valoracion en niños montse molina

Entrevista de valoración a niños y escolares Montse Molina Vives La entrevista con el niño La historia clínica y la valoración del estado mental del niño se realiza en la entrevista clínica, ésta permite gracias a su flexibilidad, focalizar el interés en el motivo de consulta, en aquello que realmente preocupa y aclarar las motivaciones reales, manifiestas o latentes de la consulta. El niño es un ser en continua evolución, mientras que la evaluación en un hecho puntual, por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del niño, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. Otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas en una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas), a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). Por ejemplo, muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vómitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. Adquirir una información mínimamente correcta exige un entrenamiento considerable. A veces la impresión diagnóstica es incorrecta y por ello dejan de realizarse algunas exploraciones que serían necesarias para llegar al diagnostico adecuado. El examinador debería: 1. 2. 3. 4. 5.

conocer las pautas básicas del desarrollo infantil, conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar, tener habilidades específicas (lúdicas, comunicación, temas infantiles,...) para favorecer la implicación del niño en la evaluación, tener habilidades para el manejo de conductas perturbadoras; tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los niños a la evaluación.

La entrevista clínica del niño proporciona el contexto para la exploración directa de cómo percibe el propio niño el problema manifiesto y para la evaluación de su estado global del desarrollo y del estado mental. La entrevista directa con el niño proporciona una información que no podría obtenerse a través de otras fuentes, como el grado de sufrimiento personal del

niño, información relativa a afectos y fenómenos mentales que no se pueden observar (p.ej., ansiedad, pensamientos suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y otras informaciones como conductas antisociales o abuso sexual. Se debe tener en cuenta que todo lo que el niño, dice o hace, constituyen datos para la valoración de su estado mental. El explorador debe anotar mentalmente los datos que aparecen al azar a través del comportamiento, sea de juego o se exprese en el dialogo con el niño y al mismo tiempo debe tener presente el conjunto de datos que deben ser explorados No existe un orden establecido ni una manera concreta de llevar a cabo la entrevista con el niño; depende de cuál sea la principal queja y la patología manifiesta, de la edad del niño y del estado evolutivo, del estilo personal del entrevistador y la situación y contexto clínicos. Cualquiera que sea el formato, la entrevista está determinada por el clínico, que es quien dirige la atención hacia varias áreas y fenómenos relevantes, y por el sentido estratégico del entrevistador que decide la mejor manera de obtener los datos pertinentes en cada caso. Algunos datos surgen espontáneamente, mientras que otros deben preguntarse o utilizar otros medios deliberados a fin de conseguir la información. Durante las últimas dos décadas se han desarrollado numerosas entrevistas estandarizadas y escalas de evaluación que tratan de sistematizar la evaluación de los trastornos y síntomas psiquiátricos en la infancia. El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistemáticamente el desarrollo del niño en varios ámbitos de actividad adaptativa. Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan ítems estandarizados específicos para el "screening" de funciones cognoscitivas que incluyen la orientación, atención, memoria, lenguaje y capacidad constructiva, mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental derivados de una entrevista clínica semiestructurada. Se han elaborado algunas entrevistas diagnósticas estructuradas y semiestructuradas para evaluar la presencia de los principales trastornos psiquiátricos categoriales en niños; estos instrumentos tienen un formato estandarizado para padres y niños que revelan la presencia, duración y gravedad de síntomas para los diagnósticos que aparecen en varias versiones del DSM, así como, en algunos casos, algoritmos para derivar estos diagnósticos de las respuestas obtenidas. Estos instrumentos difieren en muchos aspectos, a saber, la flexibilidad que permite al entrevistador, el orden y realización de las preguntas, el grado de entrenamiento clínico que se requiere a los entrevistadores, la organización del tiempo y el margen de trastornos evaluados, y el objetivo y la población de sujetos a la que va dirigido el instrumento (p.ej., pacientes clínicos frente a sujetos de la comunidad que no consultan). En el contexto clínico, estas entrevistas resultan de utilidad para que los clínicos pregunten sistemáticamente un amplio conjunto de síntomas y trastornos, incluyendo los que son clínicamente significativos pero que no forman parte del motivo de consulta inicial. De forma parecida, los extensos listados de síntomas que los padres y/o niños más mayores pueden completar fuera de la situación de entrevista permiten realizar un "screening" de la presencia o ausencia de un amplio margen de síntomas. Se han desarrollado escalas de evaluación de síntomas más estrictas para la evaluación cuantitativa válida y fiable de ámbitos específicos de síntomas. Dichas escalas de síntomas pueden ser útiles para cuantificar la gravedad de un síntoma; esto sirve para establecer una línea base frente a la que poder comparar la respuesta a una intervención terapéutica, como por ejemplo la medicación. Entre las escalas de evaluación eficaces en la práctica clínica se encuentran diversas escalas que evalúan la gravedad de síntomas depresivos; síntomas de hiperactividad, desatención e impulsividad; síntomas de ansiedad; intensidad de los tics; alteración de conductas alimentarias y actitudes; y síntomas obsesivo-compulsivos. Las escalas de evaluación global permiten al clínico realizar una evaluación cuantitativa del deterioro global. Sin embargo, cualquiera que sea la posible utilidad auxiliar de dichas entrevistas e instrumentos, no pueden sustituir la entrevista psiquiátrica individualizada de un niño, ni se pueden considerar la única base para establecer diagnósticos o planificar un tratamiento. Los objetivos de la obtención de datos para la evaluación clínica de un niño requiere un estudio amplio, detallado y flexible en un contexto de relación empática con los padres y con el niño;

