Trockenen Auge
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97400-1S.PPT
Diagnose & Management des Trockenen Auges beim Kontaktlinsentragen
97400-2S.PPT
Das Tränensystem Funktionale Aspekte
• Sekretion • Verteilung • Abfluss
97400-3S.PPT
Trockenes Auge Ein trockenes Auge (keratokonjunktivitis sicca) ist die Folge
mangelnder Benetzung der HH und/ oder Bindehaut mit Tränenfilm.
97400-4S.PPT
Trockenes Auge • Alternative Bezeichnungen: – keratokonjunktivitis sicca
– keratitis sicca – Xerophthalmie – xerosis – sicca Syndrom früher:
• Erkrankung der Augenoberfläche 97400-5S.PPT
Trockenes Auge • Tränenmangel • Tränenfilmzusammensetzung gestört (Lipid- oder Muzinschicht) • Lidabnormalitäten
• Erkrankung des Epithels 97400-6S.PPT
Unzureichende wässrige Schicht Ätiologie Häufigste Ursachen des Trockenen Auges • Defekt der:
– Tränendrüse oder fehlende Innervation – akzessorische Drüsen, (Krause ,Wolfring) • Idiopathisch • Erworben – zahlreiche Gründe (nächste Folien)
• Angeboren 97400-7S.PPT
Angeborenes Defizit der wässrigen Phase • Viele angeborene Syndrome schließen den
Zustand des trockenen Auges ein – Alacrima (keine Sekretion der Tränendrüse) – Riley-Day Syndrom (neurale Abnormalität) – Amyloidosis (Ablagerungen in der Tränendrüse) 97400-8S.PPT
Erworbenes Defizit der wässrigen Phase Tränendrüse betroffen • Trauma • Infektion – Trachom
– Mumps • Entzündung
• Infiltrate • Sarcoidosis 97400-9S.PPT
Erworbenes Defizit der wässrigen Phase Tränendrüse betroffen • Medikamten- bedingt – Antihistaminika – Anticholinergika • Neuroparalytika – Gesichtsnerv • Entfernung der Tränendrüsen
97400-10S.PPT
Muzinmangel • Epitheliale Glycocalyxstörung – zellbedingt
• Becherzellen Dysfunktion – chronische Konjunktivitis
• Zugrundegehen der Becherzellen – Vernarbung der BH – Verätzungen 97400-11S.PPT
Muzinmangel • Bedingt durch Medikamente
• Vitamin A Mangel • Verbunden mit zu viel Tränenflüssigkeit
– Irritationen – Stimulation des Gesichtsnervs
97400-12S.PPT
Defizit der Lipidschicht • Meibomdrüsen nicht vorhanden – angeborene Syndrome
– „Prader-Willi Syndrom“ • Meibomsekretion eingeschränkt
– chronische Blepharitis • Erhöhte Verdunstung von Tränenfilm
97400-13S.PPT
Lidabnormalitäten • Anatomie – Lid • Lidschlag – Kraft – Vollständigkeit – Lähmung (Bell'sches Phänomen) – Lagophthalmos
97400-14S.PPT
Lidabnormalitäten • Irreguläre Oberflächen
– Pinguecula (Lidspaltenfleck) – Pterygium (Flügelfell)
– Dellen – Operationen • KL-bedingt 97400-15S.PPT
Erkrankungen des Epithels • Dystrophien • Degenerationen
• Irreguläre Oberflächen – Mikrovilli und Mikroplikae
– beschleunigter Zellverlust 97400-16S.PPT
SJÖGREN'S SYNDROM • Chronische Entzündung • Multisystemisch • Klinische Manifestation: – KCS (Keratokonjuktivitis Sicca) – Xerostomie – Bindegewebsschwäche 97400-17S.PPT
Merkmale des Trockenen Auges • Vorgeschichte und Symptome
• Untersuchung • Diagnostische Tests
97400-18S.PPT
Vorgeschichte des Patienten • Alter und Geschlecht • Fragebogen zum trockenen Auge • Umwelteinflüsse
– Luftfeuchtigkeit – Temperatur
– Luftzug • Arbeitsbedingungen 97400-19S.PPT
Vorgeschichte des Patienten : Allgemein • Allgemeinzustand – Diabetes – Erkrankung der Schilddrüse – rheumatische Arthritis – Sinusitis – Lähmung des Gesichtsnervs
– Autoimmunkrankheit • Familiengeschichte 97400-20S.PPT
Vorgeschichte des Patienten • Allergien • Hautkrankheiten • Einnahme von Medikamenten – Antihistaminika
– Diuretika – orale Kontrazeptiva (Pille)
• Ist Reizsekretion vorhanden? 97400-21S.PPT
Vorgeschichte des Patienten • Gereizter Zustand – Blepharo-Konjunktivitis
– Erkrankung der Schilddrüse – Vitamin A Mangel
– Lagophthalmos – rezidivierende Erosio – KL 97400-22S.PPT
Symptome • “Schlüssel” zur Diagnose • Primäre vs sekundäre • Häufigkeit
• Dauer • Intensität 97400-23S.PPT
Symptome • Müde Augen • Subjektives Gefühl – sandig, kratzig, Fremdkörper – Brennen – Photophobie – Jucken
• Spürbarer bei trockenen, warmen Umfeldbedingungen 97400-24S.PPT
Symptome • Wird schlimmer: – mit fortschreitendem Zeit – beim konzentrierten Lesen • Herabgesetzter Sehschärfe • Trockenheit • Exzessives Tränenlaufen • Schleimige Fädchen 97400-25S.PPT
Untersuchung untersuchen auf: • Oculäre Hyperämie
• Muzinfädchen, -filamente • „Floaters“ im Tränenmeniskus • Papilläre Konjunktivitis • LIPCOF Lidparallele Konjuktivalfalten 97400-26S.PPT
Untersuchung • Meibomdrüsen – Verstopfungen – offen
• Lider – Struktur
– Position – Funktion 97400-27S.PPT
Untersuchung • Papilläre Konjunktivitis
• Lidschlagfrequenz • vollständiger Lidschlag? • Trockene Haut
97400-28S.PPT
Diagnostische Tests Nicht-invasive beobachtende Tests • Schaumbildung des Tränenfilms • Zelltrümmer im Tränenfilm • Tränenmeniskus – Höhe – Erscheinungsbild/ Gleichmäßigkeit • BUT • NIBUT – Tearscope (Keeler™) — Dicke der Lipidschicht — Interferenzmuster 97400-29S.PPT
Diagnostische Tests Invasive Tests: • Fluorescein: – verbreitet sich mit dem ersten Lidschlag – Verdünnungsrate (wash-out rate) – zum Nachweis von Epitheldefekten – break-up time Test (invasiv)
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Diagnostische Tests Invasive Tests: • Weitere Möglichkeiten zur Anfärbung:
– Bengal Rosa – Lissamin Grün
– Sulforhodamine B
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Höhe des Tränenmeniskus • • • • •
Aussage zum Tränenfilmvolumen Unterlidkante Lichtspalt 0,3mm Messen oder klassifizieren Bei trockenen Augen: – Höhe – Irregularität – Unterschied re/ li Auge – temporaler Tränenfilmmeniskus fehlt 97400-32S.PPT
Höhe des Tränenmeniskus • Technik: – Lichtspalt 0,3mm einstellen – Blick geradeaus – Mitte Unterlid – Lichtintensität minimieren – normaler Lidschlag • Fluorescein – erhöhte den Tränenmeniskus – so wenig wie möglich benutzen – Überschuss verfälscht den Test (künstlicher der Tränenmenge) 97400-33S.PPT
Abnormalitäten des TF • Schaum/ Bläschen auf der Lidkante • Bläschen
– abnorme Tränenfilmzusammensetzung – Lidschlag drückt Luft unter der KL weg
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Dicke der Lipidschicht • Gleichmäßigkeit von Lipid • Interferenzmuster • Überschüssiges Lipid
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Anfärbung mit Bengal Rosa • Bei Verabreichung teilweise unangenehm • Applikation durch Streifen oder Lösung
• Corneal und konjunktival • Beim trockenen Auge:
– Konjunktiva zeigt typische V-förmige Anfärbungen 97400-36S.PPT
Natrium Fluorescein • Färbemittel • Epitheliale Zelldefekte (Stippen) werden angefärbt: – Zellschäden (und abgestorbene Zellen) – Oberflächliche Vertiefungen – tiefer liegende Zellen – diffuses Fluobild unter dem Epithel – Zentrum kann epithelial sein
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BUT Break Up Time Invasiver Test
