Umgang mit schwierigen Patienten
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Vorlesung Zahnmedizin 2011
Umgang mit schwierigen Patienten Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel PD Dr. P. Keel
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Erfahrungsgemäss können schwierig sein • Persönlichkeitsstörungen • Somatoforme Störungen, Fibromyalgie („ohne Befund“) • Depressive Patienten (Hilflosigkeit) • Suchtpatienten (echte, verdächtigte) • Kommunikationsstörungen (widersprüchliche oder mangelhafte resp. verheimlichte Informationen) • Infauste Prognose (unheilbare, terminale Leiden) PD Dr. P. Keel
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Interaktionspersönlichkeit • Jeder Interaktionspartner aktiviert (durch Übertragungsphänomene) bei einem Menschen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile. Führt zu wechselndem Verhalten je nach Situation und Bezugsperson. • Bsp.: Im Kreis seiner Cliquenkollegen ein arrogantes Grossmaul, vor seiner Chefin, die ihn an seine strenge Mutter erinnert, ganz unterwürfig und kleinlaut. PD Dr. P. Keel
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Persönlichkeitsstörungen: Allgemeine Merkmale • übernehmen keine Verantwortung für Fehler: immer die anderen sind schuld • überempfindlich, reagieren auf Kritik schnell beleidigt, nehmen alles persönlich. • reagieren aggressiv, wenn andere sich nicht wunschgemäss verhalten • können sich nicht in andere einfühlen, die eigenen Bedürfnisse sind immer zuvorderst • nützen andere Menschen aus und manipulieren sie zum eigenen Vorteil PD Dr. P. Keel
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Persönlichkeitsstörungen: Typen • • • • • • • • • •
zwanghaft (anankastisch) histrionisch (hysterisch, infantil, unreif) schizoid (distanziert, kühl, isoliert, einsam) paranoid (misstrauisch, rechthaberisch, kränkbar) passiv-aggressiv / ängstlich-vermeidend abhängig (anklammernd, unselbständig, schwach) dissozial (soziopathisch, delinquent, rücksichtslos) emotional instabil, Borderlinetypus narzisstisch (exzentrisch) depressiv (zyklothym, thymopathisch) Depression PD Dr. P. Keel
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Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Merkmale • impulsives Verhalten, starke Emotionen • können Erfahrungen nicht sachlich einordnen • ertragen keine Kritik, verletzlich, stur • Wahrnehmung anderer Menschen schwankt unberechenbar zwischen Idealisierung und totaler Entwertung (Beziehungsstörungen) • leiden unter Gefühlen von Leere und Langeweile • haben massive Angst, verlassen zu werden (Anklammern oder Isolation), Misstrauen PD Dr. P. Keel
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Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Verhalten • breite Streuung von sozial integriert (anscheinend normal mit abgespalteten pathologischen Anteilen) bis mehrheitlich schwer gestört, isoliert, misstrauisch bis paranoid • Impulsdurchbrüche: fremdaggressiv oder selbstschädigend (Schneiden, Brennen), Substanzmissbrauch, Selbstgefährdung • polyneurotisches Bild: Phobien, Zwänge, dissoziative Störungen, depressive Symptome • kurzdauernde psychotische Episoden (meist paranoid; „Grenze zu Schizophrenie“) • teilweise sehr bedürftig, appellativ mit häufigen suizidalen Krisen, Selbstbeschädigung oder Intoxikationen PD Dr. P. Keel
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Kommunikationsstörung?
