Trouble déficitaire de l*attention

Neuropsychologie

TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION (AVEC OU SANS HYPERACTIVITE)

Nathalie Dirckes

Table des matières Introduction .......................................................................................................................... 3 Qu’est-ce que l’attention ? ..................................................................................................... 3 Différents types d’attention ................................................................................................... 4 Fonctions exécutives de l’attention ........................................................................................ 5 Qu’est-ce que la concentration ? ............................................................................................ 6 En quoi est-ce que l’attention et la concentration sont étroitement liées ? ............................. 7 Qu'est-ce que le trouble déficitaire de l'attention ? ................................................................ 7 Symptômes............................................................................................................................ 8 Troubles associés ................................................................................................................... 8 Les causes du TDA/H .............................................................................................................. 9 Causes neurologiques ..................................................................................................................... 9 Causes génétiques ........................................................................................................................ 10 Causes environnementales ........................................................................................................... 10 Les sujets à risques ? .................................................................................................................... 10

Conséquences ....................................................................................................................... 11 Le TDA/H à l’âge adulte......................................................................................................... 11 Critères diagnostiques du DSM-IV ......................................................................................... 12 Quel type de prise en charge existe-t-il pour les enfants touchés par un TDA/H ? .................. 14 Prise en charge en tant qu’orthopédagogue .......................................................................... 15 Pourquoi la gestion de l’énergie est-elle nécessaire afin d’être plus attentif et donc mieux concentré ? .................................................................................................................................................. 15 En quoi est-ce que des exercices de défoulement et dynamisants, des massages et des exercices de respiration permettent de gérer l’énergie ? ................................................................................... 16 Défoulement ....................................................................................................................................... 16 Recentrage et revitaliser son énergie par la respiration .................................................................... 17 Recentrage par des massages............................................................................................................. 17 En quoi est-ce que les jeux sensoriels, les étirements et les exercices latéraux permettent de favoriser l’attention et la concentration ? ..................................................................................... 18 Jeux sensoriels pour favoriser l’attention .......................................................................................... 18 Étirements afin de stimuler l’attention et la concentration ............................................................... 18 Mouvements latéraux et croisés afin de stimuler les connexions neuronales .................................. 19

Conclusion ............................................................................................................................ 19 Sources ................................................................................................................................. 20

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Trouble déficitaire de l’attention Introduction J’ai rédigé ce travail afin de mieux comprendre le trouble déficitaire de l'attention, principalement chez l'enfant. Le trouble de l’attention se traduit généralement par un manque d'attention, des difficultés pour se concentrer, des fois par l’hyperactivité ou de l’agitation... Le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (appelé plus communément TDA/H), touche 3 à 10% des enfants (selon les sources). On a longtemps affirmé que sa prévalence était plus élevée chez les garçons, probablement parce que les garçons atteints de TDAH ont un comportement plus hyperactif, qui se remarque plus facilement que celui des filles (chez qui l’inattention prédomine). Cependant, les études les plus récentes ne semblent pas révéler de différences importantes entre les sexes. Des études récentes ont prouvé que le profil de type TDA/H pouvait également persister à l'âge adulte, mais il peut à diminuer avec le temps. De ce fait, il est très fort probable de rencontrer lors de notre parcours professionnel des enfants ayant un trouble de l’attention. Dans mon travail je vais voir ce que sont l’attention et la concentration qui sont liées, le trouble de l’attention, les diagnostiques et des outils qu’un orthopédagogue peut mettre en place.

Qu’est-ce que l’attention ? Selon le dictionnaire, « une personne attentive est celle qui est éveillée, avertie ou consciencieuse ». Être attentif n’est donc pas le fait d’être absorbé par quelque chose ou de prêter une attention soutenue sur quelque chose comme le pensent beaucoup de gens, car cela rentre dans le domaine de la concentration que j’expliquerai dans le prochain point. Une personne attentive est une personne dans un état d’éveil, qui a une capacité de se mettre en état d’attente qui a une grande réceptivité par tous ses sens et qui est ouverte à toute information. Ainsi, l’attention permet la perception et l’acquisition de l’information. L’ouvrage « Calme et attentif comme une grenouille » définit l’attention comme telle : « être présent de façon consciente, comprendre ce qui se passe maintenant en adoptant une attitude d’ouverture et de bienveillance » (Snel, 2012, p.22). L’ouvrage définit aussi l’attention comme la « pleine conscience » (Snel, 2012, p.22). La pleine conscience en tant que telle n’engendre pas de réflexion c’est-àdire ne pas juger ce qui se passe, ni le rejeter ni se laisser emporter par ses pensées, mais simplement être dans l’ici et le maintenant. Les variations de l’attention peuvent être traduites par « des indices mesurables au niveau physiologique par des données de l’électroencéphalogramme par la fréquence cardiaque et au plan comportemental par les performances de l’enfant, comme son temps de réaction aux épreuves de vigilance » (Antier, 2013, p.25). 3

