urologie – prof

Nupie ‘t Olifantje

UROLOGIE – PROF. VAN POPPEL INHOUDSOPGAVE HFDST 1: PENOSCROTALE AANDOENINGEN 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.

DE PENIS ALGEMEEN HYPOSPADIE PRIAPISME FIMOSIS BALANITIS VERKORT FRENULUM PARAFIMOSIS ZIEKTE VAN LA PEYRONIE SCROTUM ALGEMEEN CRYPTORCHIDIE HYDROCOELE SPERMATOCOELE - EPIDIDYMISCYSTE VARICOCOELE GANGREEN VAN FOURNIER TORSIO TESTIS ACUTE EPIDIDYMITIS

4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 9 9 9 10 10 10 11

HFDST 2: DE PROSTAAT

12

1. 1.1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 4.3.

12 12 12 13 13 13 13 14 14 16 16 16 16 16 17 17

OBSTRUCTIE LUW ANATOMISCHE OBSTRUCTIE LUW BENIGNE PROSTAATHYPERTROFIE (BPH) SYMPTOMEN (OBSTRUCTIE & URGE) DIAGNOSE KO: PPA TO VERWIKKELINGEN R/ ACUTE PROSTATITIS SYMPTOMEN R/ "CHRONISCHE PROSTATITIS" R/ ? DD 4 GLAZEN TEST 1

Nupie ‘t Olifantje

5. PROSTAATKANKER 5.1. INLEIDING 5.2. PATHOLOGIE 5.3. VOORKOMEN 5.4. RISICOFACTOREN 5.5. SYMPTOMEN 5.6. DIAGNOSE 5.7. NATUURLIJK VERLOOP 5.8. GRADERING 5.9. STAGING: TNM CLASSIFICATIE 5.10. R/ VAN EEN GELOKALISEERD PROSTAATCARCINOOM 5.11. R/ VAN GEVORDERDE PROSTAATKANKER

17 17 17 18 18 18 18 22 23 24 25 28

HFDST 3: HEMATURIE

31

1. URINE ONDERZOEK 2. ACUTE MACROSCOPISCHE HEMATURIE 2.1. ANAMNESE 2.2. ONDERZOEK

31 31 31 32

HFDST 4: BLAAS - NIER

33

1. TRANSITIONEEL CEL CARCINOMA (TCC) NIER – URETER 1.1. EPIDEMIOLOGIE - PATHOLOGIE 1.2. SYMPTOMEN 1.3. DIAGNOSE 1.4. STAGING 1.5. R/ 2. BLAASKANKER 2.1. EPIDEMIOLOGIE 2.2. ETIOLOGIE 2.3. SYMPTOMEN 2.4. DIAGNOSTISCHE TESTS 2.5. DIAGNOSE 2.6. TNM CLASSIFICATIE 1997 2.7. PATHOLOGIE 2.8. PET SCAN TER STAGING 2.9. R/ OPPERVLAKKIGE BLAASTUMOREN 2.10. R/ SPIERINVASIEVE BLAASKANKER 2.11. PROGNOSE 3. NIERCELCARCINOMA (RCC) 3.1. VOORKOMEN 3.2. ETIOLOGIE 3.3. MOLECULAIRE BIOLOGIE

33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 34 35 35 36 36 37 38 39 39 39 40

2

Nupie ‘t Olifantje

3.4. PATHOLOGIE 3.5. SYMPTOMEN 3.6. DIAGNOSE 3.7. DD 3.8. TNM CLASSIFICATIE 2002 3.9. STAGING 3.10. PROGNOSTISCHE FACTOREN 3.11. R/ 4. (NIER)TUMOREN BIJ HET KIND 4.1. WILMS TUMOR = NEFROBLASTOOM

40 40 41 41 41 42 42 42 44 44

3

Nupie ‘t Olifantje

~ Kennis vd urinewegen  Nier – ureters – blaas – urethra  Uitwendige genitaliën man  Inwendige genitaliën man (prostaat) ~ Zeer volledige discipline

Hfdst 1: Penoscrotale aandoeningen   

(Niet-Pediatrische) Goedaardige Kwaadaardige

Man en vrouw: initieel weinig verschil

1. De penis 1.1. Algemeen  

 



Functie: erectie en voortplanting (plassen ook \ penis) 3 zwellichamen omgeven door tunica albuginea  2 corpora cavernosa: rigiditeit  Corpus spongiosum (rond urethra  glans): volumetoename (leegduwen) Hersenstam  RM  erectiesignaal: NO in zwellichaam = vasodilatatie (snel) venoconstrictie Impotentie: op elk niveau kan iets mislopen  Testosterone, hormonaal  Nerveus  Vasculair SOA’s  Herpes (blaasjes)  Candida  Syfilis (ulcera)  Gonorree (druiper) ~ purulent  Chlamydia  Ballanitis ~ topische reactie, niet genezen (R/ circumcisie)  Condylomata accuminata (HPV)  ° tumoren (man: zichtbaar, vrouw: cervixca), invadeert en ulcereert 4

Nupie ‘t Olifantje

1.2.

Hypospadie

1.3.

Priapisme

Cfr. pediatrie

Non sexuele geïnduceerde langdurige erectie die urgent R/ vraagt KO is zeer belangrijk < God Priapos: normale erectie (eikel en corpus cavernosum )  Abnormale erectie: eikel  =trombose corpus cavernosum  tekort aan zuurtsof...na 6u  1.3.1 Risicofactoren  Bloed en vaatziekten: Leukemie, Sikkelcelanemie, Trombocytose  Dialyse patiënten  Intra-caverneuse injectie-therapie (PG of papaverine) = urgentie   

1.3.2 R/  Spuitpriapisme: ledigen via dikke naald  nieuw bloed erin  Top van corpus cavernosum afgeknipt ... tijdje erectieprobleem  Verbinding met corpus spongiosum  loopt leeg in

1.4.

Fimosis

1.4.1 Fysiologische fimosis  Vernauwde voorhuid ~ Eikel moeite om tevoorschijn te komen  

Neonatus: 90% niet-retraheerbare voorhuid 5 jaar: 90% retraheerbaar



Besnijden  Cultureel en religieus bepaald  Routine besnijdenis Noord-Amerika  Minder UWI, minder SOA  Minder penisCa (cervixCa ?)

!Cave besnijden op seksueel actieve leeftijd 1.4.2 Pathologische fimosis  Aangeboren (zeldzaam)  Verworven  Brutaal decalloteren  Ontsteking  Lichen  Seniele fimosis !Cave penisCa 5

Nupie ‘t Olifantje

1.5.

