: Referida al sexo biológico  Masculino  Femenino Variable postural en el plano sagital Escala nominal: Se refiere a la línea de gravedad vista Frecuencia, lateralmente. Determinada por la porcentaje  Tipo A posición de la cabeza, los hombros y la  Tipo B pelvis, con la cabeza erguida y la  Tipo C mandíbula en posición de reposo.  Tipo D Tipo A: Es la normal. Dejando caer una  Tipo E plomada desde C7 ha de pasar por el surco interglúteo. Tipo B: Plano escapular y glúteo alineados, con aumento de las curvas anteriores. Tipo C: Plano escapular posterior. Tipo D: Plano escapular anterior Tipo E: Planos escapular y glúteo alineados, con disminución de las curvas anteriores.

22

Variables

Clasificación Cualitativa nominal politómica

Simetría de hombros

Nivelación de pelvis

Rotación hombros

Cualitativa nominal politómica

Cualitativa nominal de politómica

Escala Descripción Variables posturales en el plano frontal Escala nominal: Se refiere al equilibrio en la altura de los hombros derecho e izquierdo con  Equilibrados respecto al plano horizontal.  Desequilibrio Equilibrados: Cuando están en un derecho. mismo nivel.  Desequilibrio Desequilibrio derecho: Cuando el izquierdo hombro derecho es el más alto. Desequilibrio izquierdo: Cuando el hombro izquierdo es el más alto. Escala nominal: Se refiere al equilbrio de las espinas ilíacas derecha e izquierda en el plano  Equilibrados horizontal.  Desequilibrio Equilibrados: Cuando están en un derecho. mismo nivel.  Desequilibrio Desequilibrio derecho: Cuando la izquierdo espina ilíaca derecha es la más alta. Variables posturales en el plano horizontal Se refiere a la nivelación de los  No rotación hombros derecho e izquierdo en  Rotación sentido antero posterior. Derecha derecha cuando el hombro derecho sea el más  Rotación adelantado. Será izquierdo en el caso Izquierda de que el izquierdo sea el que esté en una posición más anterior.

Indicadores Frecuencia, porcentaje

Frecuencia, porcentaje

Frecuencia, porcentaje

23

Variables

Rotación pélvica

Clasificación

Cualitativa nominal politómica

  

Escala No rotación Rotación derecha Rotación Izquierda

Descripción Indicadores Se refiere a la nivelación de las espinas Frecuencia, ilíacas derecha e izquierda en sentido porcentaje anteroposterior. Derecha cuando la espina ilíaca derecha sea la más adelantada. Izquierda en el caso de que la izquierda sea la que esté en una posición más anterior.

Variables oclusales morfológicas

Resalte incisivo

Sobrepase incisivo

Cuantitativa continua

Cuantitativa continua

Cuantitativa continua Espacio libre

Escala de razón Distancia horizontal (entrecruzamiento en mm horizontal entre el borde incisal del diente superior más vestibularizado y la cara vestibular del diente inferior más lingualizado. Medido a nivel de incisivos y se midió con una regla milimetrada. Normal: hasta una corona Alterado: más de una corona. Escala de razón Distancia vertical (entrecruzamiento en mm y vertical) entre el borde incisal o punta cualitativa: cuspídea del diente superior y el borde o punta cúspides del diente inferior. Medido  Normal en incisivos con regla milimetrada.  Alterado Escala de razón Se refiere al espacio que queda entre los en mm dientes superiores y los inferiores cuando el paciente está en la posición de reposo, y es igual a la diferencia entre la DVR y la DVO.

Media desviación estándar

y

Media desviación estándar

y

Media desviación estándar

y

24

Variables

Clasificación

Cualitativa Contactos en nominal PMI dicotómica

Mordida cruzada

Cualitativa nominal politómica

Escala

Descripción

Indicadores

Escala nominal:  Sí  No

Referido al contacto de los caninos Frecuencia, bilateral y de incisivos a ambos lados porcentaje del plano medio sagital.

Escala nominal:  No  Anterior  Posterior derecha.  Posterior izquierda.

Cuando en PMI, los dientes inferiores Frecuencia, se encuentran por vestibular de los porcentaje superiores. Se categoriza según localización en la arcada de la sobremordida detectada.

Variables oclusales funcionales Cualitativa nominal politómica Interferencias propulsivas

Escala nominal: Aparecen cuando una vertiente o Frecuencia, superficie oclusal interfiere al papel guía porcentaje  Sanos  Lado de No de los incisivos durante el movimiento de propulsión. Si es un diente de la Trabajo  Lado de zona anterior se clasifica como interferencia en el Área anterior o de Trabajo trabajo (AA o AT) y si es un diente  Ambos posterior se clasifica como interferencia en el Área posterior o de no trabajo (AP o ANT). Ambos si en los dos sectores.

25

Variables

Clasificación Cualitativa nominal politómica

Interferencias laterales

Cualitativa nominal politómica Función lateral

Escala

Descripción

Escala nominal: Aparecen cuando una vertiente o superficie oclusal interfiere al papel  Sanos  Lado de No guía de los incisivos durante el movimiento de lateralidad. Si es un Trabajo  Lado de diente de la zona hacia la que se desvía la mandíbula se clasifica como Trabajo interferencia en el Lado de trabajo (LT)  Ambos y si es un diente del lado contrario se clasifica como interferencia en el Lado de no trabajo (LNT). Se examina el movimiento hacia la izquierda y hacia la derecha. Ambos si en los dos sectores. Escala nominal: Se clasifica en dependencia de los dientes que guían el movimiento  Canina mandibular contactante durante la  Grupal. lateralidad. Se analiza en la derecha y en la izquierda. Canina cuando los caninos contacten dejando una desoclusión posterior. Grupal cuando además del canino participa otro diente.

