2011 Module 1 Desc

Descriptieve en structurele psychodiagnostiek

Prof. Dr. Jan Derksen, UHD psychodiagnostiek Universiteit van Nijmegen, Hoogleraar Vrije Universiteit Brussel

Classificatie middels de DSM Achtergronden van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Na de tweede Wereldoorlog • Descriptieve psychopathologie niet populair • Dimensionale benaderingen van de persoonlijkheid • Psychoanalytische en existentieelfenomenologische visies

Vervolg.. • Sociologische aanpak • In de klinische praktijk leken psychopathologie en diagnostiek niet relevant voor de beslissingen

Een nieuw paradigma? • Reactie van Neo-Kraepelinanen op de praktijk van de psychopathologie en psychodiagnostiek • Kritiek op onbetrouwbaarheid en gebrekkige validiteit van de diagnostiek • Opmars van het kwantificeren van symptomen en gedrag

Een nieuw paradigma (vervolg) • Belangstelling voor onderzoek • Voorkeur voor een biologische en empirische benadering • Veel kritiek op psychoanalyse, psychotherapie en sociale psychiatrie

Een nieuw paradigma (vervolg) • De neo-Kraepelinanen waren geïnteresseerd in: • biologische en met name genetische verklaringen van psychische stoornissen, een nadruk op de categoriale en nosologische benadering • Zij kregen greep op de ontwikkeling van de DSM

DSM • • • • • •

DSM-I 1952 DSM-II 1968 DSM-III 1980 DSM-III-R 1987 DSM-IV 1994 DSM-IV-TR 2000

Kenmerken van de DSM • Classificatie i.p.v. diagnostiek • Categoriale benadering • Expliciet a-theoretisch • Operationele definitie van criteria

• Weinig over etiologie • Geen behandelrespons • Empirische benadering • Biologische optiek

Voordelen: • • • •

Verbetert de communicatie Vergemakkelijkt onderzoek Geeft overzicht van wat er kan zijn De assen verscherpen de blik

Nadelen: • Geen psychodiagnostiek maar classificatie • Descriptief versus structureel • Aandacht verschuift naar de oppervlakte

De Assen: • As I: Klinische Stoornissen en Andere Condities die het focus van de klinische aandacht kunnen zijn • As II: Persoonlijkheidsstoornissen en Zwakbegaafdheid • As III: Algemene Medische Condities

De Assen (vervolg) • As IV: Psychosociale en Omgevingsproblemen • As V: Globale Assessment van het Functioneren (GAF)

Werkwijze: • Doe normaal je intake en onderzoeksgesprekken • Vraag goed symptomen uit • Besteed apart aandacht aan de persoonlijkheid

• Maak een verslag • Onderstreep de klachten • Bepaal in welke richting deze zitten • Lees en controleer

Werkwijze (vervolg): • Wees kritisch • Classificeer alleen indien ook echt van toepassing • Kijk alleen naar de buitenkant • Vermijd interpretaties

• Werk als een klerk • Scoor zoals je de WAIS scoort • Classificatie is het gemakkelijkste deel van de diagnostiek

Descriptieve en structurele diagnostiek • • • • • •

Descriptief Beschrijvend Gedragsmatig DSM-classificatie Buiten- en bovenkant Aansluiting op klachtgerichte interventies

• • • • • •

Structureel Analyserend Onderliggend Theoretische termen Binnen- en onderkant Aansluiting op allerlei soorten interventies

Descriptief versus Structureel • Functieanalyse van de klachten

• Inventarisatie van klachtgeschiedenis

• Onderzoek van egofuncties en afweermechanismen • Onderzoek van bewust en onbewuste aspecten van de levensloop

Descriptief versus Structureel • Vooral bij enkelvoudige symptomen • Behandelplan na korte diagnostiek • Indien mogelijk een protocolbehandeling

• Vooral bij comorbide persoonlijkheidsstoornis • Meer uitgebreide onderzoeksgesprekken en heteroanamnese • Openleggende of explorerende behandeling

Indicatiestelling voor descriptieve psychodiagnostiek: • Bij een enkelvoudige klacht die recent en acuut is opgetreden; • De patiënt reageert met een klacht op een duidelijk hieraan voorafgaande stressfactor in de sociale omgeving; • Het symptoom past in een van de volgende DSM categorieën: angststoornis, stemmingsstoornis, somatoforme stoornis, aanpassingsstoornis, andere conditie.

