Vad har ökad användning av PSA medfört? Screening

Vad har ökad användning av PSA medfört?

Flera studier från Sverige har visat att PSA-screening dramatiskt minskat risken att dö i prostatacancer. Vi står nu inför möjligheten att minska dödligheten i prostatacancer men med risk att överdiagnostisera och överbehandla patienter. Nya typer av behandlingar är på gång i Sverige, både inom kirurgi, strålbehandling och antihormonbehandling. Alla nuvarande behandlingar innehåller risk för biverkningar som negativt påverkar livskvaliteten. Framtida utmaning: att ta fram nya markörer för att öka andelen biologiskt signifikanta tumörer vid prostatacancerdiagnostik.

Screening

Med 14 års uppföljning visade en Göteborgsstudie att PSA-screening vartannat år av män 50-64 år gamla sänker dödligheten i prostatacancer med 44 procent. Prostatacancer är mannens vanligaste cancerform, varje år avlider 2500 män i sin cancer. Cancern utgör 5-6 procent av samtliga dödsorsaker hos svenska män. Ett skäl till införande av screening är det faktum att prostatacancer ger symptom sent i förloppet, och när detta sker är tumören sällan tillgänglig för botande behandling. För att öka antalet män som botas från potentiellt dödlig prostatacancer behövs alltså tidig diagnostik i någon form. Tidig behandling är lönsamt – i alla stadier av sjukdomen. I en skandinavisk studie, SPCG-4, jämfördes män med lokaliserad sjukdom, dessa lottades till antingen radikal prostatectomi eller symptomstyrd behandling. Patienterna som opererades hade drygt 12 års längre överlevnad. PSA är inte så specifikt för prostatacancer – andelen män med positivt test som har cancer är bara ca 25 procent. Däremot är PSA mycket känsligt, nästan 99 procent, vid upprepad testning för att diagnostisera sjukdomen.

Kunskapsläget idag, baserat på 3 stora, välgjorda, randomiserade studier visar att PSA-screening har potential att minska dödligheten i prostatacancer. Negativa effekter av screening: 1. Psykologiska konsekvenser: ångest framförallt inför väntan på biopsisvar. 2. Biopsier: ganska vanligt med blod i urinen och även sperma. Mycket ovanligt med infektion 3. Biverkning av behandling: De tumörer som hittas vid PSA-screening är till skillnad från kliniskt upptäckta tumörer ofta tidiga och tillgängliga för botande behandling. Det första beslutet vid diagnostiserad cancer är om mannen behöver aktiv behandling eller enbart monitorering. Nästan hälften av männen i Göteborgsstudien, på 10000 man, sköttes med aktiv monitorering. 4. Aktiv behandling: vanligast är radikal prostatectomi. Komplikationerna är inkontinens och risk för impotens. I takt med förbättrad operationsteknik har frekvensen av dessa biverkningar minskat, men ligger på upp till 20 procent inkontinens och allt mellan 11 till 87 procent impotens. 5. Strålbehandling: Vanliga biverkningar är täta urinträngningar och lös avföring. Ovanligt med allvarligare tarmbiverkan. Om en man screenas mellan 50-69 års ålder, är risken att vid 69 år få diagnosen prostatacancer 19 procent. För att minska risken för överbehandling är det viktigt att äldre män inte erbjuds okritiskt PSA-test Vilken övre åldersgräns man ska välja är oklart, men att erbjuda PSA-test till män utan symptom äldre än 70 år finns idag inget stöd för. Socialstyrelsen rekommenderar idag att män, efter information om tänkbara föroch nackdelar, själva ska få ta beslut om PSA-testning. Införande av allmän screening för prostatacancer med PSA-test skulle sannolikt kraftigt minska dödligheten i cancern, men samtidigt öka risken för att många män får en cancerdiagnos, där tumören aldrig kommer att ge upphov till kliniska symptom. Välinformerade män bör inte nekas PSA-testning. Den mikroskopiska bilden: Prostatacancer bedöms av patologen efter en speciell skala, kallad Gleasonskalan, där två olika faktorer sammanvägs till ett gemensamt värde.

Allmänt gäller följande: Gleason 6: är en låggradig cancer, där expektans, dvs, att avvakta, är aktuellt. Gleason 7: har en aggressiv potential men kan fortfarande vara botbar. Botande behandling brukar erbjudas. Gleason 8-10: höggradig cancer med allvarlig prognos. Man bör komma ihåg att biopsierna tar prov endast från en mycket liten del av prostatan, och att det alltid finns risk för att man missar större tumörer, särskilt i den främre delen som är svåråtkomlig.

Radikal prostatectomi

De flesta män som dör inom 10-15 år efter diagnos av prostatacancer dör av annan orsak. Män med mindre än 10 års förväntad kvarvarande livstid rekommenderas därför i första hand endast symptomstyrd behandling, medan män med längre förväntad överlevnad med prostatacancer med låg till hög risk bör erbjudas botande behandling. Det finns idag i huvudsak två metoder för botande behandling av lokaliserad prostatacancer: Radikal prostatectomi Strålbehandling. Ett kvarstående mätbart PSA vid första kontrollen efter kirurgisk behandling talar starkt för spridd cancer redan före operationen Har PSA under flera månader efter operationen varit knappt mätbart och därefter stiger över 0,2 räknas det som ett PSA-recidiv av sjukdomen. Fördubblas PSA-nivån på mindre än 3 månader efter ett PSA-recidiv är risken stor att det fortskrider till spridd cancer och död.

Strålbehandling

Dagens organanpassade strålbehandlingstekniker innebär att strålvolymen kan designas med millimeterprecision. Detta gör att omgivningen inte får så stora stråldoser, med mindre biverkningar som följd. Man har kunnat visa att botande av cancern i hög grad beror på hur stor stråldos som kan ges.

Senaste nytt i strålbehandlingsarsenalen är att implantera en liten GPS-sändare i prostatan. Sändaren står i direkt kontakt med en sändare som styr strålapparaten. Eftersom behandlingen ges under en längre tid, och GPS-tekniken styr strålningen att följa varje rörelse och lägesförändring av prostatan, kan en mycket mer effektiv behandling mycket specifikt ges mot prostatan.

Avancerad cancer

Behandlingen av spridd prostatacancer som inte längre svarar på kastration, kemiskt eller kirurgiskt, har genomgått stora förbättringar under senare år. De nya läkemedlen påverkar själva cellsyntesen på olika sätt genom så kallade mitoshämmare, immunterapi och antihormon. Med dessa medel kan man förlänga överlevnaden ett antal månader totalt och ett viktigt avgörande är hur man på bästa sätt kan kombinera dessa nya läkemedel så att patienterna får högsta möjliga överlevnad och samtidigt en ur biverkningssynpunkt acceptabel kvarvarande livstid.