Sur l’électroencéphalogramme, deux états de veille ont été identifiés grâce au tracé des ondes cérébrales qui sont d’un côté l’état de veille diffuse ou repos sensoriel et de l’autre côté l’état de veille active, ou attentive. Ainsi on peut voir comment un degré d’activation trop élevé supprime le comportement attentif en étant débordé par un comportement émotionnel. Et un degré d’activation trop faible entraine une somnolence et ne permet ainsi pas de comportement attentif efficace. Lorsqu’on dit qu’un enfant est attentif, il est d’après son comportement et son niveau d’activité cérébrale en éveil cortical. Cet éveil est provoqué par l’activation d’une formation particulière du cerveau que l’on appelle la formation réticulée. Elle s’active sous l’afflux des stimulations externes, d’où la nécessité de proposer jeux sensoriels, voir la partie sur les outils. La non-activation de la formation réticulée entraine une excitation continuelle et l’énergie se décharge de façon incohérente. Ce qui explique pourquoi les enfants inattentifs sont si souvent agités. Ainsi il est intéressant de proposer d’abord des exercices de défoulement afin de canaliser cette énergie avant de recentrer les enfants et de leur proposer des jeux sur l’attention. Avec un peu d’entrainement, il est tout à fait possible d’apprendre à augmenter sa capacité d’attention. Antoine de la Garanderie parle de geste mental d’attention (Isimat-Mirin, 2007). Selon lui, l’élève doit prendre conscience des différentes stratégies à mettre en œuvre afin d’augmenter son attention. Ce geste mental doit inciter l’élève à se donner du temps pour se préparer mentalement (représentation mentale de la tâche) et pour mobiliser ses entrées sensorielles. Personnellement, je trouve que la théorie de la Garanderie entre déjà dans le domaine de la concentration. Cependant, j’aime bien l’idée de se donner du temps, de se préparer mentalement vers un esprit ouvert et de mobiliser ses sens. En s’exerçant à être attentifs et consciemment présents, les enfants apprennent ainsi à s’arrêter, à reprendre leur souffle et à sentir ce dont ils ont besoin. Les enfants apprennent ainsi qu’ils peuvent sentir la fatigue, l’énergie et la saturation. Être capable d’écouter les signaux de son corps est lui aussi un apprentissage pour les enfants et est un pas vers l’autonomie. La construction d’un coin zen serait un moyen idéal pour leur permettre de gérer leur énergie de manière autonome.

Différents types d’attention L’alerte phasique est une attention ciblée sur l’intensité. C’est la capacité à mobiliser très rapidement ses ressources attentionnelles en réponse à un signal ou un stimulus. Exemple : lorsqu’on attend le feu vert au volant, sonnerie qui retentit en classe. L’alerte tonique est le niveau d’activation corticale qui recouvre les fluctuations diurnes du niveau d’éveil et des performances. C’est la capacité à réagir de manière adéquate à une sollicitation/exigence environnementale. Exemple : lorsqu’il faut réaliser des tâches sous contraintes et/ou vitesse d’exécution.

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L’attention soutenue est aussi ciblée sur l’intensité. C’est la capacité à maintenir son attention sur une tâche de longue durée. Exemple : prise de notes au cours, lecture d’un livre, réaliser un examen écrit. L’attention divisée est ciblée sur la sélectivité. C’est la capacité à partager son attention sur plusieurs tâches simultanées. Exemple : écouter et prendre notes, tableau à double entrée. L’attention sélective est aussi ciblée sur la sélectivité. C’est la capacité à faire abstraction des éléments perturbateurs pour focaliser son attention sur une source d’informations, cibler des informations parmi d’autres. Exemple : Test de Stroop, écouter l’institutrice dans une classe bruyante.

Fonctions exécutives de l’attention Les fonctions exécutives ou de contrôle sont des mécanismes de pensée pour la planification des actions et la bonne résolution d’un problème. Elles comprennent la capacité à planifier étapes par étapes. Elles permettent de contrôler les impulsions, l’inhibition des réponses erronées et d’adopter des stratégies. Elles donnent la faculté de chercher des solutions de manière organisée et de se contrôler. Cette notion réfère à des processus cognitifs de haut niveau qui permettent le maintien d’un état attentionnel constant et le passage d’un niveau attentionnel à un autre, si la tâche l’exige. Cela va me permettre d’avoir une certaine flexibilité. Elles correspondent aux capacités nécessaires à une personne pour s’adapter à des situations nouvelles. Elles regroupent l’élaboration de stratégies, planification des tâches à accomplir (//anticipation), le maintien de l’attention, la flexibilité mentale (s’adapter à des imprévus, corriger des erreurs) et le contrôle de l’inhibition. Elles sont souvent déficitaires chez ces enfants qui ont un trouble de l’attention. Ils vont avoir un défaut d’attention sélective, une difficulté de flexibilité. Cela va entrainer des difficultés au niveau de la mémoire de travail. On les appelle troubles dysexécutifs. Lien avec la mémoire de travail : capacité à rechercher de manière active des informations contenues en mémoire. L’inhibition est la capacité a inhibé un stimulus et de se concentrer sur autre stimulus et d’empêcher l’adoption d’un comportement lorsqu’il n’est pas approprié au contexte. C’est la

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capacité à s’empêcher de donner une réponse automatique et arrêter la production d’une réponse en cours. Exemple : Antoine a modifié les emplacements de sa cuisine, les couverts sont dans un autre tiroir. Depuis, il se dirige vers les tiroirs initiaux mais inhibe ce comportement. Exemple : ne pas toucher le matériel avant que l’instit donne la consigne. La vigilance est la maintenance d’un état de préparation à détecter et à réagie à certains changements discrets apparaissant à des intervalles de temps variables au sein de l’environnement. Exemple : vidéo-surveillance (gardien de nuit), médecin-anesthésiste. La flexibilité mentale est la capacité et la souplesse pour réorienter un focus attentionnel Exemple : passer d’une activité à une autre, changer de stratégie. La planification est être capable de prévoir les actions nécessaires à l’atteinte d’un but précis. C’est la capacité à organiser une série d’actions. Exemple : préparer une recette de cuisine (faire les courses, étapes de la recette), résolution de problèmes.