estos elementos no se pueden abarcar en una única entrevista estandarizada. Además, los inventarios más estandarizados de entrevista están diseñados como cuestionarios de síntomas y no pretenden evaluar los sentimientos, estilo de personalidad, mecanismos de afrontamiento, contexto situacional, y potencialidades adaptativas que proporciona la entrevista clínica. Estos factores son tan básicos en la evaluación clínica y el plan de tratamiento como lo es la presencia o ausencia de un síntoma patognomónico determinado o un diagnóstico categorial. Los principales objetivos de la entrevista con el niño suelen conceptualizarse en dos puntos: 1. Obtención de la historia: Consiste en la exploración de las áreas significativas de la vida y actividad del niño, en el pasado y en el momento actual, incluyendo el problema que presenta. 2. Examen del estado mental. Consiste en evaluar y describir el aspecto y funcionamiento del niño tal y como se manifiestan en la situación de entrevista. Sin embargo, en la puesta en práctica real de la entrevista con el niño, la obtención de la historia y el examen del estado mental no siempre son procesos bien separados y suelen llevarse a cabo simultáneamente. En el examen del estado mental, el clínico observa y evalúa las siguientes áreas: aspecto físico; manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo, la facilidad para la separación; afecto; estado de ánimo; orientación en el tiempo, lugar y personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad, coordinación, signos neurológicos menores, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias); contenido y forma de pensamiento, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes, trastorno del pensamiento; habla y lenguaje; inteligencia global; atención; memoria; actividad neurológica; juicio e introspección; y modos elegidos de comunicación. La entrevista con niños necesita tiempo y espacio, orientativamente de cuarenta y cinco a sesenta minutos para cada entrevista, y un espacio que permita, a ser posible, el juego.

Pautas generales a tener en cuenta 1. El psicólogo, podrá intercalar preguntas sobre el estado físico del paciente, o preguntar por sus deseos, ilusiones, miedos, impulsos, defensas, afectos, y otro tipo de relaciones que nos puedan parecer de interés. 2. El psicólogo personalmente, en lo posible, es el que debe acompañar al niño desde la sala de espera al lugar de la exploración intentándolo hacer con su acuerdo y convenciéndolo, de que sus padres le esperan en la sala de espera y los encontrara al salir. 3. Tratará al niño por su nombre y le dará a conocer el suyo, facilitando una relación lo más personalizada posible, no se sentará siempre tras una mesa, debe aclarar que es lo que el niño comprende del hecho de que le hayan llevado a la consulta. Debe establecer con él cierta complicidad y asegurarle de que guardara el secreto en los niveles que él quiera. 4. Es mejor no tomar notas durante las entrevistas, puesto que esta actitud puede inhibir al niño y privarle de expresar todo lo que podría. 5. En el juego libre que se establece el entrevistador hará preguntas que favorezcan una mayor creatividad e iniciativa y en ningún momento dirá nada que pueda cortar la espontaneidad del estudiado.

