Vaskuläre Demenz - LVR

Demenzen und andere psychische Störungen im Alter Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie am 26.10.2010

Priv.-Doz. Dr. med. T. Supprian Abteilung Gerontopsychiatrie LVR-Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich Heine Universität Düsseldorf 40629 Düsseldorf

Vorlesungsgliederung: 1) akute organische Psychosyndrome: das Delir

2) chronische organische Psychosyndrome: die Demenzen

Akute organische Psychosyndrome (delirante Syndrome)

Delirium = akuter Verwirrtheitszustand mit einer organischen Ursache Delirien können unterschiedliche Auslöser haben z.B. • Alkoholentzugsdelir • anticholinerges Delir • Fieber-Delir • postoperatives Delir • Delir bei Demenz

• usw

Das delirante Syndrom • ein Delirium ist grundsätzlich reversibel • multi- oder monokausal?

• kryptogen? Klinisches Erscheinungsbild: • Bewusstseinsstörung (Fluktuationen, „luzide Intervalle“) • Störung der Aufmerksamkeit und Orientierung • psychomotorische Unruhe und Erregung • Denkstörungen • Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen, v.a. optisch) • Amnesie nach Abklingen

Das Delir in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) F0.5 Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt F05.0 Delir ohne Demenz F05.1 Delir mit Demenz F05.8 anderes F05.9 nicht näher bezeichnetes F1

Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F1x.03 mit Delir F 1x.4 Entzugssyndrom mit Delir

Das cholinerge System Nucleus basalis (Meynert)

Das anticholinerge Syndrom • zentral - Delirium mit optischen Halluzinationen - Bewusststeinsstörungen (Somnolenz bis Koma) - epileptische Krampfanfälle • peripher - Mundtrockenheit - warme und trockene Haut - Hyperthermie - Miktionsstörungen - Obstipation bis paralytischer Ileus - Mydriasis mit Akkommodationsstörungen

Auslösung deliranter Syndrome durch anticholinerge Substanzen • trizyklische Antidepressiva (z.B. Doxepin, Amitriptylin, Maprotilin, Trimipramin, usw.) • einzelne Hypnotika (z.B. Diphenhydramin) • einzelne Neuroleptika (z.B. Clozapin) • einzelne Antihistaminika (z.B. Hydroxyzin) • einzelne Parkinsonmittel (z.B. Biperiden) • akzidentelle Intoxikationen durch Atropin- und Scopolamin (z.B. Engelstrompete, Stechapfel) • systemische Effekte lokal applizierter Mydriatika

Auslösung deliranter Syndrome im höheren Lebensalter häufig durch: • Exsikkose (Hämatokrit, Hautturgor) • Fieber (z.B. bei Pneumonie, Harnwegsinfekt) • medikamentös induziert (Psychopharmaka u.v.a)

• post-operativ • auch als Entzugssyndrom (Alkohol, Benzodiazepine, Analgetika)

• Risikofaktor: Demenz vom Alzheimer-Typ, zerebrale Vorschädigung (Mikroangiopathie)

Primär zerebrale Ursachen eines Delirs: •

Schädel-Hirn-Traumata

•

Entzündliche Prozesse (z.B. Meningitis, Encephalitis)

•

Vaskulär-ischämische Prozesse (z.B. hypertensive Encephalopathie)

•

Intoxikationen

•

Entzugssyndrome

•

O2-Mangel (Höhenlage)

•

u.v.m.

Sekundäre zerebrale Ursachen eines Delirs: •

Niereninsuffizienz (z.B. Urämie)

•

Leberversagen

•

Anämie

•

Hypoglykämie

•

Hypoxie bei resp. Insuffizienz

•

Endokrine Störungen (z.B. Schilddrüse)

•

Medikamentennebenwirkungen

•

Störungen des Elektrolythaushalts

•

Infektionserkrankungen

•

u.v.m.

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 1 1. Bewußtseinsstörung, d.h. verminderte Klarheit der Umgebungswahrnehmung mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten und zu verlagern 2. Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungsstörungen, wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Arbeits- und Kurzzeitgedächtnisses, mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 2 3. Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität mit nicht vorhersehbarem Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion) 4. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tag oder Umkehr des Schlaf-WachRhythmus; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik, unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen wieder bestehen können)

3. Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 3 das Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (gewöhnlich innerhalb von Tagen oder Stunden) und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf. Die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als 6 Monate eine ziemlich zuverlässige Diagnose eines Delirs kann sogar dann gestellt werden, wenn die zugrunde liegende Ursache nicht nachzuweisen ist

Allgemeine Maßnahmen in der Therapie des Delirs: • Therapie der zugrunde liegenden Erkrankungen • Überprüfung der Medikation auf anticholinerg wirksame Substanzen • stationäre Überwachung der Patienten

