Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis

-

Nausea en braken = frequent in beginnende zwangerschap

-

Typisch maar niet exclusief matinaal

-

Meestal op te vangen met

-

Exacerbeert soms tot hyperemesis gravidarum

- dieetmaatregelen - antihistaminica (bvb meclizine + B6)

274

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis Hyperemesis gravidarum: alle voedsel en vocht wordt uitgebraakt ochtendmisselijkheid deshydratatie

uitgesproken braken

uithongering

gestegen ureum haemoconcentratie

ketosis hepatitis

uittering polyneuritis

urine oligurie ketonurie concentratie proteinurie laag [Cl-] galzouten

Wernicke’s encephalopathie

275

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis

Hyperemesis:

begin meestal 4-8 weken

• Oorzaak:

-? - ? hormonen: frequenter bij meerlingen/mola - psychologische factor

• ↑ [HCG] → ↑ T4;

60 % van zwangeren met hyperemesis hebben klinische of biochemische hyperthyroidie

276

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis • HCG ↑ • TSH ↓

• FT4 ↑↑ • FT3 ↑ (bij 40 %) • T4 / T3 < 20 (↔ ziekte van Graves) • Symptomen van hypermetabolisme = mild of afwezig • Ernst van hyperemesis correleert met de schildklierafwijkingen

277

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis • Hyperthyroxinemie normaliseert meestal gelijktijdig met klinische symptomen tussen 14-20 weken • 15 tot 25 % persisteren na 20 week • TSH kan nog enkele weken onderdrukt zijn na normalisatie van kliniek • Antithyroidmedicatie zijn niet nodig

278

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis • Thyroxinemie correleert (zwak) met [HCG] bij normale en hyperemetische zwangeren • Bepaalde HCG-fracties (-siaalzuur): meer thyroid-stimulerend • Bij sommige (familiale) vormen van hyperemesis: mutatie in het extracellulair deel van de TSH-receptor

279

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis Behandeling: 1 - hospitalisatie (relatieve afscherming) 2 - sluit andere oorzaken van braken uit: urinaire infectie, hersenoverdruk, appendicitis, darmobstructie … 3 - neem bloed voor • haemoglobine • ureum en electrolieten • glucose • leverfunctie • schildkliertesten 4 - stop orale voeding 5 - IV-vocht + polyvitamines (B1!) bij deshydratatie 6 • [sondevoeding] 7 • gradueel hernemen van orale voeding 8 • pyridoxine 3 x 25 mg, chlorpromazine 9 • totale parenterale voeding, (afbreking) 280

Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie -

-

Hemolytische aantasting van neonaat ontstaat wanneer antilichamen, in het moederlijk lichaam gevormd als reactie op een vreemd antigeen, transplacentair gaan en de foetale cellen die het antigeen dragen gaan vernielen Resusantagonisme (anti-D) is de meest voorkomende oorzaak van hemolytische aantasting van de foetus/neonaat, maar deze is ook mogelijk bij ABO-incompatibiliteit, en aanwezigheid van • anti-Kell (K) • anti-Duffy (Fya en Fyb) • Rh (E, C, c) • anti-Kidd (Jka) • anti-MNSs (M, S, s, U, Mia) • anti-MSSs (Mta) • anti-Diego (D1a, Dib) • anti-P (PP1pK) 281

Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie Sensitisatie:

- bij incompatibele transfusie (← !) - bij zwangerschap: • geboorte van placenta • trauma • ingreep (amniocentese …) • dreigend miskraam, EUZ • placentaloslating, preterme contracties • externe versie

Onbehandeld worden 16 % van Rh-negatieve moeders geïmmuniseerd bij een eerste Rh-incompatibele (ABO-compatibele) zwangerschap

282

Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie •

Resusantigencomplex - korte arm van chromosoom 1 - 3 loci - 6 majeure allelen: C, D, E, c, d, e

