11.20 Evaluatie van het landelijke bevolkingsonderzoek naar

Nederlandse evaluaties van het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker 2014 op basis van Nederlandse cijfers. G.J. den Heeten Hoogleraar radiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Bestuurder Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek

Kankerzorg in beeld

14 000* (2000 DCIS)

25% < 50 JAAR

58%

17%

50-75 JAAR

>75 JAAR

6000

61

Opkomst 80%

Overleving sinds 1989 5

86%

3

1

LETB XIII • • • • • • •

Na 24 jaar screening; Na 15 miljoen screeningsonderzoeken; Na jaarlijkse evaluaties door LETB; Na meer dan 95% follow up gegevens; Na gegevens van >78 000 gedetecteerde ca.; Na meerdere rapporten van de GR; Met een geconstateerde test sensitiviteit van 88% en specificiteit van 99%; • Waarbij een verwezen vrouw een 200 keer hogere kans heeft dat ze borstkanker heeft dan een niet verwezen vrouw……..

LETB XIII • Uitkomsten laten een gunstige verhouding tussen voor en nadelen zien. • Voor de meeste vrouwen geen consequenties, voor een kleine proportie zijn er nadelen, voor een wat grotere proportie zeer belangrijke voordelen.

Gezondheidsraad

22 januari 2014

Adviesvragen minister VWS 15 juni 2012 aan GR • • • • •

Nut van borstkankerscreening Gunstige effecten van bevolkingsonderzoek Ongunstige effecten van bevolkingsonderzoek Nut-risicoverhouding Aanpassingen van het huidige screeningsprogramma • Ontwikkelingen die op middellange termijn perspectief bieden • Conclusie

NUT geconstateerd • Sterfte reductie totale groep: 34% lager dan voor de screening; • 50% van deze reductie door het BOB.

Nut (ooit) verwacht • Verwachting was voor 2015 700 vrouwen minder zouden sterven; • Recente berekeningen: 775 in 2015 oplopend tot 858 in 2018;

• NB: Aan elke voorkomen sterfte wordt gemiddeld 17 levensjaren in goede gezondheid toegevoegd.

Nut RCT’s (onderzoeken uit de tachtiger jaren!!) • Geen nieuwe aanleiding tot nieuwe evaluaties van de RCT’s (al gedaan in 2002);

• Nieuwe literatuur >40 jaar (20%); • Beperkte toepasbaarheid op huidige screening!

Veranderde omstandigheden • Incidentie stijging (vaker borstkanker); • Kans van 1 op 10 (1989) naar 1 op 6,6 (2010); • Lifetime risico sterfte gedaald van 4,5% (1990) naar 3,8% in 2010.

Veranderde omstandigheden • Behandeling:

• Meerderheid nu borstsparende behandeling; • Radiotherapie >90%; • Adjuvante medicamenteuze therapie; • Neo adjuvante chemotherapie (voor operatie) in 30% bij locaal uitgebreide tumoren.

Effectiviteitsmeting van BOB • Effecten van screening vooral te meten na 10 jaar en verder; • Internationale vergelijkende Trend studies niet zinvol (ecologische studies); • Onderzoek naar gevorderde stadia. Neemt minder snel af dan de mortaliteit.

Effectiviteit van BOB Cohort onderzoeken

• (UITGENODIGDE VROUWEN!) • Uitgenodigd voor screenen tegen niet uitgenodigd voor screenen?; • Meta analyse laat een effect zien van 26%.

Effectiviteit van BOB Patient controle onderzoeken • Daadwerkelijke gescreenden vergeleken met niet gescreenden; • Onderzoek naar het risico voor borstkankersterfte (Odds Ratio OR); • OR=1 geen effect, 1 ongunstig; • In Nederland relatieve vermindering van borstkanker sterfte van 50%.

Effectiviteit van BOB Balans tussen screening en betere therapie • Miscan Computermodel (Erasmus) • 50% - 50%

Effectiviteit van BOB De commissie concludeert dat de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland blijft voldoen aan de aanvankelijke verwachtingen, ook al is er nu sprake van andere omstandigheden.

Nadelen van BOB Overdiagnose

• “Er wordt een tumor gevonden die bij het leven nooit boven water zou zijn gekomen”; • Op alle gevonden tumoren in een populatie met screening 3%; • Op alle binnen de screening gevonden tumoren 8% (DCIS incluis); • MISCAN simulaties.