Esquema de la entrevista: La mayoría de sistemas que se utilizan para la valoración psiquiátrica del niño se resumen en el siguiente esquema: 1.

Delimitación de la conducta problema 1.1. Motivo de consulta 1.2. Evaluación sistemática de los diferentes trastornos Definiciones diagnósticas

1.3. Frecuencia 1.4. Duración 1.5. Intensidad 1.6. Precipitantes y circunstancias en las que ocurre 1.7. Consecuencias 1.8. Actitudes ante el problema Historia de los problemas presentes 1.9. Factores causales 1.10. Curso 1.11. Tratamientos anteriores 2. Apariencia general 3. Conducta motriz 4. Habla/Lenguaje 5.

Comunicación

6. Orientación 7.

Memoria, atención, concentración

8. Funcionamiento intelectual 9. Pensamiento y percepción 10. Afecto/emoción 11. Actitud durante la entrevista Historia personal 12. Desarrollo biológico 13. Desarrollo psicológico 14. Desarrollo socio-emocional 15. Desarrollo sexual 16. Desarrollo intelectual 17. Escolaridad y rendimiento académico 18. Acontecimientos vitales estresantes 19. Historia familiar 20. Historia de psicopatología familiar 21. Amistades 22. Intereses 23. Áreas de habilidades y talentos 24. Funcionamiento actual

Estructura de la entrevista: •

Preparación y orientación del niño. Antes de reunirse con el clínico, los padres deberían hablar con el niño sobre la naturaleza y finalidad de la evaluación y de la entrevista. Se recomienda establecer un objetivo en términos de apoyo, sin ser peyorativos o acusadores, para evitar poner innecesariamente a la defensiva al niño o hacer que la evaluación sea una especie de castigo. Los niños jóvenes a veces necesitan alguna explicación de quien es el médico en términos adecuados a la consulta (p.ej., "un médico de los sentimientos [o para hablar]" o "un médico que ayuda a niños con problemas") y asegurar (si es verdad) que no habrán agujas ni ningún otro procedimiento doloroso. Es importante que los padres permitan y estimulen al niño para que éste le haga saber al médico cualquier preocupación que tenga, incluso aunque sean problemas relacionados con temas familiares privados.

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Inicio de la entrevista. Sobre todo en niños pequeños, no se recomienda comenzar con el problema manifiesto. Es prioritario hacer que el niño se sienta como en su casa. Se puede conseguir permitiendo que el niño explore los materiales de juego disponibles o preguntar por temas neutrales o agradables, como puede ser con qué se divierte el niño. Esta manera de enfocar el inicio de la entrevista también aporta información útil sobre el estilo de manejo de la ansiedad situacional, motivaciones y habilidades recreativas, capacidad de disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales del niño. Problema manifiesto y proceso de consulta. Al iniciar la entrevista, es útil revisar y esclarecer qué piensa el niño acerca del objetivo de la evaluación y qué se le ha explicado. Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la entrevista. Con un niño más pequeño, se suele recomendar, como ya se ha indicado anteriormente, esperarse hasta que el niño se encuentre cómodo. El tema no debe prorrogarse indefinidamente ya que el retraso excesivo puede transmitir al niño que el objetivo está algo fuera de los límites o que el entrevistador está incómodo o se encuentra en una especie de subterfugio. Preguntarle al niño qué es lo que sabe del porqué de la visita permite reconducir los conceptos erróneos o resumir y organizar la comprensión del propio examinador en cuanto al motivo de consulta. La duración de la evaluación, la confidencialidad y el papel del clínico deben exponerse también en términos adecuados al nivel del desarrollo. Evaluación de las principales áreas de funcionamiento. Es necesario preguntar por los intereses del niño, sus potencialidades y debilidades, y los sentimientos en los principales ámbitos de su vida. Engloban el mundo externo de la familia, compañeros y escuela (o trabajo), así como el sentido interno de sí mismo (incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo interno de fantasía. Incluso aunque estos aspectos se hayan cubierto en relación al problema manifiesto, es importante investigar sistemáticamente estas áreas. Preguntas sobre síntomas psicopatológicos. Es importante estudiar específicamente los diversos síntomas, sobre todo los diagnósticos de diversos trastornos, a menos que esta información ya haya surgido en el curso de la entrevista. Es indispensable demostrar la presencia de los siguientes síntomas en términos evolutivamente adecuados: depresión, baja autoestima, o ideación o conducta suicida; ansiedad excesiva o temores inusuales; alucinaciones e ideas delirantes; conducta alimentaria anormal o actitudes; obsesiones y compulsiones; conductas antisociales o delincuentes; y uso de alcohol o sustancias. También es importante preguntar en términos evolutivamente adecuados sobre la exposición a experiencias potencialmente traumáticas, como el abuso físico o sexual o la violencia familiar o comunitaria.

