U Paralysie du nerf abducens gauche et masse choroïdienne droite Cas clinique

Cas clinique Neuro-ophtalmologie et strabisme

Paralysie du nerf abducens gauche et masse choroïdienne droite Left abducens nerve palsy and suspicious right choroidal mass C. Lamirel, N. Newman, V. Biousse

Diplopie • Paralysie du VI •  Métastase choroïdienne • Cancer du poumon. Diplopia • VI nerve palsy • Choroidal metastasis • Lung cancer.

(Service de neuro-ophthalmologie, Emory Eye Center, Atlanta, États-Unis)

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ne femme de 44 ans se présente pour une diplopie isolée binoculaire horizontale déclarée depuis plusieurs jours. Il n’y a aucune baisse visuelle, ni de douleur ni de signe neurologique associé. Ses antécédents incluent de nombreuses chirurgies de la hanche gauche pour une dysplasie des hanches, une récente ostéomyélite de la colonne vertébrale compliquée d’une myélopathie compressive ayant nécessité de multiples interventions chirurgicales au cours des deux années précédentes, et une hypercholestérolémie. Elle ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Sa sœur a présenté un cancer bilatéral du sein et son frère, un cancer du côlon. Elle a une surveillance annuelle par colono­scopie et mammographie. Les derniers examens étaient normaux. Examen L’acuité visuelle de l’œil droit (AV OD) est de 1 et celle de l’œil gauche (OG) de 0,8. Il n’y a pas d’exophtalmie ni de ptosis. Les pupilles sont symétriques et réactives sans déficit relatif du réflexe pupillaire afférent. Il existe un déficit isolé presque complet de l’abduction de l’œil gauche avec une ésotropie en position primaire (figure 1). L’examen en lampe en fente est normal. Le fond d’œil dilaté montre une masse choroïdienne blanche de l’œil droit (figure 2). L’échographie retrouve une masse de 9 x 9 mm sans extension extrasclérale et avec une réflectivité moyenne (figure 3). Les aspects clinique et échographique évoquent en premier lieu une métastase choroïdienne. Une IRM du cerveau et des orbites réalisée le lendemain retrouve une large masse du clivus qui comprime le nerf abducens gauche (figure 4a) ainsi que des lésions cérébrales prenant le contraste, très évocatrices de métastases (figure 4b). La radiographie thoracique retrouve une masse de l’apex pulmonaire gauche suggérant un cancer du poumon (figure 5). Un scanner du corps entier couplé à la tomographie par émission de positrons (TEPFDG) est immédiatement obtenu pour compléter le bilan d’extension. Cet examen retrouve un aspect spiculé et hétérogène de la masse pulmonaire gauche, évocateur d’une tumeur maligne primitive (figure 6). De nombreux foyers d’hypermétabolisme sont retrouvés de manière diffuse dans l’organisme, suggérant de nombreuses métastases (figures 7 et 8).

Légendes Figure 1. Photographie dans les 9 positions du regard. On observe une discrète ésotropie en position primaire. Dans le regard à droite, les yeux sont parfaitement orthotropiques, tandis que dans le regard à gauche, l’ésotropie augmente avec une limitation presque complète de l’abduction de l’œil gauche. Les mouvements verticaux sont normaux. Les pupilles ont été dilatées pour permettre l’examen du fond d’œil. Figure 2. Au fond d’œil à droite (a), on observe une masse choroïdienne blanche, ronde, surélevée, sans décollement séreux associé de la rétine dans la région supérotemporale. Le fond d’œil à gauche (b) est sans particularité. Figure 3. L’échographie retrouve une masse choroïdienne de 9 x 9 mm sans effraction de la sclère, d’échogénécité tissulaire, sans vascularisation détectable ni décollement séreux rétinien. Figure 4. a. IRM cérébrale (coupe axiale) en séquence T1 après injection de gadolinium montrant la tumeur du clivus (flèche) iso-intense comprimant le VI gauche. b. IRM cérébrale (coupe axiale) en séquence T2 montrant une lésion hyperintense du lobe frontal droit à la jonction cortico-sous-corticale (flèche), évocatrice d’une métastase cérébrale.

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Discussion Cette observation illustre bien le fait qu’un fond d’œil dilaté doit toujours être réalisé en cas de paralysie oculomotrice, même lorsque celle-ci est apparemment isolée (1). Souvent, l’examen du fond d’œil retrouve un œdème papillaire bilatéral de stase suggérant une hypertension intracrânienne responsable d’une paralysie unilatérale ou bilatérale du VI. Plus rarement, comme dans notre cas, la découverte d’une masse choroïdienne oriente le diagnostic vers un cancer et suggère un mécanisme compressif. Bien qu’une simple radiographie de thorax reste utile, le scanner du corps entier couplé au TEP est un excellent test pour chercher un cancer primitif et établir sa stadification (2).

Diagnostic  Cancer du poumon chez une patiente non fumeuse avec métastases multiples expliquant la paralysie du VI gauche par compression. II

Références bibliographiques 1. Milea D, Vignal-Clermont C. Neuro-ophtalmologie. Paris : Elsevier, 2004. 2. Townsend DW. Positron emission tomography/computed tomography. Semin Nucl Med 2008; 38:152-66.

Légendes Figure 5. Radiographie de face du thorax, montrant une masse de l’apex pulmonaire gauche (cercle). Figure 6. Scanner du corps entier couplé à la tomographie par émission de positrons (TEP-FDG). Ce test correspond à l’acquisition au cours d’un même examen d’un scanner et d’une tomographie par émission de positrons utilisant du 18-fluoro-déoxy-glucose. Au niveau pulmonaire, il permet de retrouver une masse de l’apex pulmonaire spiculée et hétérogène très évocatrice d’une tumeur maligne (a) ainsi que l’hypermétabolisme d’un ganglion satellite (b). Figure 7. Image de type TEP extraite à partir du scanner corps entier couplé au TEP en vue antérieure (a) et latérale droite (b). Elle montre de nombreux sites d’hypermétabolisme, notamment dans le lobe hépatique droit (tête de flèche), la glande surrénale droite (flèche) et la tête humérale gauche (flèche courbe). Figure 8. L’avantage du scanner-TEP est de pouvoir superposer l’image anatomique du scanner à l’image fonctionnelle du TEP au 18-fluoro-déoxy-glucose (représentée en fausse couleur), comme c’est le cas ici sur la tête humérale gauche (cercle), qui présente un fort hypermétabolisme suspect dans ce contexte de métastase osseuse.

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