Qu’est-ce que la concentration ? Selon Antier (2013), la concentration est un processus basé sur l’attention, elle porte sur l’orientation des informations sélectionnées. Lorsqu’on se concentre, on fixe son activité mentale sur un objet ou sur une tâche, il faut pouvoir mobiliser toutes nos ressources intellectuelles vers l’apprentissage du moment (Antier). On peut dire que lorsqu’on se concentre le cerveau pratique un filtrage, il sélectionne les informations pertinentes. Cela suppose une énergie mentale requise pour mobiliser son attention vers l’apprentissage qui se passe au moment même et inhiber ses autres centres d’intérêt, ex. pouvoir ignorer la mouche qui passe ou le voisin qui parle. Cette activité de sélection est à la base des apprentissages puisque l’enfant ne peut pas trainer toutes les informations qui lui parviennent simultanément. Après avoir sélectionné les informations pertinentes, le cerveau gère ses ressources et effectue ensuite deux opérations essentielles afin d’assimiler les connaissances ; il fixe l’information et permet d’y accéder (Antier). Il n’y a pas de zone précise à la concentration dans le cerveau. Lorsqu’on se concentre, seule la zone concernée est activée. Par exemple, « lorsqu’un enfant se concentre pour lire, ce sont les zones de l’hémisphère gauche du domaine du langage qui sont le plus visiblement actives » (Antier, 2013, 93). Dans son ouvrage « J’aide mon enfant à se concentrer » Antier (2013) explique que la concentration peut dépendre de nombreux facteurs. Elle peut dépendre de facteurs biologiques comme le respect des rythmes de sommeil et de veille ou de l’hygiène alimentaire. De plus,

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certaines heures sont prouvées plus efficaces au niveau de la concentration. Ainsi, à la première heure de la journée la concentration est généralement minimale et augmente au fil de journée. Au cours de la matinée, la concentration atteint un pic entre 11 et 12 heures. Elle diminue après le repas du midi et s’élève à nouveau durant l’après-midi avec un pic entre 17 et 18 heures. La concentration peut aussi dépendre de facteurs environnementaux comme le bruit ambiant ou l’interaction avec d’autres personnes. Les facteurs éducatifs et scolaires peuvent eux aussi influencer la capacité de concentration. Un effort de mémoire trop important, des tâches trop difficiles ou un travail monotone peuvent diminuer la concentration. Enfin, les facteurs psychologiques comme les émotions peuvent influencer la capacité de concentration. « La concentration est une question de maturité » (Antier, 2013, p.26-27). Ainsi la capacité de concentration augmente avec l’âge. Vers 4 à 5 ans, la capacité d’un enfant est d’environ 20 minutes. Enter les périodes de concentration l’enfant a besoin de se dégourdir physiquement et mentalement.

En quoi est-ce que l’attention et la concentration sont étroitement liées ? L’attention « témoigne de l’éveil de l’enfant, sa capacité de se mettre en état d’attente, de grande réceptivité par tous ses sens » (Antier, 2013, p.88). Elle permet ainsi la perception et l’acquisition de l’information. La concentration par contre est sélective, elle porte sur l’orientation de l’attention vers des informations sélectionnées. Lorsqu’un enfant se concentre, il doit « fermer ses sens à l’environnement pour les orienter dans sa pensée le détail important avec le maximum de densité » (Antier, 2013, p.89). L’attention et la concentration ne peuvent se mobiliser que si un certain degré d’activation cérébrale existe. Ces deux interviennent toutes les deux dans « les mécanismes de compréhension et de mémorisation, mais à des moments différents » (Antier, 2013, p.19). De plus, la capacité d’attention et de concentration peut être acquise et n’est donc pas innée comme l’intelligence. Vu que l’attention est nécessaire à la concentration, je propose dans ma partie pratique d’abord des exercices favorisant l’attention. Ensuite, je propose des exercices stimulant les connexions neuronales pour que l’enfant soit en dans les bonnes conditions pour pouvoir se concentrer par la suite.

Qu'est-ce que le trouble déficitaire de l'attention ? Les personnes atteintes d’un trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ont des difficultés à se concentrer, à être attentives et à mener à terme des tâches le moindrement complexes. Elles ont souvent du mal à rester en place, à attendre leur tour et agissent fréquemment de façon impulsive. 7

Bien que ces comportements puissent se retrouver chez tous les êtres humains, ils sont présents de façon anormalement prononcée et prolongée chez ceux qui sont atteints d’un TDAH. Ils sont également présents dans toutes les circonstances de la vie (pas uniquement à l’école ou uniquement à la maison, par exemple). Le TDAH se remarque souvent plus chez l’enfant que chez l’adulte. Il a d’ailleurs été beaucoup plus étudié chez l’enfant. Il persiste toutefois à l’adolescence dans 40 % à 70 % des cas et jusqu’à l’âge adulte chez la moitié des enfants qui en sont atteints8. On estime qu’environ 4 % des adultes souffrent du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité1. Parfois, le TDAH n’est diagnostiqué qu’à l'âge adulte Un réel diagnostic pour des enfants souffrant de trouble d’attention ne peut être fait que par un spécialiste. Le TDAH est généralement diagnostiqué autour de 7 ans. Cependant, les enfants qui souffrent de TDAH ont des comportements difficiles avant leur rentrée à l'école, souvent dès l'âge de 2 ans. Ce problème survient précocement et est durable dans le temps. Il s'agit d'un trouble neurologique où l'enfant ne peut se concentrer de manière prolongée. Il n’y a pas d lien entre le TDAH et l’intelligence de l’enfant. Les difficultés scolaires dont souffrent la plupart des enfants avec un TDAH sont le plus souvent liées aux troubles du comportement ou au déficit d’attention, mais pas à un manque d’intelligence.

Symptômes Trois symptômes caractérisent le TDAH : inattention, hyperactivité et impulsivité. Ils peuvent être présents à des degrés divers. Par exemple, un enfant toujours « dans la lune », qui ne termine pas ses devoirs, qui ne retient pas les consignes et qui perd constamment ses objets personnels, mais qui n’est pas particulièrement agité pourrait être atteint d’un TDAH. Un autre, surtout hyperactif, impulsif et agité, mais qui arrive à relativement bien à se concentrer lorsque les tâches l’intéressent pourrait aussi en être atteint. En général, l’hyperactivité et l’impulsivité sont plus accentuées chez les garçons que chez les filles.