Benutzung von Natriumfluorescein: • dunkle Stellen in der Fluoschicht – Tränenfilm reißt auf – Zeitmessung vom Lidschlag bis zum Auftreten • eine invasive Beurteilung – verändert den Tränenfilm – kann Reizsekretion auslösen 97400-38S.PPT
BUT Break Up Time Invasiver Test
• Zeitmessung: – < 5 s Zeichen für sehr trockenes Auge – 6 - 10 s Tendenz zum trockenen Auge – > 10 s ist normal
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BUT Break Up Time Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT) • Nichtinvasisve Beurteilung der Tränenfilmstabilität • Kein Anfärbestoff verabreicht • Zahlreiche Methoden – Keratometermarke
– Gittermuster – Tearscope (Tearscope™)
• Beurteilung der Tränenfilm-BUT auf der KL 97400-40S.PPT
BUT Break Up Time Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT) NIBUT Zeiten > BUT (invasiv)
• NIBUT: – 20 – 45+ s (Guillon & Guillon, 1994) – Durchschnitt 40 s (Spanne: 20 - 62, Tonge et al., 1991) – Durchschnitt beim trockenen Auge 12 s • BUT: – 10 – 34 s (Tonge et al., 1991) 97400-41S.PPT
SCHIRMER TEST: Technik • Testet Tränenfilmmenge und Sekretion • Streifen aus absorbierendem Papier, gehalten durch das Unterlid • Durchführung: – ohne Anästhetikum (Schirmer I) – mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation der nasalen Schleimhaut ] (Schirmer II) – mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation durch Blendung] (Schirmer III) • Messung der befeuchteten Länge des Streifens – feste zeit, 5 Minuten (Schirmer I) 97400-42S.PPT
SCHIRMER TEST Klinische Betrachtungen
• Unzuverlässige Messung
– Irritation des Auges – ungewollte Reizsekretion • Nicht qualitativ • Bestätigt sehr trockenes Auge – < 5 mm Benetzung
• Korrelation der Ergebnisse mit anderen Tests fragwürdig 97400-43S.PPT
PHENOL RED THREAD: Technik • Wird in der Fornix (inferior temporal) platziert • in situ für 15 s (einige Literaturstellen empfehlen mehr) • Benetzungslänge wird gemessen – unmittelbar nach Entnahme messen, da sich die Tränenflüssigkeit weiter ausbreitet 97400-44S.PPT
PHENOL RED THREAD TEST (PRTT) • Basales Tränenfilmvolumen wir bewertet
• Zweifaseriger Baumwollfaden – mit pH sensitiven Farbstoff kombiniert
–
phenol red (Phenolsulphophthalein)
–
färbt sich bei Benetzung von gelb zu rot
• Weniger invasiv als der Schirmer Test 97400-45S.PPT
Labortests • Muzinbestimmung • Becherzellen zählen – Impressionszytologie –
Dichte
• Größe der Epithelzellen • Tränenfilosmolalität
– erhöht (> 312mOsm/L) – hohe Dichte 97400-46S.PPT
Labortests • Refraktometrie der Tränenflüssigkeit – n with sekretorischer Proteine (Golding and Brennan, 1991)
• Laktoferrin Level – reduziert – immunologische Prüfung – Proteinkonzentration 97400-47S.PPT
Behandlung des trockenen Auges Schlüsselfaktoren • Ursache identifizieren (oft schwierig) • Ursache angehen und nicht nur die Auswirkung • Viele Behandlungskonzepte möglich
• Behandlung individuell abstimmen, Bedürfnisse des Patienten einbeziehen • In vielen Fällen nur lindernde Therapie möglich • Behandlung schnell einleiten (Xu et al., 1996) 97400-48S.PPT
Behandlung des trockenen Auges • Tränenersatzmittel – Tropfen – Zusätze
• “Schmierende” Salben 97400-49S.PPT
Behandlung des trockenen Auges Tränenersatzmittel • Zahlreiche Zusammensetzungen enthalten: – Zellulosederivative (meist Methylzellulose) – dextrans – polyols – Polyvinylalkohol (PVA) – Polyvinylpyrrolidon (PVP) – carbomer 97400-50S.PPT
Behandlung des trockenen Auges • Schutz des vorhanden Tränenfilms mit: – Spezialbrillen – Luftbefeuchter – punktuelle Okklusion
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Punktuelle Okklussion
• Kollagenplugs – schwellen bis zur doppelten Größe in situ – einfach einzusetzen – lösen sich nach 7 Tagen auf – ermöglichen Kurzzeitbehandlung – obere und untere Plugs möglich
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Punktuelle Okklussion • Silikonplugs – wieder entfernbar
– längere Haltbarkeit – zuerst nur bei einem Tränenpünktchen • Zusätzliche Benetzungsmittel • Bewertung folgender Punkte: – Zeichen des trockenen Auge
– Symptome 97400-53S.PPT
Punktuelle Okklussion Klinische Betrachtungen • Mangelnder Komfort – mechanisch – Muzinablagerungen • Inadäquate Blockade des Plugs – Tränenersatzmittel erforderlich • Epiphora • Allergie zum Plugmaterial 97400-54S.PPT
Behandlung des trockenen Auges Systemischwirkende Medikamente • Medikamentöse Stimulation der TF Produktion • Behandlung der Dysfunktion der Meibomschen Drüse mit Pilocarpin, IBMX • Antibiotika: – Tetracyclin – stabilisiert Lipidproduktion • Mukolytische Stoffe: – geht gegen die Filamente vor – mildert lidschlagbedingten Schmerz 97400-55S.PPT
Behandlung des trockenen Auges Weitere Methoden
• Lid taping (Lid bleibt geschlossen)
• Lid-OP • Entfernung von totem Gewebe
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Behandlung des trockenen Auges • Umweltfaktoren – Temperatur – Luftfeuchtigkeit
– Wind – Luftverschmutzung 97400-57S.PPT
Komplikationen des trockenen Auges • Hornhaut – Erosion
– Entzündung – Ulzeration – Vernarbung – Vaskularisation 97400-58S.PPT
Komplikationen des trockenen Auges • Blepharitis
• Konjunktivitis • Keratitis • Psychologische Effekte • Lifestyle Veränderungen 97400-59S.PPT
Kontaktlinsen und Trockenheit Kontaktlinsen: • Beeinflussen die Tränenfilmkomponenten (Tiffany, 1988)
• Einfluss auf: – Oberfläche des Auges – Tränenfilmbestandteile – Qualität & Quantität • Wasserverlust • Lidschlag (Frequenz, Vollständigkeit)
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Kontaktlinsen und Trockenheit McMonnies, 1990
“Die Häufigkeit der Symptome des trockenen Auges unter den KL-Trägern, legt nah, dass sich das Tragen von KL wie ein Test der Tränenfunktion verhält. Dies verursacht eine marginale oder beginnende Dysfunktion der des Tränenapparats, was später offensichtlich wird. 97400-61S.PPT
KL-bedingte Gründe des trockenen Auges
• Unzureichende Muzinschicht • Erhöhte Verdunstungsrate • zu dünne Lipidschicht 97400-62S.PPT
KL-bedingte Effekte auf den Tränenfilm • Muzin – gesteigerte Produktion
– unzureichende Benetzung – herabgesetzte Muzinqualität •
Verdunstung von Tränenfilm – verdünnte Lipidschicht – Tränenfilmosmolarität
•
Lysozyme und Laktoferrin 97400-63S.PPT
KL und Trockenheit • Lysozym und Laktoferrin sind erhöht • Dehydrierung der KL – Änderung der Anpassung
– Stippen • Vermehrt Ablagerungen
• Schlechtere Benetzung • Reaktionen mit Konservierungsstoffen in Pflegemittellösungen 97400-64S.PPT
KL und Trockenheit • Ausgenommen sind: – schlechte Anpassung – Herstellungsprobleme
97400-65S.PPT
KL-Probleme bei bestehendem trockenen Auge • Erhöhtes Risiko an Infektionen wegen des schlechteren Tränenfilmaustauschs
• Anpassprobleme – Dezentration
– zu starke Bewegung – Festsaugen