Balanitis

  

= Voorhuidontsteking Roodheid, pijn, purulentie Tgv gebrekkige hygiëne, fimosis, SOA



Recidiverende aspecifieke balanitis  circumcisio

Opmerking: Tijdens REM 3x aan opp #  bij ouder worden

1.6.   

Pijn en knik van de glans penis Indrukwekkende bloeding bij partiële scheur Frenulotomie - frenuloplastie

1.7.  



  



Parafimosis

Eikel door vernauwde voorhuid, raakt niet meer terug door vernauwde ring  ring  necrose Fimosis + erectie + sondage  Afsnoering bloedafvoer  oedeem R/: gesloten reductie na glans compressie circumcisio in 2de tijd

1.8. 

Verkort frenulum

Ziekte van La Peyronie

Plaques in septum van de corpora cavernosa  Scheefstand bij erectie  Pijn ± Ziekte van Dupuytren Variabel verloop Chirurgische correctie  Resectie plaques (?)  Nesbit Medicatie (?)

6

Nupie ‘t Olifantje

2. Scrotum 2.1.   



Algemeen

Linker teelbal mstl iets kleiner en lager Cremasterreflex:  Utriculus = vagina/schede van man  Soms cysten  Geen functie Embryologisch… … - mesonefros  gonaden  testes (XY)/ovarium (XX)

Opmerking: metastasen teelbalkanker in buik ~ oorsprong en klieren!

2 functies testes  Spermatogenese  Tubuli, rete testis  Epididymis  Vas deferens  Testosterone productie  Leydigcellen

7

Nupie ‘t Olifantje

The Role of Testosterone Brain Libido, Mood

Skin Hair growth, balding, sebum production

Muscle Increase in strength and volume

Liver Synthesis of serum proteins

Kidney Stimulation of erythropoietin production

Bone Accelerated linear growth, closure of epiphyses

Bone marrow Stimulation of stem cells

Male sexual organs Penile growth, spermatogenesis, prostate growth and function

 

Morley JE, et al. Metab. 2000;49: 1239-1242. AACE Hypogonadism Task Force Endocrine Pract. 2002;8:439-456

 functies  nodig "Andropauze" vet in buik  lager testosteron

8

Nupie ‘t Olifantje

2.2.   

2.3.     

Cryptorchidie

Niet ingedaald ... via periton-vaginaal kanaal, gaat normaal toe (virtuele ruimte) Normaal – persisterend  gedeeltelijk  " Congenitale" liesbreuk: communicerend  R/ steekje op zetten

Hydrocoele

Vochtopstapeling in tunica vaginalis Gesloten hydrocoele Hydrocoele communicans: wisselend volume (ouders ?) Post-inflammatoire hydrocoele Post-traumatische hydrocoele

2.3.1 KO  Translucentie  Testis middenin 2.3.2 D/  Echo ~ uitsluiten tumoren 2.3.3 R/  Hydrocoele communicans  Afbinden van open peritoneo-vaginaal kanaal (na 1 jaar)  Gesloten hydrocoele  Kind: wachten  Volwassene: omklappen of reseceren vd tunica vaginalis !Cave puncties: = geen oplossing, wie weet wat er zit (hernia)

2.4. 

  

Spermatocoele - Epididymiscyste

Boven de testis gelegen  Congenitaal  Verworven Translucentieproef Heelkunde als esthetisch probleem of hinderlijk tgv afmetingen Geruststelling

9

Nupie ‘t Olifantje

2.5.       

Varicocoele

1/10 Vanaf 10 jaar Schoolonderzoek Linkszijdig ++ ivm anatomisch verschil V. spermatica interna links nr v. renalis, rechts naar VCI (~ betere klep Als kleppen lekken  reflux  teelbal warmer  slecht voor tubuli semeniferi Mstl geen impact op fertiliteit (9/10) Volwassene (geen varicocoele gehad): !Cave retroperitoneale tumor  echo  CT

2.5.1 KO  Rechtstaand – Valsalva  Subklinsche varicocoele: thermografie 2.5.2 R/  Als weerslag op testis (consistentie, grootte)  Als fertiliteitsprobleem  Als klachten (?) (varicocoele doet geen pijn)  Ligatuur v. spermatica  Complicatie: hydrocoele dr verstoring drainage  Beter embolisatie (of microchirurgie)  Retrograad: v. femoralis  v. renalis: iets scleroserend inspuiten Opmerking: 1 teelbal hebben is voldoende

2.6.   

Anaerobe infectie thv perineaal streek tgv van anale of urethrale pathologie (urethrastrictuur, anale fistel) Necrotiserende snel progressieve initieel flegmoneuse en dan abcederende infectie Dodelijk tenzij extensief chirurgisch debridement

2.7.           

Gangreen van Fournier

Torsio testis

In utero – 12j – 18j – 25j (niet op oudere leeftijd) Acuut opgekomen unilaterale hevige pijn + misselijkheid Dikwijls recidief na spontane detorsio Cremasterreflex opgetrokken testis Sterke cremasterspier  teelbal draait  veneuze afvoer afgeklemd, geen arterieel bloed in  sterft af Meestal 's nachts: dromen bv. dat je in put valt  cremasterreflex  torsio DD met epididymitis moeilijk als > 2 uur, maar torsio testis tot tegendeel bewezen! Twijfel = exploratie (epididymitis, torsio rete testis) Soms manuele detorsie (als er vroeg bij zijn): terugdraaien in richting dat minder pijn doet; testis vastklemmen ACUUT SCROTUM JONGE MAN = TT > 6u  teelbal is verloren!!! 10

Nupie ‘t Olifantje

2.7.1 KO  Pijn, ook last thv nier  Teelbal zit opgetrokken, minder pijn als je het opheft

2.7.2 DD  Epididymitis  Torsio rete testis  altijd verder exploreren

2.8.

Acute epididymitis



Prepubertair zelden

  

Tgv SOA Tgv cystitis, prostatitis Tgv endoscopie, instrumentatie

  

Meestal met T°, pyurie D/ culturen R/ AB (3 w)

11

Nupie ‘t Olifantje

Hfdst 2: De Prostaat    

Bijna alle mannen BPH 1/10 prostaatkanker Klachten: problemen bij plassen Prostaat groeit vanaf 40 jaar

1. Obstructie LUW 

Infravesicale obstructie (anatomisch of functioneel)  drukstijging blaas  Hypertrofie blaaswand  ureterobstructie  Trabeculatie, pseudodivertikels  Residu  infectie, bloeding, blaassteen

1.1. Anatomische obstructie LUW      

Benigne prostaathyperplasie (BPH)!!! Prostaatkanker (PK) (geeft geen klachten, zit aan buitenkant prostaat – BPH zit binnen) Blaashalssclerose Urethrastrictuur /steen / tumor / klep Meatusstenose (man-vrouw) (Fimosis)

