Tuberkulos

Tuberkulos Asyl- och migranthälsa 160919-21

Aktiv tuberkulos

Sammanfattning •

•

Mycobacterium tuberculosis. Orsakar f f a lunginflammation men även andra organ kan drabbas.

•

1/3 av jordens befolkning infekterad.

•

Resistens stort problem.

•

Sprids f f a vid nära kontakt.

Aktiv tuberkulos i Dalarna Antal fall

2010

2011

2012

2013

2014

2015

43

27

19

28

20

25

Patogenes • Droppar (1-5 mikrometer, 1-400 bakterier i varje droppe). Svävar i rummet. Vi andas in. Via lymfan

Alveoler

Makrofager i lungorna

Hos 95 %

Samtidigt jobbar immunförsvaret Makrofager och lymfocyter bildar granulom

De flesta bakterier dör men några blir kvar vilande: latent tuberkulos

Olika organ

Andra lokalisationer Lymfkörtel-tb 47 % På halsen vanligast • Pleurit 20 % • Skelett/leder 15 % (spondylit vanligast) • Urogenital 14 % • Buk 12 % • CNS 6% meningit, allvarligaste tb-formen Tuberkulom • Miliär 2%

Riskfaktorer för att insjukna • Ålder < 25, särskilt under 5 år. • Vissa sjukdomar • 6 månader postpartum

Symptom på aktiv tuberkulos Symptom längre än 3 veckor • Feber • Nattsvettningar • Viktnedgång • Hosta

Endast lungtuberkulos där patienten hostar upp bakterier är smittsam! Risken för smitta beror på…

• Indexfallets smittsamhet. • Hur nära kontakt man haft Främst familjen och nära anhöriga som smittas.

Misstanke om aktiv tuberkulos Läkarbedömning. Akut telefonkontakt och remiss till Infektionsmottagningen om ≥ 13 år. Kontakta Barnmottagningen om < 13 år. Bedömning på Infektionsmottagningen/akuten så snart som möjligt.

Utredning vid misstanke om aktiv tuberkulos • Hb, SR, CRP • Lungrtg om det ej gjorts • Sputumprover (upphostningsprover) för tuberkulos om hosta.

Vid misstanke om aktiv tb • Inläggning med isolering. Munskydd. • Om patienten ej är smittsam: • Bronkoskopi

Vid stark misstanke om eller vid bevisad tb inleds behandling. Smittfri efter 2 veckors behandling. Följs sedan på Infektionsmottagningen.

3 analyser utförs på sputumprovet • Direktmikroskopi Syrafasta stavar=tuberkulosbakterien

• PCR • Odling Tar 6-8 v Smittsam om direktmikroskopi eller PCR är positiv, inte om bakterierna bara växer i odling.

Behandling mot tuberkulos: 6mån Oavsett lokal: 6 mån ( förutom CNS, då 12 mån) Pyrazinamide (licenspreparat) Rimactan Tibinide Myambutol

2 mån 6 mån 6 mån innan man vet om resistens finns + Pyridoxin (vitamin B6) för att undvika neurologiska biverkningar av Tibinide.

DOTS rekommenderas av WHO DOTS= Directly Observed Therapy Shourt-course Hälsoarbetare övervakar att patienten sväljer varje tablett. Kompromiss: Infektionsmottagningen ”delegerar” dosettdelning och kontroll av transaminaser på VC. Infektionsmottagningens ansvar att besluta om patienten kan ta sin medicin själv (i samråd med VC).

Quantiferon rekommenderas Fördelar • Mer specifikt • Reagerar ej på BCG-vaccination • Reagerar ej på atypiska mykobakterier • Ett provtagningstillfälle

Nackdel • Dyrt. Karlstad billigast (?) just nu • Lite krånglig provhantering

Tolkning av quantiferon Tolkning • ≥ 1.0 IU/ml positivt • 0.20-0.99 gränszon. Ta om prov efter 4 veckor. Diskutera med/remittera till Infektion/barn.

Om det andra provet är högre: positivt. Lägre: negativt. OBS! Om man satt PPD innan: vänta 4 v innan quantiferon tas.