Técnicas que se pueden utilizar: La entrevista del niño requiere un tipo de técnicas diseñadas con flexibilidad y con tacto, que tengan en consideración los siguientes factores: nivel del desarrollo, cognitivo y lingüístico del niño; dificultad emocional del tema bajo discusión; y el grado de "rapport". Técnicas de juego interactivo. Los niños son bastante limitados para explicar verbalmente sus sentimientos o interacciones sociales. En niños en edad escolar y más jóvenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequeñas o con el propio entrevistador constituye un material útil para poder inferir los intereses, percepciones y modos característicos de regular afectos e impulsos del niño. El entrevistador experto es capaz de facilitar este juego con fines diagnósticos y de elaboración del "rapport", sin que el material pueda ser falseado inintencionadamente por especulaciones no justificadas o reacciones de intrusión. La manera de jugar también proporciona información relevante para el examen del estado mental. Técnicas proyectivas. Diversas técnicas proyectivas formales e informales complementan el uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten superar las limitaciones que presenta el niño para poner en práctica la introspección o referir problemas personales. Estas técnicas facilitan también el proceso de entrevista introduciendo un elemento de diversión, ayudando a establecer una buena relación con el niño, o abriendo áreas para su posterior exploración. Una de las técnicas más comunes es invitar a que el niño haga un dibujo; el contenido puede ser totalmente abierto o se le puede hacer una demanda específica (p.ej., una persona, la familia del niño, o una casa, un árbol y una persona). También se han desarrollado varios

sistemas para la evaluación de aspectos cognitivos y emocionales en esos dibujos. Las preguntas proyectivas que se suelen hacer consisten en pedirle al niño que diga qué animal le gustaría ser o el que más le desagradaría ser, con quien se iría a una isla desierta, o qué tres deseos pediría. También pueden resultar de utilidad las técnicas imaginativas interactivas. Se trata del juego de garabatos de Winnicott y de la Mutual Story-Telling Technique (la Técnica de explicar un cuento) de Gardner. Las fábulas de Despert consisten en una serie de cuentos incompletos, que evocan varios temas afectivos, y se le pide al niño que los acabe. Hacer que el niño describa un sueño o un libro, una película o un programa de televisión que recuerde es una buena fuente de información acerca de los intereses, preocupaciones y distorsiones del niño. Preguntarle por las aspiraciones que tiene para el futuro permite conseguir información acerca de sus intereses, su autoestima, aspiraciones y valores. Preguntas directas. Investigar el problema u otros aspectos de la vida del niño requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo y lingüístico del niño, y respetar la autoestima del niño. Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos comprensibles para el niño. Las preguntas muy abstractas o prolijas pueden hacer perderse al niño, en tanto que las preguntas directivas, cerradas o muy concretas pueden generar respuestas nada productivas o inadecuadas. Los niños más jóvenes a veces se muestran muy aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente deseables; los niños más mayores pueden sentirse incómodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.

Evaluación interdisciplinar A veces es necesario derivar al niño para una evaluación adicional, como puede ser una evaluación psicológica, educacional o del habla y el lenguaje, o una consulta pediátrica o neurológica.