Nadelen van BOB Overbehandeling? • Meer onnodige amputaties? • Geen aanwijzingen voor in Nederland.

Nadelen van BOB • Kwaliteit van leven

• 50% vindt het pijnlijk. • Stress na verwijzingen door fout positieven. • Aan poliklinische controles blijven hangen (20% na 4 jaar).

Nadelen van BOB Fout positieven • Van de 100 verwezen vrouwen zijn 73 “fout positief”. • 85% alleen een extra foto en een echo. • 15% ondergingen een biopt met een goedaardige uitslag • Internationaal gezien nog steeds extreem laag.

Nadelen van BOB Foutnegatieve uitslagen (intervalkankers) • In de periode 2004-2009 verhouding 1: 2,5 • Programma sensitiviteit 71,4

Nadelen van BOB? Nadelen van vroegontdekking (TP)? Geen directe verlenging leven. Wel valt te verwachten dat door screening en vroege diagnose de behandeling minder ingrijpend is, maar daarover is de commissie geen onderzoek bekend. Kleinere tumoren: minder amputates, minder chemotherapie. Volgens richtlijn geschat: ongeveer 1000 vrouwen.

Balans Voordelen • 11 000-14 000 gewonnen levensjaren voor redelijke prijs.

Nadelen • Stress; • NNS 1200 screens voor 1 voorkomen sterfte; • Van 7 terecht positieven hebben 5 geen verlenging van het leven.

Vergelijking kosten

Verbeteringsmogelijkheden? Korte termijn • Alternatief verwijzen BIRADS 0?

Verbeteringsmogelijkheden? Lange termijn • Risicostratificatie (PRISMA in Nederland M.Broeders RADBOUD UMC) met aanpassing van screeningsmethoden per individu.

Verbeteringsmogelijkheden? Langere termijn aanpassing beeldvorming • • • •

Tomosynthese; MRI bij zeer dens weefsel (DENSE Trial 8 jaar); Ultrasound (2D, en 3D); Computer Ondersteuning (CAD).

Rien Meijerink voorzitter RVZ Volkskrant

Conclusie 1 • De screening in Nederland loopt voldoende lang voor een correcte beoordeling; • 1200 vrouwen mammogram voor 1 vermeden sterfte aan borstkanker;

• Vanaf 2018 is dat 858 vrouwen per jaar (4 - 5 per werkdag)

Conclusie 2 Ook nu veel borstkankerpatiënten met adjuvante therapie behandeld worden, blijft het gunstige screeningseffect op borstkankersterfte substantieel en belangrijk groter dan de ongunstige effecten, zoals overdiagnose. Vrijwel identiek aan de “independent UK panel” (Marmot Lancet 2012)

Conclusie 3 • Overheid geeft miljarden uit aan preventie. • Tegen bijna alle preventieve maatregelen is er wel oppositie. • Een belangrijk aantal van de genoemde nadelen kunnen op korte termijn en midden lange termijn worden opgelost. • Voor sommige nadelen is helaas nog langdurig onderzoek nodig (DCIS).

“Onterecht niet verwezen” Radiologen sensitiviteit • 1000 000 dual reading = 2 000 000 • 400 gevallen kan met “hind sight bias” gesteld worden “had moeten worden verwezen” • Gemiddeld 13 000 screens in dual reading.

• 6000 TP tegen 400 FN ( niet verwezen door 75 radiologen duo’s) 80: 5

“Programma sensitiviteit’ “Mammografische sensitiviteit” Screen detected

6000

6000 71,4%

88%

88% • Occult • Nog niet aanwezig • Niet verwijsbaar

mammografie

Screening ronde

Interval carcinomen • Onterecht niet verwezen

Screening ronde

Conclusie nadelen BOB • Overdiagnose is een belangrijk nadeel maar wordt sterk overschat; • Overbehandeling (amputaties) niet waar; • Eerdere diagnose zonder levenswinst; • Fout positieven beperkt in aandeel.

Onderzoek over BOB in Nederland UMCG

NKI/AvL Leiden

UMCU Eindhoven Maastricht

LETB Rotterdam Nijmegen

De onderzoeksvragen Vraag

Antwoord

• Effectief? • Nadelen?

• Volgens de verwachtingen • Eerder weten, Fout positieven, overdiagnose

• Nut Nadeel verhouding

• Meer nut dan nadeel

• Verbeteringen korte termijn

• MASS (BI-RADS 0), Pijn reductie.

• Verbeteringen middel lang

• Risicostratificatie, Tomosynthese