Överviktskirurgi- patientinformation inför läkarbesök

Kirurgkliniken Västerviks sjukhus

Överviktskirurgipatientinformation inför läkarbesök

Reviderat 2014-02-26

Utfärdat av: Magnus Fröstorp, överläkare Godkänt av: Bengt Arvidsson, verksamhetschef

Bakgrund Denna skrift riktar sig till dig, som funderar på att bli opererad för övervikt. Vid grav övervikt föreligger en avsevärd ökad risk för förtida död, försämrad livskvalitet med stora sociala och psykologiska följder. Grav övervikt leder till följdsjukdomar som diabetes, åderförkalkning, hjärtproblem, högt blodtryck, ryggbesvär, ledsmärtor och andningsbesvär. I Europa kopplar man dessutom samman 5-6 % av alla cancerfall med övervikt, ännu fler i USA. Kirurgi är den effektivaste metoden att gå ner i vikt och att långsiktigt behålla den. Det är inte ovanligt med en viktminskning på 30 – 50 kg under de första 12 – 24 månaderna. Hur stor viktnedgången blir beror på utgångsvikt och hur kost- och motionsråd följs. För att operationen ska lyckas krävs en aktiv insats från din sida resten av livet. Kunskap om vad som förväntas av dig, innan och efter operationen, är avgörande för att slutresultatet ska bli lyckat. Kirurgi är dock inte alltid ett lämpligt alternativ. Vissa känner, efter närmare information, att de inte vill. Medicinska skäl kan medföra allt för hög risk för allvarlig komplikation, vilket kan innebära att du avråds från operation.

Utredningsgång När du kommer till ditt första besök på kirurgmottagningen mäter vi blodtryck, längd och midjemått. Vi väger dig och räknar ut BMI. Vi hör vad du har för förväntningar och kunskaper om kirurgisk behandling av fetma. Besöket tar cirka 20 minuter. Var väl påläst då du kommer. Om vi är överens om att en operation kan bli aktuell remitteras du vidare till dietist. Efter detta ringer läkaren dig och beslut tas om ev. operation

Operationsmetoder Det finns flera olika operationsmetoder som ger bra resultat. Den operationsmetod som använts i störst utsträckning i Sverige, och Västervik, är gastric by pass (GBP). Vid en GBP kopplas större delen av magsäcken och en del av tunntarmen ur vilket skapar dels en restriktiv och dels en malabsorbtiv situation. Det blir i Sverige dock alltmer vanligt med så kallad Sleevegastrektomi. Ingreppet innebär att ”ytterkurvan” av magsäcken opereras bort vilket gör magen till ett rör istället för en säck. Viktnedgången kommer av en snabbare mättnadskänsla. Båda operationsmetoderna görs, där så är möjligt, med laparaskopisk teknik, dvs. titthålsteknik. Ibland kan sammanväxningar efter tidigare kirurgi, eller svårtillgänglig anatomi göra att operationen sker med öppen teknik. I stora drag går operationen ut på att skapa en liten ficka av magsäcken som sedan kopplas till tunntarmen. 1

Sleeve operationen är tekniskt lättare än GBP-operationen och är inte förknippad med det så kallade inre bråck som GBP-patienterna kan råka ut för (se sida 5). Efter en Sleeveoperation behöver man inte äta lika mycket vitaminer och kalk som efter en GBP. Viktnedgången är möjligtvis något sämre efter en Sleeve. GBP har eventuellt bättre effekt för att påverka överviktsrelaterad komorbiditet som exempelvis diabetes. Sleeveoperationen är dock säkrare och behäftad med färre långtidskomplikationer.

2

Gastric bypass

Delad magsäck. Större delen av magsäcken urkopplad. Nås inte längre av maten.

Liten ficka (ca 20 ml) av magsäcken kopplad till tunntarmen.

Efter ca 1.2 meter tunntarm möter maten nedbrytande gall-, magoch buksportskörtelsafter.

