Vertiefungsgebiet Psychiatrie Teil 2

Veranstaltung Vertiefungsgebiet 2. Teil

Umgang Akutsymptomatik Borderline

…als erstes: Typische Akutsymptome Borderline: Was kennen Sie ?

Verhaltensebene • • • • • • •

sozialer Rückzug- Aufgabe von Kontakten, Aufgabe von beruflichen und Freizeitinteressen Anklammerung und Vermeidung von Alleinsein Beziehungskonflikte Unfähigkeit, Hilfe anzunehmen impulsive Handlungen Selbstschädigung und Selbstverletzung Selbsttötungsversuche

Emotionale Ebene        

Gefühlswirrwarr oder Gefühlsüberflutung Niedergeschlagenheit Hoffnungslosigkeit Angstzustände Schuld-, Scham- und Ekelgefühle Wut und Ärger rasche Stimmungsveränderung zwischen Angst, Ärger und Depression Schwierigkeiten, die Gefühle wahrzunehmen

Gedankliche Ebene o o o o o o

Selbstabwertung bis Selbst-vernichtung Versagensgedanken Schuldvorwürfe Gedanken der Hilf- und Hoffnungslosigkeit Schwarz-Weiss-Denken Entweder-oder und Alles-oder- nichtsDenken

Körperliche Ebene         

innerliche Hochspannung Schlafstörungen Albträume Konzentrationsstörungen Taubheitsgefühle innere Leere Unwirklichkeitsgefühle das Gefühl, vom Körper getrennt zu sein Wahrnehmungen, Vorstellungen und Bilder, die ängstigen

Typische Reaktionen auf BorderlineSymptomatik Wie reagiert die Umwelt (Angehörige, Freunde, KollegInnen etc. hierauf ? … … …

Borderline - Persönlichkeitsstörung

Teufelskreis Emotionale Dysfunktion

invalidierende Umwelt

Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen

dominierend extrem hoher Affekt Vorrang des Negativen ungewöhnlicher Wechsel des Affekts Impulsivität Kognition folgt dem Affekt Unfähigkeit zur Affektkontrolle Überzeugung des Nicht-Verstanden- Werdens … …

Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen

Was hat ein "nur" normaler Umgang mit BPSBetroffenen in diesen Situation zur Folge ? • beim Fokus auf positive Gefühle  Unverstandensein (für BPS-Betroffene eine "Fremdsprache") • beim "Beruhigen": Nicht Ernst genommen werden (der Bedrohungscharakter der Situation wird nicht gesehen) • Aufforderung/Vorschlag zur Bewältigung: "…wenn das so einfach ist !" • …

Problematische und Extrem-Situationen im Umgang mit BPSBetroffenen

Ein spezifischer Umgang ist erforderlich • BPS-Betroffene besonders gut negativ fühlen können bzw. darauf fixiert sind • wie alle Menschen das Gefühl des Verstandenwerdens benötigen bzw. darauf mit Beruhigung reagieren • der Affekt real (körperlich) extrem hoch ist • die Bewältigungsfertigkeiten für negative Emotionen real extrem niedrig sind • ebenso die entsprechende (Selbstwirksamkeits)Erwartung

Bewältigungsorientierte(r) Gesprächsführung bzw. Umgang bei BPSKlientInnen Prinzip: Gleichgewicht von

Validierung und Veränderung bzw.

Validierung vor Veränderung

Störungsspezifische Gesprächsführung am Beispiel Emotionsbewältigung

Validierung heißt… …Benennen/Bestätigen des Gefühlszustandes …Stichwort Aktives Zuhören …den Sinn des Gefühlszustandes, seinen Wert, seine Wahrheit betonen …angemessen selbst hierauf zu reagieren …Aussagen über die Stärke des Affekts …gfs. mit Bewertung ("…das ist ja schlimm !") …

Störungsspezifische Gesprächsführung am Beispiel Emotionsbewältigung

Validierung: Wer traut sich zu üben ? Beispielsituationen: 1. Heftiger verzweifelter Erregungszustand 2. Aggressiver Erregungszustand 3. Offene Selbstverletzung

Sichtweise BPS im ICD 10 Zwei Kardinalsymptomkomplexe:

Stimmungsschwankungen und

Impulsivität

Alternativen zu SVVsich körperlich auspowern • intensives Weinen zulassen • wenn es möglich ist, raus aus der zur Zeit bedrückenden Umgebung und spazieren gehen, joggen oder rennen; dabei schreien, wenn einem danach ist • gegen einen Punchingball, -matratze oder Kissen boxen • Sport jeglicher Art treiben • versuchen ein Telefonbuch o.ä. zu zerreißen

Alternativen zu SVV- sich aktiv ablenken mit Beschäftigungen, die Aufmerksamkeit und Konzentration erfordern • Schularbeiten machen • Hausarbeiten verrichten: aufräumen, putzen, sortieren… • versuchen etwas Neues zu erlernen: Musikinstrument, Handarbeiten etc. • Beschäftigung mit einem Haustier • laut Musik hören - direkt oder per Discman - und auf den Songtext achten • Zufallsobjekt aussuchen und möglichst viele Verwendungszwecke dafür aufschreiben • sich auf das Essen, Atmen etc. in seinen Einzelschritten konzentrieren • sich ablenken mit Hilfe der Sinne

Alternativen zu SVV- seine Gefühle kreativ ausdrücken

• malen oder zeichnen • Gedichte, Kurzgeschichten schreiben • Tagebuch schreiben

Alternativen zu SVV- direkten Kontakt zu vertrauten Leuten suchen

• sich mit Freunden treffen zum Reden, Spazieren gehen, Einkaufen, Kochen, Film gucken • mit Freunden telefonieren • im Internet über Messengersysteme mit vertrauten Menschen kommunizieren • Briefe schreiben • den Therapeuten oder die Telefonseelsorge anrufen • möglichst das Allein-sein vermeiden • Kontakt zu vertrauten Leuten besser als anonymes Forum oder Chat im Internet

Alternativen zu SVV- sich etwas Gutes tun • • • •

sich pflegen - baden, duschen, eincremen sich etwas Leckeres zu essen gönnen sich eine DVD ausleihen und angucken eine Zeitung oder ein Buch lesen

Alternativen zu SVV- Ersatzhandlungen für SVV • Gummiband um Handgelenk legen und schnalzen lassen • Eiswürfel auf die Haut drücken bis die Kälte schmerzt • kalt duschen • in eine Chillischote beißen oder etwas Tabascosauce in den Mund nehmen • mit Henna oder wasserlöslichem Filzstift Verletzungen auf die Haut malen

Alternativen zu SVV- SVV vermeiden und aufschieben

• bewusst die Gedankengänge und Situationen meiden, die runterziehen • Orte meiden, die mit SVV zu tun haben (z.B. Aufbewahrung von Klingen) • versuchen die SVV zu verschieben, weil man es später immer noch tun kann

Emotionsbewältigung Gefühlsprotokoll: Ereigniskorrelierte Intensität

8.00 Ereignisse:

10.00

12.00

Emotionsbewältigung 1. Methode: Gefühlsprotokoll Auslösung.......... Verlauf...............

Bewältigung....... Intensität ………

Suizidalität Referat im Vertiefungsgebiet A: Eingliederungshilfen für Erwachsene mit psychischen Erkrankungen von Petra Klenke

Leitung: Jean Hermanns WS 09/10 26

Gliederung • • • • • • • •

Suizidalität: Was versteht man darunter? Epidemiologie Methoden Risikofaktoren Erklärungsansätze Motive Phasen Exploration und Therapie 27

Suizidalität • Was versteht man darunter? Suizidalität ist das „Ausmaß der Neigung eines Menschen, eine Suizidhandlung zu begehen.“

28

Suizidalität • Suizid • Suizidversuch • Parasuizid

29

Definition Suizid • „Unter Suizid (Selbsttötung) versteht man die absichtliche Selbstschädigung mit tödlichem Ausgang.“ Möller, Laux, Deister (2005)

30

Definition Suizidversuch • „Unter Suizidversuch versteht man die absichtliche Selbstschädigung mit dem Ziel und … der Möglichkeit des tödlichen Ausgangs.“ Möller, Laux, Deister (2005)

31

Definition Parasuizid • „Als Parasuizid wird eine Handlung mit nicht tödlichem Ausgang definiert, bei der ein Mensch sich absichtlich Verletzungen zufügt oder Medikamente / Drogen außerhalb des anerkannten Dosisbereichs einnimmt.“ Möller, Laux, Deister (2005)