Tolkning av PPD Kvaddelns största diameter. • Friska vuxna och vaccinerade: ≥ 10 = pos • Ovaccinerade barn < 18: ≥ 6 = pos • Immunsupprimerade: ≥ 6 = pos

Latent tuberkulos

Definition av latent tb

Frisk bärare av Mycobacterium tuberculosis. Är inte sjuk och inte smittsam.

Syfte med utredning

Att hitta de individer med latent tuberkulos som har större risk att utveckla aktiv tuberkulos. Behandla dem profylaktiskt för att minska den risken.

Bakgrund • 5-10 procent av dem som infekteras med tuberkelbakterier utvecklar senare aktiv tuberkulos. Minst hälften av dem insjuknar de första två åren efter smittotillfället. • Risk för sjukdomsutveckling är relaterad till den smittades ålder och immunförsvar. • Profylaktisk behandling minskar risken att insjukna med upp mot 90 procent.

Latent tb-behandling • T Tibinide 300 mg 1x1 i 9 månader +B-vitamin: T Pyridoxin 40 mg 1x1 (för att undvika neurologiska biverkningar). Kontroll av ASAT och ALAT Vid start, efter 1, 2 och 4 veckor. Därefter en gång/månad. Besök hos läkare innan behandling. Besök hos tb-sköterska under behandlingen.

Profylax övervägs • Individer med positiv quantiferon/PPD och riskfaktorer för att utveckla tuberkulos. • Personer med positiv quantiferon/PPD som utsatts för smitta de senaste två åren. • Personer funna vid smittspårning kring smittsam tuberkulos (utförs av Infektionskliniken).

Kontraindikationer • Misstänkt aktiv tuberkulos. • Levercirrhos • Relativ kontraindikation: ålder > 35 • Ökad risk för leverpåverkan

PM för handläggning i primärvården/vid asylhälsa Latent tuberkulos (LTB) -utredning rutin för handläggning av • Vårdprogramdatabasen via intranätet • Smittskydds hemsida: www.ltdalarna.se/smittskydd • Informationsblad på olika språk • Somaliska, arabiska bl a • Nyhet: dari, kurmanji (nordkurdiska), tigrinja

Vilka ska undersökas? • Personer från länder med hög förekomst: > 100 fall/100 000 invånare. WHO:s röda och gula lista

• Gravida från högincidensländer. Särskilt PM

Tuberkulosincidens i Sverige per ursprungsland för de 10 vanligaste ursprungsländerna bland tuberkulosfall i sverige 2015/100 000 invånare Både Somalia och Eritrea har högre incidens här än vad WHO rapporterar och bör därför bedömas tillhöra gruppen särskilt hög risk. • Somalia 406/100 000 • • • •

Eritrea Sverige Afghanistan Etiopien

471 1 71 168

• • • • • •

Thailand 55 Syrien Irak 11 Rumänien 48 Vietnam 63 Indien

16

34

Handläggning vid VC/asylhälsa Vid misstanke om aktiv tuberkulos: kontakta specialist! • Barn< 13 år: akut remiss till Barnkliniken. Ta kontakt innan. • Barn > 13 år och vuxna: akut remiss till Infektionskliniken. Ta kontakt innan.

Riskfaktorer för att utveckla tb: sammanfattning (lista finns i PM) • Personer < 25 år Särskilt barn < 5 år

• Sjukdomar/behandlingar som sätter ned immunförsvaret • Oklara lunginfiltrat

• Alkoholmissbruk, diabetes mellitus, rökning • Postpartum (de första 6 mån)

Primärkomplex: granulom + lymfkörtel

Handläggning utan misstanke om aktiv tb Positiv quantiferon/PPD utan riskfaktor • Normal lungröntgen • ingen misstanke om smitta de senaste två åren.

Skriftlig och muntlig information på VC/asylhälsa: Sök sjukvård vid långvarig hosta, långdragen feber nattsvettningar, viktnedgång. Skriftlig information på olika språk i PM eller på Smittskydds hemsida.

Handläggning utan misstanke om aktiv tb forts. Positiv quantiferon/PPD och riskfaktor Sammanfattning: • Misstänkt nysmitta, d v s tuberkulos i nära omgivning de senaste två åren. • Ålder < 25 år. • Nyförlösta mödrar (6 mån post partum), se särskilt PM. • Sjukdom eller tillstånd som påverkar motståndskraften mot tbc. • Oklara lunginfiltrat utan misstanke om aktiv tb.

