Vortrag Pharmakotherapie der Depression - weber

Pharmakotherapie der Depression C. Weber-Isele 03/2013

amitritpylintrimipraminmirtazapincitalopramvenlafaxindox epinmirtazapinimipraminlithiumseroqueltreviloranafranilfl uoxetinparoxetintrazodonquetiapinelontrilcymbaltaciprale xparoxetinfluvoxaminbupropionagomelatinjatrosommocl obemidduloxetinescitalopramclomipraminremergilquetia pintianeptintranylcyprominamitritpylintrimipraminmirtazap incitalopramvenlafaxindoxepinmirtazapinimipraminlithiu mseroqueltreviloranafranilfluoxetinparoxetintrazodonquet iapinelontrilcymbaltacipralexparoxetinfluvoxaminbupropi onagomelatinjatrosommoclobemidduloxetinescitalopram clomipraminremergilquetiapintianeptintranylcyprominsta ngylseroxataurorixvaldoxancipramilelontrilanafranil

Was kann man damit behandeln???

• • • • • • •

depressive Störung schizoaffektive Störung Agoraphobie Panikstörung generalisierte Angststörung Zwangsstörung bipolare Störung

Gruppierung der Antidepressiva nach Wirkmechanismus • SSRI: • • • •

SNRI: NARI: NDRI: NaSSA:

Citalopram, Escitalopram,Sertralin,Fluoxetin,Paroxetin, Fluvoxamin Venlafaxin, Duloxetin Reboxetin,Mianserin,Maprotilin Bupropion Mirtazapin (Verstärkung der noradrenergen u. serotonergen Neurotransmission über indirekte Rezeptorstimulation,weitgehend fehlende Wiederaufnahmehemmung)

• MAOH: Moclobemid, Tranylcypromin • Nichtselektive Monoaminwiederaufnahmehemmer: Amitriptylin,Doxepin, Clomipramin, etc. • Andere: Agomelatin, Hypericumextrakt, Trimipramin,Trazodon

oder ein bisschen einfacher: serotonerg

Serotonerg und noradrenerg

noradrenerg

Noradrenerg und dopaminerg

MAOH und der Rest

Citalopram Escitalopram Sertralin Paroxetin Fluoxetin Fluvoxamin

Venlafaxin Duloxetin Amitriptylin Doxepin Clomipramin

Reboxetin Mianserin Maprotilin

Bupropion

Moclobemid Tranylypromin Agomelatin Johanniskraut

Allgemeine Therapieprinzipien: • • • • • • • • •

Gesamtbehandlungsplan (PT,Edukation,sozialpsych.etc) Vermittlung eines Krankheits- u. Behandlungskonzepts Auswahl des Antidepressivums Zunächst Monotherapie Bei Versagen Strategiewechsel ggf. „nach Schema“ Compliance/ Non- Compliance Plazeboeffekt beachten und nutzen! Frühzeitiger Behandlungsbeginn Was einmal hilft, hilft wieder!!

Und ein bisschen spezieller heißt das: • SSRI und neuere AD vorziehen, wegen günstigerem UAW- Profil • Mirtazapin und Paroxetin zeigen höhere Gewichtszunahme • Venlafaxin: höhere Rate an Übelkeit • Sertralin: etwas mehr Durchfälle • Bupropion: weniger sexuelle Dysfunktionen • Substanzen mit Angriffspunkten an zwei Transmittersystemen zeigen wahrscheinl. etwas höhere Responseraten (Watanabe et al., 2011)

Depression und kardiovaskuläre Erkrankungen • Depression nach Myokardinfarkt 3-4x häufiger als in Allgemeinbevölkerung • Depressive Störungen verschlechtern die Prognose der Patienten (Scherrer et al. 2012)

• Eine antidepressive Behandlung führt zu einer Verbesserung des kardiologischen Langzeit-Outcomes (Halbierung der Mortalität innerhalb eines 7-Jahre – Beobachtungszeitraums, Glassman et al.,2009)

• • • •

beachte unter Behandlung: HF, Orthostase, RR Anstieg, EKG SSRI und Mirtazapin Mittel der Wahl (am ehesten Sertralin) Bupropion, Reboxetin,MAOH: Anstieg von RR und HF möglich! TZA: ungünstig wegen UAW anticholinerg, Natriumkanalblockade mit Erregungsleitungsstörungenm, Verlängerung QTc- Intervall

Citalopram und die QTc-Zeit • Long QT-Syndrom, angeboren oder erworben (Pharmaka) mit Verlängerung der QT Zeit über 440ms • Risiko unter Citalopram und Escitalopram dosisabhängig erhöht • Prinzipiell gilt dies aber auch für alle anderen AD →EKG • • • • •

Citalopram max.40mg/ ab 60 J. 20mg Escitalopram max. 20mg/ ab 60 J. 10mg Kombination mit Diuretika: kaliumsparende Diuretika einsetzen Neben Routinelabor regelm. E-Lyte und Ruhe- EKG Möglichst keine Kombi mit anderen QT-verlängernden Medikamenten (Haloperidol, TZA)

Risiko einer QTcVerlängerung

Vorhanden: Citalopram Escitalopram TZA (Amitrtiptylin)

