Vorlesung Orbita

Orbita

G. Geerling

Okuläre Adnexe

• Orbita • Augenlider • Tränenwege

Orbita Knöcherner Trichter, Volumen ca.30 ml • Inhalt : Bulbus, Optikus, Muskeln, Gefässe, Fett, Nerven • Lücken : Fissura orbitalis inferior / superior, Canalis opticus • Grenzen : Septum orbitale, Os frontale, Os zygomaticum, • Os maxillare, Os lacrimale, Os ethmoidale, Os sphenoidale • Benachbart : NNH, Chiasma, Hypophyse, S.cavernosus

Orbita + Nachbarstrukturen

Diagnostik

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Inspektion, Palpation Exophthalmometrie n. Hertel Funktion: Visus, Gesichtsfeld, Farben, VEP, Pupille Bildgebung: Ultraschall, CT, NMR Konsil: bzgl. Nachbarstrukturen

Ultraschall Normalbefund

Subretinale Blutung

FK Rx

CT

Bildgebung • CT

Größe und Lokalisation einer Veränderung plus Beurteilung knöcherner Beteiligungen

• MRT

Beurteilung von Weichteilen, ABER meist keine spezifische Diagnosestellung möglich Für Orbita CT aussagekräftiger als MRT!!!

Leitsymptome Bilder ex- und enophthalmus

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Exophthalmus, Enophthalmus Ödem der Bindehaut u. Lider Hirn-N. und Motilitätsstörungen Tastbarer Tumor Netzhaut/Aderhautfalten Papillenödem/Optikusatrophie

Exophthalmus Normal: Hinteres Bulbus-1/3 hinter lateraler Orbitakante => Hertel ≥ 22 mm oder Differenz re./li. ≥ 2 mm

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Akut, pulsierend, einseitig-bds., intermittierend, progredient Entzündliche Raumforderung Vaskuläre Raumforderung Tumoren Pseudo-Exophthalmus: Myopie, Buphthalmus, M. Crouzon

Enophthalmus

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Mikrophthalmus und Phthisis bulbi Blow-Out-Fraktur,postop.Fettschwund,Horner-Syndrom Metastase eines szirrhösen Karzinoms Pseudo-Enophthalmus bei Mikrokornea,

„Blickdiagnose 1“

„Blickdiagnose 2“

Für alle „Lebenslagen“ ...

Pathomechanismen 1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen) 2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) 3. Entzündung • Infektionsbedingt • Immunogen 4. Tumoren benigne / maligne 5. Trauma

Anomalie

Anomalien

• Dysmorphie (selten) => Exophthalmus, Lidstellung, Schielen, Glaukom, Optikuskompression – Kraniofazial (M. Crouzon, Früher Suturenschluss) – Auriculo-oculär (Goldenhar-Syndrom) – Okulomandibulär (Hallermann-Streiff)

• Hamartom: (Lipo)Dermoid • Mikrophthalmos, Anophthalmos, Zysten

M. Crouzon

Mikrophthalmos

Beispielbilder

Degeneration

Degeneration

• Fettprolaps, -atrophie: senil, posttraumatisch (z. B. Enukleation) • Primär harmlos, Lagophthalmus • Evtl. Volumensubstitution mit Implantaten (Autologes Fett, Hydroxyapatit, Silikon)

Entzündung

Entzündungen

• Spezifisch: Endokrine Orbitopathie, Sarkoidose, Wegner, Myositis/Skleritis etc. • Phlegmone • Sinus-cavernosus-Thrombose • Pseudotumor orbitae (Ausschlussdiagnose)

Endokrine Orbitopathie (M. Flajani-Graves-Basedow)

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Häufigste Ursache des ein-/bds. Exophthalmus F:M = 6:1; Immunogene Hyperthyreose => in 10% EO EOs in 60% Hyperthyreose Pathologie: TSH-R-AK => T-Lymphoz. => Zytokine => Fibroblastenaktivierung => GAG-Ablagerung => Ödem => Fibrose

Endokrine Orbitopathie Äthiologie: UNBEKANNT, Rauchen, Stress, Genetisch?, Radiojod-Th. Symptome: • Oft: Schmerzlose Lidschwellung • Gelegentlich: Retrobulbärer Druck • Rötung, Trockenheitsgefühl • Doppelbilder • Ästhetische Beeinträchtigung Bei EO: 90% Lidretraktion – 60% Exophthalmus - 40% Diplopie

Dalrymple (Oberlidretraktion in Primärposition => Benetzungsstörung)

Graefe (Oberlidretraktion im Abblick)

Lagophthalmus

Moebius (-)

Moebius (+) (Konvergenzschwäche)

Endokrinen Orbitopathie - Maximalbild

Zeichen der Endokrinen Orbitopathie Rectus med. und inf. oft besonders stark betroffen • Rect. med.-Fibrose => Möbius-Z., Diplopie • Rect. inf.-Fibrose => Dalrymple-Z., Graefe-Z., Stellwag-Z., Gifford-Z • Exophthalmus => Lagophthalmus => Binde-/Hornhautbeteiligung Visusverlust wg. Diplopie, Keratopathie oder Optikuskompression

EO - Prognose • 65% Besserung • 25 % unverändert • 10% Progression Risikofaktoren: • Kurze Dauer, Aktive Hyperthyreose • Höheres Alter, Männer, Rauchen • Diab. mell.