Troubles associés Plusieurs enfants atteints de TDAH souffrent aussi de l’un ou l’autre des troubles suivants. • Trouble oppositionnel avec provocation. Attitude hostile, méfiante et négative devant les figures d'autorité qui tend à se manifester plus fréquemment chez les enfants impulsifs et hyperactifs. • Troubles de conduite. Comportement antisocial profond qui peut se traduire par le vol de biens, la recherche du combat et un comportement généralement destructeur envers les humains et les animaux.

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Dépression. Souvent présente, la dépression résulte du rejet que l’enfant vit parce qu’il n’arrive pas à se contrôler. Il souffre souvent d’une pauvre estime de lui-même. La dépression peut apparaître autant chez l'enfant que chez l'adulte atteint du TDAH surtout si d'autres membres de la famille en ont souffert. Troubles anxieux. Anxiété et nervosité excessives qui s'accompagnent de divers symptômes physiques (tics, accélération du rythme cardiaque, transpiration, vertiges, etc.) ou de troubles obsessionnels compulsifs. Troubles d'apprentissage. Environ 20 % des enfants atteints du TDAH ont des retards de développement du langage et de la motricité fine (dont l’écriture) et ont besoin d'une éducation spécialisée.

Les causes du TDA/H Le TDA/H est une maladie complexe qui n’a pas une cause unique. Il s’agit d’un trouble d’origine neurologique, lié à des anomalies de développement et de fonctionnement du cerveau. De nos jours, il n'y a pas de certitude absolue quant à l'origine exacte du trouble.

Causes neurologiques Le modèle le plus accepté est celui d'anomalies fonctionnelles et des déficits neurochimiques au sein des régions antérieures du cerveau (cortex frontal et préfrontal) ainsi que dans les circuits qui mettent en relation ces mêmes régions avec le restant du cerveau (structures sous-corticales). Ainsi, les chercheurs ont observé que, chez les enfants ou les adultes atteints de TDAH, les zones cérébrales responsables de l'attention et de l’hyperactivité proviennent l’aire préfrontale, qui s’occupent à la fois de stimuler l’attention et la vigilance de l’enfant, et à la fois de lui permettre de s’autocontrôler et de gérer son impulsivité. L’inattention et l’hyperactivité réfèrent à une immaturité ou à un dysfonctionnement des mêmes régions du cerveau, ce qui en fait une seule et même entité diagnostique. Le rôle de l’aire préfrontale est comparable à un filtre qui permet à l’enfant de déterminer ce à quoi il porte attention, tout en retenant dans le filtre les distractions non pertinentes autour de lui, auxquelles il ne doit pas porter attention. Ce filtre permet également à l’enfant de retenir en dedans ses comportements qui ne sont pas appropriés au contexte, ce qui est à la base de l’autocontrôle. Dr Philip Shaw et son équipe (Shaw et al. PNAS, 2007) ont utilisé une méthode d’imagerie (scan) pour mesurer l’épaisseur du cortex à différents endroits (sur 40 000 points) et à différents âges. Ils ont établi une épaisseur corticale moyenne à chaque âge entre 5 et 13 ans, en comparant les enfants diagnostiqués du TDAH, à des enfants contrôles, donc sans TDAH. On y voit se dérouler la maturation accélérée des aires frontales entre les âges de 5 et 10 ans chez le groupe d’enfants contrôles, alors qu’un retard de maturation de ces mêmes aires est manifeste et indiscutable chez le groupe d’enfants atteints du TDAH.

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Plusieurs études ont démontré par le passé un volume et une aire corticale diminuée dans la partie frontale des enfants présentant un TDAH, ainsi qu’une consommation d’oxygène et de glucose diminuée dans ces mêmes aires, laissant croire à une sous-activation de celles-ci. Ils ont également aussi noté un déséquilibre dans les taux de certains messagers chimiques (neurotransmetteurs) dans le cerveau, comme la dopamine et la noradrénaline. Une lésion ou une infection du cerveau, un manque d’oxygène à la naissance, ou d’autres complications liées à la naissance peuvent également augmenter les risques de TDA/H.

Causes génétiques Des facteurs héréditaires contribuent de façon majeure à l’apparition du TDA/H. En effet, lors d’études menées sur de vrais jumeaux, des chercheurs ont découvert que lorsqu’un jumeau est atteint du TDA/H, dans 80 % des cas, l’autre l’est aussi3. En outre, la plupart des enfants atteints du TDA/H comptent au moins un membre de leur famille qui en souffre aussi. Au total, un quart des parents ayant des antécédents de TDA/H ont des enfants qui en sont atteints à leur tour36. Plusieurs gènes impliqués dans le TDA/H ont été identifiés, mais les facteurs génétiques n’expliquent pas à eux seuls la maladie.

Causes environnementales L’exposition à certaines substances toxiques (alcool, tabac, plomb, pesticides, etc.) durant la vie fœtale expliquerait de 10 % à 15 % des cas3. D’autres facteurs environnementaux, pas tous identifiés, contribuent probablement à l’apparition de la maladie chez des enfants génétiquement prédisposés.

Les sujets à risques ? Oui. Des études englobant plusieurs centaines de patients ont permis de démontrer que certains enfants étaient beaucoup plus à risques de développer un profil de type TDA/H. Pour reprendre les plus connus, citons les grands prématurés, les enfants dysmatures (nouveau-né dont la taille et le poids sont nettement inférieurs à la moyenne), les enfants issus de grossesse marquée par la prise importante d'alcool, les enfants porteurs de neurofibromatose (maladie associant des tâches cutanées "café au lait" et divers problèmes neurologiques). D'où l'importance de réaliser un bilan médical exhaustif afin de ne pas passer à côté d'une maladie associée à un trouble spécifique de l'attention.