Gering: Fluoxetin Venlafaxin Trazodon

Sehr gering: Agomelatin Bupropion Duloxetin Mirtazapin Sertralin

Kontraindikationen für AD: • • • •

Akute Intoxikationen Akute Manie Ggf. Leber-und Nierenerkrankungen (Dosisanpassung) AD mit antichol. Begleitwirkung: Harnverhalt, Prostatahypertrophie,Engwinkelglaukom,Ileus, akute Delire • Für TZA: kardiale Reizleitungsstörungen, Krampfanfälle • Es/citalopram: QTc- Verlängerung • Bupropion: Krampfanfälle

Routineuntersuchungen: • Vor Beginn der Behandlung und unter der Behandlung mit AD vierteljährlich BB,Krea,Leber,Na+,RR,HF • EKG- Kontrolle vor Behandlung und im Verlauf empfohlen, bei Medi mit QTc- Zeit Verlängerung, Pat. mit erhöhtem Risiko zusätzliche Verlaufskontrollen

.....und dann noch die Leber! Agomelatin •

• • • • • • • •

Wirkmechanismus über Agonismus am Melatoninrezeptor, selektiver Antagonismus am 5HT2c-Rezeptor,dadurch vermittelte Verstärkung der dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission. Metabolisierung über Cyt P450 Isoenzym CYP 1A2 (beachte: keine Kombination mit z.B. Fluvoxamin oder Ciprofloxacin, da Hemmer) Leberwerte: zu Beginn der Behandlung, nach 3, 6, 12 und 24 Wochen Seit der Einführung der Substanz in 2009 lt Hersteller 6 Fälle von Leberinsuffizienz auf 488.000 Patientenjahre, darunter keine Todesfälle Erhöhte Transaminasen unter 25mg/d bei 1,4% Erhöhte Transaminasen unter 50mg/d bei 2,5% Unter Placebo bei 0,6% Kontraindikation bei Lebererkrankungen Absetzen, wenn Leberwerte das 3fache der Normwerte übersteigen, Kontrolle innerhalb von 48h

42jährige Patientin • Seit 5 Monaten Rückzug, Gefühl der Überforderung, beklagt Stress am Arbeitsplatz,innerlich unruhig, Durchschlafstörungen,grüble viel, früher gerne 2x/Woche geschwommen, schaffe sie nicht mehr. • In den letzten 2 Monaten auch zunehmend Panik beim Einkaufen und beim Auto fahren. • Deswegen seit 4 Wochen arbeitsunfähig erkrankt.Bisher keine Besserung. • In der Vorgeschichte einmalig mit Anfang 30 depressive Phase, die damals nicht behandelt worden sei, nach 8 Wochen Spontanbesserung. • Bisher keine Psychotherapie, Labor, insb. Schilddrüse o.B., aktuell keine Pharmakotherapie auf anderem Gebiet.

„Gefährliche Pillen“ SSRI • SSRI und Suizidaliät: 30 bis 70% der Suizidenten hatten eine Depression (Bertolote 2004, Henriksson et al 1993)

Die Depression stellt somit das größte Risiko für suizidales Handeln dar. Suizidrisiko wahrscheinlich geringer als unter Placebo (Metaanlayse mit ca. 9000 Pat. aus 51 Placebostudien unter der Behandlung mit Fluoxetin oder Venlafaxin,Gibbons et al 2012)

Suizidalität und Jugendliche • Hetrick 2012:

Pat. bis 25 J. Häufigkeit von suizidassoziierten Handlungen bei Behandlung mit AD um 58% erhöht. • Stone et al 2009: Metaanalyse, ca. 100.000 Pat, gesteigertes Suizidrisiko durch SSRI bei Pat. unter 25J. • Bridge 2007: Metaanalyse, „Nutzen größer als Risiko“. Datenlage insgesamt eher uneinheitlich

• Sommer 2003:

britisches Gesundheitsministerium warnt vor einer Verordnung von SSRI bei Menschen unter 18 Jahren.

• 2004:

Die FDA schließt sich der Warnung an und stockt auf: Warnung, dass AD bei Pat. unter 25 J. zu Beginn der Behandlung Suizidrisiko erhöhen, aktualisiert in 2007.

• Folge: SSRI wurden weniger verordnet und die Diagnose ‚Depression‘ weniger häufig gestellt!(Libby et al. 2009) Verschreibung von AD sank um 22% in USA und Niederlande Gleichzeitig stieg die Suizidrate zwischen 2003 und 2005 um 49% (NL) und 14 % (USA) (Gibbons et al., 2007)

Aggression und SSRI • Für einen Zusammenhang von aggressivem Verhalten und der Einnahme von SSRI liegen keine ausreichenden Daten vor.

• Psychische Störungen gehen generell mit einem erhöhten Risiko für aggressives Verhalten einher. • 1994-2008 Suizide u. Tötungsdelikte in NL gesunken, AD Verordnung zugenommen (Bouvy et al.,2012)

• Insbesondere Kinder und Jugendliche sollten im Rahmen von depressiven Erkrankungen durch Ki/Jupsychiater behandelt werden. • Suizidopfer werden in viel geringerem Maße antidepressiv behandelt als andere depressiv Erkrankte.

• Pharmakotherapie, idealerweise in Kombination mit Psychotherapie, ist die Grundlage einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung und damit auch der Suizidprävention.

• Gefährlich ist nicht die fachlich korrekte Behandlung, sondern deren Verzögerung oder gar Ausbleiben.