Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague

DOSSIER

Actualités des psychothérapies

Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague Behavioral and cognitive therapy: the third wave A. Rollet*

L

es thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont fondées sur le principe d’apprentissage, c’est-à-dire l’étude du changement comportemental par l’expérience, vu à travers le prisme du modèle interactionnel comportement/ cognition/émotions (1). Il semble donc naturel que, après la première vague comportementaliste des années 1950, issue des travaux expérimentaux de Skinner, puis la deuxième vague, dite “cognitiviste”, dans la lignée des travaux de psychologie scientifique des années 1980, émerge une troisième vague s’intéressant plus spécifiquement au troisième pilier du trépied interactionnel que sont les émotions. Développées depuis les années 1990, ces techniques ne viennent pas supplanter des thérapies qui seraient devenues caduques, mais elles s’en nourrissent en venant les enrichir d’une dimension plutôt nouvelle dans cette approche, celle de la subjectivité. En effet, la troisième vague regroupe un ensemble hétérogène de thérapies qui sont cependant toutes marquées par l’importance du vécu expérientiel, émotionnel et la manière dont il influence les comportements. Nous allons décrire ici les 4 principales thérapies émotionnelles les plus connues en France actuellement que sont la thérapie des schémas, la thérapie reposant sur la pleine conscience (mindfulness-based cognitive therapy [MBCT]), la thérapie d’acceptation et d’engagement (acceptance and commitment therapy [ACT]) et la thérapie dialectique et comportementale (TDC).

La thérapie des schémas * Pôle de psychiatrie des adultes, CHU de Reims ; Unité intersectorielle de gérontopsychiatrie, CH Bélair, ­Charleville-Mézières.

Développée par J.E. Young dans les années 1990, il s’agit d’une thérapie qui se veut intégrative en ce qu’elle s’inspire de différents modèles psychopathologiques comme la TCC, la théorie de l’attachement de Bowlby et la psychanalyse.

172  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013

Elle vise à prendre en charge des patients présentant des pathologies d’évolution chronique, telles que les troubles de la personnalité, modélisés ici sous formes de schémas. Les troubles de la personnalité peuvent constituer des obstacles au bon déroulement d’une TCC classique en raison de difficultés de motivation, d’accès aux émotions et aux cognitions, ou encore de difficultés à former des relations stables. L’objectif, ambitieux, de la thérapie des schémas est donc de traiter les échecs thérapeutiques de la TCC, en cherchant à “traiter les aspects caractériels chroniques des troubles et non pas des symptômes psychiatriques aigus” (2). Pour ce faire, J.E. Young a élaboré 18 schémas inadaptés précoces, comme autant de noyaux des troubles de la personnalité : il s’agit de modèles cognitifs apparus précocement dans le développement (souvent à un stade préverbal), issus de besoins affectifs fondamentaux non comblés dans l’enfance. À force de répétition, ces schémas finissent par devenir de véritables modes relationnels, l’identité se structurant progressivement autour de ces croyances auxquelles le patient va accorder un statut de vérité inconditionnelle. Cela explique la résistance au changement fréquemment rencontrée chez les patients, car “l’abandon d’un schéma est un renoncement à la connaissance qu’on a de soi-même et du monde” (2). Les 18 schémas sont répartis en 5 grands domaines : séparation et rejet, manque d’autonomie et de performance, manque de limites, orientation vers les autres, survigilance et inhibition. Les schémas vont être entretenus par la mise en place de stratégies d’adaptation dysfonctionnelles (soumission, évitement ou compensation) qui visent à rendre supportable la souffrance engendrée. La thérapie vise à identifier ces schémas pour mieux exercer un contrôle volontaire sur les réactions automatiques qui leur sont directement reliées, et donc les affaiblir afin de mettre en place de nouvelles stra-

