Trockenen Auge

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Diagnose & Management des Trockenen Auges beim Kontaktlinsentragen

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Das Tränensystem Funktionale Aspekte

• Sekretion • Verteilung • Abfluss

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Trockenes Auge Ein trockenes Auge (keratokonjunktivitis sicca) ist die Folge

mangelnder Benetzung der HH und/ oder Bindehaut mit Tränenfilm.

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Trockenes Auge • Alternative Bezeichnungen: – keratokonjunktivitis sicca

– keratitis sicca – Xerophthalmie – xerosis – sicca Syndrom früher:

• Erkrankung der Augenoberfläche 97400-5S.PPT

Trockenes Auge • Tränenmangel • Tränenfilmzusammensetzung gestört (Lipid- oder Muzinschicht) • Lidabnormalitäten

• Erkrankung des Epithels 97400-6S.PPT

Unzureichende wässrige Schicht Ätiologie Häufigste Ursachen des Trockenen Auges • Defekt der:

– Tränendrüse oder fehlende Innervation – akzessorische Drüsen, (Krause ,Wolfring) • Idiopathisch • Erworben – zahlreiche Gründe (nächste Folien)

• Angeboren 97400-7S.PPT

Angeborenes Defizit der wässrigen Phase • Viele angeborene Syndrome schließen den

Zustand des trockenen Auges ein – Alacrima (keine Sekretion der Tränendrüse) – Riley-Day Syndrom (neurale Abnormalität) – Amyloidosis (Ablagerungen in der Tränendrüse) 97400-8S.PPT

Erworbenes Defizit der wässrigen Phase Tränendrüse betroffen • Trauma • Infektion – Trachom

– Mumps • Entzündung

• Infiltrate • Sarcoidosis 97400-9S.PPT

Erworbenes Defizit der wässrigen Phase Tränendrüse betroffen • Medikamten- bedingt – Antihistaminika – Anticholinergika • Neuroparalytika – Gesichtsnerv • Entfernung der Tränendrüsen

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Muzinmangel • Epitheliale Glycocalyxstörung – zellbedingt

• Becherzellen Dysfunktion – chronische Konjunktivitis

• Zugrundegehen der Becherzellen – Vernarbung der BH – Verätzungen 97400-11S.PPT

Muzinmangel • Bedingt durch Medikamente

• Vitamin A Mangel • Verbunden mit zu viel Tränenflüssigkeit

– Irritationen – Stimulation des Gesichtsnervs

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Defizit der Lipidschicht • Meibomdrüsen nicht vorhanden – angeborene Syndrome

– „Prader-Willi Syndrom“ • Meibomsekretion eingeschränkt

– chronische Blepharitis • Erhöhte Verdunstung von Tränenfilm

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Lidabnormalitäten • Anatomie – Lid • Lidschlag – Kraft – Vollständigkeit – Lähmung (Bell'sches Phänomen) – Lagophthalmos

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Lidabnormalitäten • Irreguläre Oberflächen

– Pinguecula (Lidspaltenfleck) – Pterygium (Flügelfell)

– Dellen – Operationen • KL-bedingt 97400-15S.PPT

Erkrankungen des Epithels • Dystrophien • Degenerationen

• Irreguläre Oberflächen – Mikrovilli und Mikroplikae

– beschleunigter Zellverlust 97400-16S.PPT

SJÖGREN'S SYNDROM • Chronische Entzündung • Multisystemisch • Klinische Manifestation: – KCS (Keratokonjuktivitis Sicca) – Xerostomie – Bindegewebsschwäche 97400-17S.PPT

Merkmale des Trockenen Auges • Vorgeschichte und Symptome

• Untersuchung • Diagnostische Tests

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Vorgeschichte des Patienten • Alter und Geschlecht • Fragebogen zum trockenen Auge • Umwelteinflüsse

– Luftfeuchtigkeit – Temperatur

– Luftzug • Arbeitsbedingungen 97400-19S.PPT

Vorgeschichte des Patienten : Allgemein • Allgemeinzustand – Diabetes – Erkrankung der Schilddrüse – rheumatische Arthritis – Sinusitis – Lähmung des Gesichtsnervs

– Autoimmunkrankheit • Familiengeschichte 97400-20S.PPT

Vorgeschichte des Patienten • Allergien • Hautkrankheiten • Einnahme von Medikamenten – Antihistaminika

– Diuretika – orale Kontrazeptiva (Pille)

• Ist Reizsekretion vorhanden? 97400-21S.PPT

Vorgeschichte des Patienten • Gereizter Zustand – Blepharo-Konjunktivitis

– Erkrankung der Schilddrüse – Vitamin A Mangel

– Lagophthalmos – rezidivierende Erosio – KL 97400-22S.PPT

Symptome • “Schlüssel” zur Diagnose • Primäre vs sekundäre • Häufigkeit

• Dauer • Intensität 97400-23S.PPT

Symptome • Müde Augen • Subjektives Gefühl – sandig, kratzig, Fremdkörper – Brennen – Photophobie – Jucken

• Spürbarer bei trockenen, warmen Umfeldbedingungen 97400-24S.PPT

Symptome • Wird schlimmer: – mit fortschreitendem Zeit – beim konzentrierten Lesen • Herabgesetzter Sehschärfe • Trockenheit • Exzessives Tränenlaufen • Schleimige Fädchen 97400-25S.PPT

Untersuchung untersuchen auf: • Oculäre Hyperämie

• Muzinfädchen, -filamente • „Floaters“ im Tränenmeniskus • Papilläre Konjunktivitis • LIPCOF Lidparallele Konjuktivalfalten 97400-26S.PPT

Untersuchung • Meibomdrüsen – Verstopfungen – offen

• Lider – Struktur

– Position – Funktion 97400-27S.PPT

Untersuchung • Papilläre Konjunktivitis

• Lidschlagfrequenz • vollständiger Lidschlag? • Trockene Haut

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Diagnostische Tests Nicht-invasive beobachtende Tests • Schaumbildung des Tränenfilms • Zelltrümmer im Tränenfilm • Tränenmeniskus – Höhe – Erscheinungsbild/ Gleichmäßigkeit • BUT • NIBUT – Tearscope (Keeler™) — Dicke der Lipidschicht — Interferenzmuster 97400-29S.PPT

Diagnostische Tests Invasive Tests: • Fluorescein: – verbreitet sich mit dem ersten Lidschlag – Verdünnungsrate (wash-out rate) – zum Nachweis von Epitheldefekten – break-up time Test (invasiv)

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Diagnostische Tests Invasive Tests: • Weitere Möglichkeiten zur Anfärbung:

– Bengal Rosa – Lissamin Grün

– Sulforhodamine B

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Höhe des Tränenmeniskus • • • • •

Aussage zum Tränenfilmvolumen Unterlidkante Lichtspalt 0,3mm Messen oder klassifizieren Bei trockenen Augen: –  Höhe – Irregularität – Unterschied re/ li Auge – temporaler Tränenfilmmeniskus fehlt 97400-32S.PPT

Höhe des Tränenmeniskus • Technik: – Lichtspalt 0,3mm einstellen – Blick geradeaus – Mitte Unterlid – Lichtintensität minimieren – normaler Lidschlag • Fluorescein – erhöhte den Tränenmeniskus – so wenig wie möglich benutzen – Überschuss verfälscht den Test (künstlicher der Tränenmenge) 97400-33S.PPT

Abnormalitäten des TF • Schaum/ Bläschen auf der Lidkante • Bläschen

– abnorme Tränenfilmzusammensetzung – Lidschlag drückt Luft unter der KL weg

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Dicke der Lipidschicht • Gleichmäßigkeit von Lipid • Interferenzmuster • Überschüssiges Lipid

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Anfärbung mit Bengal Rosa • Bei Verabreichung teilweise unangenehm • Applikation durch Streifen oder Lösung

• Corneal und konjunktival • Beim trockenen Auge:

– Konjunktiva zeigt typische V-förmige Anfärbungen 97400-36S.PPT

Natrium Fluorescein • Färbemittel • Epitheliale Zelldefekte (Stippen) werden angefärbt: – Zellschäden (und abgestorbene Zellen) – Oberflächliche Vertiefungen – tiefer liegende Zellen – diffuses Fluobild unter dem Epithel – Zentrum kann epithelial sein

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BUT Break Up Time Invasiver Test

Benutzung von Natriumfluorescein: • dunkle Stellen in der Fluoschicht – Tränenfilm reißt auf – Zeitmessung vom Lidschlag bis zum Auftreten • eine invasive Beurteilung – verändert den Tränenfilm – kann Reizsekretion auslösen 97400-38S.PPT

