Konferensreferat – Controversies in diet and health
Vitaminer och – som mat eller
Många tar kosttillskott för att de inte anser sig äta tillräckligt hälsosamt. "Det kan åtminstone inte skada", tänker de. Men är det så? Detta var en av de frågor som utgjorde temat för andra dagen av symposiet "Controversies in diet and health" vid Karolinska Institutet den 31 maj –1 juni.
>> text: ULriKa eriCson, eMiLY sonesTeDT, isaBeL DraKe, eLisaBeT WirfÄLT, Institutionen för kliniska vetenskaper, Forskargrupp i nutritionsepidemiologi, Lunds universitet.
[email protected]
H
oward Sesso, Harvard Medical School, Boston, USA, inledde med att summera resultat från observationsstudier och kliniska prövningar där man studerat intag av vitaminer och mineraler från mat och kosttillskott. Sesso påpekade att även om frukt- och grönsakskonsumtion inte kunnat kopplas till någon markant minskning av insjuknande i cancer, så har man sett skyddande samband i vissa studier. Dessutom har höga intag av frukt och grönt kunnat kopplas till en tydligt minskad risk för hjärt-kärlsjukdom i flera observationsstudier.
Skyddande effekter ej styrkta
Foto: iStockphoto.com 18 Nordisk Nutrition 3 • 2010
Det finns också troliga biologiska förklaringar till varför till exempel betakaroten, E-vitamin, C-vitamin och selen skulle kunna skydda mot både cancer och hjärt-kärlsjukdom. Sedan 1980-talet, då konsumtion av vitamin- och mineraltabletter
blev vanlig, har därför många satt sitt hopp till tillskott med dessa mikronutrienter. Sesso konstaterade att interventionsstudier och randomiserade kliniska prövningar med kosttillskott inte bekräftar de skyddande samband man sett i observationsstudier. I vissa interventionsstudier har man till och med sett negativa effekter, till exempel att intag av kosttillskott ökar insjuknande och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar (1). Bland rökare fann man i den finska ATBC-studien att intag av kosttillskott med beta karoten medförde ökat insjuknande i lungcancer (2). För E-vitamin har man förvisso funnit positiva effekter i form av minskat antal återfall bland dem som tidigare drabbats av hjärtkärlsjukdom (3). Som primär prevention har man däremot inte sett någon skyddande effekt av E-vitamin, varken som enskild substans eller i kombination med selen. Inte h eller visar de få studier där man gett C-vitamin som enskilt tillskott någon skyddande effekt, vare sig mot cancer eller hjärt-kärlsjukdom. Agneta Åkesson, Karolinska Institutet, Stockholm, kommenterade en metaanalys i vilken man inte heller funnit att total
dödlighet kan minskas med hjälp av antioxidanter (4). Tvärtom fann man en ökad dödlighet vid tillskott av betakaroten och E-vitamin.
Folat komplicerad fråga
Young In Kim, University of Toronto, Kanada, talade om den hälsomässiga betydelsen av folat och folsyra. Folat är den form av vitaminet som förekommer naturligt i livsmedel. Folsyra är en syntetiskt framställd variant och används i berikade livsmedel och k osttillskott (5). F olsyra absorberas bättre, men måste å andra sidan reduceras till en aktiv form innan den kanutnyttjas i kroppen. Folat behövs för en rad olika mekanismer i kroppen där metylgrupper överförs mellan molekyler. Vitaminet kan därför vara av betydelse för uppkomsten av ett stort antal sjukdomar. Det råder vetenskaplig enighet om att folat skyddar kvinnor från att föda barn med ryggmärgsbråck. Det bedöms också som sannolikt att vitaminet har betydelse vid uppkomst av hjärt-kärlsjukdom och cancer, men det är ännu oklart vilka nivåer som är optimala för en skyddande effekt. Speciellt komplicerad är frågan när det gäller cancer. Det verkar som om folat kan motverka att friska celler utvecklas till elakartade cancerceller. Om förstadier till
Foto: iStockphoto.com
mineraler er kosttillskott cancer redan finns kan folat däremot gynna tillväxt och utveckling av dessa. Förstadier till cancer i till exempel tjocktarmen är vanliga i västerländska befolkningar och det är därför svårt att väga fördelarna av att öka folsyraintaget hos hela befolkningen mot nackdelarna. Intaget kan dessutom riskera att bli allt för högt för personer som får i sig folat från både berikade livsmedel och tillskott, utöver de naturliga källorna.