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Conséquences Selon le Dr. Diane de Longueville, "le TDA/H est bien un trouble neuropsychologique au cours duquel un dysfonctionnement cérébral, même minime entraine des troubles observables appartenant au domaine psychopathologique (trouble du comportement, irritabilité́, instabilité.́ ..) et neuropsychologique. Une fois scolarisé, l'enfant peut connaitre des troubles d'apprentissage et être en échec scolaire. Enfin, conscient de sa différence et de ses « défauts », il peut se replier sur lui-même, se sentir « nul », développer une très basse estime de lui-même, connaitre des moments dépressifs.

Le TDA/H à l’âge adulte Il n’y a qu’une douzaine d’années à peine, que des chercheurs se sont penchés sur la question du TDA/H à l’âge adulte. Aujourd’hui, des études récentes et solides laissent entrevoir de bien meilleures nouvelles quant au pronostic de ce syndrome. Il semble maintenant que plus ou moins 50% des jeunes atteints du TDA/H, en seront “guéris” une fois devenus adultes (Polanczyk et al., Am J Psychiatry 2007). On ne parle pas ici simplement d’adultes qui s’adaptent à leur trouble, mais d’adultes qui semblent neurologiquement rétablis de leur TDAH. Ainsi, les scans et imageries ne perçoivent plus de différence entre eux et les adultes n’ayant jamais présenté de TDAH, au niveau de l’anatomie et du fonctionnement des aires frontales, soit les parties du cerveau impliquées dans le TDAH (Shaw et al., 2012). Les symptômes ont tendance à changer cependant chez l’adulte atteint de TDAH. L’hyperactivité motrice peut s’apaiser, et le besoin de bouger est souvent canalisé dans les sports ou au sein d’un travail actif, ou de projets stimulants qui se succèdent (avec une tendance à débuter un nouveau projet sans avoir mené à terme le précédent). On parle chez l’adulte d’un trouble plus exécutif qu’attentionnel, affectant principalement l’organisation, la planification, et la capacité à mener à terme ce qui est entamé. Le neuropsychologue Russell Barkley, spécialiste du TDAH, a établi une liste de 9 symptômes qui caractérisent l’adulte chez qui le trouble persiste : - Distrait par des stimuli extérieurs ; - Prend des décisions impulsives ; - A de la difficulté à cesser une activité ou un comportement, même lorsqu’il/elle le devrait; - Débute un projet ou une tâche sans lire ou écouter les instructions correctement ; - Ne tient pas ses promesses ou ses engagements ; - A de la difficulté à faire les choses dans le bon ordre, la bonne séquence ; - Sujet à faire de la vitesse excessive en conduite automobile, ou à commettre des erreurs d’inattention en conduite automobile ; - Difficulté à soutenir son attention sur une tâche ou une activité de loisir ; - Difficulté à organiser et planifier ses tâches et ses activités.

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De plus, les personnes atteintes de TDAH sont plus susceptibles que les autres de souffrir de dépendance à l’alcool ou aux drogues.Il est donc très important de mettre tout en œuvre pour dépister et traiter du mieux possible le TDA/H dès l’enfance.

Critères diagnostiques du DSM-IV Le TDA/H est un trouble spécifique du développement cérébral ; il est important d'exclure tout autre problème médical potentiellement associé à de l'agitation motrice avant de conclure à ce diagnostic. Il n'est pas facile d'établir un diagnostic de TDA/H, car les mêmes symptômes peuvent résulter d’autres troubles en rapport plus ou moins étroit avec le TDA/H. Le diagnostic de TDA/H se repose sur une évaluation approfondie de l'enfant et de son milieu de vie. Ainsi, le neuropsychologue est le mieux outillé pour faire le diagnostic du TDA/H et par ses tests car il est le professionnel le mieux outillé pour faire le lien entre les symptômes de l’enfant et les fonctions du cerveau, afin d’assurer un diagnostic précis. Les parents sont invités à dresser un historique du développement de l'enfant. Les enseignants peuvent aussi contribuer à l’évaluation de l’enfant. Les symptômes ne doivent pas résulter d’un trouble envahissant du développement (autisme, syndrome d’Asperger, syndrome de Rett), d’une surdité partielle, d’une maladie psychotique ni d’une autre maladie psychiatrique car l'agitation motrice est parfois le signe le plus à l'avant-plan mais son origine est différente de celle associée au TDA/H Il n’existe pas de test neurologique ou psychologique qui permet de diagnostiquer formellement le trouble. Selon les critères de l’Association américaine de psychiatrie, on doit observer un certain nombre de symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité chez un enfant pour qu’un TDA/H soit diagnostiqué. Par contre il existe quelques règles de base afin de s’assurer d’un bon diagnostic du TDA/H : 1. Une anamnèse avec les parents : Les parents doivent être rencontrés et une histoire complète du développement de l’enfant doit être construite avec le professionnel qui fait l’évaluation. Cette histoire de développement doit aussi être faite lors d’une évaluation chez un adulte. 2. Des questionnaires aux parents et enseignants : Les questionnaires de symptômes sont fréquemment utilisés et permettent au professionnel qui fait l’évaluation de savoir quels sont les manifestations dans la vie de tous les jours. Ces questionnaires sont essentiels, mais un diagnostic de TDA/H ne devrait jamais être basé uniquement sur les résultats à ces questionnaires. 3. Des tests d’attention à l’enfant : Si l’on veut bien évaluer l’attention et formuler des recommandations appropriées, il va de soi que des tests d’attention soient administrés à l’enfant.

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4. Des tests mesurant les autres capacités cognitives de l’enfant : C’est ce que l’on appelle faire un diagnostic différentiel. Afin de voir si les difficultés d’attention ne seraient pas mieux expliquées par un trouble de langage, ou un trouble d’apprentissage par exemple. Les tests en neuropsychologie permettent de faire ce diagnostic différentiel en dressant un profil cognitif complet de l’enfant, et pas seulement un profil attentionnel. 5. Une investigation psycho-affective de l’enfant : L’enfant avec une perturbation affective comme de l’anxiété ou de la tristesse se montrera aussi inattentif en classe. Encore une fois il ne s’agit pas d’un TDAH, puisque le fait de traiter la tristesse ou l’anxiété permettra de régler les difficultés d’attention. Inversement, chez ces enfants, si on traite le TDAH par médication, on risque d’augmenter l’anxiété ou la tristesse comme effet secondaire… Il est donc important que le professionnel soit aussi en mesure d’investiguer les aspects affectifs et émotifs chez l’enfant.

