Toelichting

MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN

Toelichting Dit formulier kan gebruikt worden voor het melden van bronneringen. Met dit formulier meldt u de onttrekking en de lozing van schoon, niet verontreinigd, water. Bij een bouwkundige onttrekking kleiner dan 50.000 m3 per maand en korter 6 maanden kunt u melding doen middels dit formulier. Het waterschap hanteert voor het onttrekken en lozen van niet-verontreinigd grondwater regels die zijn opgenomen in de waterschapsverordening en het Activiteitenbesluit. Formulier toezenden aan: Waterschap Aa en Maas, t.a.v. waterwetloket, Postbus 5049, 5201 GA ’S-HERTOGENBOSCH.

1

Gegevens van de aanvrager

Naam en voorletter(s): Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Handtekening:

2

Gegevens van de contactpersoon of adviseur van de aanvrager

Naam en voorletter(s): Functie: Telefoonnummer: E-mailadres:

3

Gegevens van de gemachtigde (dient de aanvraag namens de aanvrager in)

Stuur een machtiging met de aanvraag mee Naam en voorletter(s): Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres:

4

Locatie van de activiteiten

Adres: Postcode en plaats: Vul in voor zover mogelijk: Kadastrale gegevens Gemeente: sectie: nummer(s): X/Y-coördinaten: 1 van 3

MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN

5

Activiteiten

Omschrijf de reden en het doel van de activiteiten.

6

Pompcapaciteit

Wat is de pompcapaciteit? Pomp 1 2 3 4 5 6 etc.

7

Pompcapaciteit [in m3 per uur]

Onttrekking

Wat is de maximaal te onttrekken hoeveelheden water en wanneer vindt het plaats? Pomp 1 2 3 4 5 6 etc.

[in m3 per uur]

[in m3 per maand]

van (datum)

Totale onttrekking bedraagt:

m3.

Wat is de diepte van de onttrekking?

m meter onder maaiveld.

Welk bemalingssysteem wordt toegepast? vacuüm drains

deepwell

Afmetingen van de bouwput:

m, breedte

lengte

tot (datum)

openbemaling m, diepte

m.

Hoogte grondwaterstand t.o.v. NAP: Maximaal benodigde verlaging:

8

Maatregelen of voorzieningen

Welke maatregelen of voorzieningen zijn er genomen om de negatieve gevolgen van de onttrekking te voorkomen of te beperken.

2 van 3

MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN

9

Lozing

Waar vindt de lozing op plaats? Geheel in: bodem (infiltratie)* oppervlaktewater** riolering

Gedeeltelijk in: bodem (infiltratie) oppervlaktewater* riolering

m3 m3 m3

Anders: * Wijze van terugbrengen in de bodem: retourbronnen drains **Bij lozing op oppervlaktewater: Wat bedraagt het te verwachten: gehalte onopgeloste bestanddelen? zuurstofgehalte? ijzergehalte?

anders:

mg/l mg/l mg/l

Komt de lozing uit in een van de volgende wateren? Oppervlaktewater Oppervlaktewater ja Aa benedenstrooms Veghel tot Den Industriehaven te Helmond Bosch Aa door stedelijk gebied Veghel Industriehavens 's-Hertogenbosch Aa van Gemert tot Veghel Koningsvliet Dieze Kraaijenbergse Plassen Drongelens Kanaal Ossermeer tot Gewande Eindhovens Kanaal Oude Zuid-Willemsvaart Verbindingskanaal in het Bossche Veld Rietveldenhaven Gekanaliseerde Dieze, ZuidStads-Aa Willemsvaart Haven Noord of Burgemeester van Stadsdommel Veldhuizenhaven Hertogswetering, Grave tot Ossermeer Teeffelensche Wetering Hoefgraaf Traverse door Helmond

ja

Overig, namelijk: Wijkt samenstelling van het te lozen grondwater af van het in het gebied voorkomende grondwaterkwaliteit? nee ja (gegevens van grondwaterkwaliteit bij aanvraag voegen)

11

Noodzakelijke bijlage Voeg een situatietekening, kaart, foto of ander geschikt middel om de precieze locatie van de activiteiten ten opzichte van de omgeving aan te geven; toe. Overzicht/plan onttrekkingssysteem

Eventueel: Machtiging Gegevens grondwaterkwaliteit (te lozen water)

3 van 3