BUT Break Up Time Invasiver Test

• Zeitmessung: – < 5 s Zeichen für sehr trockenes Auge – 6 - 10 s Tendenz zum trockenen Auge – > 10 s ist normal

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BUT Break Up Time Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT) • Nichtinvasisve Beurteilung der Tränenfilmstabilität • Kein Anfärbestoff verabreicht • Zahlreiche Methoden – Keratometermarke

– Gittermuster – Tearscope (Tearscope™)

• Beurteilung der Tränenfilm-BUT auf der KL 97400-40S.PPT

BUT Break Up Time Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT) NIBUT Zeiten > BUT (invasiv)

• NIBUT: – 20 – 45+ s (Guillon & Guillon, 1994) – Durchschnitt 40 s (Spanne: 20 - 62, Tonge et al., 1991) – Durchschnitt beim trockenen Auge 12 s • BUT: – 10 – 34 s (Tonge et al., 1991) 97400-41S.PPT

SCHIRMER TEST: Technik • Testet Tränenfilmmenge und Sekretion • Streifen aus absorbierendem Papier, gehalten durch das Unterlid • Durchführung: – ohne Anästhetikum (Schirmer I) – mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation der nasalen Schleimhaut ] (Schirmer II) – mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation durch Blendung] (Schirmer III) • Messung der befeuchteten Länge des Streifens – feste zeit, 5 Minuten (Schirmer I) 97400-42S.PPT

SCHIRMER TEST Klinische Betrachtungen

• Unzuverlässige Messung

– Irritation des Auges – ungewollte Reizsekretion • Nicht qualitativ • Bestätigt sehr trockenes Auge – < 5 mm Benetzung

• Korrelation der Ergebnisse mit anderen Tests fragwürdig 97400-43S.PPT

PHENOL RED THREAD: Technik • Wird in der Fornix (inferior temporal) platziert • in situ für 15 s (einige Literaturstellen empfehlen mehr) • Benetzungslänge wird gemessen – unmittelbar nach Entnahme messen, da sich die Tränenflüssigkeit weiter ausbreitet 97400-44S.PPT

PHENOL RED THREAD TEST (PRTT) • Basales Tränenfilmvolumen wir bewertet

• Zweifaseriger Baumwollfaden – mit pH sensitiven Farbstoff kombiniert

–

phenol red (Phenolsulphophthalein)

–

färbt sich bei Benetzung von gelb zu rot

• Weniger invasiv als der Schirmer Test 97400-45S.PPT

Labortests • Muzinbestimmung • Becherzellen zählen – Impressionszytologie –

 Dichte

• Größe der Epithelzellen • Tränenfilosmolalität

– erhöht (> 312mOsm/L) – hohe Dichte 97400-46S.PPT

Labortests • Refraktometrie der Tränenflüssigkeit –  n with  sekretorischer Proteine (Golding and Brennan, 1991)

• Laktoferrin Level – reduziert – immunologische Prüfung – Proteinkonzentration 97400-47S.PPT

Behandlung des trockenen Auges Schlüsselfaktoren • Ursache identifizieren (oft schwierig) • Ursache angehen und nicht nur die Auswirkung • Viele Behandlungskonzepte möglich

• Behandlung individuell abstimmen, Bedürfnisse des Patienten einbeziehen • In vielen Fällen nur lindernde Therapie möglich • Behandlung schnell einleiten (Xu et al., 1996) 97400-48S.PPT

Behandlung des trockenen Auges • Tränenersatzmittel – Tropfen – Zusätze

• “Schmierende” Salben 97400-49S.PPT

Behandlung des trockenen Auges Tränenersatzmittel • Zahlreiche Zusammensetzungen enthalten: – Zellulosederivative (meist Methylzellulose) – dextrans – polyols – Polyvinylalkohol (PVA) – Polyvinylpyrrolidon (PVP) – carbomer 97400-50S.PPT

Behandlung des trockenen Auges • Schutz des vorhanden Tränenfilms mit: – Spezialbrillen – Luftbefeuchter – punktuelle Okklusion

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Punktuelle Okklussion

• Kollagenplugs – schwellen bis zur doppelten Größe in situ – einfach einzusetzen – lösen sich nach 7 Tagen auf – ermöglichen Kurzzeitbehandlung – obere und untere Plugs möglich

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Punktuelle Okklussion • Silikonplugs – wieder entfernbar

– längere Haltbarkeit – zuerst nur bei einem Tränenpünktchen • Zusätzliche Benetzungsmittel • Bewertung folgender Punkte: – Zeichen des trockenen Auge

– Symptome 97400-53S.PPT

Punktuelle Okklussion Klinische Betrachtungen • Mangelnder Komfort – mechanisch – Muzinablagerungen • Inadäquate Blockade des Plugs – Tränenersatzmittel erforderlich • Epiphora • Allergie zum Plugmaterial 97400-54S.PPT

Behandlung des trockenen Auges Systemischwirkende Medikamente • Medikamentöse Stimulation der TF Produktion • Behandlung der Dysfunktion der Meibomschen Drüse mit Pilocarpin, IBMX • Antibiotika: – Tetracyclin – stabilisiert Lipidproduktion • Mukolytische Stoffe: – geht gegen die Filamente vor – mildert lidschlagbedingten Schmerz 97400-55S.PPT

Behandlung des trockenen Auges Weitere Methoden

• Lid taping (Lid bleibt geschlossen)

• Lid-OP • Entfernung von totem Gewebe

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Behandlung des trockenen Auges • Umweltfaktoren – Temperatur – Luftfeuchtigkeit

– Wind – Luftverschmutzung 97400-57S.PPT

Komplikationen des trockenen Auges • Hornhaut – Erosion

– Entzündung – Ulzeration – Vernarbung – Vaskularisation 97400-58S.PPT

Komplikationen des trockenen Auges • Blepharitis

• Konjunktivitis • Keratitis • Psychologische Effekte • Lifestyle Veränderungen 97400-59S.PPT

Kontaktlinsen und Trockenheit Kontaktlinsen: • Beeinflussen die Tränenfilmkomponenten (Tiffany, 1988)

• Einfluss auf: – Oberfläche des Auges – Tränenfilmbestandteile –  Qualität & Quantität • Wasserverlust •  Lidschlag (Frequenz, Vollständigkeit)

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Kontaktlinsen und Trockenheit McMonnies, 1990

“Die Häufigkeit der Symptome des trockenen Auges unter den KL-Trägern, legt nah, dass sich das Tragen von KL wie ein Test der Tränenfunktion verhält. Dies verursacht eine marginale oder beginnende Dysfunktion der des Tränenapparats, was später offensichtlich wird. 97400-61S.PPT

KL-bedingte Gründe des trockenen Auges

• Unzureichende Muzinschicht • Erhöhte Verdunstungsrate • zu dünne Lipidschicht 97400-62S.PPT

KL-bedingte Effekte auf den Tränenfilm • Muzin – gesteigerte Produktion

– unzureichende Benetzung – herabgesetzte Muzinqualität •

Verdunstung von Tränenfilm – verdünnte Lipidschicht – Tränenfilmosmolarität

•

Lysozyme und Laktoferrin 97400-63S.PPT

KL und Trockenheit • Lysozym und Laktoferrin sind erhöht • Dehydrierung der KL – Änderung der Anpassung

– Stippen • Vermehrt Ablagerungen

• Schlechtere Benetzung • Reaktionen mit Konservierungsstoffen in Pflegemittellösungen 97400-64S.PPT

KL und Trockenheit • Ausgenommen sind: – schlechte Anpassung – Herstellungsprobleme

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KL-Probleme bei bestehendem trockenen Auge • Erhöhtes Risiko an Infektionen wegen des schlechteren Tränenfilmaustauschs

• Anpassprobleme – Dezentration

– zu starke Bewegung – Festsaugen

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KL-Probleme beim trockenen Auge

• Photophobie • Reduzierte Tragezeit

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KL-Auswahl und Tragemodus • Patientengeschichte • Art der KL

• Tragemodus • Umweltfaktoren

• Compliance • Pflegemittel • Nachbenetzungstropfen 97400-68S.PPT

Linsenarten • Weiche KL (geringer DK) – mit geringem Wasseranteil – mit hohem Wasseranteil • Formstabile KL

• Silikonhydrogelkontaktlinsen • Sklerallinsen

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Behandlung des trockenen Auges mit weichen KL • Reduzierung der Verdunstung

• Optimale Wahl : – des Materials (ionisch falls regelmäßiger Austausch, sonst nicht-ionisch)

– der Dicke (dicker) – des Wassergehalts (niedrig, aber patientenabhängig, hochwasserhaltige KL zuletzt probieren) – Tragemodus 97400-70S.PPT

Behandlung des trockenen Auges mit formstabilen KL • Vorteile gegenüber weichen KL: – Tränenfilmaustausch