Pour que le diagnostic soit confirmé, le DSM-IV exige... : -

Certains symptômes énumérés ci-dessous doivent être présents avant l’âge de 7 ans ;

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Les symptômes doivent se manifester autant à la maison qu’à la garderie (crèche) ou à l’école, bien que leur intensité puisse varier d’un lieu à l’autre ;

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Les symptômes doivent être présents depuis au moins 6 mois.

Inattention (DSM-5, 2013) : -

Ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie. A souvent du mal à soutenir son attention. Semble souvent ne pas écouter. Ne se conforme pas aux consignes Ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires. A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités Évite souvent les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu. Perd souvent les objets nécessaires à son travail. Se laisse facilement distraire par des stimuli externes. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

Hyperactivité́ (DSM-5, 2013) : -

Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations. Souvent court ou grimpe partout.

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A du mal à se tenir tranquille dans les jeux. Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts ». Parle souvent trop.

Impulsivité́ (3 éléments) : -

Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore posée. A souvent du mal à attendre son tour. Interrompt souvent les autres ou impose sa présence.

Les différents types d’inattention et/ou d’hyperactivité : Type inattention prédominante : -

Présence de six symptômes d’inattention pendant au moins six mois.

́ ́: Type hyperactivité-impulsivité -

Présence de six symptômes d’hyperactivité́-impulsivité́ pendant au moins six mois.

Type mixte : -

Présence de six symptômes d’inattention et de six symptômes d’hyperactivité́- impulsivité́ pendant au moins six mois.

Quel type de prise en charge existe-t-il pour les enfants touchés par un TDA/H ? A l'heure actuelle deux types de prises en charge existent et peuvent être complémentaires. 

La revalidation neuropsychologique : elle consiste en une approche cognitivecomportementale où, par des exercices de stimulations spécifiques, l'enfant va d'une part apprendre à utiliser des aptitudes cognitives différentes pour contourner ses difficultés ; il va d'autre part développer les fonctions où persistent des lacunes par de l'entraînement. Ce traitement est à visée curative.

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L'approche médicamenteuse, via l'utilisation de molécules psychostimulantes telles que le méthylphenidate ou l'atomoxétine, qui sont deux types de molécules) : les médicaments interagissent au niveau de la régulation hormonale en palliant au déficit. La méthylphenidate, par exemple, ralentit la destruction de dopamine ; celle-ci agit donc plus longtemps et stimule de manière plus efficace les cellules responsables du contrôle de 14

l'attention.

La revalidation neuropsychologique n'a aucun effet secondaire si ce n'est son coût, où il n'y a pas de remboursement disponible, et le fait qu'il est parfois difficile de trouver une neuropsychologue, cette spécialité étant assez récente. Elle présente l'avantage d'avoir une visée curative, si ce n'est peut-être sur l'attention soutenue. Le traitement médicamenteux a comme caractéristique, lorsqu'il fonctionne, de donner une réponse rapide. En quelques semaines, les résultats scolaires peuvent s'améliorer nettement si la cause principale de l'échec était liée à de l'inattention. Il n'a malheureusement qu'un effet limité dans le temps (maximum de 8-10 heures) mais cela suffit souvent pour que la vigilance en classe soit meilleure. Il peut être interrompu les week-ends et les jours fériés. Il est globalement bien toléré ; on décrit parfois des crampes intestinales lorsqu'on le débute ; certains enfants ont également un appétit moindre durant la journée mais ils se rattrapent en général sur le repas du soir. Ce médicament est parfois décrié, dans les médias entre autres, car il peut provoquer des effets secondaires plus importants, par exemple des troubles du rythme chez des enfants opérés du cœur ou une dépendance, ce dernier effet reste un sujet de grande polémique.

Prise en charge en tant qu’orthopédagogue Pourquoi la gestion de l’énergie est-elle nécessaire afin d’être plus attentif et donc mieux concentré ? Pour être attentif et concentré, il faut qu’il y ait connexion entre les différentes parties du cerceau. Par contre, si nous sommes surexcités due à la fatigue ou au manque de sommeil, cela risque de freiner, voir même bloquer certaines transactions entre les différents cerveaux. (IsimatMirin, 2007). Pour cela, je vais d’abord expliquer brièvement les différents cerveaux, ensuite expliquer les effets de la surexcitation sur celui-ci et finalement je présenterai l’état auquel j’aimerais arriver. De manière générale, notre cerveau est subdivisé en trois grandes parties qui sont le cerveau limbique, le cerveau reptilien et le cerveau du néocortex. Le cerveau limbique, appelé « cerveau émotionnel joue un rôle facilitateur important dans la mémoire et la construction identitaire » (Isimat-Mirin, 2007, p.15). Cependant en cas de non- compatibilité affective, comme un choc émotionnel, des difficultés de communication ou de relation avec l’environnement, il peut filtrer ou bloquer une information. Le cerveau reptilien quant à lui est « en relation avec les notions de survie, de sécurité ou de territoire » (Isimat-Mirin, 2007, p.15), il est lié aux habitudes et aux automatismes. Enfin, le cerveau du néocortex est « principalement réservé à la production d’idées, à l’analyse et à la prise de décisions » (Isimat-Mirin, 2007, p.15). De plus, le cerveau du cortex est lui aussi subdivisé en deux parties ; l’hémisphère gauche qui est celui « du détail, du langage et de l’effort intellectuel » et l’hémisphère droit qui est celui « de la globalité, du rythme et de la créativité » (Isimat-Mirin, 2007, p.31). « Les deux hémisphères ont