Para una correcta obtención de datos tendremos en cuenta que: a) Algunos datos se consiguen espontáneamente, mientras que otros es necesario obtenerlos a través de preguntas o induciendo determinadas situaciones que faciliten la aparición de respuestas que sean especificas para la comprensión de un fenómeno dado. b) Los síndromes expuestos son los más frecuentes y por esto lo que parecen más convenientes pero no son exhaustivos de todo lo que se puede encontrar en un paciente c) Los conductas de tipo psicopatológico no aparecen de acuerdo a una determinada secuencia en cada paciente ni necesariamente aisladas o simplemente bien definidas. d) Las acciones de un niño se presentan en un contexto dado y en relación a un entorno definido. No hay que olvidar que la conducta actual es la continuación de la conducta anterior. e) No es necesario descartar la sintomatología en relación al orden de los síndromes expuestos ni tampoco en cada caso la precisión diagnostica exige que cada síndrome se recoja con la totalidad de detalles que puedan conseguirse, sino tan solo con los que determinen el diagnostico. No puede olvidarse el descartar con precisión lo que parece que el paciente no tiene. f) La historia, los síntomas, pueden poner de manifiesto la presencia de un área de exploración que precisa una minuciosa exploración a realizar con el máximo detalle. El clínico debe tener un cierto criterio clínico que le permita saber cómo tiene que proceder, que debe buscar, como ir más deprisa en conseguir la información necesaria. g) Siempre se tendrá presente el nivel de maduración y desarrollo del niño en relación a su edad cronológica al valorar cada respuesta que se obtenga.

Problemas más frecuentes a evitar: 1. Error de valoración en el nivel madurativo del niño y de forma consecuente se crean expectativas equivocadas en la entrevista a las que el explorado reacciona erróneamente.

2. La actitud de modificar el tipo de contacto con el paciente en estudio, puede, al imprimir mecanismos regresivos hacia un lenguaje más infantil o de adolescente, producir fenómenos de identificación excesiva o de anulación del significado de lo que dice el estudiado, que pueden ser nocivos para la comprensión del problema que se manifiesta. 3. Una interpretación realística de la exposición del niño es errónea en ciertas ocasiones, ya que habitualmente el clínico está bien advertido y conoce las técnicas para manejar las actitudes agresivas del paciente, pero a veces no tiene en cuenta la capacidad de seducción de este, y no percibe que en la entrevista el niño adopta una actitud seductora semejante a la que utiliza con sus familiares más próximos, lo que modifica el significado de lo que ocurre durante la exploración 4. El explorador frente a determinados problemas que el niño manifiesta a lo largo de la entrevista, moviliza conflictos personales propios que interfieren la relación que se establece en estos momentos (determinadas conductas sociales, masturbación, actitudes religiosas, problemas con sus propios padres o hermanos, etc). 5. En ocasiones no comprendemos una determinada conducta que el explorado manifiesta, si esta se repite y seguimos sin entender su significado habrá que plantearse si no tenemos un problema personal que nos dificulta tal comprensión. 6. Se evitará en lo posible inducir actos o acciones cuyo origen enriquecedor para la maduración del paciente no sea claro puesto que fácilmente el clínico puede caer en la tentación preconsciente de sugerir, inducir o facilitar determinados comportamientos que están más ligados a necesidades del clínico que no del niño o adolescente.

Aspectos a observar durante la entrevista con el niño: 1)

Vestimenta. Apariencia física del niño a) Apariencia extraña b) Apariencia apropiada para la edad c) Signos de maltrato/negligencia El vestido y la forma de llevarlo, orienta tanto hacia como el niño está atendido, como hacia ciertas características de identificación sexual (preferencias sexuales de los padres, ciertos conflictos, actitud sexual del explorado

2) Conducta motriz a) Lentitud/baja actividad b) Coordinación marcha/equilibrio c) Hiperactividad d) Inquietud/intranquilidad e) Tics motores/vocales f) Hábitos motores/estereotipias g) Rituales/compulsiones h) Conducta autolesiva La marcha puede indicar la presencia de ciertos trastornos. Una marcha de puntillas es típica en ocasiones del autismo, una marcha rígida puede orientar hacia la parálisis cerebral. La presencia de ciertos manierismos puede dar la clave diagnostica de un trastorno,olerlo todo puede ser un signo de autismo infantil. Los tics son expresión de ansiedad, de síndrome de Gilles de la Tourette, o de trastorno obsesivo-compulsivo. La succión del pulgar o un juego repetitivo es manifestación clara de una regresión. El nivel de ansiedad también se expresa a través de la presencia de elevación del estado de alerta, onicofagia, morderse los labios, tirarse del pelo. La actividad puede ser en sí misma un tipo de conducta: no puede estarse quieto, pasa de un sitio a otro, fácilmente se distrae, no mantiene la atención, con un nivel de fatigabilidad precoz, baja tolerancia a la frustración y labilidad emocional. Esta sintomatología es la que indica que quizás presente un trastorno de atención con hiperactividad o no, un estado hipomaníaco o trastornos de ansiedad. 3) Habla/Lenguaje a) Volumen b) Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo) c) Prosodia d) Articulación

e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o)