•

Resusantigencomplex is de uiteindelijke expressie van 5 mogelijke antigenen (C, D, E, c, e)

•

Resus-alloimmunisatie is meestal het gevolg van incompatibiliteit wat het D-antigeen betreft

•

Door anti-D profylaxis: verschuiving in de praktijk naar andere antigenen (E, Kell …)

283

Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie -

Reeds op dag 38 van het embryonale leven is het D-antigeen aantoonbaar op de erythrocyt

-

Minder dan 0,1 ml is voldoende om alloimmunisatie te veroorzaken vanaf 7 weken na laatste menses is sensitisatie mogelijk

284

Ziekten van de zwangerschap: Resusincompatibiliteit •

83 % van blanke bevolking is Resuspositief - 42 % homozygoot - 58 % heterozygoot

•

Homozygote Resuspositieve vader: 100 % Resuspositieve nakomelingen

•

Heterozygote Resuspositieve vader: 50 % Resuspositieve nakomelingen

285

Ziekten van de zwangerschap: Resusincompatibiliteit Alloimmunisatie:

* 30 % van Rh-negatieven = immunologische nonresponders * bij ABO-incompatibiliteit: risico 10 x lager: - snelle klaring van incompatibele cellen in maternale circulatie - ? beschadiging van foetale resusantigeen door anti-A/anti-B 286

Ziekten van de zwangerschap: vorming van antistoffen

-

Bij persisterende incompatibele foetale cellen in de maternale circulatie: - 1. vorming van IgM’s (na 7 dagen) ↳ groot: niet transplacentair

- 2. Vorming van IgG’s (na 21 dagen) ↳ klein: vlot transplacentair ↳ agglutinatie van RBC

287

Ziekten van de zwangerschap: opsporing van foetale cellen en antistoffen

Kleihauer test:

toont foetale cellen aan en is gebaseerd op het feit dat foetaal hemoglobine meer zuurresistent is dan

adult hemoglobine

- bloedfilm - zurige elutie - kleuring en telling van foetale cellen tussen

“ghost”-cellen

288

Ziekten van de zwangerschap: opsporing van foetale cellen en antistoffen Coombstest:- spoort antistoffen op - antistoffen zijn globulines - Coombsreagent zijn antistoffen tegen globulines; anti-antistoffen Directe Coombstest:

spoort in casu anti-D-antistoffen op gefixeerd op foetale cellen (op navelstrengbloed)

Indirecte Coombstest:

spoort in casu anti-D-antistoffen op in het maternale serum

Door titreren van maternaal serum: maat van hoeveelheid

289

Ziekten van de zwangerschap: opsporing van foetale cellen en antistoffen Directe Coombs Foetaal bloed (1)

Coombsreagens (2)

Agglutinatie (3)

290

Ziekten van de zwangerschap: opsporing van foetale cellen en antistoffen Indirecte Coombs Maternaal serum (anti-D-as) (1)

D-positieve cellen (2)

+ Coombsreagens (4) 

(3)

Agglutinatie (5)

291

Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat

→ Hemolytische anemie door anti-D-IgG’s - ↑ ongeconjugeerd bilirubine - ↑ erythropoiesis → Ernstige vorm: foetale hydrops ernstige anemie ↳ hartfalen • oedeem • ascites • pleura-pericardvocht

292

Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat Zo weinig aangetast

→ geelzucht waarvoor eventueel wisseltransfusie → anemisch waarvoor top-up transfusie

Milde hemolyse

Ernstige hemolyse

- bleek - licht ↑ lever, milt - milde anemie • Hb 13-15 % • weinig reticulocyten

- goudgeel - hepatosplenomegalie - ernstige progressieve anemie

- milde ↑ bilirubine - geen galzouten in urine

• talrijke reticulocyten, erythroblasten, normoblasten - hyperbilirubinemie - galzouten in urine

293

Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat

Kernicterus: • bij ongeconjugeerd bilirubine > 340 micromoles/liter • necrose van neuronen in basale ganglia ↳ lethargie (drinkt niet) ↳ convulsies ↳ wegdraaiende ogen, retractie van het hoofd ↳ (dood), psychomotorische retardatie

294

Resusincompatibiliteit: preventie

?