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complémentaires, car là où le cerveau gauche s’occupe des mots, le droit met des images. » (Isimat-Mirin, 2007, p.31) Lorsque les enfants sont surexcités, trop fatigués ou en cas de tension nerveuse, leur cerveau reptilien et limbique freinent les transactions avec le cerveau du cortex. Cependant si le cerveau limbique et le cerveau reptilien fonctionnent bien, il stimule d’autant plus le cerveau du cortex. Ainsi une fatigue nerveuse peut engendrer une diminution de l’attention, un ralentissement de la réflexion, de la réceptivité et de la motivation ainsi qu’un ralentissement des transmissions entre les terminaisons nerveuses (Isimat-Mirin, 2007). D’où la nécessité d’y remédier en proposant des activités calmantes ou dynamisantes selon la nécessité. Ainsi, on peut proposer dans un premier temps des outils qui permettent aux enfants de gérer leur énergie ; de se défouler et de se calmer en cas de besoin de dépenser le surplus d’énergie en eux ou des exercices dynamisants permettant de sortir de leur fatigue. Ces outils ont pour but d’amener les enfants vers un état d’éveil. L’état d’éveil est un « état de vigilance utile au bon fonctionnement de la mémoire et indispensable à une bonne concentration » (Isimat-Mirin, 2007, p.20). L’état d’éveil n’est que possible lorsque l’enfant est dans un état de relaxation qui lui se caractérise à l’électrocéphalogramme par l’émission d’ondes cérébrales dites alpha. La relaxation est un état cérébral situé entre l’état de veille et celui de sommeil. C’est un processus de ralentissement physiologique qui peut se prendre de manière consciente ou non (Isimat-Mirin, 2007).

En quoi est-ce que des exercices de défoulement et dynamisants, des massages et des exercices de respiration permettent de gérer l’énergie ? Défoulement Comme je l’ai déjà présenté dans les points précédents, il faut un certain degré d’activation cérébral pour que les enfants soient attentifs ou concentrés. Ainsi, comme l’indique Isimat-Mirin, les exercices de défoulement permettent aux enfants qui ont trop d’énergie de se dégourdir le corps et automatiquement le cerveau. Ces exercices permettent aussi de relâcher les tenions physiques ou mentales après ou avant un temps de concentration. Ces exercices sont également un bon remède pour les coups de pompe de la journée. Ils permettent de dynamiser et de remotiver les élèves qui en ont besoin.

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Ce type d’exercices peut également aider les enfants qui ont du mal à s’adapter à des rythmes scolaires plus rigides (ex. pour enfants dont milieu familial moins stable) (Isimat- Mirin, 2007).

Recentrage et revitaliser son énergie par la respiration L’objectif des exercices sur la respiration est la prise de conscience de sa respiration en inspirant et expirant profondément. Les exercices sur la respiration permettent l’apaisement pour deux raisons principales. L’allongement de l’expiration va favoriser la détente tandis que la focalisation sur l’inspiration va favoriser l’éveil. Selon Snel (2012), en dirigeant notre attention sur notre respiration, nous faisons un pas vers la concentration. Un sujet stressé a souvent une respiration rapide et haute (niveau claviculaire et thoracique) (Snel, 2012). D’où l’importance d’une respiration complète, niveau abdominal inclus, car elle oxygène mieux et entraine automatiquement le ralentissement du rythme cardiaque. « Une respiration relaxante se fait généralement en quatre temps : 1. Inspiration 2. Pause poumons pleins (ou allongement de l’inspiration) 3. Expiration 4. Pause poumons vides (ou allongement de l’expiration) » (Snel, 2012, p.44) Le fait de proposer une courte séance de respiration amène les enfants à reprendre de l’énergie et réoxygénant le corps et plus particulièrement le cerveau (Isimat-Mirin, 2007). Ainsi par des exercices de respiration l’enfant gère son énergie et se met dans une condition d’attention et de concentration. À côté́ de l’apport en oxygène dont nos cellules ont besoin, il ne faut pas oublier l’importance de l’élimination du gaz carbonique et des toxines. Lors de la mise en pratique, il est important de proposer des exercices de respiration qui ne dure qu’environ deux minutes sinon les enfants risques d’avoir des signes d’hyperventilation comme le vertige. S’il devait y avoir un cas alors il suffit de faire assoir ou d’allonger l’enfant en lui demandant de respirer normalement (Malenfant, 2011).

Recentrage par des massages Comme troisième étape, je propose des massages. Je propose des automassages et des massages à deux. Car tous les deux ont des propriétés intéressantes quant au recentrage et à la préparation de l’attention. 17

Les automassages permettent aux enfants de se prendre du temps pour prendre soin d’eux et de tirer toute leur attention sur eux. Tandis que les massages à deux stimulent plus le réveil corporel, « ils apportent une source de chaleur et stimulent le sens du toucher » (Isimat-Mirin, 2007, p.44). De ce fait, les massages touchent au domaine des exercices sensoriels qui augmentent l’attention, la réceptivité́ et l’ouverture au monde.

En quoi est-ce que les jeux sensoriels, les étirements et les exercices latéraux permettent de favoriser l’attention et la concentration ? Jeux sensoriels pour favoriser l’attention Comme je l’ai déjà̀ expliqué au point sur l’attention, l’état d’éveil se caractérise par la mise en éveil de ses sens. L’enfant est donc attentif à tout ce qui se passe autour de lui. Ainsi afin de stimuler les sens, il est intéressant de proposer des jeux sensoriels. Mise à part que les jeux sensoriels stimulent les sens et ainsi l’attention, ils ont aussi d’autres bienfaits. Les jeux visuels, tel que le jeu de Kim, entrainent la mémoire et la discrimination visuelle. Les jeux auditifs comme « Les sons éloignes vers les sons proches » entrainent la discrimination auditive et sont un bon exercice de retour au calme et de recentrage. Et finalement les jeux tactiles comme les memory tactiles stimulent l’ouverture, la concentration et la mémorisation. (Isimat-Mirin, 2007).