Résumé La troisième vague des thérapies comportementales et cognitives (TCC), développée depuis les années 1990, regroupe un ensemble de thérapies marquées par l’importance de l’expérience vécue et de la subjectivité. Elles ont en commun de s’ouvrir à différents modèles psychopathologiques et philosophiques, intégrant des perspectives développementales et environnementales, et de placer la relation thérapeutique au cœur du processus de soins, contrairement aux vagues précédentes. L’enrichissement du champ théorique permet l’élaboration de nouveaux cadres pour des pathologies difficiles à traiter, comme les états-limites. Cet article décrit 4 de ces thérapies parmi les plus connues : la thérapie des schémas, la thérapie fondée sur la pleine conscience, la thérapie d’acceptation et d’engagement et la thérapie dialectique et comportementale.

tégies visant à remplacer les adaptations dysfonctionnelles. La première étape consiste en une phase de diagnostic et d’intervention qui va permettre l’explication du modèle au patient, l’identification du schéma, de ses origines infantiles et des réactions adaptatives dysfonctionnelles auxquelles il conduit. Elle a pour support des questionnaires et des tâches d’autosurveillance à domicile. Lui succède la phase de changement : J.E. Young parle de “faire la guerre au schéma” (2) par des interventions cognitives, émotionnelles (par imagerie et jeux de rôle), comportementales mais également interpersonnelles, en ayant recours à des techniques de confrontation empathique, qui permettent la mise en évidence des réactions dysfonctionnelles envers le thérapeute, et à un rematernage partiel. À l’inverse, quels schémas le patient et son histoire vont-ils activer chez le thérapeute ? En effet, les thérapeutes n’échappent pas à l’influence de leurs propres schémas, et S. Saddichha et al. (3) ont retrouvé chez les professionnels de la santé mentale des schémas inadaptés prédominant dans les domaines du manque de limites, de la survigilance et de l’inhibition. La question de l’influence de ces schémas sur le déroulement de la thérapie se pose.

Thérapie cognitive reposant sur la pleine conscience La pleine conscience se définit comme “un état mental qui résulte du fait de centrer notre attention, volontairement, sur notre expérience présente dans ses aspects sensoriels et mentaux, cognitifs et émotionnels, sans poser de jugement” (4). La pleine conscience ne constitue donc pas une thérapie en soi, il s’agit d’une approche expérientielle du vécu, hors de toute interprétation intellectuelle. Elle passe par l’expérience méditative issue de la philosophie bouddhiste, marquée par la prégnance de l’ici et maintenant : “Quand tu es assis, sois assis ; quand tu es debout, sois debout ; quand tu marches, marche. Et surtout, n’hésite pas.”1 C’est l’association de ces pratiques, dégagées de leur contexte religieux, à des techniques psycho­ thérapiques cognitivistes qui fonde la thérapie repo1 Phrase

de Yunmen, maître zen, cité par Jollien (5).

sant sur la pleine conscience. Les événements de vie négatifs, ou perçus comme tels, vont entraîner la réactivation automatique de schémas cognitifs de la dépression, d’où vont découler des pensées, des émotions négatives à l’origine de distorsions cognitives et d’interprétations erronées des phénomènes. Or, les tentatives de fuir ces événements, de les modifier ou de lutter contre eux sont à l’origine du maintien des circuits de pensée négative. L’idée est de se servir des techniques de méditation pour modifier son rapport à soi et au monde et ainsi échapper à ses automatismes mentaux. J. Kabat-Zinn a développé le premier programme de réduction du stress dans les années 1970, dont se sont inspirés Z.V. Segal et al. pour élaborer la thérapie fondée sur la pleine conscience afin de prévenir la rechute dépressive. Il s’agit d’accepter les pensées comme “des événements dans le champ de la conscience, indépendamment de leur contenu, de leur ‘charge’ émotionnelle, sans essayer de les changer, de les remplacer par d’autres pensées ou de résoudre quoi que ce soit” (6). S’exerce alors, grâce à la pleine conscience, une prise de distance qui permet d’aborder les choses sous une autre perspective, phénomène connu en thérapie cognitive sous le nom de décentration (capitale dans la prévention des rechutes dépressives [6]), qui s’étend ici également aux sentiments et aux sensations corporelles. Elle conduit à envisager qu’une pensée, notamment si elle est négative, n’est pas nécessairement le reflet de la réalité et permet donc d’échapper aux distorsions cognitives par une démarche d’accueil et d’acceptation des difficultés. La thérapie s’organise en 8 séances hebdomadaires, en groupe, avec des exercices quotidiens à domicile entre les séances, formels (méditation guidée par des enregistrements audio, journal de la pratique quotidienne) et informels (exercices de pleine conscience dans les activités quotidiennes). Elle nécessite également l’expérimentation personnelle de cette méthode par le thérapeute. La première moitié des séances vise à développer la concentration, la prise de conscience et l’acceptation des sensations corporelles, des sentiments et des pensées, quelle que soit leur valence affective. La deuxième moitié permet d’apprendre à contrôler ses variations thymiques par l’utilisation d’activités