• engmaschige Kontrolle der Vitalwerte • orientierungsfördernde Maßnahmen (Uhr, Kalender, häufige Ansprache) •Vermeidung von Reizdeprivation (Hörgerät, Brille, Licht) • Kontinuität in der personellen Betreuung • Sicherstellung einer ungestörten Nachtruhe

Medikamentöse Therapie des deliranten Syndroms: • Entzugssyndrom? (bei Alkoholentzugssyndromen Clomethiazol oder Lorazepam) • medikamentöse Behandlung: • Sedierung (Pipamperon, Benzodiazepine) • bei Halluzinationen und Wahn: Neuroleptika (Haldol 0.5 – 5 mg, Risperidon 0.5 – 4 mg)

• Anfallsprophylaxe: Carbamazepin

chronische organische Psychosyndrome (Demenzen)

Die Alzheimer-Demenz

Demenz vom Alzheimer-Typ

© Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

Amyloid-Vorläufer-Protein (APP) TM CS-GAG

p

p

Signal peptide

Aß Cu(II) Heparin

Zn(II)

KPI exon 7

exon 15 Heparin

Cu (II) Zn(II)

APP-Spaltung durch Sekretasen Amyloidogener Prozess

sAPPß

Aß ß-

Nicht-amyloidogener Prozess

sAPPa

C-99 g- Secretase C-83

a- Secretase

Amyloid-Ablagerungen im Laufe des Lebens

Präsenile Demenz

10

20

30

40

50

60

Senile Demenz

70

80

90

Alzheimer-typische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadien frühes Stadium:

affektive Veränderungen (chronische depressive Verstimmungen) Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgeben von Hobbies Sprachveränderungen, Wortfindungsstörungen

mittleres Stadium:

Gedächtnisstörungen Orientierungsstörungen paranoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn) Personenverkennungen

schweres Stadium:

Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen Angst- und Unruhezustände Halluzinationen

feindseliges Verhalten schwerstes Stadium:

Mutismus Immobilität Schluckstörungen

Wann erfolgt am häufigsten Differentialdiagnostik zur Alzheimer-Demenz? • bei präseniler Manifestation • bei sehr rascher Progredienz • bei atypischen Verlaufsformen: - Merkfähigkeit nur wenig gestört - frühe Sprachstörungen

- frühe Persönlichkeitsveränderungen • bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen

Therapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz

Pharmakotherapie demenzieller Syndrome • Antidementiva (AChE-Hemmer, Memantine, etc)

• Antidepressiva (Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc)

• Anxiolytika (Lorazepam, Pregabalin)

• Neuroleptika (Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc)

• Sedativa (Pipamperon, Melperon)

• Hypnotika (Zolpidem, Melperon, Clomethiazol, etc)

• Analgetika (Metamizol, Hydromorphon, Pregabalin, Opiat-Pflaster, etc)

Zielsymptome bei Demenzerkrankungen Kognitive Ebene (Verzögerung des kognitiven und mnestischen Abbaus)

Verhaltensebene

Angst

Paranoide Ideen

Unruhe

Aggressives Verhalten

Schlafstörungen

Halluzinationen Depression

Enthemmung

Apathie

Kognitive und mnestische Dysfunktionen

Antidementiva leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz Donepezil (5-10 mg/d) - oral Rivastigmin (3-12 mg/d) - transdermale Applikation Galantamin (8-24 mg/d) - oral

moderate bis schwere Alzheimer-Demenz Memantin (-20 mg/d) - oral Raina P et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397 S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010

Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase-(AChE)-Hemmer Verstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung des abbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE) Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen Neuronen Nutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen und Halluzinationen werden verbessert Probleme der AChE-Hemmer: • Non-Responder (ca. 25 %) • Verträglichkeit nicht vorhersagbar • Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca. 12-24 Monate • Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nur schwer evaluierbar

Wirkmechanismus des GlutamatrezeptorModulators Memantin Neurodegeneration führt zu erhöhter GlutamatFreisetzung – diese hat neurotoxische Effekte Memantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDARezeptor bei tonisch erhöhter Glutamatkonzentration und verbessert physiologische Reizübertragung Probleme bei Memantin: • Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar

• Keine Response-Prädiktion möglich • Effekt nur passager • bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.