Tjocktarmen

Vilka kan komma ifråga för operation? Vi följer Sveriges nationella riktlinjer vilket innebär att BMI ska vara ≥ 35. BMI räknas ut genom att vikten i kilogram divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Exempel: En kvinna med längden 169 cm och vikten 134 kg får BMI: 134 ______________ BMI = 46,9 = 46,9 1,69 x 1,69 . Även midjemått mäts för att få uppfattning hur mycket bukfetma som föreligger. Den höga vikten ska ha varat under lång tid. En tillfällig vikttopp kan inte ligga till grund för ett så allvarligt beslut som att genomgå operation. Allvarligt menade bantningsförsök skall ha gjorts med sakkunnig hjälp som t ex läkare, dietist, viktväktare eller liknande. Operation får aldrig vara en förstahandsmetod. Åldersgräns: Du ska ha fyllt 18 år, övre gränsen är ca.60 år. En stor anledning till den övre åldersgränsen är att risken för komplikationer ökar avsevärt med åldern. Innan din husläkare kan remittera dig till oss är det obligatoriskt att du har provat din vårdcentrals livsstilsmottagning. I bästa fall resulterar detta i att du inte behöver någon kirurgi. Om du inte lyckas att gå ner i vikt har du ändå fått information om hur du bör leva efter ett operativt ingrepp. 3

Medicinska skäl kan utesluta operation. Det kan röra sig om allvarlig hjärt/kärlsjukdom, lungsjukdom, leversjukdom, alkoholism eller drogmissbruk. Riskerna med operation kan då vara så stora att vi avböjer ingrepp. Psykologiska/psykiatriska skäl till att avböja operation finns ibland. Patienter som har svårt att följa givna instruktioner kommer inte att bli opererade. Viktigast av allt är att du förstått att operationen är en hjälp till självhjälp.

Lyckas alltid operationen? Kirurgi kan inte bota alla med grav övervikt. Några viktiga punkter för dig som patient att tänka på är: Tröstätning mellan måltiderna kan visserligen minskas av operationen då det inte får rum så mycket, men du måste själv aktivt avstå från tröstätning. Operationen hjälper dig enbart att känna starkare signaler från magen. Du behöver hjälp och stöd från din familj/ dina närmaste. Om inte omgivningen accepterar din nya livsstil med regelbundna måltider, ett sunt matval, inga kakor eller godis framför TV:n etc, får du mycket svårt att gå ner i vikt även med en operation. Diskutera därför med dina närmaste om de är beredda att stötta och hjälpa dig. Läs på så mycket som möjligt om operationens för- och nackdelar på Internet innan du bestämmer dig för om du vill bli opererad. Prata med någon som är opererad, vi kan förmedla fadderpatient.

Förberedelser inför operation Vid all typ av kirurgi föreligger risk för komplikationer. Överviktiga har vid all typ av kirurgi ökad komplikationsrisk jämfört med normalviktiga. Du kan dock själv göra mycket för att minska dessa risker. Du ska inför operationen gå ner ca 5-10 kg i vikt. Detta minskar leverns storlek vilket gör det möjligt att komma åt magsäckens övre del, samt att riskerna för leverskada minskar. Vidare blir tarmkexet mindre stramt så att tunntarmen kan räcka till för skarvning. Tre veckor innan operationen börjar du med sk. lågkaloridiet. Följer du instruktionerna för denna regim så klarar du målet. Förbättra din kondition. Ta långa dagliga promenader eller simma. Vi kan förmedla kontakt med Korpen som har överviktsgrupper i sjukhusets simbassäng. Rökstopp senast fyra veckor före operation! I princip ska du, innan operation kan bli aktuell, vara väl insatt i frågor om bra mat och vettiga måltidsrutiner. Du bör sluta med P-piller en månad före operation, de ökar risken för blodpropp. Bli dock inte gravid!

4

Hur går en operation till? Du kommer till Kirurgkliniken en dag före operation eller opdagens morgon. Du träffar då kirurg, narkosläkare, sjuksköterska och sjukgymnast . Under vårdtiden träffar du även dietist igen. Kvällen innan operationen eller opdagens morgon får du en spruta som minskar risken för blodpropp. Operationsdagens morgon får du antibiotikatabletter, för att minska infektionsrisken. Du sövs inför operationen, och väcks direkt efter. Först efter operationen vet du om den gick att genomföra med titthål eller om öppen kirurgi blev nödvändig. Natten efter operationen får du ligga på intensivvårdsavdelningen för övervakning. Dagen efter operation kommer du tillbaka till avdelning 2. Redan operationsdagen skall du med hjälp sitta på sängkanten och även komma upp och gå lite på rummet. Detta är viktigt för att minska risken för blodproppar. Smärta behandlar vi med värktabletter och sprutor om det behövs. Du får i normalfallet börja dricka lite vatten redan operationsdagen. Dagarna efter ökas intaget enligt ett speciellt schema. Ibland vill vi röntga skarven mellan magsäcksfickan och tunntarmen, och då får du svälja lite kontrast. Det är bra att veta att vi även är frikostiga att utföra en omoperation vid minsta misstanke om komplikation. Detta kan komma att ska med titthål eller öppen kirurgi. Detta gör vi för att snabbt kunna åtgärda en komplikation. Hemgång sker vanligtvis tre till fyra dagar efter operationen. Du blir sjukskriven i två till fyra veckor efter hemgång beroende på typ av arbete och operationsmetod.