Mots-clés Thérapie cognitivo­ comportementale Thérapie émotionnelle Troisième vague Relation thérapeutique

Summary The third wave of cognitive behavior therapy developed in the last twenty years includes several therapies which are characterized by the importance of real-life experience feeling and subjectivity. They have in common to enlarge their psychopathological and philosophical patterns, including developmental and environmental theories and consider therapeutic relationship as crucial in the care process, unlike previous waves. Opening the theoretical field allows to work out new frames for complex pathologies such as borderline personality disorder. This article describes 4 of these therapies: schema therapy, mindfulness-based cognitive therapy, acceptation and commitment therapy and dialectical behavior therapy.

Keywords Cognitive behavior therapy Emotional therapy Third wave Therapeutical relationship

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013  |  173

DOSSIER

Actualités des psychothérapies

Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague

quotidiennes, faites en pleine conscience, pour pouvoir choisir la réponse la plus adéquate à toutes les pensées ou situations désagréables rencontrées. Les patients doivent entretenir les compétences acquises en poursuivant la pratique pour “développer une curiosité bienveillante par rapport à leurs expériences, quelle qu’en soit la tonalité affective” (4). La MBCT trouve son indication principale dans la prévention des rechutes dépressives (elle s’est montrée plus efficace chez les patients ayant connu 3 épisodes dépressifs ou plus [6]), mais des travaux encourageants ont été menés dans la prise en charge des conduites addictives (7) éventuellement associées à des troubles de l’humeur (8). Certains exercices sont intégrés à la thérapie dialectique comportementale et à la thérapie d’acceptation et d’engagement, pour travailler notamment la perception du soi en lien avec un sentiment d’identité défaillant.

Thérapie d’acceptation et d’engagement Élaborée par S.C. Hayes (9), l’ACT a comme fondement la théorie des cadres relationnels qui étudie la fonction symbolique du comportement verbal. Celuici permet la mise en relation arbitraire d’événements ou de stimuli, “arbitraire” signifiant ici que la relation ne dépend pas des caractéristiques intrinsèques des objets en présence mais qu’elle peut varier en fonction des conventions sociales. “Le langage permet ainsi de se détacher de la réalité concrète de l’environnement” (10) et va conditionner la perception des émotions, notamment par le jugement qu’il implique, “au point qu’il existe une quasi-impossibilité à éprouver une sensation ou à avoir une perception qui ne soit pas aussitôt l’objet d’une élaboration verbale” (11). En découle le processus de fusion cognitive qui marque le primat du langage sur les processus cognitifs : “Le mot, l’événement qu’il désigne, et le sujet qu’il décrit vont s’amalgamer dans des formules comme ‘je panique’ ou ‘je suis déprimé’” (11). Cette distanciation nous empêche de vivre le moment présent et rendent possible la mise en place de stratégies d’évitement face à des événements désagréables. L’évitement d’expériences est une stratégie adaptative qui permet un soulagement immédiat des tensions internes liées à des événements douloureux, mais qui s’avère délétère à plus ou moins long terme, car le renforcement de cette stratégie peut conduire à l’inhibition de l’engagement dans des activités portées par des valeurs, définies