– Muzinverteilung • Minimierung der 3&9 Stippen nötig – Zentrierung (höherer Sitz) – Gesamtdurchmesser (größer) – Randdicke (minimal) 97400-71S.PPT

Problemen vorbeugen

• Grenzkandidaten ermitteln – Tests

– Vorgeschichte • Behandlung auf Verdacht

– Blepharitis – andere zugrunde liegende Gründe 97400-72S.PPT

Problemen vorbeugen • Tränenersatzmittel • Punctum Plug • Anpassung an Umstände – Erwartungen der Patienten

– Umweltveränderungen • Austausch der KL

– optimale Tragezeit 97400-73S.PPT

Stippen (altersbedingt) Norn (1982) 25 21 Patienten mit Stippen (%)

19 20 15

18

12

10 5 0

4

40

>50

(Jahre) 97400-74S.PPT

>60

>70

NIBUT Mengher (1985) 100

NIBUT [sek]

80 60

48 + 5

(p20 mm

Benetzungslänge 0,9 mg/mL wird als normal betrachtet • Kein Stand-alone Test für Trockenes Auge 97400-128S.PPT

Diagnostische Labortests • Analyse des Muzinanteils • Zählung der Becherzellen: – Impressionszytologie – reduzierte Anzahl verdächtig • TF-Osmolalität: – verdächtig falls erhöht

– sehr sensitiver Indikator 97400-129S.PPT

Diagnostische Labortests • Lysozym Messung:

– verdächtig falls reduziert • TF Farnkrauttest: – pathologisch – Signifikanz? 97400-130S.PPT

Trockenes Auge: Schlussfolgerungen • Diagnosen, die auf einem einzelnen Test basieren vermeiden • Ergebnisse mehrer Tests führen zu sichereren Diagnosen • Invasive Tests vermeiden 97400-131S.PPT

Klassifizierung der Interferenzmuster (nach Guillon & Guillon, 1994)

Beschreibung Geschätzte Dicke

Vorkommen

• offen

• 15 nm

• 21%

• geschlossen • 30 nm

• 10%

• fließend

• 30 - 80 nm

• 23%

• amporph

• 80 nm

• 24%

• farbig

• 80 - 370 nm

• 15%

• anders

• unterschiedlich

• 7%

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Interferenzfarben Abhängig von der TF-Dicke ‘grüne’ Wellenlängen interferieren destruktiv Farbe scheint ‘lila’ ( red + blue) zu sein

sichtbares Licht

Amplitude

rot grün

blau

rot grün

Das ‘rote’ Licht interferiert konstruktiv Das ‘grüne’ Licht interferiert destruktiv Das ‘blaue’ Licht interferiert konstruktiv

blau

‘lila’

grün

TF-Dicke bestimmt die Farbe(n)

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TF-Dicken nicht gleichmäßig

ta

TF

tb

TF

Farben in der Abbildung irrelevant 97400-134S.PPT

tc

• •

• •

Interferenzfarben Zu jeder beliebigen Zeit weist der TF an verschieden Orten unterschiedliche Dicken auf. Ein Interferenzminimum (destruktive Interferenz) kann nur durch einen Teil des Spektrums unter bestimmten Verhältnissen entstehen. Benachbarte Wellenlängen beeinflussen sich leicht destruktiv unter diesen Verhältnissen. Alle anderen Wellenlängen verstärken sich leicht bis maximal. 97400-135S.PPT

Destruktive Interferenz (vereinfachte Betrachtung für monochromatisches Licht)

-x

Amplitude

x

x

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x-

Konstruktive Interferenz (vereinfachte Betrachtung für monochromatisches Licht)

-x

x -x

Amplitude

x

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2x -2x

Dünnschichtinterferenz Lichtwellen

TF

Luft

nächste Folien

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Dünnschichtinterferenz

TF

Luft

Lichtstzrahlen

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Interferenzmuster

(nach Forst 1988)

TF-Interferenzmuster können verschiedene Dicken verdeutlichen Gewöhnlich ist die Lipidschicht für die Farbentstehung verantwortlich.

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Trockenes Auge: Ätiologie allgemeine Merkmale • Symptome • Interpalpebrale Oberflächenschäden (häufig aber nicht immer) • TF-Stabilität • TF-Hyperosmolalität 97400-141S.PPT

Klinische diagnostische Tests Fortführung invasive Tests: • Schirmer Test • Phenol red thread test (PRTT) • Laktoferrin Test (z.B. Lactoplate™) • Labortests • Impressionszytologie 97400-142S.PPT

Anfärbung mit Bengalrosa Thesen

• Gesunde Augen sollten keine Anfärbungen aufweisen aber – Bengalrosa kann Epithelzellen schädigen

• Grundgedanke ist die Unterscheidung von lebenden, abgestorbenen Zellen und Muzin aber… – normal Epithelzellen können angefärbt werden, besonders bei schlechtem TF (Feenstra und Tseng, 1992) 97400-143S.PPT

LISSAMINE GRÜN • Klasse: Triarylmethane • C37H34 N2O9S3Na2

• M.W. : 792.875 • Alternativ: Lissamin Grün SF, FD&C Green #2

• Als Ersatz für Bengalrosa gedacht • Anfärbung von: degenerierten, toten Zellen und Muzin 97400-144S.PPT

SODIUM FLUORESCEIN • Klasse: Fluorone • C20H10O5Na2 • M.W. : 376.282

• Alternativ: Fluorescein, Uranin, Acid yellow 73 97400-145S.PPT

BENGALROSA Was ist das?

• Klasse: Fluorone • C20H2O5I4Cl4Na2 • M.W. : 1017.686 • 4,5,6,7-tetrachloro-2,4,5,7-tetraiodo fluorescein sodium 97400-146S.PPT

PHENOL RED INDIKATOR • Phenol red • C19H14O5S

• MW: 354.4 • pH Indikationsbereich: 6,8 – 8,2 • Alternativer Name: Phenylsulfonphthalein 97400-147S.PPT

SULFORHODAMINE B • Klasse: Fluorone ? • C27H29N2O7S2Na

• M.W. : 559 or 580.69 • Alternative Namen: Acid Red 52, Xylene

Red B, Lissamine Rhodamine 97400-148S.PPT

Tränenfilm Schützende Substanzen

• • • • • • •

nach Dilly, 1994

Laktoferrin Lysozyme Non-lysozyme antibacterial factor Komplementsystem Interferon Immunoglobuline (bes. A, E & G) Lymphozyten

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Vesikel unter der Oberfläche Bindehautepithel

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Vesikel unter der Oberfläche

Mikrovillus

Muzinschicht

Bindehautepithel

Mukoprotein Ketten [long-chain glycoproteins, MUC1 & MUC4]

oberflächliche Zellen des Bindehautepithels

Zellmembran Vesikel verschmelzen mit Zellmembran

Mukoproteine MUC1 & MUC4

nach Dilly, 1985 Vesikel wandern an die Oberfläche 97400-151S.PPT

Klassifizierungschema • Zonen

nach van Bijsterveld, 1969

– HH, BH - nasal, temporal, inferior

Zones

• Klassifizierung der Stippen: – 0 = keine

Nasal CornealTemp.

– 1 = wenig, zählbar – 2 = zahlreich, nicht mehr zählbar – 3 = konfluent (verschmelzend)

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Inferior Conjunctivae

Der Tränenapparat Superiorer (orbital) Teil der Tränendrüse

oberes Tränenröhrchen

Tränenpünktchen

Tränensack unteres Tränenröhrchen

Tränennasengang

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Inferiorer (palpebral) Teil der Tränendrüse

THE LACRIMAL SYSTEM Tarsus Superiorer (orbital) Teil oberes Tränenröhrchen Tränenröhrchen Inferiorer (palpebral) Teil

. Tränensack

.