Routinematige toediening van 1 dosis Rhogam bij Resusnegatieve vrouwen op 28 weken - EBM ~ + ( sensitisatie 1.8 - 1.05 % naar 0.1 – 0.17 %) - ? invloed op testen - onschadelijk - kosten

! 25 % van de sensitisaties tgv “vergeten”

295

Resusincompatibiliteit: preventie Resusincompatibele zwangerschap - foetomaternale transfusie tijdens zwangerschap (cfr risicomomenten, maar minder frequent) - foetomaternale transfusie tijdens partus van placenta; “het” risicomoment, legt uit waarom Resusproblematiek zelden is bij een eerste zwangerschap

Profylaxis: passieve immunisatie, zodat moeder zelf niet actief immuniseert en bij een volgend contact niet met een boost-antwoord reageert

296

Resusincompatibiliteit: preventie Bevalling bij Resusnegatieve moeder: Maternaal bloed: Navelstrengbloed: * Indirecte Coombs * Bloedgroep • positief: . te laat ? • D negatief: geen probleem . actieve/passieve • D positief: overweeg profylaxis immunisatie • negatief: ga verder * Foetale cellen * Directe Coombs • < 4 ml: overweeg standaard• positief: te laat ? dosis anti-D • negatief: overweeg profylaxis • > 4 ml: anti-D dosis aanpassen

~

Standaarddosis anti-D (Rhogam® Rode Kruis België): 300 mg, te geven binnen de 48-72 uur

297

Resusincompatibiliteit: preventie Risicomomenten: -

miskraam, EUZ, ingrepen, trauma’s, preterme contracties, bloedverlies …

R/ - profylaxis, ½ tot 1 dosis - dosis aanpassen bij macrotransfusies

298

Resusincompatibiliteit: preventie Opvolging van de Resusnegatieve zwangere - Indirecte Coombs, preconceptioneel of bij eerste spreekuur en te herhalen rond 24-28 weken, 32-36 weken - Denken aan profylaxis bij risicomomenten - Bij partus: cfr supra - moeder -> indirecte coombs en foetale cellen - baby -> bloedgroep, directe coombs

299

Resusincompatibiliteit: behandeling Opvolging van de Resusnegatieve geïmmuniseerde zwangere ↦ bepaal titer antistoffen bij eerste bezoek ↦ volg titer maandelijks op, of tot het beleid gedicteerd wordt door andere onderzoeken ↦ ? genotypering van partner ↦ amniocentese: bepaling (spectrofotometrisch) van de bilirubineconcentratie die correleert met graad van hemolysis. Op grafieken (bvb van Liley) kan het verder te volgen beleid worden afgelezen.

300

Resusincompatibiliteit: behandeling • Amniocentese en echografie (stroomsnelheden ↑ ten gevolge van cerebrale arteries) met foetale bloedname zijn middelen om de foetus verder op te volgen. Voorgeschiedenis of echografische parameters bepalen tijdstip eerste amniocentese. • Echografie:

stroomsnelheden, ascites en oedemen

• Cordocentesis: Hb-bepaling en eventueel intrauteriene transfusie bij voorgeschiedenis van ernstige vroegtijdige Resusvoorgeschiedenis of bij alarmerende echografische gegevens

301

Resusincompatibiliteit: behandeling • Verlossing, eventueel preterm, met evaluatie en eventueel wisseltransfusie • In functie van amenorroe, bilirubineconcentratie in vruchtwater, foetaal Hbgehalte, snelheid van evolutie: - intraperitoneale transfusie (grotendeels verlaten) : O negatief, CMV negatief, tot 120 ml en eventueel te herhalen na 2-3 weken

- intravasculaire transfusie, onder echografische geleiding kan in gespecialiseerde centra vanaf 22 weken

302

Non-Resus allo-immunisatie

1.