Berikning e ller inte?
I bland annat USA och Kanada infördes allmän folsyraberikning av cerealier redan 1998. I Sverige har man däremot valt att inte införa sådan berikning, med beaktande av potentiellt negativa effekter vid ett högt intag. Kim menade att det framför allt verkar vara kosttillskott som driver upp blodnivåerna, men påpekade att fler studier bör göras innan säkra slutsatser kan dras angående berikning. Det är ännu oklart om höga nivåer av ometaboliserad folsyra i blodet har några negativa effekter i sig, eller om det framförallt är den totala folat koncentrationen som är av betydelse. Ett annat frågetecken är att man inte har kunnat studera långtids effekter på barn ännu. Detta är viktigt eftersom man funnit de högsta intagen bland barn mellan fyra och elva år. Ett argument mot berikning har också varit att tidiga symptom på B12-brist kan maskeras och mer
»
Nordisk Nutrition 3 • 2010 19
Foto: iStockphoto.com
Foto: iStockphoto.com
Flera möjliga förklaringar
a llvarliga neurologiska skador därmed riskerar att uppstå innan sådan brist uppmärksammas.
A-vitamin viktigt globalt sett
Enligt WHO är supplementering med A-vitamin en av de mest kostnadseffektiva interventionerna som gjorts, globalt sett. I länder med dålig tillgång på mat kan tillskott med A-vitamin minska problem med slemhinnor i lungor och mag-tarmkanal, blindhet och total dödlighet. Liksom för folat råder dock osäkerhet kring vad som är ett optimalt A-vitaminintag. Håkan Melhus, Uppsala universitet, framhöll att det i de nordiska länderna förmodligen är större risk att få i sig för mycket A-vitamin, snarare än för lite. Ett högt intag av A-vitamin bör undvikas, inte minst eftersom det verkar vara kopplat till högre förekomst av benbrott, vilket är särskilt vanligt i Norge och Sverige (6).
Att resultaten till synes skiljer sig åt mellan observerande studier och kontrollerade studier skulle kunna förklaras av så kallade förväxlingsfaktorer (confounders), det vill säga faktorer som samvarierar med ett högt frukt och grönsaksintag. Exempel på faktorer som också kännetecknar en hälsosam livsstil är att vara fysiskt aktiv och att inte röka eller överkonsumera alkohol. En annan potentiell förklaring är att de som äter mycket frukt och grönt samtidigt äter mindre av livsmedel som annars skulle medföra negativa hälsoeffekter. Sesso framhöll dock att de nedslående resultaten i kliniska prövningar även kan bero på att man haft för kort uppföljningstid. Bra matvanor under en stor del av livet kan inte jämställas med kosttillskott under några månader eller år, speciellt inte med tanke på att både cancer och hjärt-kärlsjukdom är multifaktoriella sjukdomar som tar lång tid att utveckla.
Om förekomsten av andra riskfaktorer är hög, ska man kanske inte förvänta sig någon effekt av att börja ta kosttillskott. Dessutom kan det vara fel doser som studerats. För låga doser kanske inte räcker för att uppnå effekt och överdosering skulle till och med kunna leda till ökat insjuknande.
Nutritionsstatus avgörande?