32

Epidemiologie • Deutschland 2002: 16 Suizide je 100.000 Einwohner

• Absolute Zahlen: ca. 12.000 Suizide / Jahr • Weltweit: 500.000 / Jahr

33

Epidemiologie II • Suizidraten sind in Städten höher als auf dem Land • Die Suizidrate ist bei Männern größer als bei Frauen • Die Zahl der Suizidversuche ist ca. 10 mal höher als die erfolgten Suizide • Man geht sowohl bei den Suiziden als auch bei den Suizidversuchen von einer hohen Dunkelziffer aus 34

Suizidmethoden I • „weiche“ Methoden: – Intoxikationen durch Überdosierungen – Kohlenmonoxidvergiftungen …

35

Suizidmethoden II • „harte“ Methoden: – Erschießen – Erhängen – Sturz aus großer Höhe – Sich vor ein Fahrzeug werfen …

36

Skurrile Methoden während akuter Psychosen – Selbstverbrennung – Tod durch Strom – Abhacken einer Extremität – Anbohren des Schädels …

37

Risikofaktoren • • • • • •

Psychische Erkrankungen Chronische körperliche Erkrankungen früherer Suizidversuch Vereinsamung Belastende Lebensereignisse Suizide / -versuche im Umfeld

38

Erklärungsansätze • Soziologische Sichtweise: – Durkheim unterscheidet 3 Arten des Suizids. • Egoistischer Suizid

• Altruistischer Suizid • Anomischer Suizid 39

Erklärungsansätze II • Biologische Faktoren: – Man hat im Liquor einen niedrigen Spiegel von Hydroxyindolessigsäure festgestellt.

40

Erklärungsansätze III • Ansatz nach Bandura: – Suizide werden durch negative Vorbildwirkung nachgeahmt (Imitationssuizid)

41

Motive (Angaben von Pat. nach Parasuizid) • • • • • • • • • • •

Todeswunsch Veränderungswunsch Hilferuf Rache Wunsch nach Ruhe Wunsch nach Ablösung oder Trennung Manipulation anderer Enttäuschung, Wut Depressive Verstimmung Belastende Lebensereignisse Psychotische Motivation 42

Phasen des Suizid(versuch)s • Phase der Erwägung • Phase der Ambivalenz • Finale Entschlussphase

43

I. Erwägung

•Aggressionshemmung •Soziale Isolierung

•Suizide in der Familie und Umgebung •Pressemitteilungen, Literatur und Film …

II. Ambivalenz •Hilferuf als Ventilfunktion •Kontaktsuche

III. Entschluss

•Vorbereitungshandlungen •„Ruhe vor dem Sturm“ 44

Präsuizidales Syndrom • Erleben von Aussichtslosigkeit • sozialer Rückzug • Ständiges Sich-Beschäftigen mit Todesgedanken

45

Sonderfälle suizidalen Verhaltens • Erweiterter Suizid

• Doppelsuizid

46

Exploration • Erfragen der aktuellen Suizidgedanken • Erfragen der aktuellen psychopathologischen Symptomatik • Erfragen anamnestischer Faktoren • Erfragen der aktuellen Lebenssituation

47

Therapie • Kontaktgespräch • Herstellen einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ohne inquisitorisch-moralisierende Vorhaltungen • Stationäre Aufnahme (notfalls gegen den Willen des Betroffenen) • Medikamentös

48

Fragenkatalog zur Abschätzung der Suizidgefahr • D:\Eigene Dateien\FH\Fragenkatalog zur Abschätzung der Suizidalität 24-11-9.docx

49

Geschafft!

Danke für eure Aufmerksamkeit!

50

Quellenverzeichnis Möller, Hans-Jürgen; Laux, Gerd; Deister, Arno: Psychiatrie und Psychotherapie. 3., überarbeitete Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2005. Payk, Th. R: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie. 4., vollständig überarbeitete Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2003.