Relatief belangrijker worden van andere bloedproefantigenen, mits ruime toepassing van Resusprofylaxis (cfr supra)

2.

! Neonatale alloimmune trombocytopenie 1 tot 2 per 1000, door incompatibiliteit van HPA-1 tot HPA-5 antigenen

303

Hypertensie en zwangerschap

Hypertensie:

- frequente verwikkeling (5-10 %) van de zwangerschap - 70 % zwangerschapsgeïnduceerd - 30 % voorafbestaand

- belangrijke oorzaak van - foetale morbiditeit/mortaliteit - maternale morbiditeit/mortaliteit

304

Hypertensie en zwangerschap Definities Zwangerschapshypertensie: • ontwikkeling van hypertensie gedurende de zwangerschap of gedurende dag 1 post-partum • > 140/90 mm Hg; 2 x gemeten met 4 uren tussenpauze ← sommigen: transiënte hypertensie ← sommigen: tussenstap naar pre-eclampsie

305

Hypertensie en zwangerschap Definities Pre-eclampsie en eclampsie: - hypertensie en proteïnurie (en klassiek oedemen) - proteïnurie ≥ 300 mg proteïnes/24 u (↔ contaminatie, urinaire infectie, nierziekten, systeemaandoeningen, orthostatisch) - in afwezigheid van proteïnurie eraan denken bij: - cerebrale symptomen - epigastrische pijn - IUGR - trombocytopenie - gestoorde levertesten

306

Hypertensie en zwangerschap Criteria voor ernstige pre-eclampsie - BD > 160/110 mm Hg - proteïnurie > 5g/24 u - oligurie (< 400 ml/24 u) - cerebrale, visuele stoornissen - epigastrische pijn, nausea, braken - pulmonair oedeem - gestoorde levertesten - trombocytopenie

307

Hypertensie en zwangerschap

Definities

Chronische hypertensie: • hypertensie die bestond vóór de zwangerschap of die persisteert 6 weken postpartaal of waarvan de diagnose gesteld wordt in de eerste helft van de zwangerschap

308

Hypertensie en zwangerschap

Definities

Chronische hypertensie met gesuperponeerde pre-eclampsie: • diagnose door de ontwikkeling van proteïnurie of bij reeds voorafbestaande proteïnurie en exacerbatie van de hypertensie of trombocytopenie of leverdisfunctie

309

Hypertensie en zwangerschap Weerslag (B.S. 1988)

Weight

Gest. age

PNM

C.Section

Normal

3325 g

39.1 w

5.28 ‰

9.99 %

PET

2315 g

36.3 w

59.8 ‰

44.2 %

G. Hyp.

3285 g

39 w

6.12 ‰

12.5 %

310

Hypertensie en zwangerschap Risicofactoren voor pre-eclampsie: • nullipariteit • familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsie • obesitas • meerlingzwangerschap • pre-eclampsie in een vorige zwangerschap • IUGR, MIU, placentaloslating in vorige zwangerschap • voorafbestaande medische/genetische aandoeningen: - chronische hypertensie - nieraandoeningen - type I DM - trombofilies * lupus anticoagulans * proteïne S-, proteïne C-deficiëntie * antitrombine-deficiëntie * APC-resistentie • molaire zwangerschap • ernstige Resusalloimmunisatie (mirror syndrome)

311

Hypertensie en zwangerschap: etiologie ?