Indicadores Frecuencia, porcentaje

Frecuencia, porcentaje

26

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS De colección de la información: Se realizó una revisión bibliográfica teniendo en cuenta los criterios de investigación estipulados, mediante la revisión de textos, tesis de grado, revistas científicas y artículos a texto completo en formato digital indexados a Lilacs, sCielo, Medline y Pubmed. Los datos inherentes a la investigación se obtuvieron del interrogatorio, la observación y la medición. A cada estudiante seleccionado se le realizó el examen clínico, que se efectuó en dos momentos, primero del Sistema Estomatognático y posteriormente el examen postural. Exploración del Sistema Estomatognático: Se realizó en el sillón dental, bajo luz artificial y con el auxilio de un espejo bucal plano para examinar correctamente la integridad de las arcadas dentarias. Para determinar el resalte y el sobrepase se empleó una regla milimetrada. Para el espacio libre se marcó con un lápiz dermatográfico un punto debajo de la base de la nariz y otro a nivel del mentón, determinando la distancia entre ambos puntos con la regla milimetrada, estando el paciente tanto en posición de reposo como en PMI. La diferencia entre ambas distancias fue el espacio libre. Para identificar la presencia de las interferencias oclusales se utilizó el papel articular bicolor que se colocó entre las arcadas dentarias en PMI, de forma tal que se marcaran los puntos de contacto en esta posición. Si se coloca con la parte roja

hacia arriba, los contactos en PMI se marcaban de color rojo en la arcada superior y azul en la mandíbula. Cuando se realizó el examen de las relaciones de los dientes anteriores durante el movimiento funcional de propulsión y de lateralidad, se invirtió el papel articular, de modo que cualquier otro contacto que se produjo durante el movimiento mandibular se marcó de color azul en el maxilar y rojo en la mandíbula. Esto permitió diferenciar los contactos en PMI de los demás contactos dentarios dinámicos. Exploración postural: Para realizar la exploración postural se pidió al paciente que se desvistiera (únicamente la ropa de la parte del tronco) y se colocó en bipedestación con las manos a ambos lados del cuerpo, sobre una plataforma acolchonada, con los pies separados a la amplitud de las caderas, formando un ángulo de 30° y con los ojos cerrados. De esta forma se eliminó la información proveniente de los captores podal y ocular. Los desequilibrios posturales se estudiaron en los tres planos del espacio (64): - el plano anteroposterior. - el plano frontal - el plano horizontal. Se procedió a examinarlo primeramente en el plano frontal: con una plomada se observó si había simetría bilateral y se determinó la simetría en la altura de las

espinas iliacas anterosuperiores y de los

hombros para determinar cualquier

desequilibrio (fig. 1).

Fig. 1: Desequilibrios en el plano frontal. En el plano sagital se determinó el tipo de postura colocando la plomada a nivel de C7, que debió caer hasta el surco interglúteo. También se observaron las curvas del raquis. Para esto se utilizó la clasificación propuesta por Bricot (29). (Fig. 2)

Fig. 2: Trastornos estáticos en el plano sagital. Para el examen en el plano horizontal el paciente extendió los brazos hacia adelante y el examinador observó desde una altura adecuada la posición de las espinas ilíacas posterosuperiores y los hombros en sentido anteroposterior para detectar cualquier rotación de los mismos (fig. 3).

Fig. 3: Desequilibrios en el plano horizontal.

Los resultados obtenidos fueron recogidos en un modelo confeccionado para los efectos de esta investigación (Anexo 1). De análisis estadístico: Con los datos recogidos de los estudiantes encuestados se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel y la información fue analizada con el programa de procesamiento estadístico SPSS versión 11.5. Se realizó una exploración de las características sociodemográficas, oclusales y posturales a través de estadística descriptiva: la información de las variables cualitativas se analizó utilizando los porcentajes como medidas de resumen; el promedio o media con desviación estándar se usó para resumir la información de las variables cuantitativas. La relación entre las variables oclusales y las sociodemográficas y posturales fue explorada mediante regresión logística binaria. Para ello fueron recodificadas todas las variables a dos categorías: normal (0) y alterado (1). Las medias de las edades por sexo fueron comparadas con t-student. La regresión se realizó con el método introducir, evaluando la significación de los coeficientes B mediante estadígrafo de Wald, con nivel de confianza del 95%. Se consideraron relaciones significativas si el valor p para el caso de las pruebas de hipótesis resulta menor que 0,05 (nivel de confianza del 95%). También fue explorada la relación entre variables cualitativas mediante X 2 con igual nivel de significación. .

Para facilitar su comprensión los resultados obtenidos se expusieron en textos, tablas y gráficos estadísticos. Los resultados obtenidos se analizaron dando respuesta a cada objetivo propuesto y después de un trabajo de síntesis se llegó a conclusiones.

RESULTADOS

La distribución del grupo estudiado, integrado por 151 alumnos de 3er año de Estomatología, se describe en la tabla y el gráfico 1. Tabla 1. Estudiantes según edad y sexo.

Sexo Total

Edades

Femenino

Masculino

No

%

No

%

No

%

19

2

1,3

0

0,0

2

1,3

20

64

42,4

0

0,0

64

42,4

21

35

23,2

10

6,6

45

29,8

22

2

1,3

7

4,6

9

6,0

23

4

2,6

8

5,3

12

7,9

24

8

5,3

4

2,6

12

7,9

25

4

2,6

3

2,0

7

4,6

Total

119

78,8

32

21,2

151

100,0

Estadígrafos descriptivos Media Desviación estándar t=-5,836

149gl

20,9

22,5

21,2

1,4

1,3

1,5

P=0,000

En el grupo existió un franco predominio del sexo femenino (119 estudiantes; 78,8%). La edad más frecuente fue 20 años (64 estudiantes; 42,4%) representada sólo por féminas. La menos representada fue 19 años (2 estudiantes; 1,3%) también sólo por el sexo femenino.

La distribución por edades fue diferente para uno y otro sexo: los hombres tuvieron una media de edad de 22,5 años, superior al 20,9 de promedio en las hembras. La diferencia fue significativa (p=0,000). ESTUDIO DE LA POSTURA CORPORAL El análisis de las variables posturales se muestra en las tablas y los gráficos 2,3 y 4. Tabla 2. Distribución de estudiantes según postura en el plano sagital.

Frecuencia

Tipo de Postura corporal No

%

A

25

16,6

B

54

35,8

C

21

13,9

D

46

30,5

E

5

3,3

Total

151

100,0

La proporción de casos con la postura A, la normal o equilibrada, fue baja (25 estudiantes, 16,6%). Se detectó con mayor frecuencia la postura B (equilibrio escapular y sacro con aumento de las curvaturas anteriores), presente en 54 estudiantes, el 35,8%, seguida de la postura con plano escapular anterior, tipo D, en el 30,5% (46 estudiantes).