Tidiga komplikationer De tidiga komplikationer som förekommer är desamma som vid all annan typ av kirurgi i bukhålan. Det rör sig om blödningar, skarvläckage, infektioner, lunginflammation, blodpropp i ben/lungor, hjärtinfarkt och urinvägsinfektioner. Mot komplikationer vidtas förebyggande åtgärder för att minska riskerna. Antibiotika ges mot sårinfektion, blodförtunnande sprutor och tidig mobilisering mot blodpropp och andningsgymnastik mot lunginflammation. Man måste vara medveten om att det i ett fåtal fall förekommer svåra komplikationer, som i värsta fall kan leda till döden. Riskperioden för svåra komplikationer är upp till två veckor. Enligt svensk statistik är dödsrisken i samband med operation ca 0,2-0,3 % . Om du efter operationen har symtom i form av feber, smärtor eller nedsatt allmäntillstånd måste komplikation uteslutas. Du måste under dessa omständigheter omgående ta kontakt med kirurg för bedömning. Illamående är vanligt första dygnen efter Sleeve, mindre vanligt efter GBP.

Sjukgymnastik För att minska risken för komplikationer i form av lunginflammation och blodpropp är sjukgymnastik viktigt. Både under och efter vårdtiden. Grundprinciperna är att du ska röra på dig ofta och göra andningsgymnastik genom att blåsa i flaska och hosta upp slem.

5

Allmänna råd vid hemgång Om du är GBP-opererad måste du resten av livet äta extra vitaminer och mineraler. Om dessa tillskott försummas kan du få brister som kan leda till blodbrist, benskörhet, ökat håravfall, domningar/stickningar i fingrar och tår och vid graviditet fosterskador. Efter Sleeve räcker det med enklare vitamintillskott. Det är normalt att inte ha avföring dagligen efter en överviktsoperation. Mängden mat är liten och den lilla volymen gör det omöjligt att få i sig tillräcklig mängd fibrer. Om du rör dig mycket så rör sig även tarmen. Många patienter har upplevt att de tål mindre mängd alkohol efter operationen. Alkohol ska drickas mycket måttligt. Det är relativt vanligt med ökat håravfall ca 3 – 6 månader efter operationen. Det är en följd av den snabba viktnedgången och besvären är övergående. För vissa patienter som genomgått en operation mot övervikt kommer plastikkirurgiska åtgärder att bli aktuella. Oftast i form av hängbukskorrektion. Detta kan ske först två år efter GBP. Orsaken till detta är att viktnedgången ska ha avstannat och att kroppen ska ha återhämtat sig. Väntar man denna tid minskar komplikationsrisken väsentligt. Hängbuksplastik kan bekostas av landstinget. Övrig plastikkirurgi (bröst, lår, överarmar) måste man vid behov vara beredd att bekosta själv. Här finns inte tillräckliga resurser hos landstinget.

Sena komplikationer Om du genomgått en GBP och gått ner mycket i vikt finns det risk för något som kallas inre bråck. Detta innebär att tunntarmen kan fastna i inre luckor som uppstår som en konsekvens av att den inre anatomin är ändrad på. Följden blir ett tarmvredstillstånd med buksmärtor som kan komma och gå eller bli ihållande. I ett fåtal fall kan buksmärtorna bli uttalade och kräva akut operation. Inre bråck uppstår oftast inte före 1,5-2 år efter operationen, då viktminskningen givit utrymme för bråckbildning. Observera att det dock kan uppstå tidigare också. Kräkningar kan förekomma av och till efter operationen. Orsaken är oftast att man tillfälligt glömmer bort att äta långsamt och litet. Hos gastric bypass-opererade patienter kommer maten ner i tunntarmen på ett för kroppen ovant snabbt sätt. Detta kan leda till en reflex kallad dumping. Den ger hjärtklappning, ibland lite yrsel och svettningar. En del patienter känner behov av att ligga ner. Vanligtvis utlöses dumping av för snabbt intag av framför allt sockerhaltig föda. Symtomen är inte farliga, försök med att äta mindre och långsammare.