Étirements afin de stimuler l’attention et la concentration Les exercices sur les étirements sont souvent liés à la respiration. En ouvrir la cage thoracique ils permettent une respiration plus profonde et ainsi de relâcher les tensions et d’assouplir le corps qui est souvent tendu. Comme l’explique Béatrice Cahors « Le corps se raidit pour libérer de l’énergie au cerveau qui en mobilise beaucoup en cas de stress » ... « En travaillant ses postures, en dénouant ce qui entrave le mouvement, on lâche prise » ... Ainsi une meilleure mobilité́ «va permettre une meilleure oxygénation du cerveau », ce qui favorisera à son tour une meilleure attention et concentration. (Rogelet, 2015). En se focalisant sur les postures d’étirements ainsi que sur la lenteur d’exécution, l’enfant stimule son état de vigilance (Rogelet, 2015). Cet état est comme je l’ai expliqué́ au chapitre sur l’attention, nécessaire à l’attention. Certains étirements touchent aussi le domaine de la latéralité et stimulent les connexions neuronales entre les deux hémisphères. Ce point sera expliqué davantage dans le chapitre prochain : mouvements latéraux.

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Mouvements latéraux et croisés afin de stimuler les connexions neuronales Dans cette partie, je propose des outils qui favorisent la connexion entre les deux hémisphères, l’hémisphère gauche et l’hémisphère droit. Car en utilisant le côté gauche de notre corps le cerveau droit semble être le plus actif et vice versa (Isimat-Marin, 2007). Le cerveau gauche est celui du détail, du langage et de l’effort intellectuel. Le cerveau droit est celui de la globalité, du rythme et de la créativité. « Là où le cerveau s’occupe des mots, le droit met des images » (IsimatMarin, 2007, p.20). « Les canaux de traitement de l’information sont interreliés de manière externe et interne, ainsi une information auditive provenant de l’extérieur peut provoquer un souvenir visuel donc des représentations internes » (Isimat-Marin, 2007, p.20). C’est pourquoi les deux hémisphères sont complémentaires. « Une mauvaise latéralité est souvent cause de comportements dyslexiques ou de difficultés en lecture, écriture et compréhension » (P. Dennison & G. Dennison, 2010, p.16). Les mouvements inspirés du Brain Gym peuvent être une solution ponctuelle à ses troubles scolaires. Le Brain Gym (mouvements pour l’apprentissage) est une méthode américaine provenant de la kinésiologie éducative, elle-même issue de la réunion de divers de courants orientaux et occidentaux (acupuncture, kinésithérapie et psychologie) (Isimat-Mirin, 2007). Cette méthode a été mise au point par le DR Paul Dennisen qui lui-même souffrait de dyslexie dans sa jeunesse. Le Brain Gym lui a apporté une amélioration dans ses aptitudes cognitives pour les apprentissages de base que sont la lecture, l’écriture, l’écoute, de même que pour la concentration, la mémoire, etc. Le Brain Gym est basé sur des mouvements appropriés de gymnastique douce qui mobilise certains muscles de façon à stimuler le cerveau et les fonctions cognitives correspondantes.

Conclusion Pour conclure, le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité est sujet complexe qui prend en compte de nombreux éléments comme la neurologie, l’environnement et la psychologie. C’est également un domaine en pleine évolution. Lors de mes recherches j’ai découvert que certaines recherches se contredisent et évoluent rapidement selon leur datent d’apparition. Dans ce travail, je ne me suis pas penchée sur le côté médicamenteux car j’ai plutôt voulu parler de l’aspect comportemental et des outils pouvant mettre en place. En tant qu’orthopédagogue, le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité est un sujet très riche. Même si nous ne pouvons pas établir de diagnostique ni de médicaments par contre, nous pouvons mettre en place de nombreux outils en collaboration avec une équipe pluridisciplinaire en fonction des besoins de l’enfant. Ainsi il existe de nombreuses méthodes et exercices qui favorisent le défoulement, le recentrage, l’attention et la concentration.

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Sources Syllabus : S. Frère, Troubles de l’attention, Heb Defré, Bruxelles, 2016-2017 P. Philippe, Neuropsychologie Clinique, ULB, Bruxelles, 2016-2017 Travail de fin d’études : N. Dirckes, Comment amener les enfants à gérer leur énergie afin d’être plus attentif et concentrés dans le quotidien d’une classe maternelle, ISPG, Bruxelles, 2014 PDF : A. Montluçon, Le bilan neuropsychologique du trouble de l’attention, 2009 Sites internet : http://www.saintluc.be/actualites/newsletters/089/index.php http://www.tdah.be/1.pdf https://adclick.g.doubleclick.net/pcs/click%253Fxai%253DAKAOjstg0GmXnQV3B6PTPZKTZphTDfh3xfdUbUwOvk6kPizULEf2Mx6BTSwk9sqogGPgMHp1Uer9XVRkMqmOu2 sKelrjtiUsgbz8pnEqVnjzFkGxP3PgrMe395pwkm4WCgp-8H0HTp7Q9lUDd8YV_JLnh4TYaQ63mFUhEQcixGz2jTDimERBRiAUocaGM2Swz0PrcFd9_eb9FiREN3R3QuZUJ0LpzorSzXPzhgjMFpoBRsxP5Xr0kG83YIYcsOydINsTP8GZDiQFaHA%2526sig %253DCg0ArKJSzP25nEEqpK1gEAE%2526urlfix%253D1%2526adurl%253D http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=trouble_deficit_attention _hyperactivite_pm http://www.zigzag.asso.fr/IMG/pdf/200912_Le_bilan_neuropsychologique_du_trouble_de_l_attention.pdf https://aqnp.ca/documentation/developpemental/tdah/

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