174  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013

par l’ACT comme des directions de vie choisies qui confèrent un sens à notre action du moment. Beaucoup de travaux sont actuellement en cours, et l’ACT trouve ses indications dans la prise en charge de la douleur chronique (12), notamment chez les personnes âgées (13), et de la dépression, bien que le maintien de l’amélioration clinique à long terme puisse être meilleur avec les thérapies cognitives classiques (14). Il y a également des résultats encourageants dans la prise en charge des troubles anxieux, bien que des études contrôlées et à plus grande échelle soient nécessaires (15), et dans celle de la fibromyalgie (16), et elle pourrait également trouver un intérêt dans les conduites addictives (17), souvent marquées par des comportements d’évitement des émotions désagréables. La thérapie vise à mettre au jour les processus d’élaboration verbale pour diminuer leur emprise. Il ne s’agit pas de modifier le contenu des pensées mais d’affaiblir le contexte de littéralité établi par la culture et le langage. Il y a également un travail sur la perception de soi comme contexte, qui rejoint la notion de structuration de l’identité, et qui permet d’améliorer la flexibilité psychologique (9). Une fois ces contraintes allégées, le patient pourra faire de nouveaux choix, adopter des comportements en congruence avec ses valeurs propres et ainsi leur redonner du sens. Mais comment se dégager de l’emprise des processus verbaux alors que le langage constitue le vecteur de la thérapie ? L’utilisation de métaphores, qui permettent de visualiser des images mentales (échiquier, bus, livres, etc.) sans l’utilisation directe du langage, ainsi que les exercices de pleine conscience, vont favoriser le processus de “délittéralisation” et permettre d’utiliser le langage comme vecteur de la thérapie en limitant l’emprise des processus verbaux. Car il ne faut pas oublier que le thérapeute est soumis aux mêmes difficultés liées au processus de fusion cognitive que le patient. Celles-ci doivent être identifiées et peuvent être un support de discussion avec le patient. La relation thérapeutique se veut donc “ouverte, acceptante et cohérente” (18), et le contenu et l’évolution de la thérapie ne sont limités que par la créativité de chaque thérapeute, qui est invité à faire preuve d’imagination dans l’élaboration de métaphores.

Thérapie dialectique et comportementale Élaborée par M. Linehan, la TDC vise spécifiquement le traitement du trouble de la personnalité état-limite (TPEL) et notamment la suppression des comporte-

DOSSIER

ments autoagressifs, fréquents dans cette pathologie. Les indications pourraient être élargies au traitement des troubles du comportement alimentaire, mais des études restent à mener (19). La dialectique est une méthode de raisonnement qui envisage la réalité comme un processus de changement perpétuel par l’opposition de forces antagonistes. Dans cette réalité mouvante, il s’agit de permettre au patient d’acquérir des compétences lui permettant de mieux supporter le changement. Pour M.M. Linehan (20), le noyau du trouble de la personnalité état-limite se trouve dans la dysrégulation émotionnelle. Celle-ci est caractérisée par une hypersensibilité aux stimuli internes et externes, une hyperréactivité de la réponse émotionnelle et un retour très lent à l’état émotionnel de base avec une intolérance à la détresse. La dysrégulation émotionnelle est issue des interactions entre une prédisposition biologique et un environnement dit “invalidant” au cours du développement. Un environnement invalidant correspond à une inadéquation entre les compétences relationnelles de l’environnement et les besoins de l’enfant à l’origine de réponses inappropriées de l’environnement, allant de l’indifférence aux abus physiques ou sexuels. L’enfant développe alors des comportements extrêmes pour faire entendre ses besoins et pour réguler l’intensité des affects. Et l’attention portée à ces comportements par l’entourage va venir renforcer ces derniers. La thérapie est centrée sur la résolution active des problèmes, mais ne peut s’effectuer que dans un cadre flexible, au risque de reproduire l’environnement invalidant. Cette flexibilité est notamment permise par les différents cadres en jeu (groupe de psychoéducation, entretien individuel, entretien téléphonique, etc.). Les 2 méthodes centrales sont : ➤ ➤ l’étude des problèmes de motivation (y compris celle de rester en vie) et de dysrégulation du soi par la validation, c’est-à-dire la mise en évidence et la valorisation des compétences adaptatives du patient à travers les réponses émotionnelles, cognitives et comportementales émises dans un contexte donné. Elle passe par l’application de techniques de pleine conscience pour permettre une “acceptation radicale et inconditionnelle des choses telles qu’elles sont sur le moment” (21) ; ➤ ➤ l’entraînement aux compétences psychosociales, afin de devenir capable de tolérer la détresse, ce qui conduit à la diminution de l’impulsivité comportementale, notamment par la recontextualisation du comportement.