PD Dr. P. Keel
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Es gehören immer mindestens zwei dazu • In der Begegnung mit dem Helfer reagiert der Patient natürlich nicht nur auf seine wahrnehmbaren Äusserungen und Verhaltensweisen, sondern ebenfalls auf die ihm unterstellten Motive, d.h. Patienten reagieren auch auf die unbewussten Motive der Helfer. • Interaktion zwischen Patient und Helfer PD Dr. P. Keel
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Übertragung/Gegenübertragung • Unbewusster Vorgang, bei dem Gefühle, Einstellungen und Erwartungen, die der Patient seinen früheren Bezugspersonen, vor allem den Eltern, entgegengebracht hatte, auf den Helfer übertragen werden. • Die Gegenübertragung beschreibt die Gefühlsreaktionen, die im Helfer durch das (dieses) Verhalten des Pat. ausgelöst werden. PD Dr. P. Keel
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Rolle der Übertragung
PD Dr. P. Keel
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Kommunikationstechniken • „Man kann nicht nicht kommunizieren!“ • 4 Ebenen der Kommunikation • WWSZ-Regeln • Umgang mit Emotionen
PD Dr. P. Keel
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4 Kommunikationsebnen • Selbstaussage Was ich Dir über mich damit mitteilen will
• Sachaussage Was ich Dir damit über die Sache sagen will
• Appell Was ich damit von Dir erwarte
• Beziehungsaussage Was ich Dir damit über unsere Beziehung sagen will PD Dr. P. Keel
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WWSZ (Aktives Zuhören) Warten, (aktives) Zuhören, Zeit lasssen Wiederholen, bestätigen Spiegeln Zusammenfassen
kein vorschnelles Reagieren (Antworten), offene Fragen gleichen Wortlaut wiederholen, „mhm“, „vestehe“, nicken Spiegeln von Inhalten oder Emotionen Pat. hört was man verstanden hat. PD Dr. P. Keel
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Gesprächsführung: Gezielte Fragen (offen/geschlossen) Fragetyp
Beispiel
Offen
Wie war es? Was geschah?
Direkt
Wann hat es angefangen?
Katalogfrage/ Alternativfrage (geschlossen) Suggestivfrage (do.)
Sind die Schmerzen eher im Kreuz, (im Gesäss) oder in den Beinen? Mit ihrer Arbeitssituation sind sie doch zufrieden, oder? PD Dr. P. Keel
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Gesprächsführung:
Offen oder geschlossen? • so offen wie möglich • so geschlossen (direktiv) wie nötig • unterstützend („Auswahlfragen“) ! aber nicht suggestiv
reden lassen, aber echt bleiben PD Dr. P. Keel
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Gesprächsführung:
Antworten, Reaktionen • keine Urteile, Wertungen, Vertröstungen und vorschnelle Ratschläge • ermuntern, selbständig Lösungsmöglichkeiten zu erwägen • Möglichkeiten neutral aufzeigen, Entscheidung Klient überlassen • ev. Problem bis später offen lassen PD Dr. P. Keel
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Umgang mit Emotionen Naming
Emotionen benennen
Understanding
Verständnis zeigen
Respecting
Respekt äussern
Supporting
Unterstützung anbieten PD Dr. P. Keel
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Grundlagen hilfreicher Begegnungen mit Patienten • Empathie: kein Mitleid(en), sondern Mitfühlen, einfühlend nicht wertend • Akzeptanz: Wertschätzung, Achtung (bedingungslos) • Echtheit: Sei Dich selbst. Nicht hinter einer Fassade verstecken. Unzulänglichkeiten zeigen, damit der Pat. spüren kann, dass er es mit dieser Person zu tun hat. PD Dr. P. Keel
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Therapeutische Grundhaltung (PERLS) • Partnerschaft • Empathie • Respekt • Legitimation • Support Förderung von Autonomie und Selbsteffizienz PD Dr. P. Keel
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Partnerschaft bedeutet, dass der Berater ...
• die Massnahmen zur Lösung der Probleme des Klienten gemeinsam mit diesem planen, entscheiden und umsetzen will. • sich mehr wie ein helfender Berater verhält, statt als "potenter Macher". • dem Klienten dabei eine aktive Rolle überträgt und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beitragen muss. PD Dr. P. Keel
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Empathie (Einfühlung) zeigt ein Berater ...
