Vorlesung 3 Psychosomatische Medizin Propädeuticum WS 2006

Vorlesung 3 Psychosomatische Medizin Propädeuticum WS 2006 / 07 am Institut für Erziehungswissenschaften Uni Salzburg

Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin der Universitätsklinik für Psychiatrie I Im St.Johanns-Spital

ICD-10 Somatoforme Störungen 

F45.0 Somatisierungsstörung (multiple Beschwerden, jahrelang)

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F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung (eine Beschwerde, über 6 Monate)

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F45.2 hypochondrische Störung (primär ängstlich getönte Ursachenüberzeugung)

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F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung F44.4-7 Konversionsstörungen F48 Neurasthenie ( Erschöpfung, gesteigerte Erschöpfbarkeit)

Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen 

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Organisch nicht ausreichend erklärte Körperbeschwerden Art und Festigkeit der Ursachenüberzeugung Depressivität und Angst (komorbid, reaktiv, Körperbeschwerden bei D&A) Krankheitsverhalten (quantitativ gesteigert, qualitativ dysfunktional – „doctor-hopping,shopping“, „hilflose Helfer“) Physiologische Normabweichung, Störung der zentralen Körper(reiz)repräsentanz

Ätiopathogenetische Konzepte somatoformer Störungen  

Komplexer multifaktorieller Prozess Zusammenwirken von psychodynamischer, lerntheoretischer, familiendynamischer, systemischer, soziologischer, psychophysiologischer, neurobiologischer und genetischer Aspekte

Somatoforme Störungen 

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Störung der Affektwahrnehmung (erhöhte psychophysiologische Erregung in Belastungssituationen – verminderter Affektausdruck) Erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft und somatosensorische Amplifizierung (Fehlbewertung körperlicher Signale) Biographische Vulnerabiltät ( Misshandlungen, Missbrauch, Vernachlässigung, chron. Erkrankungen in der Ursprungsfamilie) Kortikale Plastizität (Engrammierung von Vorschäden) Unsichere oder desorganisierte Bindungsmuster

Somatoforme Störungen 

Äthiopathogenese:  

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Durch kindliche Belastungsfatoren erhöhte Vulnerabilität Aktuelle Auslöser der Schmerzstörung: Krankheit, Unfall, Trauma, schwere psychosoziale Belastungen oder Konflikte

Vulnerabilitätsfaktoren: 

Biographische Belastungen, chron.KH in Ursprungsfamilie, Bindungsstörung, unreife Konfliktbewältigungsstrategien, Beeinträchtigung der Affektwahrnehmung (Schmerz als Äquivalent für Angst, Scham, Depression), erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft ( Umsetzung von Stress in körperliche Spannungszustände), somatosensorische Amplifizierung ( Fehldeutung psychophysiologischer Reaktionen) 6

Somatoforme Störungen 

Somatische Beschwerdeattribution: 

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Kognitive Fehlbewertung und dysfunktionale Konfliktbewältigungsstrategien, überkompensatorische Selbstüberforderung bei Abwehr von Gefühlen (z.B.der Leere und des Verlustes einer Rolle) Belastungen der Arzt-Patient-Interaktion, iatrogene Chronifizierung, sekundärer Krankheitsgewinn Symptomaufrechterhaltung unrealistischer Gesundheitsbegriff, geringe Beschwerde- und Frustrationstoleranz übertriebene Erwartungen an medizinische Behandlungen

Somatoforme Störungen 

Komorbidität:  

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Depression Angststörungen und Panikattacken Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Artifizielle störungen (selbstschädigendes Verhalten)

Therapie der somatoformen Störungen 

Primärmedizinische Versorgung:  

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Sicherung der Diagnose Begrenzte Interventionen zur Erweiterung des Krankheitskonzeptes Motivation für psychotherapeutische Behandlung

Behandlungsschritte in der Primärmedizin 1 

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Erfragen der Krankheitsvorstellung, Beachtung der organischen Ursachenattribution Beachtung nicht ausdrücklich geäußerter Behandlungsanliegen Erfassung des Behandlungsauftrages Erhebung psychosozialer Auslöser unter Beachtung der organischen Krankheitsattribution Erfassung psychischer Komorbidität Aufklärung und Information über das Krankheitsbild, bio-psycho-soziales Entstehungsmodell verständlich machen (Aufklärung ist meist schwierigste Klippe im Behandlungsverlauf)

Behandlungsschritte in der Primärmedizin 2 

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Kritische Bewertung von somatischen Bagatellund Zufallsbefunden Erstellung und Absprache eines gestuften Behandlungsplanes,Casemenagement Nichtbeschwerdekontingente Terminvereinbarung Wiederholte Gesprächstermine (ArztPat.Beziehung) Sukzessive Erweiterung der organischen Krankheitsattribution durch Verknüpfung der körperlichen Beschwerden mit der lebensgeschichtlichen Entwicklung und der aktuellen Auslöserbedingungen