Både observerande och kontrollerade studier behövs, men det gäller att ställa de rätta frågorna. Det har man försökt göra när man tittat på intag av kosttillskott i den svenska mammografikohorten (SMC) och kohorten med svenska män (COSM). Resultat därifrån presenterades av Agneta Åkesson, Karolinska Institutet, Stockholm. Man har i dessa kohorter sett att konsumtionen av supplement har ökat sedan åttitalet och att den grupp som tar mest kosttillskott är äldre kvinnor. Bland män verkar intaget av kosttillskott vara speciellt vanligt bland dem som har hälsoproblem, är underviktiga, fysiskt aktiva eller högutbildade. Totalt fann man ingen koppling mellan användning av kosttillskott och dödlighet i hjärtkärlsjukdom eller cancer. Bland män som åt mindre hälso samt, i det här fallet mindre av frukt, grönsaker, baljväxter, fullkorn,
Foto: iStockphoto.com
så vis naturligt tillgodose kroppens behov av v itaminer och mineraler. För att underlätta utformningen av kostråd vore det också fördelaktigt med fler vetenskapliga studier med fokus på livsmedel, istället för enskilda näringsämnen eller andra substanser (7).
Livsmedel framför näringsämnen
Med tanke på eventuella synergistiska och antagonistiska effekter av olika näringsämnen skulle man kunna tänka sig att intag av multivitamin preparat är att föredra. Då kan man dessutom bättre efterlikna den blandning av näringsämnen man får i sig via mat. Sesso kommenterade en studie där man sett lägre insjuknande i hjärt-kärlsjukdom bland dem som fick multivitamintillskott, men konstaterade samtidigt att man inte sett samma gynnsamma effekt i andra studier och att det också finns exempel där man sett att insjuknande och mortalitet istället ökat. Enligt Sesso finns det inte belägg för att rekommendera kosttillskott i förebyggande syfte. Det finns istället anledning att överväga vilka livsmedelsval man gör, för att på 20 Nordisk Nutrition 3 • 2010
För rökare kan användingen av kosttillskott möjligen medföra negativa effekter.
fisk och mejeriprodukter med låg fetthalt kunde man däremot koppla användning av kosttillskott till lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdom (8). Intressant nog stämmer dessa observationer med resultat från en kinesisk randomiserad studie där man fann att kosttillskott bidrog till lägre blodtryck och lägre risk för stroke hos män med dålig nutritionsstatus. Sämre nutritionsstatus har också föreslagits som förklaring till att man i en fransk studie noterat lägre insjuknande och dödlighet i cancer hos män, men inte kvinnor, som fick multivitamintillskott.
Risk med rökning
För rökare däremot kan användningen av kosttillskott möjligen medföra negativa effekter. I kohorten med svenska män fann man samband mellan intag av kosttillskott och ökad cancersjukdom, vilket motsvarar resultaten i ATBC-studien. En hypotes är att antioxidanter istället fungerar som prooxidanter i den radikalrika miljö som kan uppstå hos rökare. I den svenska mammografikohorten fann man också samband som tyder på att användning av kosttillskott i denna grupp medförde ökad risk för bröstcancer (9). I denna kohort var även intag av C-vitamintillskott kopplat till ökad förekomst av åldersrelaterad grå starr (10). För multivitaminpreparat tyder däremot resultaten på en skyddande effekt mot risken för hjärtinfarkt.