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KL-Probleme beim trockenen Auge
• Photophobie • Reduzierte Tragezeit
97400-67S.PPT
KL-Auswahl und Tragemodus • Patientengeschichte • Art der KL
• Tragemodus • Umweltfaktoren
• Compliance • Pflegemittel • Nachbenetzungstropfen 97400-68S.PPT
Linsenarten • Weiche KL (geringer DK) – mit geringem Wasseranteil – mit hohem Wasseranteil • Formstabile KL
• Silikonhydrogelkontaktlinsen • Sklerallinsen
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Behandlung des trockenen Auges mit weichen KL • Reduzierung der Verdunstung
• Optimale Wahl : – des Materials (ionisch falls regelmäßiger Austausch, sonst nicht-ionisch)
– der Dicke (dicker) – des Wassergehalts (niedrig, aber patientenabhängig, hochwasserhaltige KL zuletzt probieren) – Tragemodus 97400-70S.PPT
Behandlung des trockenen Auges mit formstabilen KL • Vorteile gegenüber weichen KL: – Tränenfilmaustausch
– Muzinverteilung • Minimierung der 3&9 Stippen nötig – Zentrierung (höherer Sitz) – Gesamtdurchmesser (größer) – Randdicke (minimal) 97400-71S.PPT
Problemen vorbeugen
• Grenzkandidaten ermitteln – Tests
– Vorgeschichte • Behandlung auf Verdacht
– Blepharitis – andere zugrunde liegende Gründe 97400-72S.PPT
Problemen vorbeugen • Tränenersatzmittel • Punctum Plug • Anpassung an Umstände – Erwartungen der Patienten
– Umweltveränderungen • Austausch der KL
– optimale Tragezeit 97400-73S.PPT
Stippen (altersbedingt) Norn (1982) 25 21 Patienten mit Stippen (%)
19 20 15
18
12
10 5 0
4
40
>50
(Jahre) 97400-74S.PPT
>60
>70
NIBUT Mengher (1985) 100
NIBUT [sek]
80 60
48 + 5
(p20 mm
Benetzungslänge 0,9 mg/mL wird als normal betrachtet • Kein Stand-alone Test für Trockenes Auge 97400-128S.PPT
Diagnostische Labortests • Analyse des Muzinanteils • Zählung der Becherzellen: – Impressionszytologie – reduzierte Anzahl verdächtig • TF-Osmolalität: – verdächtig falls erhöht
– sehr sensitiver Indikator 97400-129S.PPT
Diagnostische Labortests • Lysozym Messung:
– verdächtig falls reduziert • TF Farnkrauttest: – pathologisch – Signifikanz? 97400-130S.PPT
Trockenes Auge: Schlussfolgerungen • Diagnosen, die auf einem einzelnen Test basieren vermeiden • Ergebnisse mehrer Tests führen zu sichereren Diagnosen • Invasive Tests vermeiden 97400-131S.PPT
Klassifizierung der Interferenzmuster (nach Guillon & Guillon, 1994)
Beschreibung Geschätzte Dicke
Vorkommen
• offen
• 15 nm
• 21%
• geschlossen • 30 nm
• 10%
• fließend
• 30 - 80 nm
• 23%
• amporph
• 80 nm
• 24%
• farbig
• 80 - 370 nm
• 15%
• anders
• unterschiedlich
• 7%
97400-132S.PPT
Interferenzfarben Abhängig von der TF-Dicke ‘grüne’ Wellenlängen interferieren destruktiv Farbe scheint ‘lila’ ( red + blue) zu sein
sichtbares Licht
Amplitude
rot grün
blau
rot grün
Das ‘rote’ Licht interferiert konstruktiv Das ‘grüne’ Licht interferiert destruktiv Das ‘blaue’ Licht interferiert konstruktiv
blau
‘lila’
grün
TF-Dicke bestimmt die Farbe(n)
97400-133S.PPT
TF-Dicken nicht gleichmäßig
ta
TF
tb
TF
Farben in der Abbildung irrelevant 97400-134S.PPT
tc
• •
• •
Interferenzfarben Zu jeder beliebigen Zeit weist der TF an verschieden Orten unterschiedliche Dicken auf. Ein Interferenzminimum (destruktive Interferenz) kann nur durch einen Teil des Spektrums unter bestimmten Verhältnissen entstehen. Benachbarte Wellenlängen beeinflussen sich leicht destruktiv unter diesen Verhältnissen. Alle anderen Wellenlängen verstärken sich leicht bis maximal. 97400-135S.PPT
Destruktive Interferenz (vereinfachte Betrachtung für monochromatisches Licht)
-x
Amplitude
x
x
97400-136S.PPT
x-
Konstruktive Interferenz (vereinfachte Betrachtung für monochromatisches Licht)
-x
x -x
Amplitude
x
97400-137S.PPT
2x -2x
Dünnschichtinterferenz Lichtwellen
TF
Luft
nächste Folien
97400-138S.PPT
Dünnschichtinterferenz
TF
Luft
Lichtstzrahlen
97400-139S.PPT
Interferenzmuster
(nach Forst 1988)
TF-Interferenzmuster können verschiedene Dicken verdeutlichen Gewöhnlich ist die Lipidschicht für die Farbentstehung verantwortlich.
97400-140S.PPT
Trockenes Auge: Ätiologie allgemeine Merkmale • Symptome • Interpalpebrale Oberflächenschäden (häufig aber nicht immer) • TF-Stabilität • TF-Hyperosmolalität 97400-141S.PPT
Klinische diagnostische Tests Fortführung invasive Tests: • Schirmer Test • Phenol red thread test (PRTT) • Laktoferrin Test (z.B. Lactoplate™) • Labortests • Impressionszytologie 97400-142S.PPT
Anfärbung mit Bengalrosa Thesen
• Gesunde Augen sollten keine Anfärbungen aufweisen aber – Bengalrosa kann Epithelzellen schädigen
• Grundgedanke ist die Unterscheidung von lebenden, abgestorbenen Zellen und Muzin aber… – normal Epithelzellen können angefärbt werden, besonders bei schlechtem TF (Feenstra und Tseng, 1992) 97400-143S.PPT
LISSAMINE GRÜN • Klasse: Triarylmethane • C37H34 N2O9S3Na2
• M.W. : 792.875 • Alternativ: Lissamin Grün SF, FD&C Green #2
• Als Ersatz für Bengalrosa gedacht • Anfärbung von: degenerierten, toten Zellen und Muzin 97400-144S.PPT
SODIUM FLUORESCEIN • Klasse: Fluorone • C20H10O5Na2 • M.W. : 376.282
• Alternativ: Fluorescein, Uranin, Acid yellow 73 97400-145S.PPT
BENGALROSA Was ist das?
• Klasse: Fluorone • C20H2O5I4Cl4Na2 • M.W. : 1017.686 • 4,5,6,7-tetrachloro-2,4,5,7-tetraiodo fluorescein sodium 97400-146S.PPT
PHENOL RED INDIKATOR • Phenol red • C19H14O5S
• MW: 354.4 • pH Indikationsbereich: 6,8 – 8,2 • Alternativer Name: Phenylsulfonphthalein 97400-147S.PPT
SULFORHODAMINE B • Klasse: Fluorone ? • C27H29N2O7S2Na
• M.W. : 559 or 580.69 • Alternative Namen: Acid Red 52, Xylene
Red B, Lissamine Rhodamine 97400-148S.PPT
Tränenfilm Schützende Substanzen
• • • • • • •
nach Dilly, 1994
Laktoferrin Lysozyme Non-lysozyme antibacterial factor Komplementsystem Interferon Immunoglobuline (bes. A, E & G) Lymphozyten
97400-149S.PPT
Vesikel unter der Oberfläche Bindehautepithel
97400-150S.PPT
Vesikel unter der Oberfläche
Mikrovillus
Muzinschicht
Bindehautepithel
Mukoprotein Ketten [long-chain glycoproteins, MUC1 & MUC4]
oberflächliche Zellen des Bindehautepithels
Zellmembran Vesikel verschmelzen mit Zellmembran
Mukoproteine MUC1 & MUC4
nach Dilly, 1985 Vesikel wandern an die Oberfläche 97400-151S.PPT
Klassifizierungschema • Zonen
nach van Bijsterveld, 1969
– HH, BH - nasal, temporal, inferior
Zones
• Klassifizierung der Stippen: – 0 = keine
Nasal CornealTemp.
– 1 = wenig, zählbar – 2 = zahlreich, nicht mehr zählbar – 3 = konfluent (verschmelzend)
97400-152S.PPT
Inferior Conjunctivae
Der Tränenapparat Superiorer (orbital) Teil der Tränendrüse
oberes Tränenröhrchen
Tränenpünktchen
Tränensack unteres Tränenröhrchen
Tränennasengang
97400-153S.PPT
Inferiorer (palpebral) Teil der Tränendrüse
THE LACRIMAL SYSTEM Tarsus Superiorer (orbital) Teil oberes Tränenröhrchen Tränenröhrchen Inferiorer (palpebral) Teil
. Tränensack
.