Behandlungsschritte in der Primärmedizin 3 

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Beachtung der möglicherweise eingetretenen sozialen Chronifizierung (drohende Erwerbsunfähigkeit, Arbeits- und Berugsunfähigkeit) Medikamentöse Behandlung, incl. Psychopharmaka Übende Behandlungsmaßnahmen (z.B. Physiotherapie, Atemtherapie) Symptomatische, nicht invasive Behandlungsmaßnahmen (z.B. physikalische Therapie, Akupunktur)

Kriterien der Überweisung in ambulante Psychotherapie 

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Keine Besserung der Beschwerden über einen Zeitraum von 3 Monaten Krankschreibung von mehr als 4 Wochen Psychische Komorbidität (z.B. Angsttörung, Persönlichkeitsstörungen Hinweise auf schwere biographische Belastungsfaktorenfrühkindliche Traumatisierung Erhebliche psychosoziale Chronifizierungsrisiken Psychotherapeutischer Behandlungswunsch des Patienten Gesamtbehandlungsplan (multimodales Behandlungskonzept) und Casemanagement

Funktionelle Störungen des Verdauungstraktes 

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Anhaltende Verdauungsstörungen und Schmerzen im Magenund Darmbereich Keine ausreichende organische (z.B. entzündliche) Erklärung Im oberen Gastrointestinaltrakt:  Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Psychogene Aerophagie, Singultus, Dyspepsie, Pylorospasmus, Im unteren Gastrointestinaltrakt:  Psychogene Flatulenz, Colon irritabile, psychogene Diarrhö, Obstipation Zusätzlich Symptome vegetativer Stimulation:  Herzklopfen, Schwitzen, Hitzewallungen Anhaltende auf den GI bezogene organische Ursachenüberzeugung

Nicht-ulzeröse Dyspepsie 

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Schmerzen uns Unwohlsein im oberen Abdomen/Epigastrium ohne Organpathologie Keine Refluxösophagitis, keine Sphinkterinsuffizinenz Selten Nahrungsmittelallergie, Laktoseinoleranz

Reizdarmsyndrom  

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Bauchschmerzen, die sich nach Stuhlgang bessern und deren Beginn assoziiert ist mit einem Wechsel der Stuhlfrequenz Keine aktuelle entzündliche, organische Erkrankung (ev. früher) 30% kindlicher Missbrauch in Anamnese

Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems Anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Druck in/ auf der Brust, Herzschmerz,  Herzstolpern- oder rasen  Schwindel, Wird als Ausdruck einer Herzerkrankung erlebt ohne organischer Ursache 

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Herzneurose, Da-Costa-Syndrom Non-cardiac-chest pain

DD: Panikstörung, Phobien, Refluxkrankheit

Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes 

Störungen der Miktion  

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Psychogenes Harnverhalten, Miktionshäufigkeitssteigerung ( psychogene Reizblase), psychogene Harninkontinenz Häufig mit Angststörung, neurot.Störungen im Hintergrund, sek.Vermeidungsverhalten bis zur soz.Isolation und Rückzug

Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes 

Schmerzsyndrome 

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Beckenbodenmyalgie (Spannungs- und Druckgefühl, Schmerzen), Pelvipathie (bei Frauen zyklusunabhängig), Urethralsyndrom(krampfartig brennende oder pochende Schmerzen, von der Miktion unabhängig) Ursachen: fortgeleitete myofasziale Schmerzen, häufig bei sex.Konflikten, Störungen in der sex. Entwicklung od. Funktion, Partnerschaftskonflikte, oder Persönlichkeitsstörungen

Sexuelle Funktionsstörungen

Somatoforme Schmerzstörungen 

Schmerzzustände bestehen längere Zeit 

andauernder, schwerer und quälender Schmerz, oft lokalisationskonstant, durch Bewegung wenig modulierbar 

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Keine ausreichende organische Begründung 

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Tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf

Organische Ursachenüberzeugung

Häufig Mischbilder, bei denen auch periphere Prozesse (z.B. Muskulär Verspannungen) und Schmerzzentralisierung eine Rolle spielen

Somatoforme Schmerzstörung 

DD: Somatisierungsstörung –

Schmerzen im zeitlichen Verlauf fluktuierend, wechselnde Lokalisation,in unterschiedliche Körperregionen und Organsystemen, oft kombiniert mit Sensibilitätsstörungen, sex.Funktionsstörungen, Schmerzen nur Teilsymptom Daily.jpg