Tabla 3. Distribución de estudiantes según postura en el plano frontal. Frecuencia

Variables

No

%

Equilibrado

54

35,8

Derecho

50

33,1

Izquierdo

47

31,1

151

100,0

Equilibrado

34

22,5

Derecho

85

56,3

Izquierdo

32

21,2

151

100,0

Simetría de hombros Normal Desequilibrio Total Nivelación de pelvis Normal Desequilibrio Total

Aproximadamente un tercio de los estudiantes presentaron equilibrio de hombros (54 casos, 35,8%), y fue discretamente más frecuente el desequilibrio derecho (50 estudiantes (33,1%) que el izquierdo (47 estudiantes 31,1%). En cuanto a la nivelación de las caderas lo más frecuente fue el desequilibrio derecho en más de la mitad del grupo estudiado (85 estudiantes, 56,3%). El desequilibrio izquierdo se presentó en 32 estudiantes (21,2%) y tenían caderas equilibradas en el plano frontal 34 estudiantes (22,5%).

Tabla 4. Distribución de estudiantes según postura en el plano horizontal.

Frecuencia Variables No

%

58

38,4

Derecha

51

33,8

Izquierda

42

27,8

151

100,0

51

33,8

Derecha

68

45,0

Izquierda

32

21,2

151

100,0

Rotación de hombros Sin Rotación Con rotación Total Rotación de pelvis Sin Rotación Con rotación Total

La distribución de los estudiantes con relación a la presencia de desequilibrios en el plano horizontal fue similar a la del plano frontal: en los hombros más de la mitad del grupo presentó rotación: derecha en 51 casos (33,8%) e izquierda en 42 casos (27,8%). En la pelvis predominó la rotación derecha (68 estudiantes, 45%) y la izquierda se detectó en 32 casos (21,2%). Es decir: sólo un tercio de los estudiantes no presentaron rotación de hombros y de caderas.

ESTUDIO DE LA OCLUSIÓN DENTARIA Las tablas 5 y 6 y los gráficos del 5 al 10 describen el estado de la oclusión dentaria según variables morfológicas. Tabla 5. Estadísticos descriptivos de las variables oclusales morfológicas cuantitativas.

Variables

No.

Mínimo

Máximo

Media

Desviación estándar

Resalte incisivo (en mm)

151

0,0

9,0

3,1

1,4

Sobrepase incisivo (en mm)

151

0,0

12,0

3,2

1,8

Espacio libre (en mm)

151

2,0

6,0

3,4

0,8

El resalte incisivo osciló entre valores de 0 y 9 mm, con media de 3,1 mm. El sobrepase oscilo entre 0 y 12 mm con media de 3,2 mm y el espacio libre entre 2 y 6 mm con media e 3,4 mm. Del resto de las variables morfológicas (tabla 6): tenían contactos en PMI 76,8% (116 estudiantes); la relación molar derecha fue predominantemente neutra ((115 estudiantes, 76,2%) con porcentaje mayor de disto que de mesiooclusión (16,2 y 11,3% respectivamente); la relación molar izquierda tuvo un comportamiento similar: 75,5% de los casos en neutro (114 estudiantes), con discreto predominio de la distoclusión (13,2%) sobre la mesiooclusión (11,2%). La prevalencia de mordida cruzada fue baja, la más

frecuente la cruzada posterior derecha (14 estudiantes, 9,3%), seguida de la anterior (9 estudiantes, 6%) y menos frecuente la posterior izquierda (8 estudiantes, 5,3%). Tabla 6. Distribución de estudiantes según variables oclusales morfológicas cualitativas. Categorías

No.

%

Contactos en PMI Sí

116

76,8

No

35

23,2

Relación de molares Lado derecho Distooclusión

19

12,6

Neutrooclusión

115

76,2

Mesiooclusión

17

11,3

Relación de molares Lado izquierdo Distooclusión

20

13,2

Neutrooclusión

114

75,5

Mesiooclusión

17

11,3

Mordida cruzada No

120

79,5

Anterior

9

6,0

Posterior derecha

14

9,3

Posterior izquierda

8

5,3

Total

151

100,0

La tabla 7 describe el comportamiento de las variables oclusales funcionales. Tabla 7. Distribución de estudiantes según variables oclusales funcionales. Categorías

No.

%

Interferencias propulsivas Sanos

35

23,2

Lado de No Trabajo

34

22,5

Lado de Trabajo

57

37,7

Ambos

25

16,6

Interferencia lateral derecha Sanos

45

29,8

Lado de No Trabajo

39

25,8

Lado de Trabajo

28

18,5

Ambos

39

25,8

interferencia lateral izquierda Frecuencia

Porcentaje

Sanos

41

27,2

Lado de No Trabajo

39

25,8

Lado de Trabajo

32

21,2

Ambos

39

25,8

Función lateral derecha Canina

47

31,1

Grupal

104

68,9

Función lateral izquierda Canina

56

37,1

Grupal

95

62,9

Total

151

100,0

Las interferencias propulsivas detectadas predominaron en el lado de trabajo (57 estudiantes, 37,7%) en tanto la proporción de sanos fue de 23,5% (35

estudiantes). Aproximadamente el 70% de los casos tuvieron interferencia lateral derecha, la que se presentó con igual frecuencia en el área de no trabajo que en ambas áreas de modo simultáneo (39 estudiantes, 25, 8%). Las interferencias laterales izquierdas tuvieron un comportamiento similar. La función lateral derecha fue grupal en más de la mitad de los casos (104 estudiantes, 68,9%), canina en 36 estudiantes (23,8%). La función lateral izquierda tuvo una proporción de función grupal más frecuente (95 estudiantes, 62,9%) y también la canina (56 estudiantes, 37,1%).

RELACIÓN

ENTRE

VARIABLES

OCLUSALES

MORFOLÓGICAS,

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y POSTURA CORPORAL. Las tablas de la 8 a la 13 muestran los resultados de las relaciones logísticas realizadas para mostrar la relación entre las variables oclusales morfológicas y las demográficas y posturales.

Tabla 8. Resultados de Regresión logística con variable dependiente Resalte Incisivo. Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

p (B)

IC95.0% EXP(B) Inf.

Sup.