Tränenpünktchen
Muskel unteres Tränenröhrchen
Tränen-Nasen-Gang Ventil (nicht-funktional) Tränenflüssigkeit fließt in die Nase ab
Bewegung beim Lidschlag 97400-154S.PPT
Lidschlag nach Nakamori et al., 1997
Zeit zwischen Lidschlag
Zeit in der man die Augen komfortabel offen lassen kann. 97400-155S.PPT
TF Aufbau: Aktuelle Betrachtungen Lipid Doppelschicht Aqueous
polare Lipide, meist Phospholipide
Übergang Muzin
unpolare Lipide, meist Cholesterol
Epithel 97400-156S.PPT
Farbinterferenzen vs TF-Dicke nach Korb et al., 1996
• • • • • • • • • • •
weiß gräulich weiß grau gräulich gelb gelb gelblich braun bräunlich gelb braun bräunlich blau bläulich braun blau
30 nm 45 nm 60 nm 75 nm 90 nm 105 nm 120 nm 135 nm 150 nm 165 nm 180 nm 97400-157S.PPT
Klassifizierung der Lipidinterferenzmuster nach Guillon & Guillon, 1994
Beschreibung (Vorkommen [%]) Geschätzte Dicke • Open meshwork
21
• 15 nm
• Closed meshwork
10
• 30 nm
• Flow
23
• 30 - 80 nm
• Amorphous
24
• 80 nm
• Colour
15
• 80 - 370 nm
• Andere
7
• unterschiedlich 97400-158S.PPT
Dicke der wässrigen Schicht nach Guillon & Guillon, 1994
Klassifikation
Geschätze Dicke [mm]
• weniger als 5 Muster
•
10 Muster
•
1,8 – 3,5
• kein Muster mehr sichtbar • 97400-159S.PPT
>3,5
Eigenschaften der wässrigen Schicht Sichtbarkeit nach Guillon & Guillon, 1994
Implikation
Klassifikation • hoch
• sehr dünne oder fehlende Lipidschicht
• moderat
• dünne Lipidschicht
• schlecht
•
normale Lipidschicht
• nicht sichtbar
•
normale bis dicke Lipidschicht
97400-160S.PPT
Störungen der wässrigen Schicht Unilateral
Bilateral
nach Bron, 1994
• KCS • Paralytische Hyposekretion • Dakryoadenitis • Dakryoadenektomie
• Sjögren’s Syndrom • Sarkoidosis
• Kongenitale Alacrima • Multiple Neuromatosis • Riley Day Syndrom
• Vernarbungen der Drüse • Anhydrotische ektodermale Dysplasie
• HIV Infektion • ‘Cri du Chat’ Syndrom • Graft vs. host disease 97400-161S.PPT
Störung der Becherzellen • Xerophthalmie (Vitamin A Mangel)
nach Bron, 1994
• KCS (Keratokonjunktivitis Sicca) • Schleimhautpemphigoid • Erythem • Trachom • Chemische und thermische Einwirkungen
• Medikamentenbedingt (z.B. Practolol™) 97400-162S.PPT
Störung der Lipidschicht from Bron, 1994
• Fehlende Meibomdrüsen (angeboren)
• Dystichiasis • MGD • Retinoidtherapy • KCS • Vernarbende BH-Erkrankungen
97400-163S.PPT
Muzinschicht Quelle
Caffery, 1991
Zusammensetzung
• Becherzellen (Konjunktiva)
• Sulphomuzin, Sialomuzin
• Henlesche Krypten (Tarsus)
• Sulphomuzin
• Manz´sche Drüsen (Limbus)
• Sialomuzin
• Epithelzellen (Konjunktiva, HH)
• Sulphomuzin, Sialomuzin
• Moll´sche Drüsen (Lidkante)
• Kleiner Beitrag 97400-164S.PPT
Quelle
• Acinar Zellen (Tränendrüse) • Plasmazellen (Tränendrüse) • Blutserum (Tränendrüse)
• Epithelzellen (BH & HH) • Blutgefäße (Konjunktiva)
Wässrige Schicht
Caffery, 1991
Zusammensetzung
• Proteins & Enzyme; Amylase, Lysozyme, Lactoferrin, TF-spezifisches Albumin, Glykoprotein • Immunglobulin (IgA, IgG) • H2O, NaCl, urea, pyruvate, glucose, K+, Ca++, Mg++, einige Proteine • Abgelöste Zellen • Serumbestandteile 97400-165S.PPT
Lipidschicht: Quelle und Zusammensetzung from Caffery, 1991
• Epithelzellen (Meibom´sche Drüsen)
• Wachs-Monoester, Cholesterolesters, zahlreiche Diester
• Serum (Blutgefäße der Meibom´schen Drüsen)
• Cholesterol (?), Triglyzeride, freie Fettsäuren, Phospholipide
97400-166S.PPT
Reaktion auf einen starken Reiz (z.B ein zufälliger Stoß an das Auge) nach Tseng und Tsubota, 1997
Non-Sjögren’s dry eye
Sjögren’s syndrome
97400-167S.PPT
Trockenes Auge: Klinische Tests nach: McCarty et al., 1998
Der Test beeinflusst die ‘Diagnose’ Schlechte Übereinstimmung der Tests Nahbildung mit Genehmigung: McCarty C et al., 1998 The Epidemiology of Dry Eye in Melbourne, Australia Ophthalmology 105: 1114 – 1119. 97400-168S.PPT
Trockenes Auge: Epidemiologie
Prävalenz variiert je nach Symptom
97400-169S.PPT
Trockenes Auge : Prävalenz?
Beeinflusst durch: • Art des verwendeten Tests • Augenarzt, Optometristen
• Toleranzschwelle des Patienten • Tageszeit 97400-170S.PPT
NIBUT: CORNEA vs weiche KL 100
Pre-Lens Tear Film
CCLRU data
Pre-Corneal Tear Film
80
% Augen
60 50
60 40 20
25
25 15
10
5
0
0
0
5
5
0 0-4
5-9
10-14
BUT (sek) 97400-171S.PPT
15-19
20-24
25-30
Trockenes Auge Epidemiologie McCarty et al., 1998
Faktoren, die mit dem trockenen Auge verbunden sind:
•Alter: 1,04fach •Frauen: 1,85fach •Arthritis: 3,27fach 97400-172S.PPT
Trockenes Auge Epidemiologie
• McCarty et al., Melbourne, Australia • 926 Rückmeldungen, Alter 40-97 Jahre • 53% Frauen, 47% Männer • Diagnostiziert mit (S = 50%): - 11% Bengalrosa - 16% Schirmer Test - 9% BUT - 2% Fluo - 7% 2 oder mehr Symptome - 6% schwere Symptome 97400-173S.PPT
Trockenes Auge: Was ist Prävalenz?