Differenzialdiagnosen zur Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenzformen

DGN-Leitlinie „Vaskuläre Demenz“ (www.dgn.org) Vaskuläre Demenzen „ätiopathogentisch heterogene Gruppe“ • Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz)

• Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B. Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularis der linken Seite) • Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)

• Binswanger-Erkrankung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen) • Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte)

• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome • Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom) • Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)

Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz: NINDA-AIREN (Roman et al. 1993) • Demenzsyndrom (Definition: Abnahme des Gedächtnisses und 2 oder

mehr anderer kognitiver Funktionen, die ein vermindertes Funktionieren im Alltag bedingt, Ausschluß eines Delirs, einer Psychose, einer schweren Aphasie, sensomotorischer Defizite, Systemerkrankungen, einschließlich der Alzheimer-Erkrankung) • Zerebrovaskuläre Krankheit definiert als fokale Zeichen in der neurologischen Untersuchung und Nachweis einer relevanten zerebrovaskulären Erkrankung in der MRT (multiple Territorialinfarkte oder einzelner strategischer Infarkt oder multiple Lakunen in Basalganglien und weißer Substanz oder ausgedehnte periventrkuläre Veränderungen in der weißen Substanz oder eine Kombination dieser Möglichkeiten • Zusammenhang zwischen beiden (d.h. entweder Demenzbeginn innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall und/oder abrupter Beginn, fluktuierender Verlauf, stufenweise Verschlechterung) Roman GC et al. (1993) Neurology 43(2): 250-260

Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie • CT: periventrikuläre Dichteminderungen • T2-gewichtete MRT: fleckförmige, konfluierende Signalanhebungen • Risikofaktoren: - Diabetes mellitus

- Art. Hypertonie - Nikotinabusus, etc

Leukoaraiosis bei Demenz vom Alzheimer-Typ

„Strategischer“ Einzelinfarkt im CCT: lakunärer Thalamus-Infarkt links

Frontotemporale lobäre Degenerationen (FTLD)

3 klinische Formen der frontotemporalen lobären Degenerationen (FTLD)

frontale Variante d. frontotemporalen Demenz (fvFTD)

Verhaltens- und Persönlichkeitsveränderung

Semantische Demenz (SD)

Sprachstörung: • flüssig • gestörtes Benennen

Primär nicht-flüssige Aphasie

Sprachstörung:

(PNFA)

• Syntax gestört

• nicht-flüssig

frontale Variante der frontotemporalen Demenz (fvFTD) Synonym: Morbus Pick

Klinische Charakteristika der Demenz von frontalen Typ • frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit, Apathie, Enthemmung) • frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht • Vernachlässigung der Hygiene und sozialer Kontakte • mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung • stereotype Verhaltensweisen • Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus • Störung von Exekutivfunktionen (Planen komplexer Aktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)

MRT bei fvFDT (Morbus Pick)

Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) Synonyme: • Primär progressive Aphasie (PPA) • Mesulam-Syndrom

M.-Marsel Mesulam „Slowly Progressive Aphasia Without Generalized Dementia“ Annals of Neurology (1982) 11: 592-598 • Beschreibung von 6 Patienten mit langsam fortschreitender aphasischer Störung „ohne zusätzliche intellektuelle oder Verhaltensstörungen einer Demenz“ • überwiegend präseniler Krankheitsbeginn • fokale zerebrale Degeneration mit Prädilektion der linken perisylvischen Region

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) • nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung • Nachsprechen gestört • syntaktische und phonologische Störung (Störung grammatikalischer Leistungen) • Fortschreiten bis hin zum Mutismus • Buccofaziale Apraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholz auspusten) • recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen

• trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhaltene Alltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen

Bildgebende Diagnostik: PNFA Asymmetrisches Atrophiemuster: Atrophie weniger ausgeprägt als bei SD, v.a. linke perisylvische Region (frontal und temporal)

www.dango.ne.jp/ksmrdx/

Semantische Demenz (SD)

Julie S. Snowdon et al. „Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy“ Behavioral Neurology (1989) 2: 167-182 • Beschreibung von 3 Patienten mit progressiver Sprachstörung • initial Verdacht auf Alzheimer-Demenz wegen mnestischer Störungen und reduzierten Leistungen bei visuo-konstruktiven Leistungen • ausgeprägter Verlust semantischer Funktionen • temporale Pathologie

Semantische Demenz (SD) • starke Störung beim Benennen von Objekten

• Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objektbedeutung) • Nachsprechen meist ungestört • Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation • starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, statt dessen werden Gedächtnisstörungen geklagt) • Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft und inhaltsarm • kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt • deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört)

MRT (T2) axial bei semantischer Demenz

fvFTD

SD

PNFA

AD

Sprache

spärlich

flüssig

nicht-flüssig flüssig, aber häufig Wortfindungsstörungen stark gestört normal leicht gestört normal gestört normal normal gestört normal früher: non-verbal früher: besser schlechter normal aktuell: aktuell: besser schlechter