Edad

0,261

0,190 1,890 0,169 1,298 0,895 1,882

Sexo*

1,039

0,620 2,804 0,094 2,825 0,838 9,526

Tipo de postura**

-0,304 0,663 0,211 0,646 0,738 0,201 2,706

Simetría de hombros**

-0,770 0,559 1,900 0,168 0,463 0,155 1,384

Nivelación de pelvis**

0,023

0,659 0,001 0,973 1,023 0,281 3,723

Rotación de hombros** -0,859 0,609 1,989 0,158 0,424 0,129 1,397 Rotación de pelvis** Constante *

0,645

0,692 0,867 0,352 1,906 0,491 7,401

-6,124 4,519 1,837 0,175 0,002

-

-

1: Masculino ** 1: Alterado.

Tomando el resalte anterior (resalte alterado si mayor de 4mm) como variable dependiente, no se obtuvo relación significativa con ninguna de las variables sociedemográficas ni posturales. No obstante, el sexo mostró cierta aproximación a la significación (p=0,094), apuntando a la posibilidad de mayor riesgo de resalte anterior en el sexo masculino.

Tabla 9. Resultados de Regresión logística con variable dependiente Sobrepase incisivo. IC95.0% EXP(B)

Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig. (B)

Inf.

Sup.

Edad

0,226

0,341

0,439

0,507

1,253

0,643

2,443

Sexo*

0,752

1,106

0,462

0,497

2,120

0,243

18,521

Tipo de postura**

18,577

7310,234

0,000

0,998

-

0,000

-

Simetría de hombros**

0,907

1,188

0,582

0,445

2,476

0,241

25,419

Nivelación de pelvis**

0,263

1,289

0,042

0,838

1,301

0,104

16,270

Rotación de hombros**

-2,067

1,265

2,671

0,102

0,127

0,011

1,510

Rotación de pelvis**

-0,130

1,230

0,011

0,916

0,878

0,079

9,779

Constante

-46,485

14620,470

0,000

0,997

0,000

*

1: Masculino ** 1: Alterado.

Tomando como variable dependiente el sobrepase anterior (sobrepase superior a una corona) no se obtuvo relación significativa con ninguna de las variables demográficas ni posturales. Dado el reducido número de casos con sobrepase alterado, se obtienen números ambiguos en la relación con la postura y para la constante.

Tabla 10. Resultados de Regresión logística con variable dependiente Espacio Libre.

VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig.

Exp (B)

IC95.0% EXP(B) Inf. Sup.

Edad

0,203

0,190

1,137

0,286

1,225

0,844

1,777

Sexo*

-1,350

0,987

1,871

0,171

0,259

0,037

1,794

Tipo de postura**

19,380

7391,265

0,000

0,998

-

0,000

-

0,281

0,685

0,168

0,682

1,324

0,345

5,074

0,185

0,844

0,048

0,827

1,203

0,230

6,285

1,289

0,860

2,247

0,134

3,629

0,673

19,571

-1,892

0,887

4,555

0,033

0,151

0,027

0,857

0,000

0,998

0,000

Simetría de hombros** Nivelación de pelvis** Rotación de hombros** Rotación de pelvis**

14782,532 45,540 1: Masculino ** 1: Alterado.

Constante *

Siendo la variable dependiente el espacio libre (aumentado si mayor de 4 mm), se obtuvo relación significativa con la rotación de la pelvis (p=0,033). Se interpretó, dado el signo negativo del coeficiente B, que la presencia de rotación de pelvis actuó como factor protector para la aparición de espacio libre aumentado (exponencial de B= 0,151).

Tabla 11. Resultados de Regresión logística con variable dependiente presencia de contactos en PMI. Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig. (B)

IC95.0% EXP(B) Inf.

Sup.

Edad

-0,198 0,146 1,842 0,175

0,821

0,617 1,092

Sexo*

0,329

0,560 0,344 0,558

1,389

0,463 4,167

Tipo de postura**

0,120

0,546 0,049 0,825

1,128

0,387 3,289

Simetría de hombros**

0,221

0,440 0,252 0,616

1,247

0,527 2,952

Nivelación de pelvis**

-0,859 0,607 2,005 0,157

0,424

0,129 1,391

0,313

0,466 0,452 0,501

1,368

0,549 3,407

-0,942 0,572 2,711 0,100

0,390

0,127 1,196

Rotación de hombros** Rotación de pelvis** Constante *

6,787

3,569 3,616 0,057 886,690

-

-

1: Masculino ** 1: Alterado.

La presencia de contactos en PMI (la ausencia de estos se consideró como la alteración), no obtuvo tampoco relación significativa con ninguna de las variables incluidas en el análisis. La rotación de la pelvis se aproximó a la significación estadística (p=0,100), como en el caso del espacio libre, actuando como posible factor protector a la ausencia de contactos en PMI.

Tabla 12. Resultados de Regresión logística con variable dependiente Relación Molar. IC95.0% EXP(B)

Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig. (B)

Inf.

Sup.

Lado Derecho Edad

-0,261

0,183

2,030 0,154

0,770

0,538

1,103

Sexo*

1,140

0,569

4,007 0,045

3,127

1,024

9,546

Tipo de postura**

-0,080

0,557

0,021 0,886

0,923

0,310

2,752

Simetría de hombros** Nivelación de pelvis** Rotación de hombros**

0,018

0,452

0,002 0,969

1,018

0,420

2,467

-1,012

0,472

4,591 0,032

0,364

0,144

0,917

-0,484

0,449

1,161 0,281

0,616

0,256

1,486

Rotación de pelvis**

-0,654

0,502

1,701 0,192

0,520

0,194

1,390

Constante

6,612

4,229

2,444 0,118 743,641

-

-

Lado Izquierdo Edad

-0,269

0,150

0,764

0,529

1,103

Sexo*

1,079

0,588

3,361

0,067

2,941

0,928

9,316

Tipo de postura**

-0,645

0,535

1,452

0,228

0,525

0,184

1,498

-0,227

0,459

0,245

0,621

0,797

0,324

1,958

-1,409

0,470

8,983

0,003

0,244

0,097

0,614

0,635

0,488

1,697

0,193

1,888

0,726

4,911

Rotación de pelvis**

-0,893

0,528

2,868

0,090

0,409

0,146

1,151

Constante

8,409

4,338

3,758

0,053

4485,9 30

-

-

Simetría de hombros** Nivelación de pelvis** Rotación de hombros**

*

0,187

2,068

1: Masculino ** 1: Alterado.