Dietist Dietistråden är i princip de samma oavsett om du är opererad med Sleeve eller GBP. Innan en operation kommer dietisten att ge noggranna råd om kosten. Principen är att maten ska ha rätt konsistens, rätt volym, intas under rätt tid och ha rätt sammansättning. Direkt efter operationen följer några dagar med flytande kost som fortsätter efter utskrivning i totalt cirka två veckor (t ex vatten, lättmjölk, naturell lättfil/lättyoughurt, osockrad välling, 6

buljong, te, kaffe, slät varm soppa). Därefter blir det cirka två veckor purékost innan övergång sker till normalkost. Träna på att tugga maten väl, och att äta långsamt redan innan du tas in för operation. Du ska inte testa hur mycket du kan få rum med i din nya mage, sluta äta direkt när magen säger ifrån.

Fysisk aktivitet Även om den automatiska neddragningen av kaloriintaget som operationen medför är det viktigaste, bör du ta chansen inför och efter en operation att öka på din fysiska aktivitet och leva ett sundare liv. Några små punkter på denna din nya väg: • • • • • •

Sätt inte igång plötsligt med någon våldsam satsning, utan börja försiktigt och öka successivt. Måttlig motion ökar inte aptiten utan snarast tvärtom. Måttlig motion ökar ditt allmänna fysiska välbefinnande genom att muskler, hjärta och lungor tränas och stärks. Måttlig motion ökar ditt psykiska välbefinnande och gör dig mindre trött. Genom att motionera motverkar du aktivt att tappa muskelmassa och förlorar överflödigt fett. En timmas promenad om dagen i sådan takt att du kan prata samtidigt är ett önskvärt mål.

Börja gärna med promenader. Redan omedelbart när du kommer hem från sjukhuset kan du börja gå små promenader, som du sedan successivt ökar i tid och längd. Samtidigt som du går ned i vikt och så smått börjar träna upp dina muskler, kan du sedan övergå till andra motionseller idrottsformer. Cykling och simning är bra, då de sliter förhållandevis lite på knän och andra leder.

Graviditet De närmaste två åren efter en operation är det högst olämpligt att bli gravid. Orsaken är att din kropp då befinner dig i ett svälttillstånd och att näringstillförseln till fostret kan bli lidande. Du bör därför se till att säkra preventivmedel används under denna tid. Inför och under senare planerad graviditet är det av vikt att tillföra extra folsyra. Din förmåga att inta näring kommer alltid att vara begränsad. Därför kan något tätare kontroller på Mödravårdscentralen bli aktuella, om och när du blir gravid. Man kan utöver blodvärde och järn också behöva kontrollera vitaminhalter, kalkvärde och eventuellt zink

Kontroller I resten av livet kommer årliga läkar-och blodprovskontroller att ske. Vi kommer att kalla dig för återbesök till läkare efter 1 år. Dietisten kommer att ha återbesök 4-6 veckor efter operationen samt efter 6 månader. Vidare kommer det ske en sjuksköterskeuppföljning efter 2 och 5 år. Alla som blir opererade kommer att registreras i ett nordiskt kvalitetsregister (SOREG), där registreras vikt, BMI, midjemått, blodtryck och vissa blodprover. En enkät med livskvalitetsfrågor kommer också att få fyllas i innan operationen och ett, två och fem år efter operationen.

7

När din vikt har stabiliserat sig (brukar ta 1 ½-2 år) kommer kontrollerna att flyttas ut till din ordinarie husläkare. Vi kommer ge din husläkare med skriftlig information om vilka prover och kontroller som rekommenderas och vad som är extra viktigt att tänka på efter en operation. Om du har diabetes, högt blodtryck eller astma behövs täta kontroller hos din ordinarie läkare tidigt efter operation. Internetlänkar inkl. länkar till kirurgi: http://www.remittent.se/sv/Videoarkiv/Obesitas/ Bra länk där du kan ta del av patientinformation i form av föreläsning, mm. Ansvarig för överviktskirurgi Västerviks sjukhus Magnus Fröstorp Överläkare

8