• • • • • •

Abnormale trofoblastinvasie Stollingsstoornissen Endotheliale disfunctie Immunologische disregulatie Genetische predispositie Voedingsdeficiënties/-excessen

312

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese

! Indrukwekkende fysiologische aanpassingen in uteroplacentaire vasculaties en in het cardiovasculair systeem in het algemeen ! Ziekten als gevolg van “mal”adaptatie

313

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese Uteroplacentaire circulatie: -

-

-

Beperking van de “fysiologische” veranderingen van de spiraalvormige arteries tot hun deciduaal deel (en tot een kleiner aantal spiraalvormige arteries). ↳ deficiëntie tweede golf van trofoblastinvasie ( 14-16 weken) Door inadequate fysiologische veranderingen: kortsluiting van het vasculair adaptatiemechanisme dat aan toenemende bevloeiïngsnood van de foetoplacentaire eenheid wenst tegemoet te komen (Niet beperkt tot pre-eclampsie: ook gezien bij bepaalde gevallen van IUGR)

314

Fysiologische veranderingen t.h.v. de uteroplacentaire circulatie

315

Abnormale placentatie

316

Normale uteroplacentaire arterie

317

Afwezigheid van fysiologische verandering in spiraalvormige arterie 318

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese

Haemostatische veranderingen:

-

endotheliale disfunctie (↑ fibronectine) bloedplaatjesactivatie (↑ bloedplaatjesvolume, ↑ PF4,↑ ß-tromboglobuline) (fruste) intravasculaire coagulatie (↓ sommige stollingsinhibitoren [ prot C, antitrombine] en ↑ trombine- antitrombinecomplexen

319

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese Vasculaire reactiviteit

320

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese Vaso-actieve stoffen:

verschuiving van de balans tussen vasoconstrictieven en vasodilaterende stoffen

↓ PGI2

(vasodilatator, bloedplaatjesanti-aggregator, reninesecretagoog, vooral gevormd door endotheliale cellen)

↑ TXA2

(vasoconstrictor, bloedplaatjesaggregator, vooral gevormd door bloedplaatjes)

? Preventieve markers

321

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese

Vaso-actieve stoffen:

↓ Endothelium-derived relating factor (EDRF): krachtige vasodilatator (NO) (↑) Endotheline: krachtige vasoconstrictor

322

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese •

Lipidenperoxides, vrije radicalen, anti-oxidantia * Relatieve ischemie → vrije radicalen → lipidenperoxides → ….. celdisfunctie * Verminderde anti-oxiderende activiteit van het serum

•

Cytokines (? TNF-alfa)

323

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese Genetische factoren: ? variant van angiotensinogeen (T235) ? factor V Leiden mutatie ? methyltetrahydrofolaat reductase ? protrombinegen ? anticardiolipines ? proteïne S ? proteïne C ! inconsistente bevindingen

324

Hypertensie en zwangerschap: pathogenese • Verhoogde perifere weerstand - vasculaire hyperreactiviteit - morfologisch letsel ter hoogte van uteroplacentaire vaten

• Haemoconcentratie - ↑ bloedviscositeit (! rheologie) • (Gecompenseerde) micro-angiopathische haemolyse, stollingsactivatie ↳ gecompromitteerde uteroplacentaire bevloeiïng ↳ gecompromitteerde renale functie: - ↑ urinezuur - proteïnurie ↳ gecompromitteerde hepatische functie: - HELLP ↳ gecompromitteerde cerebrale functie: - hypertensieve encephalopathie (hoofdpijn, visusstoornissen, cave eclampsie)

325

Hypertensie en zwangerschap: diagnose - hypertensie - ! weerstand

• Bloeddruk:

- 2 x diastolische bloeddruk ≥ 90 mm Hg (↔ 6 uren) - ! zittend, laterale tilt (! Vena cava syndroom) - aangepaste manchette, arm op harthoogte - Korotkoff V, op 2 mm Hg nauwkeurig

• Bloeddrukstijging (onder 90 mm Hg diastolisch): ? + subjectieve tekens

• Proteïnurie: > 300 mg/24 (dipstick controleren met 24-urenstaal)