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DD: somatoforme autonome Funktionsstörung können auch mit Schmerzen einhergehen, z.B. Colon irritabile, Dysfunktionen der vegetativ innervierten Organe stehen im Mittelpunkt, Schmerz als Folge der Funktionsstörung

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DD: Depression mit Somatisierung damit verbundenen Schmerzsymptomen

- und den

Somatoforme Schmerzstörung 

Diagnostik:  

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Ausschluß körperlicher Erkrankungen Anamnese des Schmerzcharakters und der Schmerzmodulation Anamnese der bisherigen Behandlungsversuche Erhebung der schmerzmodulierenden Faktoren Biographische Anamnese der kindlichen Belastungsfaktoren (Gewalt, Missbrauch, Deprivation…) Sozialanamnese zur Abschätzung der Krankheitsfolgen und sozialer Chronifizierungsprozesse Medikamentenanamnese

Somatoforme Schmerzstörung 

Ziel der Behandlung / Psychotherapie:   

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Linderung der Schmerzsymptomatik Besserung der Komorbidität Erarbeitung eines psychosozialen Konfliktverständnisses Verbesserung der Schmerzbewältigung Verbesserung der Affektwahrnehmung und der Affektdifferenzierung und Affektausdrucks

Psychokardiologie 

Ätiologie und Pathogenese: 

Kardiovaskuläre Kranlheitsbilder mit relevanter psychosozialer Mitbeteiligung   

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Arterieller Hypertonus , hypertensive Herzerkrankung KHK, Angina pectoris, Myokardinfarkt Tachykarde supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen Chron. Herzinsuffizienz

Psychokardiologie 

Beteiligte langfristig wirksame Kausalfaktoren  

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Niedriger sozioökonomischer Status, chronische negative Affekte ( Depressivität, Feindseligkeit) Mangelnde soziale Unterstützung Chron. Berufsstress ( Imbalance von Anforderungen und Kontrollierbarkeit der Arbeitssituation, von Aufwand und Gegenleistung) Chron.Stress in Partnerschaft und Familie ( z.B. KoAbhängigkeit ) Gesundheitsschädliches Verhalten - Lebensstil

Psychokardiologie 

Beteiligte kurzfristig wirksame psychosoziale Prodromal- bzw. Auslösefaktoren: Vitale Erschöpfung  Akute Stressbelastung  Akuter Ärger Im Hintergrund biographischer Persönlichkeitszüge, genetischer Faktoren und Umweltfaktoren 

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Typische verhaltensbedingte Mediatoren: 

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Nikotinkonsum, Fehlernährung als maladaptive Stressbewältigungsmechanismen Krankheitsverleugnung, Bagatellisierung früher Warnsymptome

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Psychokardiologie 

Typische psychophysiologische Mediatoren  

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Arterielle Hypertonus als Affektkorrelat Imbalance autonomer kadiovaskulärer Steuerung (Herzfrequenzvariabilität) Gestörte Vasodilatation Erhöhte plasmatische und thrombozytäre Gerinnungsneigung Erhöhte Entzündungsaktivität Durch emotionalen Stress ausgelöste Ischämie- und Arrhythmie

Psychokardiologie 

Relevante psychosoziale Folgen kardiovaskulärer Erkrankungen: 

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Depressive Syndrome Angststörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Sexuelle und somatoforme Funktionsstörungen

Psychokardiologie 

Ätiologische Faktoren bei psychischer Komorbidität Herzkranker: 

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Störung der Krankheitsbewältigung durch überwältigende traumatische Krankheitsehrfahrung (Vernichtungsschmerz, Reanimation, DefibrillatorSchock,..) Zusammenbruch der mühsamen Kompensation einer Konfliktdynamik bei z.B.übertriebener Leistungsanforderung durch erlebte oder phantasierte Schwäche oder soziale Rollenveränderung Pharmakogene Effekte

Psychokardiologie 

Diagnostik:  

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Kardiologische Diagnostik Screening von Risikofaktoren, psychosozialer Faktoren, Angst und Depression, Sexualstörungen (sehr häufig) Selbstbeurteilungsfragebogen Außenanamnese mit Lebenspartner

Psychokardiologie 

Psychosoziale Therapie:  

Psychoedukation Stressbewältigungstraining 

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AT, Jakobsonsches ET(progress.Muskelentsp.),Biofeedback, Verhaltensmodifikation

Förderung der Krankheitsverarbeitung Therapie psychischer Störungen, maladaptiver Erlebens- und Verhaltensmuster (Typ-A,-D) Medikamentöse Therapie

Psychosomatik in der Pulmologie     

Atemnot /Dyspnoe Hyperventilation Asthma bronchiale COPD VCD (Vocal cord dysfunction)