Tränenpünktchen

Muskel unteres Tränenröhrchen

Tränen-Nasen-Gang Ventil (nicht-funktional) Tränenflüssigkeit fließt in die Nase ab

Bewegung beim Lidschlag 97400-154S.PPT

Lidschlag nach Nakamori et al., 1997

Zeit zwischen Lidschlag

Zeit in der man die Augen komfortabel offen lassen kann. 97400-155S.PPT

TF Aufbau: Aktuelle Betrachtungen Lipid Doppelschicht Aqueous

polare Lipide, meist Phospholipide

Übergang Muzin

unpolare Lipide, meist Cholesterol

Epithel 97400-156S.PPT

Farbinterferenzen vs TF-Dicke nach Korb et al., 1996

• • • • • • • • • • •

weiß gräulich weiß grau gräulich gelb gelb gelblich braun bräunlich gelb braun bräunlich blau bläulich braun blau

30 nm 45 nm 60 nm 75 nm 90 nm 105 nm 120 nm 135 nm 150 nm 165 nm 180 nm 97400-157S.PPT

Klassifizierung der Lipidinterferenzmuster nach Guillon & Guillon, 1994

Beschreibung (Vorkommen [%]) Geschätzte Dicke • Open meshwork

21

•  15 nm

• Closed meshwork

10

• 30 nm

• Flow

23

• 30 - 80 nm

• Amorphous

24

• 80 nm

• Colour

15

• 80 - 370 nm

• Andere

7

• unterschiedlich 97400-158S.PPT

Dicke der wässrigen Schicht nach Guillon & Guillon, 1994

Klassifikation

Geschätze Dicke [mm]

• weniger als 5 Muster

•

10 Muster

•

1,8 – 3,5

• kein Muster mehr sichtbar • 97400-159S.PPT

>3,5

Eigenschaften der wässrigen Schicht Sichtbarkeit nach Guillon & Guillon, 1994

Implikation

Klassifikation • hoch

• sehr dünne oder fehlende Lipidschicht

• moderat

• dünne Lipidschicht

• schlecht

•

normale Lipidschicht

• nicht sichtbar

•

normale bis dicke Lipidschicht

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Störungen der wässrigen Schicht Unilateral

Bilateral

nach Bron, 1994

• KCS • Paralytische Hyposekretion • Dakryoadenitis • Dakryoadenektomie

• Sjögren’s Syndrom • Sarkoidosis

• Kongenitale Alacrima • Multiple Neuromatosis • Riley Day Syndrom

• Vernarbungen der Drüse • Anhydrotische ektodermale Dysplasie

• HIV Infektion • ‘Cri du Chat’ Syndrom • Graft vs. host disease 97400-161S.PPT

Störung der Becherzellen • Xerophthalmie (Vitamin A Mangel)

nach Bron, 1994

• KCS (Keratokonjunktivitis Sicca) • Schleimhautpemphigoid • Erythem • Trachom • Chemische und thermische Einwirkungen

• Medikamentenbedingt (z.B. Practolol™) 97400-162S.PPT

Störung der Lipidschicht from Bron, 1994

• Fehlende Meibomdrüsen (angeboren)

• Dystichiasis • MGD • Retinoidtherapy • KCS • Vernarbende BH-Erkrankungen

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Muzinschicht Quelle

Caffery, 1991

Zusammensetzung

• Becherzellen (Konjunktiva)

• Sulphomuzin, Sialomuzin

• Henlesche Krypten (Tarsus)

• Sulphomuzin

• Manz´sche Drüsen (Limbus)

• Sialomuzin

• Epithelzellen (Konjunktiva, HH)

• Sulphomuzin, Sialomuzin

• Moll´sche Drüsen (Lidkante)

• Kleiner Beitrag 97400-164S.PPT

Quelle

• Acinar Zellen (Tränendrüse) • Plasmazellen (Tränendrüse) • Blutserum (Tränendrüse)

• Epithelzellen (BH & HH) • Blutgefäße (Konjunktiva)

Wässrige Schicht

Caffery, 1991

Zusammensetzung

• Proteins & Enzyme; Amylase, Lysozyme, Lactoferrin, TF-spezifisches Albumin, Glykoprotein • Immunglobulin (IgA, IgG) • H2O, NaCl, urea, pyruvate, glucose, K+, Ca++, Mg++, einige Proteine • Abgelöste Zellen • Serumbestandteile 97400-165S.PPT

Lipidschicht: Quelle und Zusammensetzung from Caffery, 1991

• Epithelzellen (Meibom´sche Drüsen)

• Wachs-Monoester, Cholesterolesters, zahlreiche Diester

• Serum (Blutgefäße der Meibom´schen Drüsen)

• Cholesterol (?), Triglyzeride, freie Fettsäuren, Phospholipide

97400-166S.PPT

Reaktion auf einen starken Reiz (z.B ein zufälliger Stoß an das Auge) nach Tseng und Tsubota, 1997

Non-Sjögren’s dry eye

Sjögren’s syndrome

97400-167S.PPT

Trockenes Auge: Klinische Tests nach: McCarty et al., 1998

Der Test beeinflusst die ‘Diagnose’ Schlechte Übereinstimmung der Tests Nahbildung mit Genehmigung: McCarty C et al., 1998 The Epidemiology of Dry Eye in Melbourne, Australia Ophthalmology 105: 1114 – 1119. 97400-168S.PPT

Trockenes Auge: Epidemiologie

Prävalenz variiert je nach Symptom

97400-169S.PPT

Trockenes Auge : Prävalenz?

Beeinflusst durch: • Art des verwendeten Tests • Augenarzt, Optometristen

• Toleranzschwelle des Patienten • Tageszeit 97400-170S.PPT

NIBUT: CORNEA vs weiche KL 100

Pre-Lens Tear Film

CCLRU data

Pre-Corneal Tear Film

80

% Augen

60 50

60 40 20

25

25 15

10

5

0

0

0

5

5

0 0-4

5-9

10-14

BUT (sek) 97400-171S.PPT

15-19

20-24

25-30

Trockenes Auge Epidemiologie McCarty et al., 1998

Faktoren, die mit dem trockenen Auge verbunden sind:

•Alter: 1,04fach •Frauen: 1,85fach •Arthritis: 3,27fach 97400-172S.PPT

Trockenes Auge Epidemiologie

• McCarty et al., Melbourne, Australia • 926 Rückmeldungen, Alter 40-97 Jahre • 53% Frauen, 47% Männer • Diagnostiziert mit (S = 50%): - 11% Bengalrosa - 16% Schirmer Test - 9% BUT - 2% Fluo - 7% 2 oder mehr Symptome - 6% schwere Symptome 97400-173S.PPT

Trockenes Auge: Was ist Prävalenz?

Schwer zu bestimmen: • Definitionsabhängig

• Altersbedingt • Geschlechtsbedingt • Umweltbedingt 97400-174S.PPT

Allgemein

Trockenes Auge Umfassender Test

• Symptome • Interpalpebrale Oberflächenschäden • TF Instabilität

• TF Hyperosmolalität

• Validierter Fragebogen • Demonstration der Oberflächenschäden

• Demonstration der TF Instabilität • Demonstration TF Hyperosmolalität 97400-175S.PPT

Trockenes Auge: Prävalenz • • • • • • • • • • •

Zusammenfassung 6,6% (weiblich) 2,8% (männlich) 7,3% (40) 11,3% 14,9% 15,3% 15,5% 33% 35%

• • • • • • • • • • •

Schaumberg et al., 2000 Schaumberg et al., 2000 Albietz, 2000 Albietz, 2000 Albietz, 2000 Schein et al., 1996 Jacobsson et al., 1989 Toda et al., 1993 Bowden & Harknett, 2001 Shimmamura et al., 1999 Strickland et al., 1987

97400-176S.PPT

Trockenes Auge: Prävalenz Zusammenfassung KL Träger • 51%

• Bowden et al., 2001

• 40% (VDU)

• Bowden & Harknett, 2001

• 60% (Klimaanlage) • Bowden & Harknett, 2001 • 39% (Flugzeug)

• Bowden & Harknett, 2001

• 15%

• Schaumberg et al., 2000

97400-177S.PPT

Tränenfilm: Zusammenfassung • Dicke: 3 - 12 mm

• Lipidschicht: 40 - 150 nm • Wässrige Schicht: 7 mm • Tränenvolumen: 6,5 – 8,5 mL • Austauschrate: 15-16%/min • Tränenmeniskus (Volumen): 0,51 – 3,15 mL

• Osmolarität: 295 - 318 mOsm/L • TF Produktion: 0,5 – 1,78 mL/min • Verdunstung: 1,58 – 14,7 X10–7g/cm2/sec 97400-178S.PPT

Tränenfilm: Zusammenfassung • pH Wert: 6,50 – 7,83 • Temperatur (HH): 34,2 – 34,8 °C • Temperatur (BH): 34,9 – 35,4°C

• Oberflächenspannung: 35 – 43,6 mN/m • Laktoferrin Level: 1,5 – 1,68 mg/mL

• Brechungsindex (Epithel): 1,376 – 1,401 • Brechungsindex (TF): 1,3357 – 1,3370 97400-179S.PPT

Proteine im TF Kijlstra & Kuizenga, 1994

• Sekretorisches Immunglobulin A (sIgA) • Laktoferrin • Tränenspezifisches PreAlbumin (TSPA) • Lysozym