EO - Therapie

Konservativ: Spontanremission, Nikotin-Abstinenz, • Benetzungsmittel, Steroide p.o., Radiatio (20 Gy) Chirurgisch: Orbita-Dekompression => Schiel-Op => Lid-Op

Orbita-Phlegmone

• Akute, bakterielle Entzündung • Sinusitis, Zahnkeimeiterung, Gesichtsfurunkel, metastatisch • Sy.: Hochentzündliche Schwellung, Exophth., Schmerz, Fieber, Krankheitsgefühl, Diplopie (Nicht bei Lidphlegmone!) • Ko.: Optikusschaden, S.c.-Thrombose, Meningitis • Th.: i.v.-Antibiose, ggf. Zahn-/NNH-Sanierung • Bei Kinder DD Rhabdomyosarkom !

Sinus-cavernosus-Thrombose • Seltener, akut lebensbedrohlicher eitriger Prozessen der aus der Nachbarschaft auf den S. cavernosus übergreift • Augenbeteiligung: – – – –

Bds. Exophthalmus Episkleral venöse Stauung Hirnnervenparesen => Motilitätsstörung Orbitaspitzensyndrom = inkl. Optikus-Beteiligung

• Therapie: i.v.-Antibiose, ggf. HNO-/Neurochirgische Sanierung

Pseudotumor orbitae • „Lymphozytärer orbitaler Tumor“ • Sonderformen: Myositis, Tolosa-Hunt-Sy. (Orbitaspitze), IgG4Syndrom? • Biopsie (Ausschlussdiagnose) • Therapie: Hochdosiert systemisch Steroide, selten Radiatio oder Dekompression Cave: Neoplasien mit Begleitentzündung regredieren unter Kortison! Bei unklaren Fällen zunächst nur NSAIDs. Bei Persistenz => Biopsie!

Was könnte das denn sein?

Tumoren

Tumor - DD

Lymphom

• Lymphatische Tumoren, Orbitales Hämangiom • Nebenhöhlen-Tumoren, Meningeom, Metastasen • pleomorphes Tränendrüsenadenom, • Bei Kindern: Rhabdomyosarkom, Dermoid, Gliom Verdachtsdiagnose n. Klinik; Sicherung mittels Biopsie

Hämangiom

• Häufigster benigner Orbitatumor • Erwachsene: kavernös – Intrakonal => Hyperopie, NH-Falten – Kapsel => chirurg. Exzision bei Kompression

• Kinder: kapillär – Spontanremission abwarten – Amblyopie-Gefahr => ß-Blocker, intraläsionale Steroide (Op?)

Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel • Akuter, pulsierender Exophthalmus • Maschinengeräusch • Episklerale + retinale Venenstauung, erhöhter IOD, N. III / VI-Parese • Urs.: 80% Trauma, selten Lues, Skler. • Therapie: Selektive Embolisation DD: Orbita-Varix • Intermittierender Exophthalmus (Valsalva-M.) • Schmerzen bei Thrombosierung • Selten Exzision indiziert

Lymphom / l. Hyperplasie

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> 60. J., meist einseitig Lymphatische Hyperplasie kann entarten Meist niedrig maligne, System-Check! Inzisionale Biopsie => Radiatio: 20-40 Gy Bei Systemerkrankung Chemotherapie Burkitt-Lymph.: hochmaligne, hohe Affinität zur Orbita, Afrika.

Rhabdomyosarkom

• Insgesamt selten, aber häufigster maligner, primärer Orbitatumor bei Kindern, Manifestationsalter 6.-10.LJ, • Prädilektion für Orbita ungeklärt, schnelles Wachstum, “entzündliche“ Komponente, häufig beidseits! • Histologie: Embryonaler-differenzierter-alveolärer Typ • Th.: Kombinierte Chemotherapie/Bestrahlung

Trauma

Trauma - Stumpf

Blow-out-Fraktur • Meist Orbitaboden, seltener mediale Wand • Läsion des N. infraorbitalis  Sensibilität- • „Blaues Auge“, Diplopie, Enophthalmus, Epistaxis • CT (Röntgen): Fraktur, Spiegel, hängender Tropfen • Therapie nur bei Inkarzeration d. Rect. Inf. oder Doppelbildern nach Ödemrückbildung

Dran denken!

Eviszeration - Enukleation

Enukleat (mit Projektil!)

Prothesenversorgung

Exenteratio orbitae

Ende – Orbita 

Hermanns Gitter-Illusion