• der in der Lage ist sich in die Situation des Klienten zu versetzen und nachzuempfinden, wie dieser sich fühlt. • der die offen gezeigten und die verdeckten, nonverbal ausgedrückten Gefühle des Klienten beachtet. • der diese Gefühle so spiegeln kann, dass der Klient sich verstanden fühlt. • der durch das Ansprechen seiner Gefühle dem Klienten hilft, sich dieser besser bewusst zu werden.
PD Dr. P. Keel
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Respekt zeigt ein Berater, der ...
sich vom Informationsstand des Klienten ein Bild macht. dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und dies durch angemessene Information fördert. die Bedürfnisse, Erwartungen, Ideen und Erfahrungen des Klienten klärt, respektiert und ihn diese nutzbar machen lässt. ihn als eigene Persönlichkeit, statt als Fall wahrnimmt ( Einfühlung). PD Dr. P. Keel
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Legitimation drückt aus ...
• wer das Verhalten und die Gefühle des Klienten primär als einfühlbar und verständlich annimmt ohne Vorbehalte oder Vorurteile (der Klient handelt aus "guten Gründen" so). • wer grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit bei jedem Klienten annimmt, so lange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat. PD Dr. P. Keel
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Support (Unterstützung) anbieten heisst, Klienten...
• mit dem zur Verfügung stehenden Fachwissen zu beraten. • die möglichen Hilfen anbieten oder vermitteln. • Informationen zeitgerecht, in einer verständlichen Sprache und allenfalls wiederholt zu vermitteln. • helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden zu überwinden. PD Dr. P. Keel
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Kommunikationsstörungen • Widersprüche zwischen Inhaltsund Beziehungsaspekt (mit saurer Miene): Ich habe ja nichts dagegen, dass Du heute Abend Deine alten Kollegen treffen willst! • Paradoxe Aufforderungen (unmögliche Aufträge): Sei nicht so folgsam! PD Dr. P. Keel
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Kommunikationstraining: Problemlösen •
• • •
Problem sachlich (Ich-Form) darstellen: Ich stelle fest, dass ... Dabei stört mich, dass Du ... Keine (globalen) Vorwürfe (Angriffe): Du lässt immer Deine ... Klare (realisierbare) Forderungen stellen: Ich erwarte, dass Du ... Allenfalls Sanktionen ankündigen: Falls Du nichts änderst, werde ich ... PD Dr. P. Keel
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Ich-Botschaften: Transaktionsanalyse ElternIch
EL
EL
ErwachsenenIch
ER
ER
K
K
KindIch
symmetrisch/komplementär
PD Dr. P. Keel
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Rollenspiele • Jemand spielt „seinen schwierigen Patienten“. • Sie haben die Aufgabe ihm eine unangenehme Botschaft zu überbringen. • Spielen Sie dies zu dritt oder viert (je eine Beobachterin für Patient und Zahnarzt). Besprechen Sie, wie es Ihnen in den verschiedenen Rollen ging. • Versuchen Sie es erneut. PD Dr. P. Keel
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Für hartnäckige Fälle? • Klassische Verhaltenstherapie: Zuckerbrot und Peitsche – Belohnung / Bestrafung – Lob und Tadel Wirkt in der Erziehung von Kindern und Erwachsenen, Menschen und Tieren
PD Dr. P. Keel
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Pawlow‘sches Experiment
Licht
Konditionierung des Speichelflusses durch Koppelung von Licht PD Dr. Futter P. Keel nur bei Licht! und Futtergabe: Fliesst auch ohne
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Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche! Klassische Verhaltenstherapie (Dressur, Erziehung) Bedingter Reflex
Extinktion
Stimulus
erlernter Reiz (erwartetes Signal)
fehlender Reiz positiver Verstärker (fehlendes Signal) (Belohnung)
aversiver Reiz (Strafe)
Response
gewünschte Reaktion
keine Reaktion
Abgeschwächte Reaktion
PD Dr. P. Keel
Operante Konditionierung
vermehrte Reaktion
Operante Konditionierung
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Belohnung/Bestrafung wirkt erstaunlich
... dank Sackgebühren PD Dr. P. Keel
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The End
PD Dr. P. Keel
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