97400-180S.PPT

Proteine im TF weitere Proteine: • Amylase • Plasminogen Activators (PAs) – urokinoase (u-PA), Gewebe (t-PA) • Plasmin • Fibronectin (Glykoprotein mit hohem Molekulargewicht) • Tryptase (aus Mastzellen wähend einer Entzündung) • Protease Inhibitoren • Epidermal Growth Factor (EGF) • Transforming Growth Factors (TGFs a,b-1,b-2)

97400-181S.PPT

Quellen des TF Primärdrüsen

• Tränendrüse

• Akzessorische Tränendrüse – Wolfring´sche Drüse (oberer Rand der tarsalen BH: 4 im Oberlid, 2 im Unterlid) – Krause´sche Drüsen (lateral, obere Fornix,  40) 97400-182S.PPT

Quellen des TF Sekundärdrüsen

Muzin Sekretion • Becherzellen (Konjunktiva) • Vesikel (unter der HH Oberfläche) Lipidsekretion

• Meibom´sche Drüsen (Lider) • Zeiss´sche Drüsen (Lidkante) • Moll´sche Drüsen (Lidwurzeln) 97400-183S.PPT

Lipidschicht: Funktionen nach Golding, 1994

• Verzögerung der Verdunstung

• Stabilisierung des TF (Oberflächenspannung) • Überlauf verhindern (hydrophobe Barriere) • Gleitschicht beim Lidschlag • Glättung der Oberfläche für opt. Abbildung • TF Aufriss durch Haut Lipide vermeiden • Verschlussbildung wenn Augen zu 97400-184S.PPT

Lipidschicht • Holokrine Sekretionsprodukte der: Meibomdrüsen, Zeiss- & Molldrüsen, Blutserum (Gefäße der Meibomdrüsen) • Hauptsächlich Wachs und Ester (59%) • Beinhaltet polare & unpolare Bestandteile (Außenschicht) • Phospholipide 15% (innere Schicht) (Cholesterol, Triglyzeride, Fettsäuren) 97400-185S.PPT

Wässrige Schicht Quelle

hauptsächlich durch: • Tränendrüse & – Wolfring´sche Drüse (palpebrale BH) – Krause´sche Drüse (Fornix) • Wasser: 98,2% 97400-186S.PPT

Wässrige Schicht: Bedeutung • Transportmittel für O2 zur HH

nach Golding, 1994)

• Abtransport von Stoffwechselprodukten

• Wegspülen schädlicher Substanzen • Antibakterielle Aktivität

• Gleitstoff • HH-Schwellung (osmotischer Gradient, TF/HH) • Weg für Leukozyten & IgA 97400-187S.PPT

Muzinscicht Quellen Schicht mit hohem Molekulargewicht (Muko-glykoproteine) erzeugt von: • Becherzellen der BH

• Vesikel unter der HH-Oberfläche • Henlesche Krypten (Tarsus) • Manz´sche Drüsen (Limbus)

• Epithelzellen (HH & BH) • Moll´sche Drüsen (Lidkante) 97400-188S.PPT

Muzinschicht Bestandteile

• MUC5AC hauptsächlich gelartiges Muzin • MUC1, MUC2 und MUC4

• Becherzellen: MUC5AC & MUC2 • Vesikel: MUC1 & MUC4 • Sialomuzine, Sulphomuzine 97400-189S.PPT

Tränendrüse Innervation

•

Autonomes Nervensystem: – parasympatische Sekretion (Produktion)? – sympatische Modulation der Abgabe? – Fasern beinhalten Neuropeptide: – Vasoaktive Intestinale Polypeptide (VIP) – Substanz P (SP) – Leu-Enkephaline (L-Enk) – Neuropeptide Y (NPY) – Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) 97400-190S.PPT

Steuerung andere Bestandteile des Tränenapparates

• Muzinsekretion (Kessler & Dartt, 1993, Kessler et al., 1995): – Stimulation von Bindhautzellen • Abgabe von Muzin von Becherzellen durch intrazelluläre Botenstoffe (Jumblatt et al. 1993): – Ca++ – zyklisches Guanosin Monophosphate (cGMP) • Fluide & elektrolytische Sekretion akzessorischer Tränendrüsen (Gilbard & Rossi, 1993): – zyklische Adenosin Monophosphate (cAMP) 97400-191S.PPT

Lidschlagbeeinflussende Faktoren Oberfläche des Auges: • TF Verdunstung (Tsubota & Nakamori, 1995)

• Verhältnisse an der Augenoberfläche (Tsubota et al., 1996, Nakamori et al., 1997)

• Augenoberfläche (Nakamori et al., 1995) • Lipidverschmutzung der Muzinschicht (Holly, 1973, Doane, 1980)

• TF-Stabilität (Collins et al., 1989, Al-Abdulmunem, 1999) • TF-Dicke (Prause & Norn, 1987, Collins et al.,

97400-192S.PPT

1989)

Einfluss des Alters auf den TF • • • • • • • • •

Sinkende Produktion Verdunstung – widersprüchlige Angaben Reduziertes Tränenvolumen Reduzierter Abfluss Reduzierte Schirmer & PRTT Benetzungslänge Erhöhte Viskosität Meibomsche Drüsendysfunktion Trockenes Auge wird häufiger Reduzierter BUT 97400-193S.PPT

Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987

Abweichungen im TF-Volumen: • Erhöhte Luftfeuchte

• Anticholinergische Medikamente vermeiden • Luftzustand (Wind, Klimaanlage, etc.)

• Tränenersatzstoffe • Lacriserttm • Punctum Plugs 97400-194S.PPT

Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987

Abweichung beim Muzin: • Tränenersatzstoffe

• Acetylcysteine • Physikalische Reduktion von Muzin

97400-195S.PPT

Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987

Abweichung beim Lipid: • Lidrandhygiene

• Antibiotika • Systemisches Tetrazyklin 97400-196S.PPT

Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987

Oberflächenstörungen:

• Augenklappe • Tarsorrhaphy

• Tränenersatzstoffe • Salben • Lidchirurgie • Sklerallinsen 97400-197S.PPT

Therapie des Trockenen Auges nach Farris, 1987

Störung der Tränenhaftung:

• Epithelkratzer • Mikroperforationen bis zur Bowman Membran • Therapeutische weiche KL • Zellverschiebungen

97400-198S.PPT

Klassifizierung des Trockenen Auges: LEMP, 1987 Bengalrosa (Stippen)

0

2

3

1

15

2

3-5

10 - 15

5 - 10

1-3

X

3

1

280 - 300

300 - 315

315 - 345

TF Osmolarität 97400-199S.PPT

345

X

5

BUT (sek)

Schirmer (mm)

6 - 12

1

X

X

Behandlung: LEMP, 1987 Grad 1

X

Tränenersatz Schmierende Salben

1

Grad 2 Tränenersatz Schmierende Salben (kontrollierte Abgabe von mukolytischen Stoffen)

2 X

3

Grad 3

X

X 97400-200S.PPT

Punctum Plug Verbandslinsen Östrogene Feuchte Kammern

Der Lidschlag: Oberlid Doane, 1980

• Beginn mit extremer Beschleunigung • vmax in Höhe der optischen Achse:

– 17 - 20 cm/s (max. 40 cm/s) • Bleibt für 3 - 5 Millisekunden geschlossen • Rapide Aufwärtsbeschleunigung • Verzögerung erst nahe dem Startpunkt • Weitere Bewegung sehr langsam 97400-201S.PPT

Der Lidschlag: Unterlid Doane, 1980

• Bewegung nahezu horizontal

• Bewegungsstart nasal: – 2 bis 5 mm ist normal

• Bei einigen Personen bewegt sich das Unterlid 1 bis 2 mm nach unten • Die Unterlidbewegung unterstützt: – Bewegung des TF und der enthaltenen Teilchen – Abfluss des TF – Rotation torischer KL 97400-202S.PPT

Lidschlag: Arten (Doane, 1980)

• Normal (unbewusst): – keine Bewegung des Augapfels – meist inkomplett (bis 75%)

– keine bewusste Steuerung – vollständige Lidschläge treten auch auf (zur Benetzung)

97400-203S.PPT

Lidschlag : Funktionen • Schwemmt TF und Teilchen zu den Tränenpünktchen • Unterstützt die Umhüllung von Teilchen mit Muzin • Erneuert die oberflächliche Lipidschicht • Unterstützt TF-Erneuerung

97400-204S.PPT

Tränenabfluss • Tränensack ist nicht essentiell wichtig (Toti, 1904 zitiert durch Sahlin & Chen, 1997)

• Beeinflusst durch Blinkfrequenz und Gravitation und Chen, 1997)