2. Benigne prostaathypertrofie (BPH)     

Nagenoeg alle mannen  eigenlijk geen ziekte!!! Prostaat: geslachtsklier rond de urethra Hypertrofie klierepitheel of stroma of glad spierweefsel ~ medicatie  Spier: α-blokker Ejaculatie = prostaatvocht + zaadblaasjesvocht + zaadcellen ampulla Groei o.i.v. hormonen 1) T-DHT + androgeenreceptor in prostaatcelkern Testosteron  5-DHT oiv 5αreductase ~ inhib: geen actief testosteron 2) oestrogeen 3) groeifactoren



Hypertrofie gaat uit van de transitiezone (TZ)  Perifere zone wordt weggedrukt  Urethra kan worden platgedrukt



Kan asymptomatisch blijven: last onafhankelijk van grootte, afhankelijk van dichtduwen urethra



Verschillende zones in prostaat: centrale, perifere en transitiezone  Transitiezone: BPH  duwt centrale zone plat  Perifere zone ~ PK

12

Nupie ‘t Olifantje

Opmerking: R/ BPH: transitiezone weg, chirurgisch kapsel laten zitten  perifere zone blijft  PK kan nog steeds

2.1.   

Symptomen (obstructie & urge)

Hesitatie, dysurie, straalvermindering Persmictie, nadruppelen Detrusorhypertrofie (dr obstructie)  pollakisurie, nycturie, urge

 Prostatisme   straal  Blaas werkt harder  Obstructie Opmerking: Begin R/: klachten niet meteen beter: blaas blijft hetzelfde werken

2.2.  

Anamnese – PPA: groot of ….klein PSA – Uroflow – Echo

2.3.   

Diagnose

KO: PPA

Je voelt bolletje Voelen of er verhardingen zijn ~ PK Volume schatten, consistentie

2.4.

TO

2.4.1 Echo  Suprapubisch  Grootte schatten  Blaas leeg na plassen? 

Transrectaal  Textuur bekijken  Kanker: hypoechogeen (in perifere zone)  Transitiezone: heterogeen

13

Nupie ‘t Olifantje

2.4.2 Uroflow

Strictuur BPH

2.5.     

Verwikkelingen

Acute (chronische) retentie Divertikelvorming Steenvorming Infectie tgv residu Bloeding (uitsluitingsdiagnose) (blaaskanker tot tegendeel bewezen)

2.5.1 Acute urineretentie  Prostaatobstructie +++ BPH ( niet PK)  Normaal evenwicht prostaat – druk blaas, ineens retentie door verstoring evenwicht Vb. Door narcose  blaas overrokken  kan zich niet ledigen Anticholinergica (vb. Neusdruppels) Alcohol  diurese  + langer slapen  Globe vesical – overloop incontinentie  Uitlokkende factoren !!!!!!  Voorgeschiedenis navragen 2.5.1.1 R/:  (verblijf)catheter  Suprapubische sonde !Cave polyurische fase 2.5.2 Divertikels  Vocht hierin  lopen leeg na mictie

2.6.  

 

R/

Patient-indicatie: klachten Arts-indicatie:  Acute of chronische retentie  Urineweginfectie  Blaassteen  Hematurie Medicale R/ Chirurgie als onvoldoende resultaat 14

Nupie ‘t Olifantje

2.6.1 Medicale R/  ~ Spier of klier of stroma  

Plantenextracten: Echinacea, Seronoa repens... (geen bijwerkingen) -blokkers (spier): blaashalsrelaxatie (wisselend effect)  Obstructie   irritatie  Spectaculair effect bij kleine prostaat !Cave effect op BD: orthostatische hypotensie

Opmerking: overactiviteit blaas blijft 6 weken tot 3 maanden  klacht blijft 2.6.2 Hormonale R/  Castratie (?)  testosteron  prostaat kleiner  5 reductase inhibitoren (T  DHT)  prostaat kleiner  Volumevermindering, maar geen desobstructie  Ook effect op PSA:   minder betrouwbaar evaluatie PK, verwarring  Kan impotentie geven  Effect op kleine kankers?  Wordt niet terugbetaald 2.6.3 Chirurgische R/  = Verwijderen van de obstructie t.t.z. van de gehypertrofieerde TZ!!!  Verwijderen van de prostaat  "Transurethrale resectie vd prostaat"=TURP bij kleine prostaat  "Open prostatectomie" (Millin – Hryntschak) bij grote prostaat  PZ blijft ter plaatse  kans op prostaatkanker nauwelijks verminderd 2.6.3.1 Gevolgen (niet verwarren met chirurgische R/ PK)  Retrograde ejaculatie!  Zelden impotentie (psychologisch als niet geïnformeerd)  Tijdelijke urge incontinentie!!! overactiviteit blaas (6 weken – 3 maanden)

15

Nupie ‘t Olifantje

3. Acute prostatitis         

Acute parenchymontsteking Zwaar zieke patiënt Geen prostaatmassage in acute fase: risico sepsicemie Jonge mannen reflux van urine in prostaatkanaaltjes (lymfogeen – hematogeen) E. Coli ++ !Cave: blaasca:  klachten ° ledigen blaas in prostaat  surinfectie, zeker na stenose urethra

3.1.   

Symptomen

T°, rillingen, algurie, straal , retentie Grippaal gevoel PPA: warme, weke, pijnlijke prostaat (pinkmuis)

Opmerking: symptoomcomplex van pelvic pain bij prostatodynie  denken prostatits te hebben

3.2. 

R/

Quinolones (tegen G+ en G-) ged. 3-4 w

4. "Chronische prostatitis"   

Chronische bacteriële prostatitis: prostaatsecreet + Niet bacteriële prostatitis: Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Trichomonas Pelvi-perineale pijn ~ prostatodynie

4.1.     

R/ ?

Alles helpt AB Revulsiva – antiflogistica BB relaxantia, spierrelaxantia Prostaatmassage (=leegduwen), zitbaden 16

Nupie ‘t Olifantje

4.2. 

DD

Carcinoma in situ!!!

4.3.

4 glazen test

 positief  AB

5. Prostaatkanker 5.1. 

 

   

Vanaf 40 jaar PSA bepaling (>1 = hoge kans PK aan het krijgen) PSA  met lft (onze lft:  0,1)   ifv lft bekijken (~ significantie) ~ Vroegdiagnose: 80% 5 j overleving Mortaliteit: interferentie door co-morbiditeit Gemetastaseerd: < 10% Metastasen al bij kleine tumor (niet opsporen met enkel ppa) snel overlijden (osteoblastische botmetastasen: !pijn) Ook nr lymfeklieren Kan ook vroeger voorkomen: PK gevonden bij autopsie na trauma PK latent aanwezig ~ geen belang – of verder ontwikkelt ~ voedingsgewoonten ed BPH beschermt; verband prostatitis? Impact op levenskwaliteit houdt Belg tegen om zich te late screenen, maar vroeg ontdekken  vroeg R/ & levenskwaliteit behouden

5.2. 