Gör lungröntgen Remiss till Barnkliniken om < 13 år Infektionskliniken ≥ 13 år

Förslag på hantering VC/asylhälsa Hälsodeklaration

PPD

Negativ

Positiv

BCG till ovaccinerade < 18 år

Anamnes + lungröntgen

Symptom på aktiv tb eller patologisk röntgen

< 13 år

Remiss till Barn

> 13 år

Remiss till Infektion

Ej aktiv tb. nomal lungröntgen, ingen riskfaktor

Information på VC/asylhälsa

Ej aktiv tb, normal lungröntgen + riskfaktor

Remiss till Infektion

Miljöundersökning (smittspårning)

Via Infektionsmottagningen Kontakter till personer med aktiv tuberkulos undersöks. Ringar på vattnet! De närmast utsatta undersöks först. Exponering, smitta och symptom på aktiv sjukdom ska undersökas.

Undersökning snabbt • Alla ovaccinerade barn < 5 år som exponerats för smittsam tuberkulos ska få profylaktisk behandling. • Immunsupprimerade. • Personer med symptom på aktiv tb.

Indelning utifrån grad av exponering • Närkontakter • Långvarig, regelbunden och nära kontakt. • Familje-/hushållssmedlemmar och sexualpartners. • Arbets-/klasskamrater om hela arbetsdagar tillsammans

• Mindre nära kontakter • Upprepade kortare, mindre nära kontakter. • Nära vänner, arbetskamrater, klasskamrater, lekkamrater, sjukvårdspersonal.

• Samhällskontakter • Övriga: mycket låg smittrisk.

• Högsmittsam patient • Närkontakter undersöks inom 2 veckor • Mindre nära kontakter inom/kring 2 månader

• Lågsmittsam patient • Närkontakter undersöks inom 2 månader • Mindre nära kontakter om några av närkontakterna smittats.

MILJÖUNDERSÖKNINGSJOURNAL – ”KONTAKT” Tuberkulos asyl.pptxUndersökning av person (kontaktfall) som varit i kontakt med individ med aktiv tuberkulos (indexfall).

Ansvarig enhet. Falu lasarett Infektionsmottagningen Tuberkulosenheten 791 82 FALUN 023 492971

Personuppgifter för kontaktfall (Personnummer, namn, adress, telefon)

Uppgifter om indexfallet Id nummer:…………………….. Diagnos:……………………….. Behandlingsdatum……………. Smittsamhet Uppgifter om kontaktfallet Tidigare lungsjukdom eller tbc? Tidigare lungröntgen? Tidigare BCG vaccination? Nej Finns BCG ärr? (vanligast vä överarm) Känd sjukdom? Medicinering? Symtom?

Dir.mikr.sputum: Odling……………... Kavern Hög Låg

Nej Nej Ja Nej

Pos Pos Ja Ingen

Neg Neg Nej

Ja När/vad?....................... Ja När/var?........................ När?.............................. Ja Var?..............................

Ne Ja Vilken?.......................... Nej Ja Vilken?.......................... Symtomfri Kliniska symtom Vilka symtom?.....................................................

Datum för senaste kontakt med indexfall:……………….. Relation till indexfallet…………………………………………………………………………

Grad av kontakt Närkontakt andningsluft i

Långvarig nära kontakt, varvid man delar gemensamma mindre rum. Oftast delat boende. Mindre nära kontakt under kortare tid. Tex vänner, arbets Och skolkamrater, lekkamrater och anhöriga som finns i annat hushåll.

Åtgärder Quantiferonprov BCG vaccination Lungröntgen Övrigt

Datum Resultat Signatur ……….. ………………………. …………. ……….. ………………………. …………. ……….. ………………………. …………. ……….. ………………………. …………. ……………………………………………………..

• Negativ quantiferon/PPD • Ej smittad. Brevsvar. • OBS! Om det gått mindre än 2 månader sedan senaste smittotillfäller: nytt prov.

• Positiv quantiferon • Lungrtg • Om lungrtg u a: erbjudande om behandling för att minska risken att insjukna i tuberkulos.

Infektionsmottagningen • Kristina Landås, ssk • Lena Tillman, ssk • Erik Degerman, läkare • Helena Ernlund, läkare • Fredrik Rűcker, läkare

Telefonnummer: 023/49 29 71