326

Hypertensie en zwangerschap: predictie ∼ Geen unieke volmaakte test - Geneeskunst ← vasculaire hyperreactiviteit (angiotensine II-infusie test, pols …) ← endotheliale disfunctie (fibronectine …)

← bloedplaatjesactivatie ← (cytokines)

← Dopplerstudies: notch in art. uterine

327

Hypertensie en zwangerschap: predictie Fibronectines (V.B-B.S. 1989)

•

328

Hypertensie en zwangerschap: preventie

Calciumsupplementatie: - associatie calciuminname/voorkomen pre-eclampsie - mogelijk gunstig effet (1-2 g/dag) in geselecteerde groep met hoog risico

329

Hypertensie en zwangerschap: preventie

Magnesiumsupplementatie: - ? magnesiumdeficiëntie/hypertensie

- geen overtuigend effect van supplementatiestudies

330

Hypertensie en zwangerschap: preventie

Zinksupplementatie: - ? zinkdeficiëntie//slechte zwangerschapsuitkomst - geen overtuigende bewijzen voor nut van supplementatie

331

Hypertensie en zwangerschap: preventie

Aspirine:

- cyclo-oxygenase-inhibitor → ∼ PGI2 / TXA2 - geen protectief effect in de laagrisicogroep - ? effect bij hoogrisicogroep

332

Hypertensie en zwangerschap: preventie Omega-3-vetzuren: - PGI2 / TXA2 ⇨ PGI3 / TXA3

- geen positief gerandomiseerd onderzoek Vit E / Vit C: - anti-oxydantia - positief effect in kleine trial

333

Pre-eclampsie: labafwijkingen

Nierfunctie:

- spasmes en glomerulaire endotheliose: ↓ GFR - stijging van het urinezuur - meestal normale creatinurie / creatinemie

334

Pre-eclampsie: labafwijkingen

Leverfunctie:

- aangetast in 10 % van de ernstige pre-eclampsies - meestal stijging van transaminases - (zelden ↑ van bilirubine) - gestoorde levertesten: deel van HELLP-syndroom

335

Pre-eclampsie: labafwijkingen Hematologische afwijkingen:

- ↑ fibrinopeptide A, ↑ D-dimeren, trombine-antitrombinecomplexen - trombocytopenie - ↑ hemoglobine (vasoconstrictie) - (↓ fibrinogeen bij placentaloslating)

336

Hypertensie en zwangerschap: verwikkelingen -

IUGR (↑ risico bij proteïnurie) Foetale hypoxie en vruchtdood Placentaloslating (en DIC) HELLP-syndroom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) Eclampsie Nierfalen Cerebro-vasculair accident Hartfalen Risico’s gebonden aan operatieve verlossing en prematuriteit

337

Hypertensie en zwangerschap: HELLP (P)

- Hemolyse:

- schistocyten - ↑ bilirubine (< 1-2 mg%) - ↑ lactaatdehydrogenase (> 600 IU/l)

- Gestoorde levertesten:

- ↑ SGOT (≥ 72 IU/l) - ↑ lactaatdehydrogenase (> 600 IU/l)

- Trombocytopenie: (< 100 000 / μl)

Pijn:

d.d. appendicitis,cholecystitis, niercrisis, ulcus, pancreatitis, TTP, AFLS, HUS, pyelonefritis, DM, LED, hepatitis, malaria

338

Hypertensie en zwangerschap: behandeling

• Attentie door goede, consequente prenatale zorg • Selectie van hoogrisicogroepen • ! Evolutie van - bloeddruk, pols, foetale groei en welzijn - haemoglobine, bloedplaatjes, urinezuur - proteïnurie - subjectieve symptomen

339

Hypertensie en zwangerschap: milde versus ernstige preeclampsie Ernstige pre-eclampsie:

• Bloeddruk > 180/110 mm Hg • Proteïnurie > 5 g/ 24 u • Oligurie (< 400 ml / 24 u) • Cerebrale / visuele stoornissen • Epigastrische pijn, leverfunctiestoornissen • Longoedeem, cyanose • Trombocytopenie • IUGR - oligohydramnion

340

Hypertensie en zwangerschap: aanpak • Progressieve aandoening, met enkel verlossing als definitieve behandeling • Binnen ↔ buiten - foetale reserve - maternaal risico - foetale maturiteit - toestand van de baarmoederhals - niet post term

341

Hypertensie en zwangerschap: aanpak

A • Ernstige pre-eclampsie • Bij significante proteïnurie ↳ hospitalisatie

B • Andere ↳ dagkliniek / hospitalisatie

342

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Milde pre-eclampsie Stabiel Ongunstige cervix

≥ 37 weken

Gunstige cervix Foetale weerslag Maternale symptomen

Inductie vóór 40 weken

Inductie

Ja

Materno-foetale evaluatie

< 37 weken

Persisterende hypertensie Persisterende proteïnurie Abnormaal lab IUGR Maternale symptomen Neen - (Semi)-ambulante opvolging (2x/week) - Thuismonitoring / rust

Hospitalisatie

Hospitalisatie bij verergering 343

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Milde pre-eclampsie:

• Profylactische anti-convulsieve therapie: ? - Bij maternale symptomen, hyperreflexie - Magnesiumsulfaat > phenytoïne

344

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Ernstige pre-eclampsie: !

Progressieve deterioratie van maternale en foetale toestand

!

Stabiliseer en overweeg verwijzing naar tertiair centrum - anticonvulsiva - tensie binnen veilige grenzen - foetale longvoorbereiding - anticipatie maternale verzorging

? Verlos

345

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Ernstige pre-eclampsie • Hospitaliseer op maternale intensieve zorgafdeling • Longvoorbereiding < 34 weken • Intensieve maternale/foetale evaluatie • Magnesiumsulfaat • Antihypertensieve behandeling zo DBP > 100 mm Hg

neen < 28 weken

Maternaal lijden Ernstige IUGR Foetaal lijden PPROM Arbeid > 34 weken 28-32 weken

ja

Verlossing

33-34 weken

ja Intensieve foetomaternale Rijpe longen Verlossing Stabilisatie binnen opvolging veilige grenzen neen Counseling bij extreem immaturen Corticosteroïden; verlossing na 48 u 346

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Ernstige pre-eclampsie Anticonvulsivum: magnesiumsulfaat • Oplaaddosis van 4-6 g over 15 min • Continu infuus 1-2 g/uur - Therapeutische range 4.8 – 9.6 mg% - toxisch: ↓ patellareflex, diplopie, somnolentie, ademhalingsprobleem, hart – • Antidotum bij toxiciteit: calciumgluconaat 1 g over 3 min

347

Hypertensie en zwangerschap: aanpak Ernstige pre-eclampsie Antihypertensieve behandeling:

R/bloeddruk binnen veilige grenzen cave foetale weerslag

Dihydralazine: - (directe invloed op vooral arteriolaire vaatwand, reflextachycardie) - beschikbaarheid ? - 5-10 mg in shot, gevolgd door getitreerd infuus van 25 mg in 250 ml sorbitol - max 300 mg/d

348

Hypertensie en zwangerschap: aanpak

Ernstige pre-eclampsie

Labetalol:

- (cardioselectieve alfa-blokkerende eigenschappen en niet cardioselectieve beta-blokkerende eigenschappen) - 20-40 mg getitreerd/uur - max 160 mg/u

349

Hypertensie en zwangerschap: aanpak

Ernstige pre-eclampsie Ketanserin: - (serotonine-antagonist t.h.v. S2-receptoren) - 5-30 mg in shot, gevolgd door getitreerd infuus a rato 2-6 mg/u - max: 150 mg/d