Inleiding

Pathologie

Zonale architectuur  Perifere zone  PK: gevaarlijk: blv en zenuwen daar; palpabel (0,5cc), echo  Centrale zone  Transitie zone  BPH, soms PK (minder erg)  Anterieure zone

17

Nupie ‘t Olifantje



Prostaatkanker: perifere zone 75-80%  Palpabel  Zichtbaar op Echo

5.3.   

Voorkomen

Meest voorkomende maligniteit (1/10) (meest US ~ voedingsgewoonten, dan Be) > 3000 nieuwe gevallen per jaar in België Vanaf 40 jaar 3% sterft

 Afro-Amerikanen: lager testosteron: meer kankers en agressiever  China, Japan, India: weinig ~ soja, vis, wit vlees (anti-oxidantia)  Italië: weinig ~ rode wijn, zon (vit D), tomaten (dierlijk vet (rood vlees), melk, boter en kaas zijn niet goed)

5.4.     

Westen: 1 man/10, Oosten: 1/100 ~ omgevingsfactoren Familiale predispositie = x 5 Hormonale invloeden Voedingsfactoren Geen relatie: prostatitis? BPH (in tegendeel!)

5.5.     

  

Symptomen

Geen ~ perifere zone Prostatodynie (PIN) Hemospermie (kanker ingegroeid in zaadblaasjes, gevorderde vormen), hematurie Hydronefrose (kanker ingegroeid in blaas) (gevorderde vormen) Botpijnen (gevorderde vormen

5.6. 

Risicofactoren

Diagnose

PPA: induratie DD: verkalkingen, granulomateuze prostatitis (= overgenezing na prostatitis) TR echo (~ textuur): grootte, hypo-echogene zone, hyperemie (PZ) DD: prostatitis, hyperplastische nodule, cyste PSA Punctiebiopsie

18

Nupie ‘t Olifantje

5.6.1 Prostaat Specifiek Antigeen(PSA)  Liquefactie van het ejaculaat

    

Normaal 99,9% in prostaat; als toch in bloed  iets mis (niet noodzakelijk kanker) PSA: prostaat specifiek  tumor specifiek Normale waarden: leeftijdsgebonden 50 j < 1, 0ng/ml - 60j < 2,5 ng/ml - 70 j < 3,5 ng/ml (70+ geen PSA meting meer) Stijging  Grote BPH  Prostatitis  Obstructie, retentie, biopsie  Manipulaties ea…  PIN, KANKER, M+

Bij kanker: basale membraan doorbroken + buisjes groeien dicht

19

Nupie ‘t Olifantje



Screening met PSA  Hogere detectie!  Stadium migratie! (las je begint te screenen: na verloop van tijd enkel nog vroege gevallen detecteren  Sterfte daling?



PrCa trends in Incidence and Mortality (1973-1999)

 

Studie: iedereen jaarlijks gescreend  PK sterfte daalt abrupt Sterk screening   mortaliteit

20

Nupie ‘t Olifantje





PSA below 4 and PrCa PSA

Number

Cancer

HG Cancer

 0,5 0,6 – 1,0 1,1 – 2,0 2,1 – 3,0 3,1 – 4,0 Total

486 791 998 482 193 2950

6,6% 10,1% 17% 23,9% 26,9% 15,2%

0,83% 1% 2,1% 4,6% 6,7% 2,26%

PSA velocity results (stijgsnelheid!) % Men with Cancer* 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2.0

PSAV (ng/ml/yr)



National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN)  Begin screening at age 40  If PSA > 0.6 ng/ml- screen annually  If PSA Velocity > 0.75, consider biopsy

5.6.2 Punctiebiospie

 

Gevaar: infectie, bloeding ~ punctie door rectum Normaal gevolg: hemospermie  patiënt verwittigen

21

Nupie ‘t Olifantje



Verdoving: periprostatisch blok

Injection at junction of prostate and seminal vesicles laterally will block periprostatic nerves as they enter prostate 

TRUS (transrectale echo)  Systematische biopsie - 10 - 12 cilinders (6 links, 6 rechts, waarvan 2 TZ, 4 PZ)  Target biopsie - Hypoechogene zone - Hypervasculaire letsels

5.7.   

Natuurlijk verloop

Normaal epitheel  prost intraepiteliale neoplasie  invasief carcinoma PIN  High grade - low grade Carcinoma in situ, barstje in membraan = voorloper PK, klierbuis nog intact

22

Nupie ‘t Olifantje



Incidentie (%) occult PK en PIN

HG PIN Occult ca Klinisch ca



20-29 j

30-39 j

40-49 j

0 0 0

30 27 0

44 34 0,8

Invasief carcinoom  Subklinische tumor  Klinische tumor  lokale uitbreiding Metastasering nr bot of lymfeklieren

5.8.

Gradering

5.8.1 Gleason graad en score  Gleason graad 1 (lijkt op normaal) – 5 (niet meer zien dat van prostaat komt, niet gedifferentieerd)  Gleason som/score = totaal van meest voorkomende graden Vb. 7 = matig gedifferentieerd ~ 3+4: ok 4+3: veel slechter 10 vaak uitgezaaid, maakt ook geen PSA (niet gedifferentieerd)  Lage graad: actieve monitoring (makkelijker bij oudere patiënt)

Gleason score 7

23

Nupie ‘t Olifantje

5.9.

Staging: TNM classificatie

  

T1 niet voelbaar, zichtbaar  T1a-b = na operatie  T1c = PSA ontdekt (PSA, niet voelen bij ppa, niet zien op echo  punctie: tumor vinden) T2 tot prostaat beperkt T3 door prostaatkapsel gegroeid  T3b = zaadblaasje T4 naburige organen N+ klieraantasting M+ meta op afstand

    

PPA  T stadium TRUS  T stadium CT bekken  lymfeklieren KST  zaadblaasjes, kapselperforatie Botscan  meta’s op afstand



NMR: PZ = moustache  Niet nodig bij kleine tumor, wel bij grote: dor kapsel of niet?  Aantasting zaadblaasjes: T3b - Wordt niet door iedereen geopereerd - Stel geopereerd !impotentie: zenuwbundel loopt achter prostaat (vooral bij ouderen: 1 zenuwbundel is niet genoeg)



 

T2a

T3a

24

Nupie ‘t Olifantje

NM R

T3 b



Skeletscintigrafie= zwarte vlekjes = metastasen R/ hormonale therapie: meta's weg, na 1 jaar terug, na 3 jaar  (bij goed gediff)