La relation entre le thérapeute et le patient est considérée comme fondamentale, car elle est le vecteur de l’efficacité de la TDC. La relation thérapeutique va interagir positivement avec la thérapie (22) et permettre de potentialiser son efficacité par la généralisation des nouvelles compétences interpersonnelles, acquises dans cette relation duelle, à l’environnement (21). La relation thérapeutique va interagir positivement avec la thérapie (22) puisqu’elle va constituer un cadre d’expérimentation de compétences interpersonnelles constructives qui vont pouvoir, ensuite, être généralisées à l’ensemble de l’environnement relationnel du patient. Elle doit également permettre de pérenniser l’observance de la thérapie chez des personnes qui abandonnent facilement le lien à l’autre… L’intensité de la relation thérapeutique met fréquemment le thérapeute à l’épreuve, qui doit “accepter d’expérimenter la douleur émotionnelle que vit la personne TPEL” (21) pour éviter de reproduire l’environnement invalidant du patient qui ne lui est que trop familier. Un groupe de supervision est donc indispensable pour prévenir l’épuisement du thérapeute et éviter les contre-attitudes en maintenant une interprétation “non péjorative et phénoménologiquement empathique” (20) de la symptomatologie du patient, malgré les difficultés éprouvantes. L’acquisition de compétences de tolérance à la détresse concerne donc également la détresse du thérapeute face à son patient. Ainsi, le thérapeute supervise le patient et l’équipe de supervision supervise le thérapeute.

Conclusion Les thérapies émotionnelles élargissent le champ psychopathologique de la TCC classique en intégrant d’autres modèles théoriques développementaux et contextuels. Elles ont permis de développer des alternatives thérapeutiques concernant des pathologies difficiles à prendre en charge comme les troubles de la personnalité type état-limite ou la dépression chronique (23). En s’attachant à ce qui gouverne nos émotions et à ce que nos émotions gouvernent, ce modèle ne pouvait pas faire l’économie d’aborder le vécu subjectif du thérapeute. La relation thérapeutique revêt donc une importance particulière, alors qu’elle n’en avait que peu dans les 2 premières vagues. Mais encourager la créativité du thérapeute dans les thérapies émotionnelles n’enlève cependant rien au souci de validation scientifique des différentes démarches, qui continuent d’être évaluées par des travaux de recherche, semble-t-il, prometteurs. ■

L ’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 6 - novembre-décembre 2013  |  175

DOSSIER

Actualités des psychothérapies

Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague

Références bibliographiques 1. Cottraux J. Les psychothérapies comportementales et cognitives. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2011. 2. Young JE, Klosko, Weishaar ME. La thérapie des schémas : approche cognitive des troubles de la personnalité. Bruxelles : De Boeck, 2005. 3. Saddichha S, Kumar A, Pradhan N. Cognitive schemas among mental health professionals: Adaptive or maladaptive? J Res Med Sci 2012;17(6):523‑6. 4. Philippot P. Thérapie basée sur la pleine conscience: mindfulness, cognition et émotion. In : Cautraux J (ed). Thérapie cognitive et émotions : la troisième vague. Issyles-Moulineaux : Elsevier Masson, 2007;67-82. 5. Jollien A. Petit traité de l’abandon : pensées pour accueillir la vie telle qu’elle se propose. Paris : Seuil, 2012. 6. Segal ZV, Williams MG, Teasdale JD. Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression : une nouvelle approche pour prévenir la rechute. Bruxelles : De Boeck, 2006. 7. Skanavi S, Laqueille X, Aubin HJ. Interventions basées sur la pleine conscience en addictologie. [Mindfulness based interventions for addictive disorders: a review]. Encephale 2011;37(5):379‑87. 8. Hoppes K. The application of mindfulness-based cognitive interventions in the treatment of co-occurring addictive and mood disorders. CNS Spectr 2006;11(11):829‑51. 9. Hayes SC, Levin ME, Plumb-Vilardaga J, Villatte JL, Pistorello J. Acceptance and commitment therapy and contextual behavioral science: examining the progress of a distinctive

