Ziekte gerelateerde Urgenties_Prof dr S Van Belle

Ziekte gerelateerde Oncologische Urgenties

Prof. Dr. S. Van Belle Medische Oncologie UGent -UZ Gent

Inleiding 

Overzicht: – – – –

Epidemiologie Overzicht urgenties Selectie belangrijkste urgenties Besluit(je)

Epidemiologie 

Incidentie : – België : ongeveer 60.000 nieuwe gevallen 32500 mannen 27500 vrouwen

– Vlaanderen: 36850 nieuwe gevallen 20890 mannen 15960 vrouwen

Vr 43%

Vr 45%

M 55%

M 57%

– Anders:

»165 nieuwe kankers per dag in België »101/dag in Vlaanderen

»9.5 % hematologisch, »90.5 % vaste tumoren, »0.75 % kindertumoren

Geschatte evolutie van de incidentie van kanker (België)

+30 à 50 % op 10 jaa

Kans om kanker te krijgen 

Uitgedrukt in % gedurende gehele leven: als vrouw:

34 %

als man:

42 %

Hoogste incidentie in Europa: Be, Nl, Lux (>< Port, Gr, Sp)

Top 5 tumoren Vrouw

n

Man

n

1

Borst

9697

Prostaat

8810

2

CRC

3689

CRC

5406 (9095)

3

Long

1776

Long

4486 (6262)

4

Uterus corp

1450

Hoofd-hals

1935

5

Huid

1147

Blaas

1685

Overzicht ziekte (kanker) gerelateerde urgenties Gevaarlijke urgenties (niet te missen!)  Chirurgische urgenties 

– Obstructies, perforaties, bloedingen, infecties … 

Metabole urgenties – Hyperuricemie, tumorlysis syndroom, lactaatacidose, hypoglycemie, bijnier insufficiëntie …



Andere

Gevaarlijke urgenties 

Waarom gevaarlijk, – Vaak miskend – Gevolgen belangrijk voor levenskwaliteit – Snel te behandelen

Typische casus Vrouw 69 jaar om 19 u vrijdagavond op spoedopname  Rugpijn, sinds paar weken, pijnstilling  Plots erger na autorit 



Al of niet oncologische voorgeschiedenis

Casus 

Fysisch Onderzoek: – Algemeen: – Neurologisch: beginnende spierzwakte onderste ledematen



Bijkomende onderzoeken:

Ruggemergcompressie 

Epidemiologie: – 5 % van alle gemetastaseerde kankerpatiënten : epidurale metastasen – 1-5 % ontwikkelen RMC – 20 % van ptn met epidurale meta’s : RMC – 20.000 ptn/j in USA, 200 ptn/j in België – 10 % als initiële manifestatie kanker

Ruggemergcompressie 

Pathofysiologie: – druk op ruggemerg door: » metastase in wervellichaam (95 %): invasie naar extradurale ruimte (1/4) collaps wervel met posterieure bulging (3/4) » leptomeningeale metastases » invasie foramina van wervels door paravertebrale tumor » intramedullaire metastase

Ruggemergcompressie 

Pathofysiologie: – druk op ruggemerg resulteert in: » verstoring van de microcirculatie, later macrocirculatie » congestie, oedeem, bloedingen, necrose

– belang snelheid ontstaan: (diermodel) » als snel ontstaan (< 75 min): reversiebel tot 9 u » Als gradueel (20-48u) : reversiebel tot 3-7 d

Ruggemergcompressie 

Kliniek: – Pijn: 75-95 % » dagen tot maanden » erger bij drukmanoever en rechtstaand-zittend » locaal of radiculair

– Spierzwakte (80 %) » al of niet voorafgegaan door sensorische stoornissen » evolutie naar parapareses dan paraplegie » later: urinaire, potentie en faecale stoornissen

Ruggemergcompressie 

Interval diagnose kanker tot RMC: 0-20 j – longCa: 87 % binnen 3 m na diagnose – borstCa: tot 20 j na diagnose



Localisatie: – Thoracaal – Lumbosacraal – Cervicaal

70 % 20 % 10 %

Ruggemergcompressie 

Etiologie (%): – – – – – – – –

Borst Long Lymfoom Prostaat Sarcoom Myeloom Nier Andere ( CUP)

21 17 9 7 7 6 6 27

Ruggemergcompressie 

Diagnostiek: – Kliniek ! – Conv. RX » Lymfoom

72 % afwijkend 60 % normaal!