•  2 mL pro Lidschlag

97400-205S.PPT

(Shalin

Benetzung des Epithels • Frühere Meinung war, dass das Epithel hydrophob ist • Neuere Ansätze zeigen eine hydrophile Oberfläche des Epithels: – ST deutlicher als bei älteren Schätzungen – ST von “blankem” Epithel gleicht dem muzinbedeckten Epithel (Tiffany, 1990) — d.h. Muzin ist nicht der alleinige Grund für die Benetzung — unterschiedliches Zellalter = unterschiedliche Benetzung von Zellen? (Tiffany, 1990) 97400-206S.PPT

Aufreißen des TF Theorien • Verdünnung der Muzinschicht: – wässrige Phase kommt in Kontakt mit dem Epithel (Annahme: hydrophob?) • Lipidbeeinflussung der Muzinschicht: – erhöhte Lipidverschmutzung der Muzinschicht führt zur Verdünnung dieser – Muzinschicht wird instabil – Scherkräfte beim Lidschlag rollen Muzinfädchen

97400-207S.PPT

TF beim Lidschlag Sack et al., 1992

• Erhöhung (offen  geschlossen): – gesamtes Protein (2 X) – sekretorisches IgA (10 X) – Albumin (18 X) • Aktivierung des Komplements C3 • Unverändert: – Lysozym – Laktoferrin – tränenspezifisches Albumin 97400-208S.PPT

Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie Ursache: erworben • Neuroparalytische Hyposekretion • Hirnstammverletzungen • Knochenbrüche, (Orbita) • Verletzung des sphenopalatinen Ganglions • Primäres & sekundäres Sjögren’s Syndrome • Adie’s Syndrome 97400-209S.PPT

Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie Ursache: angeboren • Multiple endokrine Neoplasie • Lymphom, oder Leukämie

• Sarkoidosis (konjunktival) • Verstopfung von Tränendrüsen • Pharmazeutische Produkte 97400-210S.PPT

Muzinmangel: Gründe • • • • • • •

Vitamin A Mangel Pemphigoid Stevens-Johnson Syndrom Chemische Einflüsse Strahlungsschäden Trachom Medikamente: – Practolol – mit Jodbestandteilen 97400-211S.PPT

Lipidveränderungen: Ursachen • Echter Lipidmangel nur bei anhidrotischer ektodermaler Dysplasie • Angeborene Zustände (Fehlen der Drüsen)

• Änderung der Lipidzusammensetzung: – Blepharitis

– Entzündungen des Augenlides • Talg (von der Haut) und fehlendes Meibomsekret  Inkompatibilität 97400-212S.PPT

Anomalien der Lidoberfläche • Faktoren – Bell’s palsy (Lähmung)

– Grave’s disease – orbitale oder retrobulbäre Tumore – Lidoperationen – Verletzung der Gesichtsnerven – abnorme Formen 97400-213S.PPT

Anomalien der Lidoberfläche • Einflüsse des Augapfels: – Ektropion – Entropion – Symblepharon – eingedellte/ eingekerbte Lider – Pterygium • Inkompletter Lidschlag • Lidkante zu steif • Konjunktivale Chalasis 97400-214S.PPT

Epithelerkrankungen • Ulzerationen

• Erosionen • Narben • Andere … 97400-215S.PPT

Das normale Auge nach Tsubota, 1998 TF Produktion

Tränendrüse Wolfring´sche und Krause´sche Drüsen

TF Verdunstung

Lipide Meibom´sche Drüse Moll´sche und Zeiss´sche Drüsen

TF Tränenpünktchen & Muzin Becherzellen MUC5AC, MUC2 Subepithelliale Vesikel MUC1, MUC4 97400-216S.PPT

Abflusssystem

Das Trockene Auge nach Tsubota, 1998

TF Produktion

TF Verdunstung

Abfluss

97400-217S.PPT

Verschluß der Tränenpünktchen nach Tsubota, 1998

TF Produktion

TF Verdunstung

Punctum Plug

97400-218S.PPT

Auge und Klimaanlage nach Tsubota, 1998

Normale TF Produktion? TF Verdunstung

Zugluft, Wind

Verzögerter Abfluss?

97400-219S.PPT

Künstliche Tränenflüssigkeit nach Tsubota, 1998

TF Produktion

TF Verdunstung

künstliche Tränenflüssigkeit

Abfluss

97400-220S.PPT

Störung der Meibom´schen Drüsen nach Tsubota, 1998

Normale TF Produktion?

TF Verdunstung

Reduzierte Lipidabgabe

Abfluss

97400-221S.PPT

Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien Bron, 1994 Erkrankung

Primäre Störung

Primärer Auslöser

97400-222S.PPT

Primärer Test

Sekundärer Test

Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien Bron, 1994 Erkrankung

Primäre Störung

Primary Damaging Agent

97400-223S.PPT

Primärer Test

Sekundärer Test

Lidschlag: Der Tränenfilm

97400-224S.PPT

Lidschlag: Der Tränenfilm offen

Lidschluss geschlossen Lidöffnung

Lokale Lipid Verdickung Duplex Lipid Film

Lipid Monoschicht

100-150 nm dick

Dicke, gestauchte Lipidschicht

nach Holly, 1980

97400-225S.PPT

Lokale Lipidverdünnung & Verteilung 100 mm dick

Quellen: Tränenfilmbestandteile nach Tiffany & Bron, 1978 Tränendrüse (orbital portion)

Fornix Öffnungen der Meibom´schen Drüsen Tränenpünktchen Karunkel Tränenpünktchen

Tränendrüse (palpebral portion)

Öffnungen der Meibom´schen Drüsen

Krause´sche Drüsen Becherzellen der BH

97400-226S.PPT

Quellen: Tränenfilmbestandteile nach Wolff (1976)

Krause´sche Drüsen Oberlid

Wolfring´sche Drüsen

obere Fornix Becherzellen der BH (MUC5AC, MUC2) Bulbäre BH

Meibom´sche Drüse Palpebrale BH Wimpern

subepitheliale Vesikel MUC1, MUC4

Moll´sche Drüsen Zeiss´sche Drüsen Hornhaut

CROSS-SECTION

97400-227S.PPT

Lid-Tränenmeniskus Oberlid

HH oberer Tränenmeniskus

Die so genannte dark line ist eine lokale Ausdünnung des TF. Sie bildet die Trennungslinie zwischen

dem Tränenmeniskus und dem TF

Dark line TF 97400-228S.PPT

LID MENISCUS Tear film Cornea Dark line Lower tear meniscus

The dark line is a localized thinning of the tear film

It is the demarcation between a ‘demanding’ tear meniscus &

Lower lid

a tear film that is unable to

supply the meniscus’ demands

97400-229S.PPT

Höhe des Tränenmeniskus TF

Tränenmeniskus

Unterlid 97400-230S.PPT

HH

Differentialdiagnosen: Störung der Muzin- oder wässrigen Schicht

Muzinschicht

wässrige Schicht

• schlechteres Schirmer Test Ergebnis • Variable BUT • Assoziiert mit Stevens- Johnson • Anfärbung mit Bengalrosa Syndrom, oder… • Assoziiert mit : – rheumatischer Arthritis, oder… • Assoziiert mit Vitamin A Mangel • kürzere BUT (manchmal adäquater Schirmer Test)

– Menopause, oder… – endokriner Disbalance, oder… – medikamentenbedingt

• Alter >50 (10%), >80 (50%) nach McMonnies, 1980

97400-231S.PPT

Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995

Trockens Auge

Verdunstung

TF-Mangel

Sjögren’s Syndrom

kein Sjögren’s Syndrom 97400-232S.PPT

Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995

Sjögren’s Syndrom Primär

kein Sjögren’s Syndrom Sekundär • Rheumatische Arthritis • Systemisches Erythem • Wegener’s granulomatosis (Geschwür) • Systemische Sklerose

• Zirrhose (Leberschrumpfung) • Andere Autoimmunerkrankungen 97400-233S.PPT

Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995

Sjögren’s Syndrom

kein Sjögren’s Syndrom Erkrankungen

Verstopfungen

• Trachom • angeboren

• Sarkoidose

• erworben

• HIV • Graft vs host

Primär

•Xerophthalmie

• Vernarbtes Pemphigoid • Erythem

• Verbrennungen

•Ablation Sekundär

97400-234S.PPT

Hyposekretion • Neuroparalytische Keratitis • KL • Lähmung (VII)

DRY Trockenes Auge: Klassifizierung NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995

Verdunstung Muzinmangel

Lid-bedingt

Oberflächenveränderung Xerophthalmie

Primär • fehlende Drüsen • Distichiasis

Sekundär • Blepharitis • Fehlfunktion: Meibom´schen Drüsen

• Anomalien beim Lidschlag • Abnorme Lidspaltweite • Anomalien der Lidflächen

Andere ? 97400-235S.PPT

KL

Bestehendes Trockenes Auge & KL: Prognose • Stellt das Trockene Auge eine Kontraindikation für das Tragen von KL dar? – Experten sind unterschiedlicher Meinung! • folgendene Veränderungen treten auf – Infektion – Exfoliation – Proteinniveau • Anpassprobleme steigen – Dezentration – Starke Bewegung – Festsaugen 97400-236S.PPT