Dvitamin trolig cancerförebyggare
D-vitaminets hälsobetydelse har historiskt framförallt kopplats till benhälsa. Under senare år har många rapporter antytt att detta vitamin har mycket vidare betydelse för hälsan. Edvard Giovannuci, Harvard Medical School, Boston, USA, presenterade forskning som tyder på att en god Dvitaminstatus skyddar mot cancer. Hittills har man huvudsakligen undersökt risken att insjukna i cancer. Det förefaller dock som om D-vitamin även kan bidra till en minskad risk att dö i cancer, bland annat genom att förbättra överlevnaden efter cancerdiagnos. Sambanden gäller framför allt koloncancer. En god D-vitaminstatus förefaller också vara positivt avseende bröstcancer. Övriga cancerformer har hittills studerats i mindre utsträckning. Globalt sett utgör den kropps-
egna produktionen av D-vitamin i huden vid solexponering den stora källan till vitaminet. I nordliga länder spelar däremot kosten en större roll, speciellt under vinterhalvåret. Möjligheten att genom observerande studier försöka klarlägga samband mellan D-vitamin och sjukdomsrisk försvåras av att intagsnivån ofta är låg och att gradienten mellan låga och höga värden ofta är liten. Följden blir att tydliga samband uteblir. D-vitaminets inverkan på cancersjuklighet påverkas sannolikt av både intag via kosten och solexponering, liksom genetiska variationer i de många gener som är involverade i D-vitaminomsättningen i kroppen.
Olika metoder svag länk
Karl Michaëlsson, Uppsala universitet, redogjorde för forskning som visar att serumnivåerna av D-vitamin är högre i nordliga länder än i södra Europa, detta trots den högre solexponeringen i de sydliga länderna. Förklaringen kan vara ärftliga faktorer och att användning av vitaminerade produkter är vanligare i Norden. Att ärftliga faktorer kan påverka serumnivåerna, speciellt på sommaren, har visats i nordiska tvillingstudier. Michaëlsson kommenterade dock också att det är svårt att jämföra olika studier av D-vitamin, eftersom olika analysmetoder som används för att bestämma nivån av D-vitamin i blodet kan uppvisa mycket olika resultat. Fler studier behövs för att klarlägga vilken metod som är mest tillförlitlig. Det finns också anledning att vidare studera vad som är en optimal nivå av D-vitamin i blodet. Både mycket låga och höga serumnivåer av D-vitamin förefaller vara kopplat till ökad risk för förtidig död. Sammanfattningsvis kan man utifrån symposiet konstatera att det finns indikationer om att kostillskott kan ha såväl positiva som negativa effekter, beroende på vilka sjukdomar, vilka doser och vilka grupper som avses. Tills fler studier med de rätta frågeställningarna gjorts finns anledning att använda kosttillskott i första hand för att motverka diagnostiserad brist eller medicinsk behandling av sjukdom. När de gäller förebyggande av sjukdom vet vi idag relativt lite om kosttillskottens inverkan och det är därför lämpligt att istället prioritera bra matvanor. ••
När det gäller förebyggande av sjukdom vet vi relativt lite om kosttillskottens inverkan. Det är istället lämpligt att prioritera bra matvanor.
Foto: iStockphoto.com
Referenser 1. Kritharides L, Stocker R. The use of antioxidant supplements in coronary heart disease. Atherosclerosis 2002; 164: 211-219. 2. Albanes D, et al. Effects of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am J Clin Nutr 1995; 62: 1427S-1430S. 3. Stephens NG, et al. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996; 347, 781-786. 4. Bjelakovic G, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev, 2008, CD007176. 5. Smith AD, et al. Is folic acid good for everyone? Am J Clin Nutr 2008; 87: 517-33. 6. Michaelsson K, et al. Serum retinol levels and the risk of fracture. N Engl J Med 2003; 348: 287-94. 7. Jacobs DR, Jr, Tapsell LC. Food, not nutrients, is the fundamental unit in nutrition. Nutr Rev 2007; 65: 439-450. 8. Messerer M, et al. Dietary supplement use and mortality in a cohort of Swedish men. Br J Nutr 2008; 99: 626-631. 9. Larsson SC, et al. Multivitamin use and breast cancer incidence in a prospective cohort of Swedish women. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1268-1272. 10. Rautiainen S, et al Vitamin C supplements and the risk of age-related cataract: a population-based prospective cohort study in women. Am J Clin Nutr 2010; 91: 487-493. Nordisk Nutrition 3 • 2010 21