– MRI » Multiple sites

9-30%

– CT of myelografie » Als MRI niet mogelijk

Ruggemergcompressie Behandeling 

Dringende diagnose en behandeling!!! – beste resultaten als binnen 6 uur behandeld



Mogelijkheden: – – – –



Chirurgie Radiotherapie Combinatie chirurgie en radiotherapie Chemotherapie

Altijd: Steroiden – Dexamethasone: 10 mg IV dan 4-8 mg per 6u » Hoge dosis niet beter (1000 mg dan 96mg/d)

Ruggemergcompressie 

Beslissingsbasis: – Radiotherapie alleen: » Radiosensibele tumor » Geen instabiliteit wervels » Traag ontstaan

– Chirurgie: » Radioresistente tumor » Instabiliteit wervels » Falen radiotherapie (beslising op 72 u) » Snelle progressie » diagnostisch

Ruggemergcompressie Resultaten behandeling (Recente reeks in Oncol. Centrum)

Status voor therapie Ambulant

Status na RT en ster. (% ambulant) 98

Bedlegerig zonder paraplegie

60

Bedlegerig met paraplegie

11

Ruggemergcompressie Resultaten therapie (Collectie verschillende reeksen) Behandeling % ambulant % ambulant % winst voor na

Chirurgie (n= 346)

40

64

59

Radiother. (n= 202)

52

76

46

Combinatie (n= 127)

53

89

68

Andere typische casus 

Man, 65 j, gekende longkanker – onder chemotherapie (cyclus 2 is 1 week geleden)



Klachten: – – – –



dyspnee, pijn retrosternaal, pijn beter bij vooroverbuigen hoest, orthopnoe, angstig, gevoel van te sterven,

Waaraan denk je?

Casus 

Klinisch onderzoek: – Meest opvallend: » Opzetting jugulaire venen » Afwezigheid harttonen » Paradoxale pols 

Daling systolische BD bij inspiratie (> 10 mm Hg)

Casus 1 

Welke onderzoeken: – RX thorax

– EKG – Echocardiografie – Andere:

Casus 1 

Welke onderzoeken: – RX thorax

– EKG

– Andere:

Echocardiografie

Maligne pericarditis 

Voorkomen: – autopsie: 5,1 % (n=3327) metastasen in hart+pericard, 32 % pericard alleen – Klinisch: 1-21 %



Etiologie: – Autopsie:

long: 35 % alle pt borst: 25 % melanoom: 25 % – Ook bij: leukemie, lymfomen, sarcomen, GI tumoren

Maligne pericarditis 

Pathofysiologie: – Meestal < 50 ml vocht in pericard – 2 mechanismes: » Obstructief door invasie mediastinum » Metastasen in pericard, doorgroei in pericard

– Symptomen: als > 200ml (100-1500 ml) – Tamponade als > 500 ml (grote variabiliteit)

Maligne pericarditis 

Symptomen: – Dyspnee, hoest, pijn, orthopneo, palpitaties, zwakte, moeheid, vertigo, angst, beter bij vooroverbuigen,



Tekens: – Afwezigheid harttonen, jugulaire uitzetting, tekens hartvergroting – Paradoxale pols, hypotensie

Maligne pericarditis 

Onderzoeken: – EKG : laag voltage – RX th: waterkruik hartschaduw, verlies van de pericardiale inkeping (gestrekte L hartboord) – CT en MRI – Echocardiografie

Maligne pericarditis Behandeling 

Zekerheidsdiagnose: – pericard punctie en bewijs van maligne cytologie (8090 % pos.)



Mogelijkheden: – Enkel drainage: 0-75 % controle (>1 m) – Drainage + sclerose: » tetra’s, bleomycine, mitoxantrone…: 75-100 % cont. » UZ: 24 u drainage met pigtail, bleo 60 mg IP, verwijderen catheder : 100 % contr. (>80 ptn)

– Chirurgie: pericardiotomie, pleuropericard fistel: 100 % – Radiotherapie: 60-90 % cont.

Nog een typische casus !   