Semantik Phonologie Syntax episodisches Gedächtnis

normal normal normal variabel

räumlichvisuelle Leistungen ExekutivFunktionen VerhaltensStörungen Krankheitswahrnehmung

normal

normal

normal

gestört

normal

normal

gestört

leicht gestört

früh ausgeprägt

erst spät

nichtprominent

erst spät

weitgehend erhalten

beeinträchtigt

stark beeinträchtigt beeinträchtigt

Demenz bei ParkinsonSyndromen

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) mit Demenz • IPS nur, wenn Demenz frühestens 1 Jahr nach Beginn des Parkinson-Syndroms auftritt • 75 % der IPS-Patienten entwickeln nach 8 Jahren Krankheitsdauer eine Demenz (1) • wichtige Risikofaktoren für eine Demenz bei IPS (2) sind: • frühe Halluzinationen • akinetisch-rigide Form

(1) Neurology 2000, 54: 1596-1602

(2) Arch Neurol 2003, 60: 387-392

Klinik der Demenz beim idiopathischem Parkinson-Syndrom • Schwierigkeiten beim raschen Wechsel zwischen alternativen Problemlösestrategien • verminderte Umstellgeschwindigkeit • Störung exekutiver Funktionen • Perseverationsneigung • reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit („Bradyphrenie“) • Merkfähigkeit ist weniger gestört als bei DAT • affektive Störungen häufig (Depression)

Demenz mit Lewy-Körperchen (Dementia with Lewy Bodies, DLB)

Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) • Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper • PD: subkortikalen Strukturen (S. nigra, L. coeruleus) • DLB: kortikale Lewy-Körperchen

Klinik der Demenz mit Lewy-Körperchen Leitsymptomatik Fortschreitender kognitiver Abbau mit Störungen der Aufmerksamkeit, Defiziten in visuell-räumlichen Fähigkeiten, weniger Gedächtnisstörungen und zwei ( wahrscheinliche DLB) bzw. einem ( mögliche DLB) der folgenden Charakteristika:

Kernsymptome 1. fluktuierende Vigilanz und Kognition 2. visuelle Halluzinationen 3. motorische Parkinson-Symptomatik (12 Mon. nach Auftreten der Demenz)

Weitere hinweisende Symptome 1. wiederholte Stürze 2. Synkopen 3. Vorübergehende Bewußtseinsstörungen 4. Hohe Empfindlichkeit auf Neuroleptika 5. systematisierte Wahnvorstellungen 6. andere Halluzinationen McKeith et al. (1996) Neurology 47: 1113-1124

Progressive supranukleäre Parese (PSP) (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

Progressive supranukleäre Parese -Klinik• akinetisch-rigide Bewegungsstörung (axialer Rigor)

• posturale Instabilität • Neigung zum Retrocollis • häufig Stürze (typischerweise nach hinten)!

• L-Dopa hilft (meist) nicht • supranukleäre vertikale Blickparese (mehr nach unten als nach oben)

• progredientes Demenzsyndrom • „Applaus-Zeichen“ (Dubois: „signe de l´applaudissement“: fehlende Inhibition, bei Instruktion 3x zu schnell klatschen)

Progressive supranukleäre Parese -Befunde• starrer Gesichtsausdruck u. reduzierter Lidschlag • pseudobulbäre Parese mit Dysphagie und Dysarthrie • Neuropathologie: Tau-positive-Neurofibrillenbündel, Nervenzellverlust und Gliose in Hirnstamm und Stammganglien • MRT: Mittelhirnatrophie, „Mickey-Mouse“-Zeichen

„Erstaunter Gesichtsausdruck“ bei PSP

Progressive supranukleäre Parese (PSP)

Mittelhirn-Durchmesser reduziert Mittelhirn und Pons hyperintens Warmuth-Metz M et al. (2001) Arch Neurol 58: 1076-1079 © Prof. Dr. med. M. Naumann, Augsburg

Normdruck-Hydrozephalus (NPH)

Normdruck-Hydrozephalus • potenziell reversibles Demenzsyndrom • Hakim-Trias: - Gangstörung - Inkontinenz - Demenzsyndrom (vorwiegend Verlangsamung) • Indikation für Shunt-OP?

Kortikobasale Degeneration (CBD)

Kortikobasale Degeneration (CBD) • seltene Demenzform (1 : 100 000) • Altersgipfel 50 – 80 Lebensjahr • extrapyramidalmotorische Symptome: - asymmetrsiche Ausprägung von Hypokinese und Rigor - Gangstörung - Dystonien (Nacken / Extremitäten) - „alien-limb“-Zeichen (Fremdheitserleben einer Extremität und Apraxie) • Demenzsyndrom soll nur mässig ausgeprägt sein

Kortikobasale Degeneration (CBD)

© K. Alfke, Sektion Neuroradiologie, Klinik f. Neurochirurgie, Uni Kiel Radiologie up2date, 2005 (5): 141-160