La relación molar derecha obtuvo relación significativa con el sexo (p=0,045):

los varones tuvieron una probabilidad tres veces más alta de relación molar anómala (exponencial de B=3,127) (intervalo de confianza entre 1,024 y 9,546). También se detectó que el desequilibrio a nivel de la pelvis actuó como factor protector para el desarrollo de relación molar derecha anómala (p=0,032). En el lado izquierdo la relación molar se vinculó también a la nivelación de la pelvis (p=0,003): el desequilibrio actuó como factor protector al desarrollo de mesio o distoclusión del lado izquierdo. El sexo (más riesgo en el masculino) y la rotación de pelvis (como factor protector) se aproximaron a la significación estadística sin alcanzarla. Tabla 13. Resultados de Regresión logística con variable dependiente presencia de mordida cruzada.

VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig.

Exp (B)

IC95.0% EXP(B) Inf. Sup.

Edad

0,260

0,146

3,179

0,075

1,297

0,975

1,725

Sexo*

0,210

0,529

0,157

0,692

1,233

0,438

3,475

0,204

0,573

0,126

0,722

1,226

0,399

3,768

Tipo de postura** Simetría de hombros** Nivelación de pelvis** Rotación de hombros** Rotación de pelvis**

0,020

0,454

0,002

0,965

1,020

0,419

2,484

-0,262

0,523

0,250

0,617

0,770

0,276

2,147

0,596

0,505

1,394

0,238

1,816

0,675

4,887

0,056

0,561

0,010

0,920

1,058

0,352

3,177

Constante

-7,325

3,516

4,340

0,037

0,001

-

-

*

1: Masculino ** 1: Alterado.

La mordida cruzada como variable dependiente no mostró asociación con ninguna de las variables demográficas ni posturales. No obstante, la edad se aproximó a la significación estadística como factor de riesgo (p=0,075): mayor posibilidad de aparición de mordida cruzada con cada año de edad cumplida. Vista la asociación entre relación molar y nivelación de pelvis se procedió a describir esta relación en más detalle, como se muestra en la tabla 14. Tabla 14. Distribución de pacientes según relación molar y nivelación de pelvis. Relación molar Nivelación de pelvis

Distoclusión Neutroclusión Mesioclusión No

%

No

Total

%

No

%

No

%

Lado Derecho Normal

Equilibrado

11

32,4

19

55,9

4

11,8

34

100,0

Derecho

5

5,9

72

84,7

8

9,4

85

100,0

Izquierdo

3

9,4

24

75,0

5

15,6

32

100,0

Subtotal

8

6,8

96

82,1

13

11,1

117 100,0

19

12,6

115

76,2

17

11,3

151 100,0

Desequilibrio Total

Lado Izquierdo Normal

Equilibrado

12

35,3

16

47,1

6

17,6

34

100,0

Derecho

8

9,4

69

81,2

8

9,4

85

100,0

Izquierdo

0

0,0

29

90,6

3

9,4

32

100,0

Subtotal

8

6,8

98

83,8

11

9,4

117 100,0

20

13,2

114

75,5

17

11,3

151 100,0

Desequilibrio

Total

Se unen categorías de desequilibrio para análisis estadístico Lado Derecho

x2=16,009

2 gl

p=0,000

Lado Izquierdo

x2=22,398

2 gl

p=0,000

En el lado derecho la proporción más alta de distooclusión (11 estudiantes, 32,4%) se presentó en estudiantes con pelvis equilibrada; la proporción más alta de normooclusión (72 estudiantes, 84,7%) en estudiantes con desequilibrio derecho de pelvis (el mismo lado) y la proporción más alta de mesiooclusión

derecha

(5

estudiantes,

15,6%)

en

estudiantes

con

desequilibrio izquierdo de pelvis (lado contrario). En el lado izquierdo la proporción más alta de distooclusión (12 estudiantes, 35,3%) se presentó en estudiantes con pelvis equilibrada; la proporción más alta de normooclusión (29 estudiantes, 90,6%) en estudiantes con desequilibrio izquierdo de cadera (el mismo lado) y la proporción más alta de mesiooclusión izquierda (6 estudiantes, 17,6%) en estudiantes con pelvis equilibrada.

RELACIÓN

ENTRE

VARIABLES

OCLUSALES

FUNCIONALES,

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y POSTURA CORPORAL. Las variables que miden el funcionamiento de la oclusión y su relación con edad, sexo y variables posturales se analizan en las tablas de la 15 a la 17.

Tabla 15. Resultados de Regresión logística con variable dependiente presencia de interferencias propulsivas. Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig. (B)

IC95.0% EXP(B) Inf.

Sup.

Edad

-0,068 0,151 0,200 0,655

0,935

0,695 1,257

Sexo*

0,831

0,632 1,729 0,189

2,296

0,665 7,929

Tipo de postura**

-0,166 0,566 0,086 0,769

0,847

0,279 2,569

Simetría de hombros**

-0,073 0,441 0,028 0,868

0,929

0,391 2,206

Nivelación de pelvis**

0,328

0,508 0,416 0,519

1,388

0,513 3,756

Rotación de hombros**

0,480

0,451 1,132 0,287

1,616

0,667 3,916

-0,846 0,550 2,370 0,124

0,429

0,146 1,260

Rotación de pelvis** Constante *

2,629

3,558 0,546 0,460 13,861

-

-

1: Masculino ** 1: Alterado.

Las interferencias propulsivas no mostraron estar relacionadas con las variables estudiadas (todos los valores de significación para el test de Wald en los coeficientes fueron mayores de 0,05). En cuanto a las interferencias laterales, en el lado derecho no se obtuvo relación significativa para ninguna de las variables independientes. Sin embargo, el sexo se aproximó a la significación estadística, apuntando a mayor riesgo de interferencias propulsivas en el sexo masculino. En el lado izquierdo resultó significativa la rotación de pelvis (p=0,047): fue aproximadamente 3 veces más frecuente la presencia interferencia lateral

izquierda (exponencial de B = 2,756) en estudiantes con rotación de pelvis. Tabla 16. Resultados de Regresión logística con variable dependiente presencia de interferencia lateral. Exp VARIABLES

B

S.E.

Wald

Sig. (B)

IC95.0% EXP(B) Inf.

Sup.