350

Hypertensie en zwangerschap: aanpak

Ernstige pre-eclampsie • Vochttherapie: 100-125 ml/u (urinaire output 30 ml/u) • Epidurale: - gebalanceerd! expertise - coagulatiestoornissen - ↔ reflexhypertensie bij intubatie

351

Hypertensie en zwangerschap: aanpak

Verlossing

- Vaginaal zo geen algemeen verloskundige contra-indicaties - Eventueel cervicale uitrijping – inductie - Arbeid = stresstest - Cave ↑ postpartaal bloedverlies (! MgSO4) - Cave gecontraheerd bloedvolume - ! Anticonvulsieve profylaxis ≥ 24 uur

352

Hypertensie en zwangerschap: counseling • Familiale predispositie:

•

• • • •

zuster met erge pre-eclampsie: risico x 3 (4.5 → 13.8 %) Ernstige pre-eclampsie: - geen hoger risico op DM (1.3 %) - ↑ risico op chronische HT 14.8 % na 2 jaar 51 % na 10 jaar Ernstige pre-eclampsie: 25 % kans op recidief Pre-eclampsie + abruptio: 5-20 % kans op recidief loslating Ernstige vroegtijdige pre-eclampsie: frequent onderliggend nierlijden Ernstige vroegtijdige pre-eclampsie: frequent trombofilie

353

Hypertensie en zwangerschap: eclampsie

Eindpunt van pre-eclampsie = eclampsie • prodromen: hoofdpijn, scotomen, epigastrische pijn, hyperreflexie • vaakgenoemde tonisch-clonische convulsies, coma op meestal evidente maar soms fruste pre-eclamptische achtergrond • 75 % ante- of perpartaal, 25 % postpartaal

354

Hypertensie en zwangerschap: eclampsie

Cerebraal oedeem Ischemie Bloeding Vasospasmen

355

Hypertensie en zwangerschap: eclampsie

• • • • • • •

Tracht de initiële convulsie niet te stoppen (= tijdverlies) Bescherm patiënte tegen trauma’s Zorg voor adequate oxygenatie Minimaliseer het risico op aspiratie Geef MgSO4 om nieuwe convulsies te voorkomen Corrigeer maternale acidose Vermijd polyfarmacotherapie

356

Hypertensie en zwangerschap Chronische hypertensie: maternale en foetale risico’s

• Risico op gesuperponeerde pre-eclampsie (4.7 – 52 %) • Risico op placentaloslating (0.45 – 10 %) • Risico op slechte perinatale uitkomst in gecompliceerde chronische hypertensie of bij gesuperponeerde pre-eclampsie

357

Hypertensie en zwangerschap • Ernstige hypertensie: behandeling ter voorkoming van maternale verwikkelingen

• Profylactische antihypertensieve therapie: - ?? - ? ketanserine

358

Hypertensie en zwangerschap Aanpak • preconceptionele evaluatie van de chronische hypertensie - medicatie – geen ACE inhibitoren, zuivere ß-blockers - ? weerslag cardiaal, renaal, vasculair, .. - ? DM, schildklierlijden - lab: - urine-analyse, nierfunctie - cofo, ionogram, ureum, creatinine, urinezuur - OGTT - ECG, oogfundus - ? systeempathologie, pheochromocytoom

• intensieve opvolging - klinisch en biochemisch 359

Hypertensie en zwangerschap Chronische hypertensie: hoog risico-indicators: - leeftijd > 40 jaar - hypertensie > 15 jaar - bloeddruk > 160/110 mm Hg - DM (B-F) - nierziekten - cardiomyopathie – coarctatio - systeemaandoening - trombofilie

360

Hypertensie en zwangerschap

Chronische hypertensie: postpartumzorg •

! hypertensieve encephalopathie ! longoedeem ! nierfalen

•

intensieve bewaking gedurende 24-48 uur

361