Construcciones gramaticales Vocabulario Comprensión Mutismo Ecolalia Frases estereotipadas Pobreza de contenido Habla infantil Presión del habla Habla incoherente Fuga de ideas

4) Comunicación a) Contacto ocular b) Expresión no verbal c) Suministro de información d) Calidad del rapport e) Capacidad para comunicar f) Adecuación de las intervenciones g) Necesidad de aprobación h) Agresividad interpersonal verbal o física i) Oposicionismo/docilidad 5) Orientación a) Temporal b) Espacial c) Personal 6) Memoria, atención y concentración 7) Funcionamiento intelectual a) Habilidad para comprender y responder preguntas Capacidad de aprendizaje 9) Pensamiento y percepción a) Autoestima b) Imagen corporal c) Alucinaciones d) Delirios e) Fluidez del pensamiento f) Obnubilación mental g) Estupor Las alteraciones momentáneas de atención (mirada fija, cabeceo, pestañeo) indican a veces la existencia de actividad alucinatoria o epilepsia. Se preguntara sobre la existencia de fenómenos convulsivos, auras (estados nauseosos, epigastralgias, ciertas sensaciones (olores, luces), vómitos, mioclonias, etc), micropsia o macropsia (los objetos crecen de tamaño o disminuyen al mirarlos) y alucinaciones. 10) Afecto/emoción a) Sonrisa/llanto Expresión triste Irritabilidad/enfado Humor expansivo Cambios de humor Ansiedad/preocupaciones Alteraciones autonómicas Miedo Vergüenza b) Afecto embotado c) Afecto incongruente d) Suspicacia e) Malestar al separarse de los padres f) Críticas a los padres durante la entrevista Lo habitual es que el niño presente una cierta desconfianza frente a la separación de los padres para realizar con una entrevista a solas. Si la separación es muy fácil puede indicar la presencia de una relación afectiva superficial con la familia quizás ligada a separaciones

frecuentes o bien a deprivación o carencia afectiva. Si se aprecia una gran dificultad para conseguir una separación deberemos pensar entonces en la existenia de una relación conflictiva ambivalente entre padres e hijos o una personalidad de tipo fóbico. 11) Actitud durante la entrevista a) Relación con el entrevistador b) Grado de colaboración c) Mentiras d) Responde con cautela e) No responde a muchas preguntas f) Se niega a continuar g) Conciencia alterada h) Solicita confidencialidad para algunos temas El niño autista parece mirar a través del explorador, y más allá de este. El niño objeto de maltrato o abusos o con deprivación afectiva son inmediatamente muy afectivos y amigables de forma superficial. Lo habitual es que al principio el niño se relacione cautelosamente con el explorador 1. Conciencia de problema (insight)

Ejemplo de entrevista estructurada con el niño:
Motivo de consulta: ¿Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar? ¿Cuál es el problema? ¿A quién le preocupa este problema?
Evaluación sistemática de los distintos trastornos
Frecuencia ¿Con qué frecuencia ocurre? ¿Te pasa más de una vez al día? En la última semana, por ejemplo, ¿cuántas veces te ha pasado?
Duración ¿Desde cuándo ocurre? En Navidad, por ejemplo, ¿tenías ya este problema?
Intensidad Cuando ocurre, ¿cómo es de importante?
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre ¿Cuándo ocurre? ¿Dónde ocurre? Antes de que pase esto, ¿ocurre alguna otra cosa? ¿Con quién estás cuando ocurre?
Consecuencias ¿Qué es lo que pasa cuando ocurre? ¿Qué es lo que sientes cuando ocurre? Esto, ¿te ocasiona problemas con tu familia? Esto, ¿te ocasiona problemas con tus amigos? Esto, ¿te ocasiona problemas en la escuela? ¿Te molesta que pase esto?
Actitudes ante el problema ¿Qué hacen tus padres cuando tienes este problema? ¿Qué hacen tus amigos cuando tienes este problema? ¿Qué hacen tus profesores cuando tienes este problema? ¿Qué haces tú cuando tienes este problema?
Factores causales ¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener este problema? ¿Cuántos años tenías entonces?, ¿en qué curso estabas? ¿Por qué crees tú que tienes este problema?
Curso

Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenido siempre?, ¿hay temporadas en que no lo tienes? A medida que te haces mayor, ¿crees que el problema se hace mayor? O, ¿crees que ahora tienes menos este problema que antes? ¿Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor?  Tratamientos anteriores ¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema? ¿Qué dijo esta persona que tenías que hacer para solucionar el problema? ¿Hiciste lo que te recomendaron?, ¿Por qué no lo hiciste?