Man, 64 jaar om 22u op spoedopname Klachten: kortademig, gevoel te stikken, hoofdpijn sinds 2 dagen Anamnese: gevoel druk op hals, erger bij liggen, hoest, pijn op de borst

Fysisch onderzoek: – opgezwollen en rood aangezicht, – periorbitaal oedeem – discreet oedeem armen

Vena cava superior syndroom Oorzaak: compressie, invasie of trombose VCS of voedende venen  Gekend sinds 1757 (aneurisma op syfilis)  Vroeger: tuberculeuze mediastinitis, syfilitisch aneurisma  Nu: oncologische oorzaken 

Vena cava superior syndroom VCS: omgeven door trachea, sternum, R bronchus, art. pulmonalis, perihilaire en paratracheale lymfeklieren (drainage R thorax en onderste linker thorax)  Lengte: 6-8 cm, 2 cm intrapericardiaal,  Draineert venen hoofd, hals, bovenste extremiteiten, bovendeel thorax  Draineert vena azygos (collateraal systeem)  Dunwandig 

Vena cava superior syndroom Symptomen

Voorkomen (%)

Dyspnee

63

Zwellen hoofdhals

50

Hoest

24

Zwellen arm

18

Pijn op de borst

15

Dysfagie

9

Vena cava superior syndroom Fysische tekens

Voorkomen (%)

Uitzetten venen hals

66

Uitzetten venen thorax

54

Oedeem aangezicht

46

Cyanose

20

Roodheid aangezicht

19

Oedeem armen

14

Vena cava superior syndroom 

Andere tekens: – – – – – – – –

Gehoorsproblmen Heesheid Vertigo Karakterveranderingen Pleura uitstorting Syncope Lethargie …..

Vena cava superior syndroom 

Etiologie: – Maligne: » Bronchuscarcinoom » Lymfoom » Andere: borstCa, testisCa

– Niet-maligne » Trombose » Andere

78-97 % 53-66 % 3-8 % 3-20 %

3-22 % 1-15 % 2-20 %

Vena cava superior syndroom 

Bronchuscarcinoom: – – – – –

SCLC Spinocel NSCLC Adenoca NSCLC Grootcellig NSCLC Ongeklasseerd

41 % 27 14 13 6

VCSS : in 3-15 % alle patiënten met longCa  Meestal bij rechter localisatie 

Vena cava superior syndroom 

Niet maligne oorzaken: – – – – – – – –

Duikende krop Thymoma Teratoma Dermoid cyste Tbc, actinomycose, histoplasmose Silicose, sarcoidose Bestraling Post heelkunde ….

Vena cava superior syndroom 

Diagnostiek: – – – – – – –

RX thorax 16 % normaal CT thorax 100 % abnormaal Bronchoscopie 52 % hist. diagnose Contrast of isotopen venografie MRI Mediastinoscopie 81 % hist. diagnose Thoracotomie 98 % hist. diagnose

Vena cava superior syndroom Afwijkingen op RX Th Verbreed mediastinum Pleura uitstorting Hilaire massa (R) Diffuse infiltraten Cardiomegalie Paratracheale klieren Massa in med ant

64 % 26 % 12 % 7% 6% 5% 3%

Vena cava superior syndroom 

Diagnostische algoritme: (ongekende oorzaak) – – – – –

RX thorax CT thorax Bronchoscopie (pleurapunctie) Mediastino- of thoracoscopie

– staging

Casus deel 2 Intussen: 23 u, nog op spoed  Diagnose gesteld: 

– VCSS – bronchuscarcinoom (RX thorax, CT thorax) – wat nu: » Verdere onderzoeken ? » Onmiddellijke behandeling? » Latere behandeling?

Vena cava superior syndroom Behandeling 

Urgentie ?

EERST DIAGNOSE



Etiologisch

Symptomatisch

– – – – –

SCLC NSCLC Lymfoom Andere maligniteiten Benigne oorzaken

Diuretica Steroiden Positie patiënt Zuurstof

Vena cava superior syndroom Behandeling 

Specifieke behandelingen: – – – –



SCLC: chemotherapie en/of radiotherapie NSCLC: radiotherapie Lymfoom: chemotherapie Maligniteiten: radiotherapie

VCSS door thrombose subcutane veneuze poorten – – – –

Urokinase: bolus 4400E/kg, dan idem per uur Streptokinase: 250.000 E bolus, dan 100.000 E/u AntiCo: dubieus Verwijderen poort

Vena cava superior syndroom Behandeling 

Niet-specifieke therapieën: – Stenting:

als geen thrombus bij extrensieke compressie metalen “expandable” stent resultaat: 93 % verbetering – Transluminale angioplastie (ballon): zelfde indicaties, minder ervaring bij thrombose: locale urokinase – Bypass chirurgie beperkte ervaring bij benigne oorzaken

Misschien nog een casus ?       