Nos éditions

model of behavioral and cognitive therapy. Behav Ther 2013;44(2):180‑98. 10. Villate M, Monestès JL. La théorie des cadres relationnels : la place du langage dans la thérapie d’acceptation et d’engagement. Rev Quebec Psychol 2010;31(3):85‑104. 11. Vuille P. Thérapie d’acceptation et d’engagement : émotion, contexte et action. In : Cautraux J (ed). Thérapie cognitive et émotions : la troisième vague. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2007;83-95. 12. McCracken LM, Sato A, Taylor GJ. A trial of a brief groupbased form of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for chronic pain in general practice: pilot outcome and process results. J Pain 2013. Epub ahead of print. 13. McCracken LM, Jones R. Treatment for chronic pain for adults in the seventh and eighth decades of life: a preliminary study of Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Pain Med 2012;13(7):860‑7. 14. Forman EM, Shaw JA, Goetter EM, Herbert JD, Park JA, Yuen EK. Long-term follow-up of a randomized controlled trial comparing acceptance and commitment therapy and standard cognitive behavior therapy for anxiety and depression. Behav Ther 2012;43(4):801‑11. 15. Swain J, Hancock K, Hainsworth C, Bowman J. Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of anxiety: A systematic review. Clin Psychol Rev 2013;33(8):965‑78. 16. Wicksell RK, Kemani M, Jensen K et al. Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17(4):599‑611.

17. Stotts AL, Green C, Masuda A, Grabowski J, Wilson K, Northrup TF et al. A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug Alcohol Depend 2012;125(3):215‑22. 18. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York (NY); London: Guilford Press, 1999. 19. Bankoff SM, Karpel MG, Forbes HE, Pantalone DW. A systematic review of dialectical behavior therapy for the treatment of eating disorders. Eat Disord 2012;20(3):196‑215. 20. Linehan MM. Manuel d’entraînement aux compétences pour traiter le trouble de personnalité état-limite. ChêneBourg, Genève : éditions Médecine et hygiène, 2000. 21. Page D, Salamat A, Toth R. Thérapie comportementale dialectique : l’émotion en mouvement. In : Cautraux J (ed). Thérapie cognitive et émotions : la troisième vague. Issyles-Moulineaux: Elsevier Masson, 2007;149-74. 22. Bedics JD, Atkins DC, Comtois KA, Linehan MM. Treatment differences in the therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2012;80(1):66‑77. 23. Kahl KG, Winter L, Schweiger U. The third wave of cognitive behavioural therapies: what is new and what is effective? Curr Opin Psychiatry 2012;25(6):522‑8.

vous proposent : Acheter et régler en ligne

NOS OUVRAGES Bulletin à découper et à renvoyer complété et accompagné du règlement à : EDIMARK SAS – Éditions – 2, rue Sainte-Marie – 92418 Courbevoie Cedex

D E

COMMAND E

Je souhaite recevoir

Nombre d’exemplaires

Total en euros

L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)

Date d’expiration I I I I I

L'insuffisance cardiaque en questions (14 €)

soit un total de

 Carte bancaire VISA, EUROCARD/MASTERCARD N° I I I I I I I I I I I I I I I I I

Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 €)

Frais de port

M O D E D E PA I E M E N T

N° C V V I I I I (Trois derniers chiffres au dos de votre carte bancaire)

3,80 € €

Date :

Signature : (obligatoire)

 Chèque à l’ordre de "EDIMARK"  Virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)

Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules

Dr, M., Mme, Mlle ............................................................................................................................................ Prénom .............................................................................................................................................. Adresse ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal .......................................................... Ville .............................................................................................................................. Pays .......................................................................................................... Tél. ............................................................................. Fax ............................................................................ E-mail ........................................................................................................................................................... Un justif icatif validant votre DPC sera joint à la facture

EDIMARK SAS - Éditions - 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 62 87 - Fax : 01 46 67 63 09 - E-mail : [email protected]

DIFF/ABO/EDI

B ON