Preguntas orientativas sobre aspectos concretos: 1. Alucinaciones El explorador debe preguntar sobre la presencia de alucinaciones auditivas o visuales como si de trastornos sensoriales se tratara, puede ser orientativo preguntar:
¿Notas alguna molestia en las orejas y en los oídos?.
¿Oyes bien?.
¿Te duelen siempre los oídos?.
¿Te gastan bromas los oídos a veces?.
¿A veces te parece que has oído algo y no hay nada ni nadie cerca?. Se pueden hacer preguntas similares respecto a la vista. En caso de que las respuestas nos orienten hacia la presencia de alucinaciones debe descartarse la presencia de: a) Intoxicación por drogas: Algunas drogas son potencialmente alucinógenas (marihuana, mescalina, LSD, psilocibina, anfetamina, barbitúricos, IMAO (inhibidores de la mono-amino-oxidasa), antihistamínicos, derivados de la belladona). Por otra parte habitualmente los niños que ingieren drogas en general presentan antecedentes psiquiátricos. Lo normal es encontrar otros síntomas asociados que facilitan el reconocimiento del origen de intoxicación por drogas de la alucinación (somnolencia, conducta paranoide, confusión, inestabilidad, excitación, actitudes violentas, pupilas dilatadas, ataxia, dismetría, temblor, disartria, disquinesia, acatisia y signos de hipotensión). La sospecha de ingesta de drogas sugiere la práctica de tests de orina y sangre para confirmar o descartar su presencia, en el caso de que la información directa sea imposible o poco fiable. b) Trastornos convulsivos: La alucinaciones, particularmente las de tipo hipnagógico, pueden presentarse en enfermedades como la narcolepsia o en otros trastornos convulsivos. Las alucinaciones pueden ser el primer síntoma de una enfermedad degenerativa encefálica. Si se sospecha la presencia de alteraciones neurológicas es necesaria la práctica de un estudio EEG. c) Alteraciones metabólicas: Las alteraciones por hipofunción suprarrenal, por alteraciones tiroideas y paratiroideas, la degeneración hepaticolenticular, la porfiria, el beriberi, la hipomagnesemia (por perfusión parenteral prolongada, por tratamiento diurético, por exceso de vitamina D ingerida, o acidosis diabético), pueden dar lugar a cuadro de alucinaciones que pueden confundir. d) Infección: La encefalitis, la meningitis, el trastorno febril agudo (más todavía si el niño es pequeño) pueden dar lugar a alucinaciones e) Inmadurez afectiva, estrés, ansiedad: Las reacciones agudas de pena, tristeza por la perdida o muerte de un padre pueden favorecer la presencia de alucinaciones. Habitualmente estas alucinaciones son auditivas y consisten en consejos, prohibiciones o advertencias que se atribuyen al padre muerto. Las alucinaciones por ansiedad pueden aparecer cuando la ansiedad aturde al niño y