Schwer zu bestimmen: • Definitionsabhängig
• Altersbedingt • Geschlechtsbedingt • Umweltbedingt 97400-174S.PPT
Allgemein
Trockenes Auge Umfassender Test
• Symptome • Interpalpebrale Oberflächenschäden • TF Instabilität
• TF Hyperosmolalität
• Validierter Fragebogen • Demonstration der Oberflächenschäden
• Demonstration der TF Instabilität • Demonstration TF Hyperosmolalität 97400-175S.PPT
Trockenes Auge: Prävalenz • • • • • • • • • • •
Zusammenfassung 6,6% (weiblich) 2,8% (männlich) 7,3% (40) 11,3% 14,9% 15,3% 15,5% 33% 35%
• • • • • • • • • • •
Schaumberg et al., 2000 Schaumberg et al., 2000 Albietz, 2000 Albietz, 2000 Albietz, 2000 Schein et al., 1996 Jacobsson et al., 1989 Toda et al., 1993 Bowden & Harknett, 2001 Shimmamura et al., 1999 Strickland et al., 1987
97400-176S.PPT
Trockenes Auge: Prävalenz Zusammenfassung KL Träger • 51%
• Bowden et al., 2001
• 40% (VDU)
• Bowden & Harknett, 2001
• 60% (Klimaanlage) • Bowden & Harknett, 2001 • 39% (Flugzeug)
• Bowden & Harknett, 2001
• 15%
• Schaumberg et al., 2000
97400-177S.PPT
Tränenfilm: Zusammenfassung • Dicke: 3 - 12 mm
• Lipidschicht: 40 - 150 nm • Wässrige Schicht: 7 mm • Tränenvolumen: 6,5 – 8,5 mL • Austauschrate: 15-16%/min • Tränenmeniskus (Volumen): 0,51 – 3,15 mL
• Osmolarität: 295 - 318 mOsm/L • TF Produktion: 0,5 – 1,78 mL/min • Verdunstung: 1,58 – 14,7 X10–7g/cm2/sec 97400-178S.PPT
Tränenfilm: Zusammenfassung • pH Wert: 6,50 – 7,83 • Temperatur (HH): 34,2 – 34,8 °C • Temperatur (BH): 34,9 – 35,4°C
• Oberflächenspannung: 35 – 43,6 mN/m • Laktoferrin Level: 1,5 – 1,68 mg/mL
• Brechungsindex (Epithel): 1,376 – 1,401 • Brechungsindex (TF): 1,3357 – 1,3370 97400-179S.PPT
Proteine im TF Kijlstra & Kuizenga, 1994
• Sekretorisches Immunglobulin A (sIgA) • Laktoferrin • Tränenspezifisches PreAlbumin (TSPA) • Lysozym
97400-180S.PPT
Proteine im TF weitere Proteine: • Amylase • Plasminogen Activators (PAs) – urokinoase (u-PA), Gewebe (t-PA) • Plasmin • Fibronectin (Glykoprotein mit hohem Molekulargewicht) • Tryptase (aus Mastzellen wähend einer Entzündung) • Protease Inhibitoren • Epidermal Growth Factor (EGF) • Transforming Growth Factors (TGFs a,b-1,b-2)
97400-181S.PPT
Quellen des TF Primärdrüsen
• Tränendrüse
• Akzessorische Tränendrüse – Wolfring´sche Drüse (oberer Rand der tarsalen BH: 4 im Oberlid, 2 im Unterlid) – Krause´sche Drüsen (lateral, obere Fornix, 40) 97400-182S.PPT
Quellen des TF Sekundärdrüsen
Muzin Sekretion • Becherzellen (Konjunktiva) • Vesikel (unter der HH Oberfläche) Lipidsekretion
• Meibom´sche Drüsen (Lider) • Zeiss´sche Drüsen (Lidkante) • Moll´sche Drüsen (Lidwurzeln) 97400-183S.PPT
Lipidschicht: Funktionen nach Golding, 1994
• Verzögerung der Verdunstung
• Stabilisierung des TF (Oberflächenspannung) • Überlauf verhindern (hydrophobe Barriere) • Gleitschicht beim Lidschlag • Glättung der Oberfläche für opt. Abbildung • TF Aufriss durch Haut Lipide vermeiden • Verschlussbildung wenn Augen zu 97400-184S.PPT
Lipidschicht • Holokrine Sekretionsprodukte der: Meibomdrüsen, Zeiss- & Molldrüsen, Blutserum (Gefäße der Meibomdrüsen) • Hauptsächlich Wachs und Ester (59%) • Beinhaltet polare & unpolare Bestandteile (Außenschicht) • Phospholipide 15% (innere Schicht) (Cholesterol, Triglyzeride, Fettsäuren) 97400-185S.PPT
Wässrige Schicht Quelle
hauptsächlich durch: • Tränendrüse & – Wolfring´sche Drüse (palpebrale BH) – Krause´sche Drüse (Fornix) • Wasser: 98,2% 97400-186S.PPT
Wässrige Schicht: Bedeutung • Transportmittel für O2 zur HH
nach Golding, 1994)
• Abtransport von Stoffwechselprodukten
• Wegspülen schädlicher Substanzen • Antibakterielle Aktivität
• Gleitstoff • HH-Schwellung (osmotischer Gradient, TF/HH) • Weg für Leukozyten & IgA 97400-187S.PPT
Muzinscicht Quellen Schicht mit hohem Molekulargewicht (Muko-glykoproteine) erzeugt von: • Becherzellen der BH
• Vesikel unter der HH-Oberfläche • Henlesche Krypten (Tarsus) • Manz´sche Drüsen (Limbus)
• Epithelzellen (HH & BH) • Moll´sche Drüsen (Lidkante) 97400-188S.PPT
Muzinschicht Bestandteile
• MUC5AC hauptsächlich gelartiges Muzin • MUC1, MUC2 und MUC4
• Becherzellen: MUC5AC & MUC2 • Vesikel: MUC1 & MUC4 • Sialomuzine, Sulphomuzine 97400-189S.PPT
Tränendrüse Innervation
•
Autonomes Nervensystem: – parasympatische Sekretion (Produktion)? – sympatische Modulation der Abgabe? – Fasern beinhalten Neuropeptide: – Vasoaktive Intestinale Polypeptide (VIP) – Substanz P (SP) – Leu-Enkephaline (L-Enk) – Neuropeptide Y (NPY) – Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) 97400-190S.PPT
Steuerung andere Bestandteile des Tränenapparates
• Muzinsekretion (Kessler & Dartt, 1993, Kessler et al., 1995): – Stimulation von Bindhautzellen • Abgabe von Muzin von Becherzellen durch intrazelluläre Botenstoffe (Jumblatt et al. 1993): – Ca++ – zyklisches Guanosin Monophosphate (cGMP) • Fluide & elektrolytische Sekretion akzessorischer Tränendrüsen (Gilbard & Rossi, 1993): – zyklische Adenosin Monophosphate (cAMP) 97400-191S.PPT
Lidschlagbeeinflussende Faktoren Oberfläche des Auges: • TF Verdunstung (Tsubota & Nakamori, 1995)
• Verhältnisse an der Augenoberfläche (Tsubota et al., 1996, Nakamori et al., 1997)
• Augenoberfläche (Nakamori et al., 1995) • Lipidverschmutzung der Muzinschicht (Holly, 1973, Doane, 1980)
• TF-Stabilität (Collins et al., 1989, Al-Abdulmunem, 1999) • TF-Dicke (Prause & Norn, 1987, Collins et al.,
97400-192S.PPT
1989)
Einfluss des Alters auf den TF • • • • • • • • •
Sinkende Produktion Verdunstung – widersprüchlige Angaben Reduziertes Tränenvolumen Reduzierter Abfluss Reduzierte Schirmer & PRTT Benetzungslänge Erhöhte Viskosität Meibomsche Drüsendysfunktion Trockenes Auge wird häufiger Reduzierter BUT 97400-193S.PPT
Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987
Abweichungen im TF-Volumen: • Erhöhte Luftfeuchte
• Anticholinergische Medikamente vermeiden • Luftzustand (Wind, Klimaanlage, etc.)
• Tränenersatzstoffe • Lacriserttm • Punctum Plugs 97400-194S.PPT
Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987
Abweichung beim Muzin: • Tränenersatzstoffe
• Acetylcysteine • Physikalische Reduktion von Muzin
97400-195S.PPT
Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987
Abweichung beim Lipid: • Lidrandhygiene
• Antibiotika • Systemisches Tetrazyklin 97400-196S.PPT
Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987
Oberflächenstörungen:
• Augenklappe • Tarsorrhaphy
• Tränenersatzstoffe • Salben • Lidchirurgie • Sklerallinsen 97400-197S.PPT
Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987
Störung der Tränenhaftung:
• Epithelkratzer • Mikroperforationen bis zur Bowman Membran • Therapeutische weiche KL • Zellverschiebungen
97400-198S.PPT
Klassifizierung des Trockenen Auges: LEMP, 1987 Bengalrosa (Stippen)
0
2
3
1
15
2
3-5
10 - 15
5 - 10
1-3
X
3
1
280 - 300
300 - 315
315 - 345
TF Osmolarität 97400-199S.PPT
345
X
5
BUT (sek)
Schirmer (mm)
6 - 12
1
X
X
Behandlung: LEMP, 1987 Grad 1
X
Tränenersatz Schmierende Salben
1
Grad 2 Tränenersatz Schmierende Salben (kontrollierte Abgabe von mukolytischen Stoffen)
2 X
3
Grad 3
X
X 97400-200S.PPT
Punctum Plug Verbandslinsen Östrogene Feuchte Kammern
Der Lidschlag: Oberlid Doane, 1980
• Beginn mit extremer Beschleunigung • vmax in Höhe der optischen Achse:
– 17 - 20 cm/s (max. 40 cm/s) • Bleibt für 3 - 5 Millisekunden geschlossen • Rapide Aufwärtsbeschleunigung • Verzögerung erst nahe dem Startpunkt • Weitere Bewegung sehr langsam 97400-201S.PPT
Der Lidschlag: Unterlid Doane, 1980
• Bewegung nahezu horizontal
• Bewegungsstart nasal: – 2 bis 5 mm ist normal
• Bei einigen Personen bewegt sich das Unterlid 1 bis 2 mm nach unten • Die Unterlidbewegung unterstützt: – Bewegung des TF und der enthaltenen Teilchen – Abfluss des TF – Rotation torischer KL 97400-202S.PPT
Lidschlag: Arten (Doane, 1980)
• Normal (unbewusst): – keine Bewegung des Augapfels – meist inkomplett (bis 75%)
– keine bewusste Steuerung – vollständige Lidschläge treten auch auf (zur Benetzung)
97400-203S.PPT
Lidschlag : Funktionen • Schwemmt TF und Teilchen zu den Tränenpünktchen • Unterstützt die Umhüllung von Teilchen mit Muzin • Erneuert die oberflächliche Lipidschicht • Unterstützt TF-Erneuerung
97400-204S.PPT
Tränenabfluss • Tränensack ist nicht essentiell wichtig (Toti, 1904 zitiert durch Sahlin & Chen, 1997)
• Beeinflusst durch Blinkfrequenz und Gravitation und Chen, 1997)
• 2 mL pro Lidschlag