Bestehendes Trockenes Auge & KL: Nachversorgung • NIBUT mit KL sollte routinemäßig angewendet werden • Veränderungen gegenüber dem Abgabetermin deuten auf eine hydrophile Reduzierung • Mögliche Gründe dafür: – Ablagerungen – Kratzer/ Oberflächenschäden – Interaktion von KL und Pflegemittel • Politur bei formstabilen KL oder Austausch bei weichen KL 97400-237S.PPT

Bestehendes Trockenes Auge & KL: MANAGEMENT

• Behandlung gleicht der der Nicht-KL-Träger • Permanente Punctum Plugs? • Refraktive Chirurgie??? • Häufigere Nachkontrollen wichtig

97400-238S.PPT

Bestehendes Trockenes Auge & KL: Wahl des Pflegemittels

• Vermeidung von Pflegemitteln mit Konservierungsmitteln älterer Generationen: – Thimerosal, Thiomersal – Chlorhexidine

– Benzalkoniumchlorid • Wahl von Pflegemittel mit Benetzungsfunktionen • Vermeidung von Pflegemitteln, welche die TF-Zusammensaetzung verändern 97400-239S.PPT

Bestehendes Trockenes Auge & KL: Tragemodalität

• Generell kein vT (außer Verbandslinsen) • Regelmäßiger Austausch wichtig • Tageslinsen sind nicht zwangsläufig besser!

97400-240S.PPT

Auswahl der Träger Guillon & Guillon, 1993

• Ausschluss von Personen mit: – instabilen TF

– extremer Neigung zu KL Ablagerungen – Allergien

– NIBUT < 10 s • Misstrauisch, wenn NIBUTs 10s bis 20s • Kein Problem bei NIBUTs > 20s 97400-241S.PPT

Behandlung des Trockenen Auges bei KL-Trägern • Falls sich bei einem KL-Träger ein Trockenes Auge entwickelt oder sich Symptome diesbezüglich einstellen:

– Entscheidungen von Fall zu Fall – Abbruch des KL-Tragens?

– Senkt der Komfort die Zufriedenheit ? – Könnte eine andere KL oder Tragemodus eine Verbesserung bringen ? 97400-242S.PPT

Tränenfilmdicke beim KL-Tragen • Nicht-Träger: 4,5 mm im Mittel, 10 mm kurz nach dem Lidschlag • TF auf der KL: 2,35 bis 2,7 mm (Spanne 1,4 bis 3,9) – TF zwischen KL und HH: 2,45 mm (andere Studien bis 12 mm) • TF auf der KL: – formstabile KL: 1 bis 5,8 mm – PMMA: 2,5 mm (3,5 mm mit Benetzung) 97400-243S.PPT

Trockenes Auge diagnostizieren Ein Standardtest? • Derzeit KEIN Standardtest als Einzeltest verfügbar • Testbatterie: – McMonnies Fragebogen – Biomikroskopie Fluobild – TF: Test auf Sekretion und Stabilität – Schirmer test – BUT – TF-Probe – TF-Osmolalität – Laktoferrin Konzentration – Zusammensetzung 97400-244S.PPT

Beeinträchtigte TF-Absonderung • Epiphora resultiert aus einem Überschuss an TF bedingten Problemen • Gründe sind: – beeinträchtigter Abfluss – angeborenes Fehlen der Tränenpünktchen – beschädigte Tränenpünktchen – Trauma – iatrogenisch – Verschluss der Tränenröhrchen 97400-245S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM: Ätiologie • Autoimmune Störung – lymphozytische Infiltration der:

—

Tränendrüse

—

Speicheldrüse

– Zerstörung der duktalen & akinaren Strukturen (Tränenkanal, Tränensack) — Mangel an Tränen- und Speichelflüssigkeit • Virale Epstein-Barr Infektion? • Angeborene Abnormalität der T Lymphozyten?

97400-246S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM: Klinische Unterscheidungen Sekundär (verbunden mit) • KCS (Keratokonjunktivitis Sicca) allein, oder… • Xerostomie (Mundtrockenheit) allein, oder… • KCS & Xerostomie, in Verbindung mit:

– rheumatischer Arthritis – Scleroderma – Sarcoidosis – Crohn’s disease 97400-247S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM: Klinische Unterscheidungen

Primär • KCS allein • KCS & Xerostomie • Hypergammaglobulinämie • Effekte auf Bronchial- & Vaginalschleimhaut ?

97400-248S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM Anzeichen und Symptome • Alle Symptome des Trockenen Auges, besonders: – akute Rötung – Schmerzen – Photophobie, und… – Veränderung der peripheren HH – 10% der Betroffenen weisen sub-epitheliale Infiltrationen auf • Periphere HH-Ulzeration möglich • Erhöhte Blinzelfrequenz • Kürzere BUTs 97400-249S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM Diagnose

• Alle Tests auf Trockenes Auge anwendbar • TF-Reflex (fehlt in der Regel) • TF-Lysozyme Level • Konjunktivale Impressionszytologie • Konjunktivale Histopathologie • Andere, nicht-KL-verbundene Tests 97400-250S.PPT

SJÖGREN’S SYNDROM Behandlung

• Probleme müssen “identifiziert” werden • Periphere HH-Infiltrate müssen sorgfältig untersucht werden • Viele andere Aspekte sind außerhalb des KL Gebietes, z. Bsp. – Infiltration of the Tränen- & Speicheldrüsen – Langzeiteinnhame von immunsuppressiven Wirkstoffen – Einige experimentelle Behandlungen haben Hoffnung geweckt 97400-251S.PPT

Blepharitis & Trockenes Auge • Blepharitis kommt relativ häufig vor – oft Begleiterscheinung der KCS – aber auch anderen Erkrankungen • Arten/ Ursachen der Blepharitis: – Staphylococcen – reine Talgausschüttung – Talgausschüttung mit Staphylococcen Anteil – Talgausschüttung mit meibomscher Seborrhöe – Talgausschüttung mit Entzündung der Meibomdrüse

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Zustand der Augenoberfläche • Epidermal Growth Factor (EGF) ist ein TFBestandteil • EGF wird durch die Tränendrüse synthetisiert • EGF dürfte für die Integrität des HH- und BHEpithels verantwortlich sein – dies legt nahe, dass die Tränendrüse einen Anteil an … hat: – Erhaltung der Augenoberfläche – Wundheilung 97400-253S.PPT

Trockenes Auge nach OP • LASIK induziert Trockenes Auge – reduzierte Sensitivität – Dauer: ein Monat oder mehr – Schirmer Test Ergebnis reduziert • Post-OP wird künstliche Tränenflüssigkeit empfohlen

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Klinische Tests: nichtinvasiv Infrarotthermografie • Infrarotthermografie bestätigt: – Trockene Augen haben geringere Verdunstungsraten – HH-Temperatur fluktuiert zwischen den Lidschlägen (Verdunstungseffekt)

– Kühlung zwischen den Lidschlägen ist beim Trocken Auge etwas geringer • Aussagen durch Thermografie:

– TF-Stabilität (nichtinvasiv) – Genereller Status des TF 97400-255S.PPT

Klinische Tests: invasiv • Verwendung von Farbstoffen – Sodium Fluorescein – Bengalrosa

– andere (z.B. sulphorhodamine B) • Circa 7-8 mL Tränenflüssigkeit werden durch 20-30 mL des Farbstoffträgers z.B. Kochsalzlösung beeinflusst

• Farbstoff-strips können Konservierungsmittel mit oberflächenaktiven Substanzen enthalten • Farbstoffe können von weichen KL aufgenommen werden 97400-256S.PPT

Klinische Tests: invasiv THE TEAR FUNCTION INDEX

TFI =

Schirmer Benetzungslänge (Anästhesie) Tear Clearance Rate (TCR)

TCR ist eine farbige, visuelle Vergleichskala (256 Stufen) gegen den der benetzte Schirmerstreifen gehalten wird. 1 = dunkel 256 = unmerklich 97400-257S.PPT

Klinische Tests: invasiv THE DROP TEST

• Tränenabflusstest • Eine quantitative Messung der lakrimalen Pumpfunktion

• Beeinflusst durch: – Gravitation (Kopfposition) – Lidschlagfrequenz 97400-258S.PPT

Klinische Tests: invasiv Impressionszytologie • Eingeführt durch Egbert et al., 1977 • Meist nur konjunktival • Bewertet wird: – Becherzelldichte – Morphologie der Epithelzellen: – KCS – Xerophthalmie – Pemphigoid • Differenzierung zwischen Arten des Trockenen Auges? (Nelson, 1988)