Atmung als Narrativum    

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Das nimmt die Luft weg... sich wieder Luft verschaffen... Jemandem etwas husten... Die Luft ist geladen... Da stockt einem der Atem, vor Schreck den Atem anhalten, Etwas schnürt die Kehle zu... Vor Wut schnauben, Dampf ablassen, dem Ärger Luft geben... Den längeren Atem haben... An den Sorgen ersticken.... Bis zum letzten Atemzug kämpfen.... Kurzatmig – langatmig – atemlos sein

Atmung und Sprache   

Stimme durch Atemluft gebildet Sprechen ist tönendes Ausatmen Lautäußerungen: Stöhnen, Schluchzen, Keuchen, Seufzen, Zischen

Chinesische Medizin 

Lungenfunktionskreis 

Hauptfunktion: Qi zu regieren (Qi-Mangel ist das wichtigste Leere-muster der Lunge), Kontrolle des

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Abwehr-Qi (Wind, Kälte, Hitze, Trockenheit) Zugeordnete Emotion: Traurigkeit und Sorge (Traurigkeit kann Qi-Mangel, Sorge Qi-Stagnation bewirken)

Atmung 

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Regulation über vegetatives Nervensystem, zentrales Atemzentrum und Rezeptoren in der Peripherie, die 0² und Säure/Basen-Werte rückmelden Wechselwirkung mit     

der Herzfrequenz (Puls-Atemquotient), Schlaf-Wachregulation Gefühlen und psychischer Befindlichkeit, Schmerzen Körperempfindungen

Luft- oder Atemnot gehört zu den häufigsten Beschwerden überhaupt.  Sie wird als sehr bedrohlich empfunden und löst Angstgefühle aus. 

Dyspnoe

Atemnot gehört - wie der Schmerz - zu den elementaren Empfindungen des Menschen. Atemnot ist immer subjektiv. Es handelt sich dabei um das Missempfinden einer erschwerten Atmung eines einzelnen Menschen. Atemnot ist ein subjektives Gefühl, es kann nur erfragt, aber nicht objektiv gemessen werden.

Mögliche Ursachen von Atemnot: 

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Atemwege: Asthma bronchiale (allergisch, Anstrengungsasthma), Bronchitis, COPD, gutartige und bösartige Tumore, Umweltbedingte Entzündungen Lungengewebe: bakterielle und virale Pneumonien, Tuberkulose, Lungenfibrosen (z.B. die sog. Staublunge), Lungenemphysem, Höhenkrankheit Lungengefäße: Lungenembolie Rippenfell: Entzündungen und Vernarbungen, Pneumothorax Brustkorb: Kyphoskoliose, Morbus Bechterew, extremes Übergewicht Herz: Leistungsminderung des Herzmuskels nach Herzinfarkt, bei Hochdruck, Herzklappenfehlern, Rhythmusstörungen Psyche: Hyperventilationssyndrom (Hyperventilation) bei Angst, Schmerz oder Stress. © Merck Pharma GmbH, Darmstadt, Deutschland

Psychosomatisch relevante Atemstörungen 

Funktionelle Atemstörungen:  

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Hyperventilation Psychogener Husten

Organisch fundierte Störungen:    

Asthma bronchiale COPD VCD Bronchus-Carcinom

Hyperventilation     

Beschleunigte und vertiefte Atmung Zuviel 0² ein, zuwenig C0² aus, Herzrasen, Hyperventilationstetanie (Ca ) Auslöser: 95% psychogen: Angst, Panik, Stress, Symptome: Atemnot, Druck in der Brust, Herzrasen, Brustschmerzen, Kribbeln, Sensibilitätsstörungen, Zittern der Hände, Füße, Beine, Verkrampfungen der Hände (Pfötchen), Druck im Kopf, Bauchbeschwerden, Luftschlucken, Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Pupillenerweiterung, Sehstörung, Angst vor Ohnmacht, Todesangst, Erstickungsgefühl

Asthma bronchiale  

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Im Intervall völlig beschwerdefrei Ursachen: ¼ allergisch, 1/3 infektiös,, 1/3 psychogen, sonst: hormonelle, wetterbedingte Einflüsse psychophysiologisch: Bronchospasmus, erhöhte Sekretion, Zwerchfellspasmus Psychodynamik: ev. Konflikte um das Weinen, Impulsregulation zur Sicherung der mütterlichen Zuwendung, Ich-Ideal/Über-Ich, Aufforderungscharakter in Richtung feindlichaggressiv / zärtlich-hingebungsvoll, oft egozentrische Tendenz, Trennungsängste, Aggressionsvermeidung

Asthma bronchiale      

Verengung der Bronchien Gesteigerte Sekretion Erhöhte Atemfrequenz Verlängerte Ausatmung Gefühl der Atemnot Führt oft zu Angst- und Panikattacken

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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