97400-205S.PPT
(Shalin
Benetzung des Epithels • Frühere Meinung war, dass das Epithel hydrophob ist • Neuere Ansätze zeigen eine hydrophile Oberfläche des Epithels: – ST deutlicher als bei älteren Schätzungen – ST von “blankem” Epithel gleicht dem muzinbedeckten Epithel (Tiffany, 1990) — d.h. Muzin ist nicht der alleinige Grund für die Benetzung — unterschiedliches Zellalter = unterschiedliche Benetzung von Zellen? (Tiffany, 1990) 97400-206S.PPT
Aufreißen des TF Theorien • Verdünnung der Muzinschicht: – wässrige Phase kommt in Kontakt mit dem Epithel (Annahme: hydrophob?) • Lipidbeeinflussung der Muzinschicht: – erhöhte Lipidverschmutzung der Muzinschicht führt zur Verdünnung dieser – Muzinschicht wird instabil – Scherkräfte beim Lidschlag rollen Muzinfädchen
97400-207S.PPT
TF beim Lidschlag Sack et al., 1992
• Erhöhung (offen geschlossen): – gesamtes Protein (2 X) – sekretorisches IgA (10 X) – Albumin (18 X) • Aktivierung des Komplements C3 • Unverändert: – Lysozym – Laktoferrin – tränenspezifisches Albumin 97400-208S.PPT
Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie Ursache: erworben • Neuroparalytische Hyposekretion • Hirnstammverletzungen • Knochenbrüche, (Orbita) • Verletzung des sphenopalatinen Ganglions • Primäres & sekundäres Sjögren’s Syndrome • Adie’s Syndrome 97400-209S.PPT
Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie Ursache: angeboren • Multiple endokrine Neoplasie • Lymphom, oder Leukämie
• Sarkoidosis (konjunktival) • Verstopfung von Tränendrüsen • Pharmazeutische Produkte 97400-210S.PPT
Muzinmangel: Gründe • • • • • • •
Vitamin A Mangel Pemphigoid Stevens-Johnson Syndrom Chemische Einflüsse Strahlungsschäden Trachom Medikamente: – Practolol – mit Jodbestandteilen 97400-211S.PPT
Lipidveränderungen: Ursachen • Echter Lipidmangel nur bei anhidrotischer ektodermaler Dysplasie • Angeborene Zustände (Fehlen der Drüsen)
• Änderung der Lipidzusammensetzung: – Blepharitis
– Entzündungen des Augenlides • Talg (von der Haut) und fehlendes Meibomsekret Inkompatibilität 97400-212S.PPT
Anomalien der Lidoberfläche • Faktoren – Bell’s palsy (Lähmung)
– Grave’s disease – orbitale oder retrobulbäre Tumore – Lidoperationen – Verletzung der Gesichtsnerven – abnorme Formen 97400-213S.PPT
Anomalien der Lidoberfläche • Einflüsse des Augapfels: – Ektropion – Entropion – Symblepharon – eingedellte/ eingekerbte Lider – Pterygium • Inkompletter Lidschlag • Lidkante zu steif • Konjunktivale Chalasis 97400-214S.PPT
Epithelerkrankungen • Ulzerationen
• Erosionen • Narben • Andere … 97400-215S.PPT
Das normale Auge nach Tsubota, 1998 TF Produktion
Tränendrüse Wolfring´sche und Krause´sche Drüsen
TF Verdunstung
Lipide Meibom´sche Drüse Moll´sche und Zeiss´sche Drüsen
TF Tränenpünktchen & Muzin Becherzellen MUC5AC, MUC2 Subepithelliale Vesikel MUC1, MUC4 97400-216S.PPT
Abflusssystem
Das Trockene Auge nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF Verdunstung
Abfluss
97400-217S.PPT
Verschluß der Tränenpünktchen nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF Verdunstung
Punctum Plug
97400-218S.PPT
Auge und Klimaanlage nach Tsubota, 1998
Normale TF Produktion? TF Verdunstung
Zugluft, Wind
Verzögerter Abfluss?
97400-219S.PPT
Künstliche Tränenflüssigkeit nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF Verdunstung
künstliche Tränenflüssigkeit
Abfluss
97400-220S.PPT
Störung der Meibom´schen Drüsen nach Tsubota, 1998
Normale TF Produktion?
TF Verdunstung
Reduzierte Lipidabgabe
Abfluss
97400-221S.PPT
Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien Bron, 1994 Erkrankung
Primäre Störung
Primärer Auslöser
97400-222S.PPT
Primärer Test
Sekundärer Test
Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien Bron, 1994 Erkrankung
Primäre Störung
Primary Damaging Agent
97400-223S.PPT
Primärer Test
Sekundärer Test
Lidschlag: Der Tränenfilm
97400-224S.PPT
Lidschlag: Der Tränenfilm offen
Lidschluss geschlossen Lidöffnung
Lokale Lipid Verdickung Duplex Lipid Film
Lipid Monoschicht
100-150 nm dick
Dicke, gestauchte Lipidschicht
nach Holly, 1980
97400-225S.PPT
Lokale Lipidverdünnung & Verteilung 100 mm dick
Quellen: Tränenfilmbestandteile nach Tiffany & Bron, 1978 Tränendrüse (orbital portion)
Fornix Öffnungen der Meibom´schen Drüsen Tränenpünktchen Karunkel Tränenpünktchen
Tränendrüse (palpebral portion)
Öffnungen der Meibom´schen Drüsen
Krause´sche Drüsen Becherzellen der BH
97400-226S.PPT
Quellen: Tränenfilmbestandteile nach Wolff (1976)
Krause´sche Drüsen Oberlid
Wolfring´sche Drüsen
obere Fornix Becherzellen der BH (MUC5AC, MUC2) Bulbäre BH
Meibom´sche Drüse Palpebrale BH Wimpern
subepitheliale Vesikel MUC1, MUC4
Moll´sche Drüsen Zeiss´sche Drüsen Hornhaut
CROSS-SECTION
97400-227S.PPT
Lid-Tränenmeniskus Oberlid
HH oberer Tränenmeniskus
Die so genannte dark line ist eine lokale Ausdünnung des TF. Sie bildet die Trennungslinie zwischen
dem Tränenmeniskus und dem TF
Dark line TF 97400-228S.PPT
LID MENISCUS Tear film Cornea Dark line Lower tear meniscus
The dark line is a localized thinning of the tear film
It is the demarcation between a ‘demanding’ tear meniscus &
Lower lid
a tear film that is unable to
supply the meniscus’ demands
97400-229S.PPT
Höhe des Tränenmeniskus TF
Tränenmeniskus
Unterlid 97400-230S.PPT
HH
Differentialdiagnosen: Störung der Muzin- oder wässrigen Schicht
Muzinschicht
wässrige Schicht
• schlechteres Schirmer Test Ergebnis • Variable BUT • Assoziiert mit Stevens- Johnson • Anfärbung mit Bengalrosa Syndrom, oder… • Assoziiert mit : – rheumatischer Arthritis, oder… • Assoziiert mit Vitamin A Mangel • kürzere BUT (manchmal adäquater Schirmer Test)
– Menopause, oder… – endokriner Disbalance, oder… – medikamentenbedingt
• Alter >50 (10%), >80 (50%) nach McMonnies, 1980
97400-231S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Trockens Auge
Verdunstung
TF-Mangel
Sjögren’s Syndrom
kein Sjögren’s Syndrom 97400-232S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Sjögren’s Syndrom Primär
kein Sjögren’s Syndrom Sekundär • Rheumatische Arthritis • Systemisches Erythem • Wegener’s granulomatosis (Geschwür) • Systemische Sklerose
• Zirrhose (Leberschrumpfung) • Andere Autoimmunerkrankungen 97400-233S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Sjögren’s Syndrom
kein Sjögren’s Syndrom Erkrankungen
Verstopfungen
• Trachom • angeboren
• Sarkoidose
• erworben
• HIV • Graft vs host
Primär
•Xerophthalmie
• Vernarbtes Pemphigoid • Erythem
• Verbrennungen
•Ablation Sekundär
97400-234S.PPT
Hyposekretion • Neuroparalytische Keratitis • KL • Lähmung (VII)
DRY Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Verdunstung Muzinmangel
Lid-bedingt
Oberflächenveränderung Xerophthalmie
Primär • fehlende Drüsen • Distichiasis
Sekundär • Blepharitis • Fehlfunktion: Meibom´schen Drüsen
• Anomalien beim Lidschlag • Abnorme Lidspaltweite • Anomalien der Lidflächen
Andere ? 97400-235S.PPT
KL
Bestehendes Trockenes Auge & KL: Prognose • Stellt das Trockene Auge eine Kontraindikation für das Tragen von KL dar? – Experten sind unterschiedlicher Meinung! • folgendene Veränderungen treten auf – Infektion – Exfoliation – Proteinniveau • Anpassprobleme steigen – Dezentration – Starke Bewegung – Festsaugen 97400-236S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL: Nachversorgung • NIBUT mit KL sollte routinemäßig angewendet werden • Veränderungen gegenüber dem Abgabetermin deuten auf eine hydrophile Reduzierung • Mögliche Gründe dafür: – Ablagerungen – Kratzer/ Oberflächenschäden – Interaktion von KL und Pflegemittel • Politur bei formstabilen KL oder Austausch bei weichen KL 97400-237S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL: MANAGEMENT
• Behandlung gleicht der der Nicht-KL-Träger • Permanente Punctum Plugs? • Refraktive Chirurgie??? • Häufigere Nachkontrollen wichtig
97400-238S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL: Wahl des Pflegemittels
• Vermeidung von Pflegemitteln mit Konservierungsmitteln älterer Generationen: – Thimerosal, Thiomersal – Chlorhexidine
– Benzalkoniumchlorid • Wahl von Pflegemittel mit Benetzungsfunktionen • Vermeidung von Pflegemitteln, welche die TF-Zusammensaetzung verändern 97400-239S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL: Tragemodalität
• Generell kein vT (außer Verbandslinsen) • Regelmäßiger Austausch wichtig • Tageslinsen sind nicht zwangsläufig besser!