• Sinnvoll bei „conjunctival squamous metaplasia“ 1985)

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(Tseng,

Trockenes Auge: Lidhygiene • Warme Kompressen (Temperatur so hoch wie es toleriert wird) – reduziert die Viskosität des Sekretes der Meibom´schen Drüsen – Einfluss auf Lipidanteil des Meibomsekretes • Reinigung der Lidkante: – mit Wattestäbchen – mit Spezialstäbchen – mit Kochsalzlösung – mit Speziallösung 97400-260S.PPT

Behandlung des Trockenen Auges Umfeldbedingungen • Standort des PC Monitors optimieren (tiefer) •

Luftfeuchtigkeit: –  Klimatisierung oder Installation eines Luftbefeuchters – Maskenbrille oder Brillen mit Seitenschutz – temporärer Verschluss des Lides

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Behandlung des Trockenen Auges : Unkonventionell

• Vitamin A – normal oder… – in transretinaler Form • Vitamin B12 • Vitamin C • Multivitaminpräparate

• Lakrophilie künstliche Tränenflüssigkeit • Jet-of-air Stimulatoren

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Effekte auf den Tränenfilm: formstabile KL • Lider schließen inkomplett: –  3 & 9 Uhr Stippen –  Festsitz der KL • Behinderung des TF-Austauschs hinter der KL • Erhaltung des kontinuierlichen TF schwieriger – Abstehen des Randes – dickere KL – KL ist beweglicher • Fremdkörper und Partikel im TF sind Destabilisationsfaktoren • Lipidschicht nicht immer ausreichend 97400-263S.PPT

TF Probe gewinnen (nach Jones et al., 1997)

Ideal wäre: • Schnelle Probengewinnung ohne Irritation am Auge hervorzurufen – Differenzierung zwischen basalen & reflektorischen TF-Protein möglich • effiziente & reproduzierbare Erneuerung der spezifischen TF-Proteine • eine Probe zu sensitive, quantitative Proteinreihen besser, z.B. ELISA • Sollte in schnell klinisch anwendbar sein 97400-264S.PPT

Klinische Tests auf Trockenes Auge sind problembehaftet

Reproduced with permission: McCarty C et al., 1998 © Ophthalmology Elsevier Science

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Differenzierung Trockener Augen von normalen Augen weniger konventionell Pachometrie

nach Roth und MacKeen, 1994

• Erhöhte HH-Dicke korreliert mit: – verringerte TF-Konduktivität (verringerte Osmolalität) – größere Schirmer Benetzungslänge – kurze BUTs (bis 1s)

– stärker Anfärbung mit Bengalrosa 97400-266S.PPT

Differenzierung zwischen Arten des Trockenen Auges Defizite der wässrigen vs Lipidschicht • Anfärbung von bei Primärstellung der Augen nicht sichtbarer Augenoberfläche mit Bengalrosa nach: Lee & Tseng, 1997 Patel et al., 1998

• Impressionszytologie • PRTT

• Bestimmung der Oberflächenspannung • Profil der Tränenfilmproteine • NIBUTs

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Tränendrüse INNERVATION • Parasympathisch: – geht vom superioren Speichelkern des Hirnstamms aus – Synapsen im Ganglion pterygopalatinum – Nervenimpulse verlaufen zum Jochbogen (Zweig des nervus trigeminus) – vom zygomatischen Nerv (Jochbein) aus bilden sie Verwzeigungen, die dann zum nervus lacrimalis führen – nervus lacrimalis innerviert die Tränendrüse 97400-268S.PPT

LACRIMAL GLAND: INNERVATION

• Tränendrüse - ein parasympathisches Organ • Beziehung zwischen parasympathischen & sympathischen Systemen ist oft unklar

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Trockenes Auge und Tränenfilm Die Ursache des Trockenen Auges liegt in

der Störung des TF. Ein guter TF ist sehr wichtig für:

• die Gesundheit des Auges • die Optische Abbildung

• das erfolgreiche Tragen von KL 97400-270S.PPT

Trockenes Auge und KL Trockenes Auge ist häufig und betrifft:

• 20 bis 75% der KL-Träger Nichols, 2000, Brennan & Efron, 1989

• 11 bis 35% der Nicht-Träger Evans, 2001

• 25 bis 50% der KL-Abbrecher Fonn, 1999, Jones, 2001 97400-271S.PPT

Trockenes Auge: Eine schwierige Diagnose • Wird pathologisch definiert • Der Begriff wird bei einigen Anzeichen und Symptomen benutzt • Große Spanne fraglicher Symptome • Kann asymptomatisch sein

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Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge Brechungsindex

Laktoferrin

Osmolalität Oberflächenspannung Verdunstung NIBUT HH-Temperatur

Plasmin

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Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge Parameter

Normal

Dry Eye

• Brechungsindex

• 1,3357-1,337

 1,3351

• Laktoferrin

• 1,5 – 1,68

 0,35

• Osmolalität

• 295 - 318

 334

• Oberflächenspannung

• 35 - 44

 50

• 4,07 – 14,7

 7,3 – 47,6

• 53% > 30

 alle60)

• Strickland et al., 1987 97400-299S.PPT

Die Natur des Trockenen Auges Aufgrund einer oder mehreren Störungen: • Strukturen des vorderen Augenabschnittes

• Angrenzende Schichten • TF-Schichten Störungen können resultieren in: • Zusammenbruch des Epithels • Einschränkung der Epithelfunktionen 97400-300S.PPT

Trockenen Auge: SYMPTOME • Sandkorn-, Fremdkörpergefühl • Stechen • Irritationen

• Trockenheit

• Rötung • Mangelnder Komfort • Zuviel Muzin • Müde Augen • Exzessiver Tränenfluss

• Brennen

• Epiphora

• Schmerzen

• Unscharfes Sehen (klart

• Photophobie

sich nach dem Lidschlag auf) 97400-301S.PPT

Trockenes Auge: Anzeichen •  MBI •  TMH •  TMR •

Corneale epitheliale Zellgebiete

•

TF-Verdunstungsrate 97400-302S.PPT

ÄSTHESIOMETRIE nach Xu et al., 1996

• Bestimmung der HH-Empfindlichkeit

• Sjögren’s & NSDE weisen eine reduzierte HHEmpfindlichkeit auf • HH-Empfindlichkeit korreliert mit: – Schirmer test – TFI – Bengalrosa & Fluoanfärbung 97400-303S.PPT

MEIBOMETRY (engl.) nach Yokoi et al., 1999

• Meibometer – Gerät zur Entnahme von Lipid vom Zentrum der Unterlidkante – spezielles Plastikband – Band wird optoelektronisch analysiert — optische Dichte wird bewertet – optische Dichte entspricht dem Lipidanteil •  Lipidvolumen Dysfunktion der Meibomdrüsen • Lipidvolume bei defizienter wässriger Schicht – mit ansteigender Lipidschichtdicke 97400-304S.PPT

TF-Viskosität • Verlangsamt den Tränenfluss und die Bewegung • Erhöhung durch den Protein- und Lipidanteil • Klassifizierung 1 to 5 (Fink, 2001): – 1 = wässrig, schneller Fluss, keine sichtbaren Partikel

– 5 = viskös, kein Fluss, oily, viele Partikel 97400-305S.PPT

BROMOTHYMOL BLUE TEST • Farbstoff ist ein pH-Wert Indikator

– färbt sich von gelb nach blau (Lupelli, 1986) • 10 µL, 0,2% Lösung  untere Fornix – Farbe nach 5s notieren – Vergleich mit pH-Wert Farbtabelle 97400-306S.PPT

Trockenes Auge Ätiologie

• Hormonell (vorwiegend bei Frauen):

–  Androgen – Störung der Sexualhormone – Immunschwäche – lokal Entzündungen • Systemisch:

– Diabetes Mellitus – Myalgic Encephalomyelitis (ME) 97400-307S.PPT

Klinische Tests: Generell Nicht invasiv • Ansehen, aber nicht anfassen – Spaltlampe nutzen – Auge bleibt unberührt Invasiv • Verabreichung von Medikamenten, Farbstoffen … • Einsetzen von KL, Schirmer Teststreifen … • Manipulation durch Druck, Ektropionieren … • Probenentnahme 97400-308S.PPT

Höhe des inferioren Tränenmeniskus Erfahrungswerte • Normal: – 0,2 bis 0,5 mm – 0,28 mm (Tran et al., 2001) – >0.1 mm (in 93% of cases) (Lamberts et al., 1979) – älter: 0,057 – 0,271 (Doughty et al., 2001) • Trockenes Auge: –