no le permite elaborarla. Cuando los niños presentan alteraciones de ansiedad y recurren a los mecanismos de defensa como la represión, la proyección o el desplazamiento, pueden presentar alucinaciones, que aparecerán como formando parte de un fenómeno regresivo en el que la diferencia entre la fantasía y la realidad prácticamente se habrá perdido. El contenido de la alucinación muy a menudo orienta hacia la presencia de los conflictos subyacentes En los niños más mayores, las circunstancias exteriores, aunque sean adversas no suelen producir alucinaciones. La deprivación cultural severa, con alteración en la relación padres/hijo puede favorecer la presencia de alucinaciones, que suelen consistir en voces severas que están relacionadas con la realidad y que imprimen voluntad de satisfacer abiertamente ciertos deseos; en otras ocasiones están ligadas a las supersticiones parentales. f) Trastornos del humor o de la afectividad: Las alucinaciones son las que corresponden y acompañan el cuadro depresivo (voces que le dicen que es malo o que lo hace mal o bien que se mate) g) Esquizofrenia: Cuando las alucinaciones son fragmentarias, incoherentes, de contenido extraño, es muy probable que sean indicativas de una esquizofrenia. Las quejas corporales, los delirios paranoides, suelen asociarse en los cuadros psicóticos. El niño generalmente esta atemorizado y tiene poca inclinación a contar sus alucinaciones que además se escapan a su control. Generalmente los trastornos del pensamiento se asocian en la esquizofrenia a una afectividad inadecuada, con antecedentes psiquiátricos en la familia y deprivación afectiva materna en la temprana infancia. 2. Exploración de la capacidad de fantaseo, y conflictiva implícita. Podemos valorarla a través de preguntas del tipo: a) La respuesta del niño frente a la pregunta: - tienes sueños buenos o malos?, cuéntame uno de tus sueños. b) Si pudieras conseguir tres deseos, que pedirías? c) Con quien le gustaría estar, o le gustaría viajar d) Que historias cuenta sobre sus garabateos o dibujos e) Que se elabora en una sesión de juego y como se simbolizan las relaciones entre los objetos 3. Exploración de la Afectividad El clínico debe observar la presencia de sentimientos tales como la ansiedad, la depresión, apatía, la culpa, la irritabilidad La depresión es un sentimiento que se acompaña en general de descenso en la autoestima, fatiga, pérdida de interés y motivaciones, desilusión, culpabilidad, dificultades concentración, trastornos de sueño (insomnio), trastornos del apetito, déficit de actividad motora. Le podemos preguntar al niño: - ¿A veces te sientes triste, contrariado o mal? - ¿A veces te sientes poco atendido y poco querido por los demás? - ¿A veces sientes que no eres muy bueno? - ¿Lloras mucho o muy a menudo? - ¿Has tenido problemas con tus amigos, has perdido amigos, te has enfadado con ellos? - ¿Prefieres quedarte contigo mismo? - ¿Te sientes muy culpable de algo? 4. El riesgo de suicidio forma parte del trastorno depresivo mayor y puede explorarse aclarando los siguientes factores: a) Fantasías o acciones suicidas b) Que idea tiene de lo que podría ocurrir en caso de muerte c) Sobre las circunstancias próximas a un suicidio

d) Experiencias previas de conductas suicidas e) Motivación hacia el suicidio f) Concepto de muerte, proximidad a la muerte a través de la perdida de seres queridos g) Estado afectivo h) Características familiares y del entorno ambiental 5. Exploración de las Relaciones objetales . Deben explorarse las áreas siguientes: a) Con la familia. Preguntaremos sobre las diferentes personas que constituyen la familia y con quien se lleva mejor o peor b) Con los compañeros, sobre amigos, grupo, intimidad, etc c) Con los profesores y/o monitores. Que es lo que le gusta o lo que le desagrada 6. Exploración del control de comportamiento. Impulsividad. La conducta básica que se observa hace referencia a: a) Su capacidad de seducción, autoerotismo b) Su agresividad, ¿es provocativo?, ¿es destructivo?, ¿es violento?. 7. Exploración de la organización defensiva a) Existe la presencia de fobias, clínicamente (miedos, temores, inhibición de contacto, etc). b) Presenta alteraciones obsesivas o compulsivas (dibujos con extrema pulcritud, necesita borrar repetidamente, etc) c) Presenta actitud de negativismo, negando incluso la existencia de cualquier tipo de problema. d) Presenta una formación reactiva (es muy bueno, dice siempre la verdad, etc) 8. Exploración del juicio crítico, y capacidad de empatía.Para explorar estos aspectos es de interés, quizás preguntarle, a) Que piensa de sobre el origen o la causa de sus problemas, b) De qué forma le molesta y le inquieta las alteraciones que son motivo de consulta c) Como cree que se le debe y se le puede ayudar d) Como cree que puede ayudarle concretamente el médico o el explorador. 9. Exploración de la autoestima Revisar y valorar los sentimientos de incapacidad o de justificar una no acción. 10. Exploración de la capacidad adaptativa Valoración del nivel de actividades y de las funciones de relación que establece en ellas