Indicatie voor structurele diagnostiek: • Enkelvoudige klacht maar sluipend begin, de rol van de stressor wordt niet zichtbaar; • Meervoudige symptomatologie, tenminste een symptoom begint sluipend; • Intake wijst op ernstige persoonlijkheidsstoornis of ontwikkelingsstoornis;

Indicatie voor structurele psychodiagnostiek (vervolg): • Alle DSM-IV categorieën behalve: angststoornis, stemmingsstoornis, somatoforme stoornis, aanpassingsstoornis, andere condities; • Herhaalde hulpvraag bij stoornis die geschikt is voor descriptieve diagnostiek; • Burnout, chronische vermoeidheid;

Indicatie voor structurele psychodiagnostiek (vervolg): • Forensische expertise; • Arbeids(on)geschiktheidsonderzoek, andersoortige onderzoek ter beantwoording van een complexe vraagstelling; • Patiënt die psychiatrisch wordt opgenomen.

Methoden descriptieve diagnostiek: • Intakegesprek • Observatie • Eventueel een klachtenlijst

Methoden structurele diagnostiek: • • • •

Onderzoeksgesprekken; Heteroanamnese; Observatie; Testonderzoek met name met: WAIS-III, MMPI-2, Rorschach, e.a.

Psychodiagnostiek als proces • Stap 1: data verzamelen via observatie, gesprek en test • Zo neutraal en objectief mogelijk (science)

• Stap 2: interpretatieproces, sprong van data naar theorie (rode draad), hypotheses • Zo creatief mogelijk (art)

Wat is het doel van de psychodiagnostiek? • Productie van:

• Een cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses over: • 1. De werkzame mechanismen bij het tot stand komen en in stand houden van de stoornis(sen)

Wat is het doel van de psychodiagnostiek? •

Productie van:

• Cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses over:

• 2. De rol van de persoonlijkheid in relatie tot de klachten • 3. De bijdrage van de intieme relaties en sociale omgeving aan de stoornis en persoon • 4. De indicatiestelling voor interventie • 5. De verwachtingen van de interventie

Methodiek van de psychologische diagnostiek • Empirische en regulatieve cyclus • Kernhypothesen op basis van overlap van databronne

Rapportage bij descriptieve diagnostiek • Beknopte klachtbeschrijving in termen van functieanalyse; • Eventuele belemmerende factoren bij de behandeling; • DSM classificatie voor de communicatie; • Het behandelplan als werkhypothese; • De verwachtingen van de interventie.

Rapportage bij structurele diagnostiek • 1. Vraagstelling inclusief analyse van de vraagstelling; • 2. Observatiegegevens gedurende de onderzoeksgesprekken en het testpsychologisch onderzoek; • 3. Samenvatting bevindingen uit onderzoeksgesprekken en heteroanamnese;

Rapportage…vervolg • 4. Vraagstellingen bij het testpsychologisch onderzoek en specificatie van de gebruikte tests; • 5. Kwantitatieve en kwalitatieve bevindingen n.a.v. het testonderzoek; • 6. Invulling van de doelen van de diagnostiek in de vorm van werkhypotheses;

Rapportage..vervolg • 7. Specificatie van het type interventie in de zin van theorie, technieken en praktische aspecten in aansluiting van typische trekken en symptomen van de patiënt; • 8. Aanbevelingen voor de vereisten aan de zijde van de behandelaar; • 8.Opstellen van de verwachtingen van de interventie in de vorm van een hypothese.

Valkuilen in de rapportage • Verslag van de gesprekken, beschrijving van veel tests en een indicatie voor steungevende en/of toedekkende behandeling; • Idem en dan een indicatie voor cognitieve therapie. • Dat kan ook zonder de omweg van uitgebreid onderzoek.