97400-240S.PPT
Auswahl der Träger Guillon & Guillon, 1993
• Ausschluss von Personen mit: – instabilen TF
– extremer Neigung zu KL Ablagerungen – Allergien
– NIBUT < 10 s • Misstrauisch, wenn NIBUTs 10s bis 20s • Kein Problem bei NIBUTs > 20s 97400-241S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges bei KL-Trägern • Falls sich bei einem KL-Träger ein Trockenes Auge entwickelt oder sich Symptome diesbezüglich einstellen:
– Entscheidungen von Fall zu Fall – Abbruch des KL-Tragens?
– Senkt der Komfort die Zufriedenheit ? – Könnte eine andere KL oder Tragemodus eine Verbesserung bringen ? 97400-242S.PPT
Tränenfilmdicke beim KL-Tragen • Nicht-Träger: 4,5 mm im Mittel, 10 mm kurz nach dem Lidschlag • TF auf der KL: 2,35 bis 2,7 mm (Spanne 1,4 bis 3,9) – TF zwischen KL und HH: 2,45 mm (andere Studien bis 12 mm) • TF auf der KL: – formstabile KL: 1 bis 5,8 mm – PMMA: 2,5 mm (3,5 mm mit Benetzung) 97400-243S.PPT
Trockenes Auge diagnostizieren Ein Standardtest? • Derzeit KEIN Standardtest als Einzeltest verfügbar • Testbatterie: – McMonnies Fragebogen – Biomikroskopie Fluobild – TF: Test auf Sekretion und Stabilität – Schirmer test – BUT – TF-Probe – TF-Osmolalität – Laktoferrin Konzentration – Zusammensetzung 97400-244S.PPT
Beeinträchtigte TF-Absonderung • Epiphora resultiert aus einem Überschuss an TF bedingten Problemen • Gründe sind: – beeinträchtigter Abfluss – angeborenes Fehlen der Tränenpünktchen – beschädigte Tränenpünktchen – Trauma – iatrogenisch – Verschluss der Tränenröhrchen 97400-245S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM: Ätiologie • Autoimmune Störung – lymphozytische Infiltration der:
—
Tränendrüse
—
Speicheldrüse
– Zerstörung der duktalen & akinaren Strukturen (Tränenkanal, Tränensack) — Mangel an Tränen- und Speichelflüssigkeit • Virale Epstein-Barr Infektion? • Angeborene Abnormalität der T Lymphozyten?
97400-246S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM: Klinische Unterscheidungen Sekundär (verbunden mit) • KCS (Keratokonjunktivitis Sicca) allein, oder… • Xerostomie (Mundtrockenheit) allein, oder… • KCS & Xerostomie, in Verbindung mit:
– rheumatischer Arthritis – Scleroderma – Sarcoidosis – Crohn’s disease 97400-247S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM: Klinische Unterscheidungen
Primär • KCS allein • KCS & Xerostomie • Hypergammaglobulinämie • Effekte auf Bronchial- & Vaginalschleimhaut ?
97400-248S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM Anzeichen und Symptome • Alle Symptome des Trockenen Auges, besonders: – akute Rötung – Schmerzen – Photophobie, und… – Veränderung der peripheren HH – 10% der Betroffenen weisen sub-epitheliale Infiltrationen auf • Periphere HH-Ulzeration möglich • Erhöhte Blinzelfrequenz • Kürzere BUTs 97400-249S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM Diagnose
• Alle Tests auf Trockenes Auge anwendbar • TF-Reflex (fehlt in der Regel) • TF-Lysozyme Level • Konjunktivale Impressionszytologie • Konjunktivale Histopathologie • Andere, nicht-KL-verbundene Tests 97400-250S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM Behandlung
• Probleme müssen “identifiziert” werden • Periphere HH-Infiltrate müssen sorgfältig untersucht werden • Viele andere Aspekte sind außerhalb des KL Gebietes, z. Bsp. – Infiltration of the Tränen- & Speicheldrüsen – Langzeiteinnhame von immunsuppressiven Wirkstoffen – Einige experimentelle Behandlungen haben Hoffnung geweckt 97400-251S.PPT
Blepharitis & Trockenes Auge • Blepharitis kommt relativ häufig vor – oft Begleiterscheinung der KCS – aber auch anderen Erkrankungen • Arten/ Ursachen der Blepharitis: – Staphylococcen – reine Talgausschüttung – Talgausschüttung mit Staphylococcen Anteil – Talgausschüttung mit meibomscher Seborrhöe – Talgausschüttung mit Entzündung der Meibomdrüse
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Zustand der Augenoberfläche • Epidermal Growth Factor (EGF) ist ein TFBestandteil • EGF wird durch die Tränendrüse synthetisiert • EGF dürfte für die Integrität des HH- und BHEpithels verantwortlich sein – dies legt nahe, dass die Tränendrüse einen Anteil an … hat: – Erhaltung der Augenoberfläche – Wundheilung 97400-253S.PPT
Trockenes Auge nach OP • LASIK induziert Trockenes Auge – reduzierte Sensitivität – Dauer: ein Monat oder mehr – Schirmer Test Ergebnis reduziert • Post-OP wird künstliche Tränenflüssigkeit empfohlen
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Klinische Tests: nichtinvasiv Infrarotthermografie • Infrarotthermografie bestätigt: – Trockene Augen haben geringere Verdunstungsraten – HH-Temperatur fluktuiert zwischen den Lidschlägen (Verdunstungseffekt)
– Kühlung zwischen den Lidschlägen ist beim Trocken Auge etwas geringer • Aussagen durch Thermografie:
– TF-Stabilität (nichtinvasiv) – Genereller Status des TF 97400-255S.PPT
Klinische Tests: invasiv • Verwendung von Farbstoffen – Sodium Fluorescein – Bengalrosa
– andere (z.B. sulphorhodamine B) • Circa 7-8 mL Tränenflüssigkeit werden durch 20-30 mL des Farbstoffträgers z.B. Kochsalzlösung beeinflusst
• Farbstoff-strips können Konservierungsmittel mit oberflächenaktiven Substanzen enthalten • Farbstoffe können von weichen KL aufgenommen werden 97400-256S.PPT
Klinische Tests: invasiv THE TEAR FUNCTION INDEX
TFI =
Schirmer Benetzungslänge (Anästhesie) Tear Clearance Rate (TCR)
TCR ist eine farbige, visuelle Vergleichskala (256 Stufen) gegen den der benetzte Schirmerstreifen gehalten wird. 1 = dunkel 256 = unmerklich 97400-257S.PPT
Klinische Tests: invasiv THE DROP TEST
• Tränenabflusstest • Eine quantitative Messung der lakrimalen Pumpfunktion
• Beeinflusst durch: – Gravitation (Kopfposition) – Lidschlagfrequenz 97400-258S.PPT
Klinische Tests: invasiv Impressionszytologie • Eingeführt durch Egbert et al., 1977 • Meist nur konjunktival • Bewertet wird: – Becherzelldichte – Morphologie der Epithelzellen: – KCS – Xerophthalmie – Pemphigoid • Differenzierung zwischen Arten des Trockenen Auges? (Nelson, 1988)
• Sinnvoll bei „conjunctival squamous metaplasia“ 1985)
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(Tseng,
Trockenes Auge: Lidhygiene • Warme Kompressen (Temperatur so hoch wie es toleriert wird) – reduziert die Viskosität des Sekretes der Meibom´schen Drüsen – Einfluss auf Lipidanteil des Meibomsekretes • Reinigung der Lidkante: – mit Wattestäbchen – mit Spezialstäbchen – mit Kochsalzlösung – mit Speziallösung 97400-260S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges Umfeldbedingungen • Standort des PC Monitors optimieren (tiefer) •