Lado derecho Edad

-0,035

0,137

0,067 0,796 0,965 0,738 1,263

Sexo*

1,019

0,568

3,216 0,073 2,770 0,910 8,435

Tipo de postura**

-0,136

0,508

0,072 0,789 0,873 0,322 2,362

Simetría de hombros**

-0,411

0,412

0,996 0,318 0,663 0,296 1,486

Nivelación de pelvis**

0,566

0,459

1,517 0,218 1,761 0,716 4,333

Rotación de hombros**

0,424

0,415

1,043 0,307 1,528 0,677 3,447

Rotación de pelvis**

0,107

0,479

0,049 0,824 1,112 0,435 2,845

Constante

1,025

3,207

0,102 0,749 2,788

-

-

Lado izquierdo Edad

0,073

0,145

0,255 0,614 1,076 0,810 1,430

Sexo*

0,766

0,582

1,731 0,188 2,150 0,687 6,726

Tipo de postura**

-1,162

0,665

3,055 0,080 0,313 0,085 1,151

Simetría de hombros**

-0,349

0,426

0,671 0,413 0,706 0,306 1,625

Nivelación de pelvis**

-0,017

0,491

0,001 0,972 0,983 0,375 2,575

Rotación de hombros** -0,264

0,446

0,351 0,554 0,768 0,321 1,839

Rotación de pelvis**

1,007

0,507

3,944 0,047 2,736 1,013 7,389

Constante

1,596

3,479

0,210 0,646 4,935

*

1: Masculino ** 1: Alterado.

-

-

Dada la relación entre interferencias laterales izquierdas y nivelación de pelvis se decidió describir en detalle la relación entre estas dos variables. Los resultados se muestran en la tabla 17. Tabla 17. Distribución de pacientes según interferencias laterales izquierdas y rotación de pelvis. Interferencias laterales izquierdas Rotación de pelvis

Sanos No

Normal

x2=2,953

Lado de Trabajo No

%

Ambos No

%

Total

No

%

Sin rotación

17 33,3 12 23,5 10 19,6 12 23,5

51

100,0

Derecha

14 20,6 19 27,9 15 22,1 20 29,4

68

100,0

10 31,3

32

100,0

Rotación Izquierda

Total

%

Lado de No Trabajo No %

8

25,0

7

21,9

7

21,9

Subtotal

24 24,0 27 27,0 22 22,0 27 27,0 100 100,0

Total

41 27,2 39 25,8 32 21,2 39 25,8 151 100,0

6 gl

p=0,815

La ausencia de interferencias laterales tuvo una proporción más alta en pelvis sin rotación (17 estudiantes, 33,3%). Las proporciones de interferencias en áreas de trabajo (19 estudiantes, 27,9%), de no trabajo (15 estudiantes, 22,1%) y de ambas (20 estudiantes, 29,4%) fueron mayores en la rotación derecha de pelvis (lado contrario). Sin embargo, chi cuadrado no detectó asociación significativa entre las

variables (p=0,815).

DISCUSIÓN Las características en cuanto a sexo y edad del grupo estudiado estuvieron en correspondencia con las características de la matrícula habitual en la Facultad de Estomatología: predominio femenino y ligero desfase en las edades de uno y otro sexo. Debe destacarse que los estudiantes estaban asintomáticos, de modo que todos los resultados presentados son hallazgos exploratorios. El grupo presentó posturas alteradas en el plano sagital con elevada frecuencia; sólo una pequeña proporción presentó una postura tipo A. El tipo postural predominante fue el B, esto es, plano escapular y glúteo alineados, con aumento de las curvas anteriores, seguido del C, con un plano escapular posterior. La ausencia de estudios cubanos que evalúen la postura según esta clasficación de Bricot, dificulta la comparación de los resultados obtenidos. En un estudio realizado en adolescentes brasileños entre 12 y 14 años se detectó una alta prevalencia de cifosis (concavidad anterior de la columna) aumentada

(30),

lo que correspondería con un tipo C (plano escapular posterior), una de las posturas las frecuentemente detectadas en la presente investigación. Durante el presente estudio, en el plano frontal se observó elevada frecuencia de desequilibrio de hombros, más marcado aún a nivel de la pelvis. Estos desequilibrios con frecuencia se relacionan con presencia de escoliosis. Consecuentemente al desnivel de la pelvis suelen aparecer longitudes desiguales de los miembros inferiores.

El estudio realizado por Michelloti y colaboradores

(31)

en 1159 adolescentes

mostró una prevalencia de longitudes desiguales de miembros inferiores del 10,3%. No se encontraron otros estudios similares de reciente publicación. En el actual estudio también en el plano horizontal se encontraron alteraciones importantes, con predominio de la rotación pélvica derecha. La alta prevalencia de alteraciones posturales llama la atención; no obstante, debe considerarse que los criterios de “normalidad” raras veces se cumplen en población y la ausencia de medidas de intensidad de desviación de ese patrón normal es una limitación importante en el análisis. En cuanto a las características oclusales morfológicas, se observó que el resalte anterior, sobrepase anterior y el espacio libre obtuvieron valores promedios dentro del rango de normalidad. No obstante, fueron detectados algunos casos con valores extremos El resalte incisivo aumentado es frecuentemente motivo de consulta por la afección de la estética facial, fácilmente detectable. Tanto resalte como sobrepase anterior aumentados constituyen factores de riesgo para los traumatismos dentales de incisivos (32,33). En los servicios estomatológicos es objetivo de tratamiento disminuir el resalte y proteger a los incisivos de potenciales traumatismos (34). El contacto en PMI fue normal en la mayoría de los casos. Por su parte la relación molar, base fundamental de la clasificación de Angle extensamente utilizada, se

mostró alterada en una cuarta parte de los casos y la mordida cruzada obtuvo una prevalencia baja, siendo la más frecuente la mordida cruzada posterior. Un estudio realizado por Medina en el 2010

(34)

en población pediátrica atendida

en consulta de Ortodoncia detectó prevalencia de Clase I tipo 2 y Clase II División 1 más elevada que en la población general. También detectó que las mordidas cruzadas tanto anteriores como posteriores fueron más prevalentes que lo reportado para la población general, con un 25,97% y 18,51% respectivamente. Esta autora afirma que la mordida cruzada anterior es frecuentemente un motivo de consulta, siendo muchas de ellas indicativas de Clase III o Clase I tipo 3.. Estas prevalencias son más altas que las reportadas aquí, pero se trata de un grupo poblacional más joven. Según Barata y colaboradores la mordida cruzada es una alteración de la oclusión en el plano horizontal, independiente de los planos sagital y vertical, luego puede combinarse con clases I, II o III de Angle y/o con sobremordida o mordida abierta. La más frecuente es la mordida cruzada posterior unilateral, en la que la mandíbula desborda al maxilar superior, por lo que las cúspides vestibulares de los dientes del maxilar superior ocluyen en las fosas de los dientes mandibulares (35).