Vermijd deze valkuilen. • Wees precies: • Welke aanpak bij welke kwetsbaarheden van de patiënt? • Hoe gaan we om de typische afhankelijke, narcistische, paranoïde, ontremde, dwangmatige, vermijdende, dissociatieve, schizotypische trekken van deze patiënt?

Structurele diagnostiek • Afkomstig uit de psychoanalyse • Resultaat van het onderzoek naar borderline patiënten • Gevolg van het behandelen van borderline patiënten op de divan • Vooral ontwikkeld door Otto Kernberg

Psychoanalytische optieken • • • • • •

Genetische optiek Topische optiek Dynamische optiek Economische optiek Adaptieve optiek Structurele optiek

Drie persoonlijkheidsorganisaties • Neurotische persoonlijkheidsorganisatie

• Borderline persoonlijkheidsorganisatie • Psychotische persoonlijkheidsorganisatie

Drie criteria • Identiteitsintegratie versus identiteitsdiffusie • Ontwikkelde versus primitieve afweermechanismen • Intacte versus gestoorde realiteitstoetsing

Identiteitsintegratie • Egoproces: werkzaam in het ego, smeedt het zelf en de ander om tot een eenheid • Herkenbaar in een beschrijving van het zelf en de ander: deze worden als samenhangend voorgesteld • Gaat niet om de juistheid van de beschrijving

Afweermechanismen • Verdringing • Ontkenning • Projectie • Idealisatie • Devaluatie

• Splijting • Loochening • Projectieve identificatie • Primitieve idealisatie • Primitieve devaluatie

Andere ontwikkelde mechanismen • Rationalisatie • Overdekking door het tegendeel • Humor

Realiteitstoetsing • Relatie tot de realiteit: cognitief • Gevoel voor de realiteit: derealisatie • Realiteitstoetsing: onderscheid zelf-ander, binnenwereld-buitenwereld

Structurele criteria NPO Identiteit diffuus Primitieve afweer Gestoorde Realiteitstoetsing

BPO

PPO

-

+

+

-

+

+

-

-

+

Genese? • 0-1,5 jaar subject-object niet gescheiden • 1,5-3 jaar subject-object iets meer gedifferentieerd • 3-5 jaar zelf en object constantie

• externe en interne traumatisering

Structureel interview • • • • • •

Psychoanalytische techniek Vrije associatie Verhelderen Confronteren Interpreteren Benutten van de overdracht

Eerste vraag • Kunt u eens vertellen waarom u hier bent, wat uw klachten zijn, hoe ver u bent met behandeling, wat u ervan verwacht in de toekomst?

Tweede vraag • Nu u over uw klachten heeft verteld, wil ik u iets anders vragen. Kunt u uzelf eens beschrijven op zo’n manier dat ik een goede indruk van u krijg; beschrijf uw karakter, uw persoonlijkheid en betrek daarbij dingen als omgaan met mensen, uw opleiding en uw privé-leven, uw hobby’s, seksualiteit etc.

Derde vraag: • Wie is de belangrijkste persoon in uw leven? • Kunt u hem of haar eens beschrijven, gegeven de beperkte tijd die we hebben, zodanig dat ik een goede indruk van hem (haar) krijg?

Steeds opnieuw • • • •

Verhelderen Confronteren Interpreteren Niet op de inhoud letten, maar op de structuur

Onderscheid borderline psychotische organisatie • Interpretatie van: • tegenstrijdigheden in identiteit • afweer in het hier en nu • Confrontatie met iets in gedachten, affect of gedrag dat een tikje bizar is, met als vraag: kan de patiënt de evaluatie van de diagnosticus delen?

Indicatie bij NPO • Geen belemmeringen voor allerlei type interventies • Afhankelijk van diagnostiek van de rest van de persoon en de klachten

Indicatiestelling bij BPO • Gericht op het ego • Niet op diepliggende affecten en fantasieën uit het verleden • Geen openleggende technieken • Wel cognitief, psychodynamisch of gedragsmatig

Indicatie bij PPO • Handicap-model • Gericht op stressvermijding • Gericht op adequate levensstijl • Wel training, begeleiding en advisering

lees Essay 2, classificeer m.b.v. de DSM en doe een (poging tot) een structureel interview