5.10. R/ van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom 

 

Actieve Monitoring  Leeftijd  Goed gedifferentieerde tumoren  Kleine tumoren  Laag PSA Hormonale therapie (niet curatief) Genezende R/  Chirurgie – radiotherapie  Nieuwe mogelijkheden

25

Nupie ‘t Olifantje

5.10.1 Chirurgische R/  Radicale prostatectomie  chirurgie voor BPH Tussen blaashals en sluitspier + zaadblaasjes

 

Retropubisch, perineaal, laparoscopisch Complicaties:  Bloeding (vroeger veel, nu niet meer) – rectumletsel  Incontinentie (tijdelijk) Niet door overactiviteit blaas, maar kwetsen van sluitspier  Impotentie (tijdelijk of niet afhankelijk van lokalisatie) Door zenuwbeschadiging (zenuw: productie NO) R/ Viagra®: # zenuwen dat er is wordt effectiever Als helemaal geen erectie meer: inspuiten met PG



Voordeel: opvolging PSA gemakkelijk: moet 0 zijn



Geen 100% genezing

7 YEAR - PROGRESSION FREE SURVIVAL RP: 7-year progression-free survival 1.0

Preoperative PSA < 2.5ng/ml Preoperative PSA 2.6-4ng/ml

0.8

Preoperative PSA 4.1-9.9ng/ml 0.6 Preoperative PSA > 10ng/ml 0.4

0.2

0 0

12

24

36 48 Months

60

72

84 Catalona, J.Urol. 16 0:24 28, 1998

26

Nupie ‘t Olifantje

5.10.1.1 Gevolgen  Incontinentie  tgv kwetsen van de sluitspier - Omdat de tumor ernaar uitbreidt - Omdat er een deel teveel werd meegenomen - Omdat de sluitspier altijd wat gekwetst wordt  Impotentie  tgv kwetsen van de vaat-zenuwbundels - Omdat de zenuwen moesten weggenomen worden - Omdat ze technisch niet konden worden gespaard 5.10.2 Radiotherapie  Externe radiotherapie - conformele bestraling   70 Gy (fracties van 2 Gy)  Radiocystitis en rectitis tijdelijk  Brachytherapie - interstitiële bestraling  Iridium192 of Iodium125

Opvolging PSA moeilijk (, niet 0, hoe laag? Wat als , operatie?)  Eerder oudere patiënten (> 75) (onder 65 chirurgie) 

HIFU High Intensity Focused US  Imaging Position The targeted prostate volume is localized with the bi-plan ultrasound imaging probe  Firing Position High-energy ultrasound waves are focused through the rectal wall to the targeted prostate area

2 weken na R/: lack of contrast uptake within the prostate consisent with coagulation necrosis (NMR) 

Cryo-Chirurgie?

27

Nupie ‘t Olifantje

5.11. R/ van gevorderde prostaatkanker 

Prostaatkanker = androgeen afhankelijk

LHRH  LH  testosteron  DHT  A- receptor  ACTH  bijnier  DHEA  DHT  Hormonale manipulaties

1. 2. 3. 4. 5.

Chirurgische castratie (! Neveneffecten) LHRH agonisten = chemische castratie (androgeen ook < bijnier!) (Oestrogeen) Anti-androgeen = testosteron receptor blokker Totale androgeen blokkade (1 of 2 + 4)

Als dit alles niet werkt  taxotere (< taxushaag): klein benefit, bij jonge patiënt

28

Nupie ‘t Olifantje

5.11.1 Neveneffecten van castratie  Libidoverlies / impotentie  Vapeurs  Anemie  Osteoporose  Overgewicht  Adynamie, lusteloosheid, ..

Metastatic PrCa Androgen deprivation

Metastatic foci

Decreased bone strength

SKELETAL COMPLICATIONS (SRE)

Overall Survival 100%

TE MP

80% 60%

At risk Deaths (n) (n) 338 217 336 235

Median OS (mo) 18 16

HR: 0.80 (95% CI 0.67, 0.97), p = 0.01

40% 20% 0% 0



12

Months

24

36

48

New therapies need new ways of working

Urologist

Medical Oncologist PATIËNT

Radiotherapist

29

Nupie ‘t Olifantje

5.11.2 Verloop van gemetastaseerd prostaatcarcinoom  Hormonale R/  1,5 à 2,5j remissie 

Dan hormonoresistent  dood na 6-12 mnd R/ Chemotherapie: Taxotere



Dan zuiver palliatief i.v.m. pijnlijke osteoblastische M+ R/ Radiotherapie, Strontium, Prednisone, Morfine



Uitstellen van botcomplicaties: bisfosfonaten

30

Nupie ‘t Olifantje

Hfdst 3: Hematurie 

 

Initieel Terminaal  Oorzaak prostaat, urethra Totaal  Oorzaak hoger (blaas) Pijnlijk ~ ontsteking Pijnloos ~ wsch kwaadaardig Microscopisch Macroscopisch

Pijnloze macroscopische hematurie is kanker van de urinewegen tot bewijs van het tegendeel!

1. Urine onderzoek Steeds op "verse urine"       

Kleur pH Dip sticks: glucose, albumine, bloed Urinecultuur Urinecytologie 24u collectie Microscopie  Hematurie  Pyurie  Cylindrurie  Bacteriurie

Opmerking: ochtendurine: TBC

2. Acute macroscopische hematurie 2.1.

Anamnese

1. Initiële, terminale of totale hematurie? 2. Pijnlijk?  Flankpijn (koliek) of plaspijn (cystitis)  Pijnloos = tumor (H of LUW) 3. Prostatisme? BPH, blaassteen, klonter 4. Anticoagulantia, kleurstoffen? 5. Roken, toxische stoffen!!!! (kanker) 6. Nefrologische aandoeningen

31

Nupie ‘t Olifantje

2.2.

Onderzoek



KO: algemeen fysisch onderzoek, ppa



Urineonderzoek  Microscopie: urologisch: ronde rbc Nefrologisch: vervormde rbc  Differentiatie: warme urine!!! Anders waardeloos  Cytologie: geen ochtendurine!!!  Cultuur: verse/ochtendurine



Bloedonderzoek: stolling, creatinine



Cystoscopie (~ totale, pijnloze hematurie), echografie, IVU

32

Nupie ‘t Olifantje

Hfdst 4: Blaas - Nier 1. Transitioneel Cel Carcinoma (TCC) Nier – ureter 

Voorkomen TCC  Nierkelken – nierbekken  Ureter  Blaas  Urethra

1.1. Epidemiologie - Pathologie  

Cf. blaas NI Carcinogeen: roken, fenacetine kanker Aromatische amines, aniline kleurstoffen



85% blaas, 5% nier of ureter



Evolutie  Oppervlakkig  diep invasief Ta, T1  3  Graad I  GIII  Papillair  solied  Solitair  multipel

1.2.   