Wurgaft colaboradores

(36)

detectaron prevalencias de 16,27% de mordida abierta

en la zona anterior, 9% mordida cruzada y 12% mordida cubierta anterior. Las variables oclusales funcionales ofrecen un reflejo más preciso de la alteración oclusal

del

sistema

estomatognático.

Estas

estuvieron

alteradas

en

aproximadamente tres cuartas partes de los estudiantes includos en la presente investigación. En el estudio de Arenas

(37),

las interferencias en protrusión se dan en un 50,5%

de la muestra total, con una diferencia llamativa entre géneros: varones (60%) y mujeres (45%). Los resultados de Droukas y colaboradores (38) (72%) y Mazengo y Kirveskari (39) (74%), son más elevados, similares a los del presente estudio. Para Arenas(37) las interferencias durante los movimientos de lateralidad, aparecen en un porcentaje muy elevado (73,7%), siendo más frecuente en los varones (77,6%) que en las mujeres (71,7%). Estos resultados son similares a los del presente estudio, aunque en él no se tuvo en cuenta la diferencia por sexo. Las guías dentarias, marcan la influencia de la morfología de la articulación y de la superficie oclusal sobre la dirección de los movimientos mandibulares bordeantes (40).

Arenas

(37)

en el análisis de la función lateral, observó que la guía canina,

estuvo presente en el 57,35% de la muestra estudiada, ya sea en el lado derecho, en el izquierdo o bilateralmente, en tanto la función de grupo aparece en un 41,17% de la muestra estudiada. No se encontraron otros estudios recientes que hicieran referencia a las variables oclusales funcionales. El punto de partida para estudiar el cuerpo en movimiento debe ser el estudio del equilibrio corporal en bipedestación. La relación entre la postura corporal y la oclusión dentaria ha sido menos estudiada que la relación con los trastornos de la

articulación temporomandibular (41-44). Varios autores señalan la relación entre el sistema estomatognático y la postura . Por ejemplo, Daly y colaboradores.

(45)

demostraron la asociación significativa

entre mordida abierta inducida experimentalmente, por un dispositivo mecánico, y la extensión cráneo-cervical. Goldstein y colaboradores

(46),

por medio de

cinesiografía, observaron que la posición anterior de la cabeza estaba acompañada por cambios de movimientos de la mandíbula, con disminución significativa del espacio libre fisiológico como consecuencia del posicionamiento póstero-superior de la mandíbula. Si la posición en posición anterior de la cabeza es mantenida durante todo el período de desarrollo del individuo, puede producir una alteración en la dirección del crecimiento craneofacial y dento-alveolar como consecuencia de la nueva actividad muscular, o sea, un desarrollo facial vertical (dólico-facial), un posicionamiento posterior de la ATM, la retrognacia mandibular, un ángulo goníaco mas ancho, en otras palabras una Clase II esquelética puede ser observada asociada a la extensión cráneo-cervical (47). En el presente estudio, el desequilibrio de pelvis se relacionó con el espacio libre en forma de factor protector. Dado que se desconoce la relación temporal entre los eventos es difícil establecer una explicación para el hecho. Sin embargo, es posible que el desnivel de pelvis sea el resultado de un mecanismo compensatorio que busca “equilibrar” un defecto oclusal, pero es muy difícil intentar explicar un mecanismo tal sin conocer más datos.

Se plantea que en el plano sagital existe una correlación entre la curvatura de la columna vertebral y la curvatura de la espalda, así como relación entre la oclusión dental y la postura: la Clase II está correlacionada con la postura corporal anterior y la maloclusión clase III a la posterior (48). Estas clasificaciones no coinciden con las utilizadas en el estudio. No obstante, entre los estudiantes de estomatología no se obtuvo relación de la postura en el plano sagital con ninguna de las variables oclusales. Sin embargo si hubo relación con la postura en el plano frontal, detectando que el desequilibrio de cadera protege contra la aparición de relaciones molares distintas de la normooclusión, tanto para el lado derecho como para el izquierdo. Estos resultados incrementa la sospecha de mecanismos posturales encaminados a la “corrección” de un defecto oclusal, sin embargo no existe evidencia suficiente. Un resultado no esperado es la ausencia de relación entre la mordida cruzada y las variables posturales. Está descrito que existe una relación entre ambas, con tendencia a elevación del hombro en el lado contrario y de la pelvis en el mismo lado

(35).

Simplificando, de manera esquemática, al maxilar como la tapa y a la

mandíbula como si fuera una caja, que alberga a la lengua ocupando un espacio vital, se diría que el individuo, según su patrón, tendrá una boca más plana y ancha (braquifacial) o más alargada y estrecha (dólico). Al no haber una normal relación transversal entre las arcadas (la tapa en relación a la caja), se originan interferencias en la oclusión estática y dinámica, que poco a poco ocasionan desviaciones que en sus inicios son funcionales, siguen siendo

dentarias, dento-alveolares y más tarde esqueléticas. Estas desviaciones en la boca acarrean inclinaciones y canteos del plano oclusal y para compensar acaban provocando desviaciones faciales, cervicales, y del resto del organismo hasta desencadenar cambios en los apoyos de los pies

(49).