Vrouw 73 jaar, gebracht op spoed door familie Antecedenten: borstkanker (recent) Medicatie: Tamoxifen 20 mg/d Klachten: moeheid, dorst, polyurie, verward, constipatie, nausea, gewichtsverlies, Fys. ond.: uitgedroogd Onderzoeken: … Diagnose:

Hypercalcemie 

Meest frekwente metabole urgentie bij kankerpatiënten (15-20/100.000 pers. populatie), – 10-20 % van alle kankerpatiënten voor 1995 – Sterk verminderd door secundaire preventie



Definitie: Ca²+ > normaal – Normaliteit: 10 of 10.5 mg/dl

– CAVE: uitgedrukt in 

mmol/lit meq/l

Invloed albuminemie – Corr. Ca= gemeten Ca – alb (g/dl) + 4.0

( x 4) ( x 2)

Hypercalcemie Oorzaken 

Endocrien – – – – – –

 

Prim Hyperparathyroidie Hyperthyroidie Pheochromocytoom Osteopetrosis Infant hyperfosfatasie Fam hypercalcemie met hypercalciurie

Nierinsufficiëntie Infectieus – Tuberculose – Coccidioidomycose – HIV

Hypercalcemie Oorzaken 

Granulomateus – Sarcoidose – Berylliose



Dieet/Medicamenteus – – – – –



Vit D intox Vit A intox, retinoiden Calcium supplementen Lithium Milk alkali syndroom

Maligniteiten

Hypercalcemie Kliniek Algemeen

CZS

Cardiaal

Gastrointest

Renaal

Dehydratie

Moeheid

Bradycard

Nausea

Polyurie

Anorexie

Zwakte

Kort QT

Braken

nefrocalcinose

Pruritus

Hypotonie

Verlengd PR

Constipatie

gewichtsverlies

Prox. Myopathie

Brede T golf

Ileus

Verwardheid

Arrythmie (Atr en vent)

Pancreatitis

E-aanval Coma

dyspepsie

Hypercalcemie 

Pathofysiologie: – Niet door direct botdestructie – Wel door botresorptie activerende stoffen: » PTH en iPTH » Vit D3 » Prostaglandines » Cytokines: TGF-alfa, IL-6, IL-1, GSF, TNF …

Hypercalcemie Diagnose: labo  Diffentiële diagnose botmetastasen vs paraneoplastisch: 

– Botscan – PTH en iPTH

Hypercalcemie 

Behandeling: in functie calcemie – Vocht correctie » 2-6 lit/d fysiologisch (1 lit per mg/dl boven Nl) » start met 250-500 ml/u » correctie electrolyten » 24 u vooraleer effect

– Bisfosfonaten » Werking: apotose van osteoclasten

Hypercalcemie 

Bisfosfonaten: – – – – – – – –

Pamidronate Etidronate Clodronate Alendronate Zolendronate Tiludronate Ibandronate Risedronate

Hypercalcemie 

Meest gebruikt bisfosfonaat: – Zolendronate (Zometa): » Dosis: 4 mg over 15 min



Eventueel: – Pamidronate (Aredia) » Dosis: acuut: 90 mg over 2-12 u

– Clodronate: (Bonefos, Ostac) » Dosis: 1500 mg/d, 1-5 dagen

Hypercalcemie 

Andere behandelingen: (falen op vocht plus bisfosfonaten): – – – – –



Calcitonine Gallium nitraat Mithramycine Steroiden Loop diuretica

Nieuw: denosumab (RANKL inhibitor)

Hypercalcemie 

Preventie recidief: – Secundaire preventie zowel bij hypercalcemie als bij botmeta’s (borst, myeloom, prostaat, nier, …): – Zometa: » liefst IV : 4 mg/4 weken IV » Eventueel Bondronate per os

Hypercalcemie Hospitalisatie? 

Ambulant – – – – – – – – –

Ca < 12 mg/dl Geen nausea In staat te drinken Niet verward Normale nierfunctie Normaal EKG Milde constipatie Sociaal omringd Toegang tot spoedopname



Hospitaliseren – – – – – – – – –

Ca > 12 mg/dl Nausea of braken Dehydratie Verward Abn. nierfunctie Arrythmie Constipatie, ileus Alleen Beperkte toegang tot spoedopname

Andere nog? 

Zie lijst bij begin: – Meestal wel herkenbaar en niet alleen oncologisch – Iets meer tijd om diagnose te stellen en probleem op te lossen (niet altijd!!!)

Belang oncologische urgenties Zijn meestal onverwacht  Zeer frekwent (meer kanker en langere overleving)  Groot impact op levenskwaliteit  Als goed behandeld geen tot weinig impact op prognose  Niet fatalistisch benaderen !!! 