Luftfeuchtigkeit: – Klimatisierung oder Installation eines Luftbefeuchters – Maskenbrille oder Brillen mit Seitenschutz – temporärer Verschluss des Lides
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Behandlung des Trockenen Auges : Unkonventionell
• Vitamin A – normal oder… – in transretinaler Form • Vitamin B12 • Vitamin C • Multivitaminpräparate
• Lakrophilie künstliche Tränenflüssigkeit • Jet-of-air Stimulatoren
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Effekte auf den Tränenfilm: formstabile KL • Lider schließen inkomplett: – 3 & 9 Uhr Stippen – Festsitz der KL • Behinderung des TF-Austauschs hinter der KL • Erhaltung des kontinuierlichen TF schwieriger – Abstehen des Randes – dickere KL – KL ist beweglicher • Fremdkörper und Partikel im TF sind Destabilisationsfaktoren • Lipidschicht nicht immer ausreichend 97400-263S.PPT
TF Probe gewinnen (nach Jones et al., 1997)
Ideal wäre: • Schnelle Probengewinnung ohne Irritation am Auge hervorzurufen – Differenzierung zwischen basalen & reflektorischen TF-Protein möglich • effiziente & reproduzierbare Erneuerung der spezifischen TF-Proteine • eine Probe zu sensitive, quantitative Proteinreihen besser, z.B. ELISA • Sollte in schnell klinisch anwendbar sein 97400-264S.PPT
Klinische Tests auf Trockenes Auge sind problembehaftet
Reproduced with permission: McCarty C et al., 1998 © Ophthalmology Elsevier Science
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Differenzierung Trockener Augen von normalen Augen weniger konventionell Pachometrie
nach Roth und MacKeen, 1994
• Erhöhte HH-Dicke korreliert mit: – verringerte TF-Konduktivität (verringerte Osmolalität) – größere Schirmer Benetzungslänge – kurze BUTs (bis 1s)
– stärker Anfärbung mit Bengalrosa 97400-266S.PPT
Differenzierung zwischen Arten des Trockenen Auges Defizite der wässrigen vs Lipidschicht • Anfärbung von bei Primärstellung der Augen nicht sichtbarer Augenoberfläche mit Bengalrosa nach: Lee & Tseng, 1997 Patel et al., 1998
• Impressionszytologie • PRTT
• Bestimmung der Oberflächenspannung • Profil der Tränenfilmproteine • NIBUTs
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Tränendrüse INNERVATION • Parasympathisch: – geht vom superioren Speichelkern des Hirnstamms aus – Synapsen im Ganglion pterygopalatinum – Nervenimpulse verlaufen zum Jochbogen (Zweig des nervus trigeminus) – vom zygomatischen Nerv (Jochbein) aus bilden sie Verwzeigungen, die dann zum nervus lacrimalis führen – nervus lacrimalis innerviert die Tränendrüse 97400-268S.PPT
LACRIMAL GLAND: INNERVATION
• Tränendrüse - ein parasympathisches Organ • Beziehung zwischen parasympathischen & sympathischen Systemen ist oft unklar
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Trockenes Auge und Tränenfilm Die Ursache des Trockenen Auges liegt in
der Störung des TF. Ein guter TF ist sehr wichtig für:
• die Gesundheit des Auges • die Optische Abbildung
• das erfolgreiche Tragen von KL 97400-270S.PPT
Trockenes Auge und KL Trockenes Auge ist häufig und betrifft:
• 20 bis 75% der KL-Träger Nichols, 2000, Brennan & Efron, 1989
• 11 bis 35% der Nicht-Träger Evans, 2001
• 25 bis 50% der KL-Abbrecher Fonn, 1999, Jones, 2001 97400-271S.PPT
Trockenes Auge: Eine schwierige Diagnose • Wird pathologisch definiert • Der Begriff wird bei einigen Anzeichen und Symptomen benutzt • Große Spanne fraglicher Symptome • Kann asymptomatisch sein
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Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge Brechungsindex
Laktoferrin
Osmolalität Oberflächenspannung Verdunstung NIBUT HH-Temperatur
Plasmin
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Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge Parameter
Normal
Dry Eye
• Brechungsindex
• 1,3357-1,337
1,3351
• Laktoferrin
• 1,5 – 1,68
0,35
• Osmolalität
• 295 - 318
334
• Oberflächenspannung
• 35 - 44
50
• 4,07 – 14,7
7,3 – 47,6
• 53% > 30
alle60)
• Strickland et al., 1987 97400-299S.PPT
Die Natur des Trockenen Auges Aufgrund einer oder mehreren Störungen: • Strukturen des vorderen Augenabschnittes
• Angrenzende Schichten • TF-Schichten Störungen können resultieren in: • Zusammenbruch des Epithels • Einschränkung der Epithelfunktionen 97400-300S.PPT
Trockenen Auge: SYMPTOME • Sandkorn-, Fremdkörpergefühl • Stechen • Irritationen
• Trockenheit
• Rötung • Mangelnder Komfort • Zuviel Muzin • Müde Augen • Exzessiver Tränenfluss
• Brennen
• Epiphora
• Schmerzen
• Unscharfes Sehen (klart
• Photophobie
sich nach dem Lidschlag auf) 97400-301S.PPT
Trockenes Auge: Anzeichen • MBI • TMH • TMR •
Corneale epitheliale Zellgebiete
•
TF-Verdunstungsrate 97400-302S.PPT
ÄSTHESIOMETRIE nach Xu et al., 1996
• Bestimmung der HH-Empfindlichkeit
• Sjögren’s & NSDE weisen eine reduzierte HHEmpfindlichkeit auf • HH-Empfindlichkeit korreliert mit: – Schirmer test – TFI – Bengalrosa & Fluoanfärbung 97400-303S.PPT
MEIBOMETRY (engl.) nach Yokoi et al., 1999
• Meibometer – Gerät zur Entnahme von Lipid vom Zentrum der Unterlidkante – spezielles Plastikband – Band wird optoelektronisch analysiert — optische Dichte wird bewertet – optische Dichte entspricht dem Lipidanteil • Lipidvolumen Dysfunktion der Meibomdrüsen • Lipidvolume bei defizienter wässriger Schicht – mit ansteigender Lipidschichtdicke 97400-304S.PPT
TF-Viskosität • Verlangsamt den Tränenfluss und die Bewegung • Erhöhung durch den Protein- und Lipidanteil • Klassifizierung 1 to 5 (Fink, 2001): – 1 = wässrig, schneller Fluss, keine sichtbaren Partikel
– 5 = viskös, kein Fluss, oily, viele Partikel 97400-305S.PPT
BROMOTHYMOL BLUE TEST • Farbstoff ist ein pH-Wert Indikator
– färbt sich von gelb nach blau (Lupelli, 1986) • 10 µL, 0,2% Lösung untere Fornix – Farbe nach 5s notieren – Vergleich mit pH-Wert Farbtabelle 97400-306S.PPT
Trockenes Auge Ätiologie
• Hormonell (vorwiegend bei Frauen):
– Androgen – Störung der Sexualhormone – Immunschwäche – lokal Entzündungen • Systemisch:
– Diabetes Mellitus – Myalgic Encephalomyelitis (ME) 97400-307S.PPT
Klinische Tests: Generell Nicht invasiv • Ansehen, aber nicht anfassen – Spaltlampe nutzen – Auge bleibt unberührt Invasiv • Verabreichung von Medikamenten, Farbstoffen … • Einsetzen von KL, Schirmer Teststreifen … • Manipulation durch Druck, Ektropionieren … • Probenentnahme 97400-308S.PPT
Höhe des inferioren Tränenmeniskus Erfahrungswerte • Normal: – 0,2 bis 0,5 mm – 0,28 mm (Tran et al., 2001) – >0.1 mm (in 93% of cases) (Lamberts et al., 1979) – älter: 0,057 – 0,271 (Doughty et al., 2001) • Trockenes Auge: –
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