Symptomen

Macroscopische totale pijnloze hematurie (…spaghetti) Hydronefrose (kolieken) (maar groeit niet snel) Metastasen: klieren, longen, bot

Opmerking: Metastasen  Penis  lies  Testes  buik  Nier  longen (VCI  rechter hart  long)  Prostaat  bot

1.3.   

Cytologie: verse urine IVP CT scan (staging)

1.4.   

Diagnose

Staging

RX thorax Echo lever Botscan

33

Nupie ‘t Olifantje

1.5.   

R/

Nefroureterectomie (bij RCC nefrectomie) Endoscopische resectie Partiele ureterectomie (risico recidief)

2. Blaaskanker 2.1.  

Epidemiologie

50-70 j 3 man /1 vrouw, maar toename

2.2.

Etiologie



Roken, aromatische amines, fenacetine, verfprodukten, asbest...(latentie > 20 j) TCC Blaaskanker en longkanker: = etiologie, = slechte prognose Schistosomiasis (Egypte)  plaveiselcelcarcinoma (worm legt eitjes in blaas)



Carcinogenen  chromosomale beschadiging



2.3. 





Micro- of macrohematurie (85%)  Vaak intermittent: kapot geperst dr samentrekken vd blaas  zo ontdekken  Pijnloos en meestal totaal Blaasirritatie  "prostatitis"  "cystalgie"  Altijd cytologie doen! Als groeit in wand: obstructie  uitzetting nier (hydronefrose)

2.4.      



Diagnostische Tests

Urine onderzoek Urine cytologie KO, bimanuele palpatie Cystoscopie Ureteroscopie IVP, CT, NMR

2.5.  

Symptomen

Diagnose

Cystoscopie Cytologie (urine of bladder wash)  Vals negatief bij graad I tumoren IVU

34

Nupie ‘t Olifantje

2.6. 

Tis

      

Ta T1 T2 T3 T4 N M

TNM Classificatie 1997

Ca in situ !!! heel gevaarlijk, altijd graad 3 Je ziet niet als in blaas kijken, groeit in diepte (Je kan beter Ta of T1 hebben, graad 1) papillair, niet invasief lamina propria (oppervlakkig) spierlaag (a-b) (invasief) transmuraal naburig orgaan klier meta op afstand

Tis: ziet alleen beetje rood, je denkt eerst cystitis, MAAR cytologie doen  kankercellen vinden  Wordt invasief

2.7. 

      

Pathologie

90% Transitioneel Cel Carcinoma: TCC  8% spinocellulair  2% adeno Ca (o.a. urachus: top blaas wegnemen kan evt) slechte prognose Dysplasie = voorloper TIS, Ta en T1 = oppervlakkig (70%)  T2 = invasieve blaastumor (30%) Ta T1 GI-II: laag risico TIS en TaT1GIII: hoog risico tumor! Bloed- en lymfevatinvasie vanaf T1 mogelijk Metastasering: klier, lever, long, bot

35

Nupie ‘t Olifantje

2.8.   

PET Scan ter Staging

Sensitivity of 67%, Specificity of 86% Op scan bepaalde kritieke hoeveelheid tumor vooraleer vaststellen Useful for identifying metastasis C-Methionine, FDG

2.9. 



 

R/ oppervlakkige blaastumoren

Ta T1 GI-II (low risk)  Transurethrale resectie (TUR)  1x intravesicale chemo (MMC)  Cystoscopische opvolging TIS en Ta-1GIII (high risk)  Transurethrale resectie  Intravesicale BCG (immunotherapie, toxischer) Recidiverende, grotere, multifocale letsels  Reeks spoelingen Resistent TIS en T1GIII  Cystectomie

2.9.1 TUR  Margins of resection

B A

Tumor

2-3 cm

TUR of Bladder Tumor (TURBT)

Bladder Tumor B

Tumor A

Lumen 2 cm Lamina

Mucosa Broad-front Invasion

A

A

Mucosa

Tentacular Invasion

Propria Muscle B

3 cm

3 cm

B

C

B

A

A

B

C

H.Herr 36

Nupie ‘t Olifantje

2.10. R/ spierinvasieve blaaskanker 

N0M0  Operabel: cystectomie en urinederivatie (hoog risico operatie)  Inoperabel: radiotherapie



N+M+  Combinatie chemotherapie met oa Cis-Platinum  Neoadjuvante en adjuvante chemotherapie  Beperkte plaats voor radiotherapie

2.10.1 Urinederivaties  Urinaire stoma  Conduit: Bricker = nat  Reservoir: continente pouch = droog 

Interne derivatie:  Vervangblaas  (Ureterosigmoïdostomie) ~ acidose,  risico darmkanker

Ureterosigmoïdostomie

Bricker

Continent stoma Vervangblaas

BRICKER Uretero-ileocutaneostomie

37

Nupie ‘t Olifantje

URETERO-SIGMOIDOSTOMIE Coffey, Goodwin, Mainz

Continent Stoma

Vervangblaas

2.11. Prognose   

TaT1GI-II: goed TIS en TaT1GIII: 50-70% wordt spierinvasief  slecht  T2: 50% 5 j overleving (metastasen)  slecht

38

Nupie ‘t Olifantje

3. Niercelcarcinoma (RCC) 

Urologische kankers (USA 1996)

Prostaat Blaas Nier

Incidentie

Sterfte

Sterfte %

317.100 52.900 30.600

41.5000 12.000 12.000

13% 22% 39%



Adenocarcinoma = "hypernefroom" = renaal cel carcinoom = Grawitz tumor



95% van de vaste tumoren zijn kwaadaardig  slechte prognose  !Uitzonderingen: oncocytoma Angiomyolipoma (R/ Embolisatie) benigne Cystisch nefroma (zeldzaam)



Volwassenen: niercelcarcinoom Transitioneel celcarcinoom Sarcoom … Kind: Wilms tumor



3.1.   

Man > Vrouw Laatste 20 j stijging met 30% 3% van alle volwassen kankers

3.2.     

Voorkomen

Etiologie

Sigaretten Obesitas Hypertensie en zijn R/ Verworven cystenieren Genetische factoren (Von Hippel-Lindau: cystenvorming in nieren)  Kennen! Geeft tumoren overal!

39

Nupie ‘t Olifantje

3.3. 