51

Trauma und Sucht

Trauma-Definitionen (DSM IV + ICD 10) • Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß • potenzielle oder reale Bedrohung für das Leben oder die körperliche Unversehrtheit

Trauma-Definitionen • vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten (Fischer & Riedesser, 2003)

• verbunden mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe • bewirkt dauerhafte Erschütterung von Selbstund Weltverständnis

PTSD • sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs, partielle Amnesie), • Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen) • Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli) • emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interessenverlust, innere Teilnahmslosigkeit) • im Kindesalter teilweise veränderte Symptomausprägungen (z.B. wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erlebens, Verhaltensauffälligkeiten, z.T. aggressive Verhaltensmuster

Cave! Übersehen einer PTSD • bei lange zurückliegender Traumatisierung (z.B. körperliche und sexualisierte Gewalt bei Kindern) • bei klinisch auffälliger Komorbidität (Depression, Angst, Somatisierung, Sucht, Dissoziation) • bei unklaren, therapieresistenten Schmerzsyndromen (z.B. anhaltende somatoforme Schmerzstörung) • bei mißtrauischen, feindseligen und emotionalinstabilen Verhaltensmustern (z.B. insbesonders bei Persönlichkeitsstörungen) • bei schweren Organerkrankungen (z.B. Malignome, Patienten nach Intensivbetreuung)

PTSD - Erste Maßnahmen • Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer Traumaeinwirkung) • Organisation des psycho-sozialen Helfersystems • Frühes Hinzuziehen eines mit PTSDBehandlung erfahrenen Psychotherapeuten • Informationsvermittlung und Psychoedukation bzgl. traumatypischer Symptome und Verläufe

Traumaspezifische Stabilisierung (durch entsprechend qualifizierten ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten) Krisenintervention • Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen Betreuung • Ressourcenorientierte Interventionen (z.B. Distanzierungstechniken, Imaginative Verfahren) • Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert) Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI (Vorsicht bei Suizidgefährdung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen) • Cave! Besondere Suchtgefährdung bei PTSD (besonders Benzodiazepine)

Interpersonale Traumatisierungen in Kindheit und Jugend • frühe interpersonale Traumatisierungen • meist wiederholte Ereignisse • können sich über die gesamte Kindheit und Jugend erstrecken • insbes. sexuelle und körperliche Gewalterfahrung • eingebettet in einen traumatischen Entwicklungs-kontext mit – emotionaler Gewalt – mangelhafter Versorgung – unzureichenden Beziehungsangeboten (Kaplan et al, 1999)

Beziehungs- oder Bindungstraumata • auch unabhängig von sexuellen und körperlichen Gewalttaten • Risikofaktor für viele psychische Erkrankungen ( Epigenetik) • Positives Bindungserleben notwendig für emotionale und Hirnentwicklung ( Spiegelneurone)

Prävalenz • Sexueller Missbrauch Mädchen 6-25% • Jungen 2-8% (Engfer, 2005) • Wetzels (1997): repräsentative deutsche Bevölkerungs-stichprobe – 8,6 % Frauen/2,8% Männer  Erfahrung einer sexuellen Handlung unter 16 Jahren durch Erwachsene – 10% beide Geschlechter  körperliche Misshandlungen

Art des Traumas und Häufigkeit von PTSD • Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung • Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen • Ca. 50% bei Kriegs- und Vertreibungsopfer • Ca. 15% bei Verkehrsunfallopfern • Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen, (Herzinfarkt, Malignome

Aggression und psychische Störung Jean Hermanns

YERKES-DODSON-GESETZ Leistung

Erregung

Normalpsychologische Aspekte der Aggression II • physiologische Zusammenhänge, Stichwort Erregung

„Kneipenbeispiel“

Psychische Krankheiten mit pathologischer Erniedrigung des physiologischen Erregungsniveaus (und damit Verringerung der Hemmung aggressiven Verhaltens)

• Dissoziale bzw. sog. soziopathische Persönlichkeitsstörung • bestimmte Verlaufsformen der Schizophrenie (sog. desorganisierter Typus, früher Hebephrenie) • bestimmte Verläufe affektiver Psychosen (sog. endogene Depressionen) • bestimmte psychoorganische Störungen (z.B. hirnorganische Psychosyndrome)

Dissozialität funktionale Dissozialität Dissozialität als überdauerndes, extremes Verhaltensmuster dissoziale Persönlichkeitsstörung …

Furchtlosigkeit --ein besonderer Stoff, aus dem die Helden und die antisozialen Persönlichkeiten sind !!

„adaptive Dissozialität“ oder „adaptive Soziopathie“

Sutker & Allain 1983

REAKTIONSHIERARCHIE UND ERREGUNG p

Erregung