La ausencia de relación significativa en el estudio actual puede deberse al reducido número de casos con mordida cruzada. Se plantea que la posición de los hombros también puede ser alterada con el aumento de la actividad muscular masticatoria. En casos de un desnivel de los hombros, se observa que la protrusión o elevación de estos, ocurre del mismo lado de la afectación dental (principalmente descrito para trastornos de la Atm). Esto es debido a que la hiperactividad de los músculos de la masticación lleva a la hiperactividad de la musculatura cervical, determinando así la contracción de los músculos responsables por la elevación y protrusión de los hombros. (50-52). La relación entre la rotación de hombros y pelvis y las interferencias laterales, refuerzan el criterio del organismo actuando como un todo, sincronizado e interdependiente, más evidente en las variables funcionales dada la juventud de los pacientes estudiados, en los que pueden persistir patrones funcionales anómalos que aún no se traducen en alteraciones morfológicas. Debe destacarse que el presente estudio no incluye un análisis de las alteraciones posturales y oclusales teniendo en cuenta la relación temporal entre ellas. Estos elementos impiden clasificar los trastornos posturales en ascendentes (donde el trastorno postural es la causa), descendentes (donde el trastorno oclusal es la

causa) o mixtos. Este es un elemento de importancia que deberá ser tenido en cuenta en investigaciones futuras.

CONCLUSIONES El grupo estudiado se caracterizó por predominio femenino, con mayor edad en los varones, alta prevalencia de alteraciones posturales en los tres planos y baja prevalencia de alteraciones de la oclusión dentaria. El desequilibrio de pelvis actuó como factor protector para el espacio libre aumentado. El sexo masculino constituyó factor de riesgo de relación molar derecha alterada (distinta de la normooclusión). El desequilibrio pélvico en el plano frontal actuó como factor protector al desarrollo de las relaciones molares distintas a la normooclusión. La rotación pelviana derecha actuó como factor de riesgo de las interferencias laterales derechas. La relación entre la postura corporal fue más evidente para los aspectos funcionales de lateralidad de la oclusión dentaria y la relación molar que para el resto de las variables.

RECOMENDACIONES Diseñar y realizar estudio observacional para determinar el verdadero valor de las variables posturales en el desarrollo de la maloclusión, teniendo en cuenta la relación temporal entre los eventos.

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Marotti

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ANEXOS

GRÁFICOS Gráfico 1. Distribución de estudiantes según edad y sexo.

Fuente: tabla 1.

Gráfico 2. Distribución de estudiantes según postura en el plano sagital y clasificación de trastorno temporomandibular.

Fuente: tabla 2

Gráfico 3. Distribución de estudiantes según postura en el plano frontal.

Fuente: tabla 3 Gráfico 4. Distribución de estudiantes según postura en el plano horizontal.

Fuente: tabla 4

Gráfico 5. Media del resalte anterior, sobrepase anterior y espacio libre.

Fuente: tabla 5

Gráfico 6. Distribución de estudiantes según contactos en PMI

. Fuente: tabla 6

Gráfico 7. Distribución de estudiantes según relación molar

. Fuente: tabla 6 Gráfico 8. Distribución de estudiantes según presencia de mordida cruzada.

. Fuente: tabla 6

Gráfico 9. Distribución de estudiantes según presencia de interferencias protrusivas.

. Fuente: tabla 7 Gráfico 10. Distribución de estudiantes según presencia de interferencias laterales.

. Fuente: tabla 7

Gráfico 11. Distribución de estudiantes según funciones laterales.

. Fuente: tabla 7

ANEXO 1: Modelo de consentimiento informado FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ” Título de la investigación:

POSTURA

OCLUSIÓN DENTARIA Y SU INTERACCIÓN CON LA

CORPORAL

EN

ESTUDIANTES

DE

ESTOMATOLOGÍA.

FACULTAD “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”. CURSOS 2011-2013 CONSENTIMIENTO INFORMADO Información al estudiante: Los Trastornos oclusales son patologías frecuentes. La importancia del conocimiento de los factores etiológicos fundamentales y sus interacciones, está en que si se sabe la causa de una enfermedad se puede eliminar y aún mejor, evitar. La estrecha interacción referida por varios autores entre la oclusión dentaria, los Trastornos Temporomandibulares y las alteraciones posturales motivó el presente trabajo. Con estos conocimientos, el profesional estará mejor preparado para realizar su labor preventiva y curativa. Se solicita su participación en el estudio. En él no se le realizará ningún procedimiento doloroso ni agresivo, solamente se le examinará la boca y las regiones adyacentes, así como su postura, siempre respetando su intimidad. De aceptar incorporarse al estudio, tiene el derecho a retirarse de él cuando lo estime conveniente. La información obtenida será de carácter confidencial y en caso de detectarse alguna afección será remitido para su tratamiento al especialista correspondiente. Si está de acuerdo con participar y comprendió lo antes expuesto, por favor, firme el presente documento. Yo,

expreso mi conformidad en participar en la

investigación y para que así conste firmo este documento. Firma

Fecha:

ANEXO 2: Formulario para la recolección de la información.

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”

Título de la investigación: OCLUSIÓN DENTARIA Y SU INTERACCIÓN CON LA POSTURA CORPORAL EN ESTUDIANTES DE ESTOMATOLOGÍA. FACULTAD “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”. CURSOS 2011-2013 1.- Datos generales: Nombres y apellidos: ___________________________________ Sexo: ____________Fecha:

Edad:

______

3.- Examen postural: PLANO SAGITAL: Postura:

Tipo: A

B

C

D

E

PLANO FRONTAL: Simetría de Hombros: Equilibrados

Desequilibrio izquierdo

Desequilibrio derecho

Desequilibrio izquierdo

Desequilibrio derecho

Nivelación de pelvis: Equilibrados

PLANO HORIZONTAL. Rotación de Hombros: No rotación_____ Rotación izquierda_____ Rotación derecha______ Rotación de Pelvis: No rotación_____ Rotación izquierda_____ Rotación derecha______ EXAMEN OCLUSAL: Resalte Anterior ___ mm Sobrepase Anterior ___ mm Espacio libre ____ mm Contactos en PMI : Sí____

No____

Relación Molar Derecha: Disto___ Normo___ Mesio _____ Relación Molar Izquierda: Disto___ Normo___ Mesio _____ Mordida cruzada: Anterior ___ Posterior Der. ___ Posterior Izq. ___ Interferencias Protrusivas: Sanos ___ Lado de No Trabajo ___

Lado de Trabajo ___ Ambos ___

Interferencias Laterales derechas: Sanos ___ Lado de No Trabajo ___

Lado de Trabajo ___ Ambos ___

Interferencias Laterales izquierdas: Sanos ___ Lado de No Trabajo ___ Función Lateral Derecha: Bilateral ___ Canina ___ Grupal ___ Función Lateral Izquierda: Bilateral ___ Canina ___ Grupal ___

Lado de Trabajo ___ Ambos ___