Moleculaire biologie

Carcinogenese  Oncogenen, proto-oncogenen ()  Tumor suppressor genen () Verschillende varianten hebben verschillende chromosomale afwijkingen

Varianten (2002) 1. Heldercellig (conventioneel) 2. Chromofiel (papillair) 3. Chromofoob 4. Collecting duct (Bellni) 5. Unclassified 

Proximale tubulus Proximale tubulus Corticale duct. coll. Medullaire duct. coll

-3p +7, +17, -Y Monosomie -1, -Y

1-4 kennen  4: slechts prognose, lijkt op TCC  1: 2de slechtste, komt meest voor  2: 3de slechtste  3: beste

3.4.        

82% 12% 5% 1%

Pathologie

Van mm tot enorme afmetingen > 10% multifocaal,  3% bilateraal Pseudokapsel Microscopische vasculaire invasie 20% gemetastaseerd bij diagnose Zeer wisselvallig verloop !Metastasering in LONG (klieren, lever, bot, hersenen) Sterfte 40%

3.5.

Symptomen

  

Veelal asymptomatisch (klein) (incidentaloma) Flankpijn, palpeerbare massa en hematurie (vroeger pas ontdekt in dit stadium) Paraneoplastische syndromen (kennen!)  AHT, Hb , RBC , Ca2+   Cachexie, pyrexia  Stauffer syndroom: afwijkende leverfunctietesten



Symptomen door locoregionale invasie of metastasen

40

Nupie ‘t Olifantje

3.6.

Diagnose

1. KO: bimanuele palpatie 2. Bloed: sed , Hb , Ca2+, levertesten… 3. Echo: vast (95% RCC) of cystisch 4. IVP: geen rol (bij TCC wel) 5. !CT: diagnose + staging (T, N, M) (thorax en abdomen ~ metastasen in long) 6. KST: VCI (ingroeien trombus)- Joodallergie- NI 7. Arteriografie: zelden informatief 8. Fijne naald punctie  Gevaarlijk  Niet conclusief  Implicatie?  Alleen bij vermoeden van secundaire tumoren (metastasen van long), niet bij primaire tumor  

Kliermetastasen = slecht Botmetastasen = zeldzaam



RCC = immunologisch bepaalde tumor Zelfs als metastasen, toch nier wegnemen  metastasen gaan weg//= Als toch weer   immunotherapie

3.7.

DD

3.8.

TNM Classificatie 2002

1. Verwikkelde cyste, cystisch RCC, cystisch nefroma 2. Angiomyolipoma, oncocytoma 3. Pseudotumor: foetale lobulatie, Bertin (kennen) 4. Zeldzame tumoren: fibroma, sarcoma

       

T1a T1b T2 T3a T3b-c T4 N1 M  

≤ 4 cm 4-7 cm  7 cm diameter Bijnier of perirenale vet Vena cava Doorheen Gerota Klieraantasting peri Ao Cava Long, lever, bot, hersenen

T1: beperkt tot orgaan T3c: boven diafragma

41

Nupie ‘t Olifantje

3.9.

Staging

1. Spiraal CT Th. Abd. = volledige TNM 2. Echo lever (DD hemangioma, biliaire cyste) ~ Waar CT tekort schiet, als CT normaal 3. Botscan, hersen CT (las CT afwijkend) 4. Tumor merkers (sedimentatie) (als CT afwijkend)

3.10. Prognostische factoren

1. Uitgebreidheid van primaire tumor (T, cm) 2. Histologische variant (Bellini vs Papillair) 3. Vasculaire invasie 4. Tumor graad (Fuhrman I-IV) 5. Lymfklieraantasting 6. Metastasen op afstand (aantal en waar)

3.11. R/

Immunotherapie! 3.11.1 Lokaal beperkte niertumor  Radicale nefrectomie (Gerota + klieren + bijnier) (laparoscopisch)  Partiële nefrectomie (soms laparoscopisch)  Bij bilaterale tumoren of solitaire nier  Bij kleine toevallig ontdekte tumoren 3.11.2 Lokaal uitgebreide en M+ tumoren  Chirurgie (verbetert de resultaten van immunotherapie)

42

Nupie ‘t Olifantje



Radio Frequentie Ablatie of Cryoablatie als inoperabel

3.11.3 Gemetastaseerde niertumoren  Als lokaal goed operabel: nefrectomie + immunotherapie 3.11.4 4. Metastasen  Immunotherapie (IF, IL2)  Kleine molecules (anti-angiogenesis, groeifactor inhibitoren..) N.B.: Radiotherapie/Chemo niet zinvol

The biology of cancer

Endothelial Maintenance

Metastatic Deposit

Angiogenesis

Invasion

Proliferation

Secondary Angiogenesis

Secondary Proliferation

Primary Tumour



Solid tumors secrete angiogenic factors  Tumor angiogenesis begins when growing tumors, in response to hypoxia or other stimuli, secrete angiogenic factors

43

Nupie ‘t Olifantje



Tumor angiogenesis promotes tumor growth and metastasis  The creation of new blood vessels by solid tumors allows them to grow and to metastasize  Inhibition of tumor angiogenesis, therefore, has the potential to inhibit tumor growth and spread

4. (Nier)tumoren bij het kind  

Wilms = nefroblastoom = kwaadaardig Rhabdomyosarcoom (zeldzaam)  Mesenchymale oorsprong: prostaat, blaas, vagina  Metastaseert: lymfogeen, hematogeen  Hematurie – mictieklachten  IVU, cystoscopie  Multidisciplinaire R/ (chemo-chirurgie)

4.1.

Wilms tumor = nefroblastoom

4.1.1 Epidemiologie  1/100.000  Kinderen < 7 j (2-3 j)  Man = vrouw  Familiale vorm 1% (autosomaal dominant)  + hypospadie, crypto- en aniridie…  Metanefrogeen blasteem (verdringt nier  Wilms in nier) ~ VMA bloed & urine  4.1.2 Symptomen  Palpabele tumor  Soms toevallige vondst (zelden)  Pijn tengevolge van bloeding  Hematurie  Anorexie, groei-achterstand 4.1.3 Diagnose  CT thorax, abdomen 4.1.4 DD  Neuroblastoma  Verdringt de nier  VMA in bloed en urine  (vanillylamandelzuur) 4.1.5 R/  Chirurgie: radicaal of partieel  Chemotherapie (neo-, -adjuvant)

44

Nupie ‘t Olifantje

Hfdst 5: Teelbalkanker Opmerking  Testis en penistumoren: zelfstudie 

Testistumoren  Tumormerkers!!! αFP  Diagnose: pijn aan testis  echo  Metastasen buik  R/ teelbal weg, chemo



Peniscarcinoom  Door chronische ontsteking  Als niet besneden  Klieren van penis in lies (metastasen)  Klieren in lies  kan geopereerd worden  Klieren in buik  chemotherapie, dan evt chirurgie

1. Classificatie

1. Kiemceltumoren  Seminoma  Non-Seminoma 2. Stromale tumoren  Leydig cel  Sertoli cel Illustratie Lance Armstrong 1996: 10 mnd hoofdpijn and hemoptysis Hersen en long gemetastaseerde testis kanker R/: Chemotherapie and craniotomie op dag 21 1999-2005: Winnaar Tour de France

2. Risico factoren testis kanker   

Cryptorchidie Pubertas precox Oestrogenen tijdens zwangerschap

  

Broer: 5-10 x hoger risico Vader: 4 x hoger risico Mutatie chromosoom Xq27 = familiaal risico

45

Nupie ‘t Olifantje

"Approximately 10% of the men with a testis tumor have a history of cryptorchidism. If the testis is still undescended, the most common tumor type is seminoma whereas if the testis has been subjected to orchiopexy (chirurgische bevestiging vd testis in het scrotum), the most common tumor type is nonseminomatous germ cell tumor"

3. Kiemcel tumoren

1. Intratubulaire kiemcel neoplasie 2. Seminoma (40-50%) 3. Non-seminoma  Embryonaal Ca 20%  Yolk sac tumor 5%  Choriocarcinoma 0.3-1%  Teratoma 5-10%  Gemengde (30%)

3.1.     

Intratubulaire kiemcel neoplasie

= carcinoma in situ meestal diffuus 50% wordt invasief binnen 5 j 5% bilateraal 15-20 Gy is genezend

3.2.

Zuiver seminoma

 

Lymphklieren = para Ao klieren ( mediastinale en supraclaviculaire) Hematogene uitzaaing zelden

 

FP is normaal (zoniet = non-semin.) HCG kan verhoogd zijn ( prognostisch niet belangrijk)



Heel chemo- and radiosensitief

3.3. 

Non-seminomateuse tumoren

Lymphatische en hematogene aantasting

1. Embryonaal  Hoe zuiverder, hoe agressiever  Chemosensitive 2. Yolk sac  Jongere leeftijd, chemosensitive 3. Chorioca  Slechte prognose als zuiver 4. Teratoma  Kan lokaal groeien en ontaarden  Poor chemo- and radiosensitivity 46

Nupie ‘t Olifantje

Kinderleeftijd 20-30 j 25-30 j 30-40 j >50 j

3.4.

D/: tumor merkers



Seminoma  β-HCG stijging in 30 %  LDH  Geen alfa-feto-proteine



Non-Seminoma  β –HCG 75%  AFP 40%

3.5.

Yolk Sac Tumoren Choriocarcinoma Embryonal or teratocarcinoma Seminoma Malignant lymphomas

t½ = 1 dag t½ = 5 dagen

DD



Testis  Torsio  Trauma - bloeding  Orchitis



Epididymis  Epididymitis  Epididymiscyste  Adenomatoïde tumor

47

Nupie ‘t Olifantje

3.6.         

3.7.     

TNM Classification 1997

pT1 pT2 N1 N2 M1a M1b S1 S2 S3

limited to testis with vascular invasion nodes < 2 cm 2-5 cm extraregional nodes and/or lung other (non pulmonary) LDH < 1.5 x nl HCG < 5000 FP < 1000 LDH 1.5-10 x nl HCG < 50,000 FP < 10,000 LDH > 10 x nl HCG > 50,000 FP > 10,000

Staging

Tumormerkers Orchidectomie specimen CT retroperitoneum en buik CT longen Andere op indicatie

3.8.

Prognostische factoren

3.8.1 Pathologisch  Tumor stadium en grootte  Vasculaire invasie  Proportie van histologisch type  Embryonaal ca  Choriocarcinoom  Teratoma  Yolk sac

48

Nupie ‘t Olifantje

3.8.2 Klinisch  Localisatie van M+  Blijvend gestegen merkers merkers na chirurgie

3.9.

R/



Inguinale orchiectomie



Seminoma  Profylactische radiotherapie buik  Korte chemotherapie (Carboplatinum)



Non-seminoma  Afwachten  Retroperitoneale lymfeklierdissectie  Chemotherapie (Bleo-etoposide-platinum)



Klieren en/of meta’s  Chemotherapie en resectie van restletsels

!Cave postradiotherapie tumoren 3.9.1 Risico secundaire tumoren na testis chemo  29000 testis kanker patiënten  Tweede kanker in 1406 man 1. Acute non-lymphocyten leukemia 2. Melanoma, lymphoma 3. Pancreas 4. Blaas 5. Schildklier  Gelijk risico voor seminoma en non-seminoma

3.10. Besluit

1. Testiskanker is te genezen 2. Rol van de chirurgie  3. Standaard chemotherapie = zeer effectief 4. Multidisciplinaire aanpak ~ diagnose en therapie

49

Nupie ‘t Olifantje

Hfdst 6: Penistumoren 1. Condylomata accuminata  Virale aandoening: HPV  zie partner: precancereus t.h.v. cervix 2. Buscke Loewenstein  Giant condyloma  Precancereus 3. Squameus Celcarcinoma

1. Etiologie 



 

Chronic irritation (carcinogens?)  Poor local care  Phimosis (44-90%) Human papilloma virus  Genotype 16, 18, 31 and 33  Younger age Ultraviolet radiation Smoking

2. Incidentie - epidemiologie  

Western countries: < 1% of male cancers Versus Asia, Africa, South-America 10-20%



Circumcision for cultural/religious reasons

50

Nupie ‘t Olifantje

3. Pathologie    

Squameus celcarcinoma Meestal goed / matig gedifferentieerd Speciale variant : Verruceus Ca = zeer goed gedifferentieerd Locale invasie, geen metastasen

4. Oncologische anatomie 



Voorhuid en huid  oppervlakkige liesklieren  Sentinel klier? Diepe liesklieren  Iliacale klieren Klieraantasting is geneesbaar als tot de lies beperkt!

5. Etiologie • Non-circumcisio • Chronische balanitis • Gebrekkige hygiëne, fimosis 6. Voorkomen • Zelden 7. Evolutie • Inguinale klieren, long M +

51

Nupie ‘t Olifantje

8. Behandeling • Resectie, amputatie, lymfeklierdissectie • Chemotherapie • (Radiotherapie) Foto's in slideshow • Laser R • Lokale resectie • Glansectomie • Greffe na glansectomie • Partiële amputatie • Subtotale amputatie • Amputatie • Perineostomie • Status na externe radiotherapie • Inguinale en iliacale klierrecectie • Klier recidief na lokale therapie • Klier gemetastaseerd peniskanker • Gevorderd peniscarcinoom ...

8.1.

Brachytherapy

Implants of Iridium-192 Number, lenght and spacing of sources function of diameter and infiltration of the tumor

52