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IMAGERIE DU TUBE DIGESTIF

I. Introduction Pour explorer le tube digestif on a le choix entre :    

La radiologie standard Le scanner L'IRM L'échographie

A. Radiologie standard 1. Généralités On a le choix entre l'ASP (Abdomen Sans Préparation) ou on peut aussi utiliser du produit de contraste pour réaliser une opacification. On pouvait opacifier:  Par voie haute (TOGD, TO, …)  Par voie basse. On utilisait du contraste avec de l'air.

2. L'opacification On peut opacifier en mettant du contraste (peu) ou de l’air (beaucoup) dedans : lavement baryté double contraste ou une mucographie pour voir des polypes, des sténoses (dernière anse grêle opacifiée). Elle peut se faire soit à la baryte soit aux produits hydrosolubles. On a une meilleure visualisation avec la baryte, par contre, elle ne doit JAMAIS être utilisée en cas de suspicion de perforation car elle entraînera une péritonite chimique, mortelle. Ainsi, lors d'un contrôle post-opératoire, il ne faudra JAMAIS utiliser de la baryte mais des hydrosolubles.

B. TDM 1. TDM Standard La paroi digestive est non visible, on ne voit donc pas grand-chose. Par contre, on verra l'anatomie et le péritoine autour (péritoine normal ou pas). Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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2. TDM avec opacification Pour voir la paroi digestive on va devoir utiliser de l'eau et/ou du contraste pour distendre le tube digestif. La paroi digestive va apparaître comme une ligne hyperdense. Par contre les couches pariétales sont non visibles (muqueuse, sous-muqueuse). Si on veut la distinguer encore mieux, on va utiliser une injection d'opacification avec une acquisition à 50-70 secondes après injection. Cette technique permet de voir des fistules et des anomalies post-opératoires.

C. IRM L'IRM standard n'a pas d'utilité pour la visualisation du tube digestif, il faut réaliser une opacification et une distension (eau).

D. L'échographie L'exploration en échographique est plus complexe. Il faut utiliser des sondes hautes résolutions pour visualiser les structures sous-cutanées (anses grêles). On pourra voir les différentes sous-couches de la paroi.

II. Imagerie de l'estomac A. Radio-anatomie La paroi gastrique est constituée d’un muscle très épais et elle mesure 7-8 mm d’épaisseur. La paroi de l’intestin grêle et de colon est de 2 mm d’épaisseur. L'artère gastro-duodénale passe en arrière du premier duodénum. Elle peut être lésée en cas d'ulcère nécrosant postérieur de D1. C’est une urgence car le patient est en état de choc hémorragique.

B. TOGD et anneau gastrique L'exploration de l'estomac se fait par endoscopie, l'imagerie radiographique n'est qu'en seconde intention lors d'un examen post-opératoire.

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a. Cas normal On met des anneaux au dessus de la jonction de l'estomac pour faire maigrir les patients en leur provoquant une sensation de satiété. L'imagerie permet de surveiller que l'on a quand même un passage et la bonne position de l'appareillage.

A J1 on fait avaler du contraste au patient pour regarder les plissements de l’estomac et s’il y a une distension du bas œsophage. On met du produit de contraste aux hydrosolubles. On vérifie que la continuité du tube digestif est satisfaisante et s’il n’y a pas de perforation.

A J30 on peut utiliser du contraste à la baryte, on vérifie l’anneau, la tubulure et la chambre.

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b. Complications

La grosse tubérosité est passée à travers l'anneau.

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C. TOGD et post-opératoire 1. Sleeve gastrctomy

Dans la chirurgie bariatrique, on réduit l’estomac en le tubulisant. Les complications précoces post opératoires en donnant des hydrosolubles :  Fistules gastriques  Collections

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D. TDM et balisage gastrique (eau, PDC iodé dilué à 5%) 1. Balisage à l'eau. Cela permet une optimisation du bilan d'extension de tumeur gastrique. On a une ingestion de 800 ml à 1 litre d'eau 30 min avant.

2. Balise avec produit de contraste iodé Elle permet la recherche de fistule, de fuite anastomotique. On a une ingestion de 3-4 verres de produit de contraste iodé à 5%

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III. Imagerie du grêle Son exploration se fait principalement par endoscopie.

A. Radio-anatomie de l'intestin grêle Il se compose du duodénum (20-25 cm), du jéjunum et de l'iléon. Sa longueur est de 6 à 7 mètres. Il est dur de distinguer en radiologie le jéjunum de l'iléon.

B. Entero-TDM 1. Technique Il se réalise après un jeûne de 8 à 12 h. On vérifie l'absence de grossesse ou d'allergies aux produits de contraste. On devra poser une voie d'abord veineuse et une sonde d'entéroclyse sous contrôle scopique en positionnant son extrémité en aval de l'angle de Treitz. On réalise une série abdomino-pelvienne, des coupoles au pubis, sans IV (basse dose). On fera ensuite un remplissage par entéroclyseur du grêle avec 2 litre d'eau tiède (débit 130 à 150 ml/min) On fera la même chose en IV avec 2 mg/kg de pdc iodé injecté au début de 2,5 à 3,5 ml/s avec un délai de 60-70 secondes après le début de l'injection (temps portal). On peut faire un temps artériel optionnel (délai de 25 à 30 secondes) si suspicion de tumeur endocrine (carcinoïde). On va étudier les plissements de la paroi, la distension du grêle (à cause de la méthode, on fait gonfler physiologiquement l’intestin grêle), le remplissage important des anses grêles. Pour vérifier que le grêle est bien rempli on doit avoir une distension de 2 cm pour le jéjunum et de 15 mm pour l'iléon. C’est un examen invasif et long.

2. En pratique

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3. Indications     

Suspicion de tumeurs de l'intestin grêle Occlusions du grêle de bas grade Maladie de Crohn entérale Maladie cœliaque réfractaire Avant examen par VCE (Vidéo-capsule) : pour vérifier l’absence de sténose qui pourrait bloquer la capsule.

a. Recherche de tumeur du grêle (hémorragie digestive, anémie inexpliquée)

b. Occlusion du grêle de bas grade (Bride, radique, inflammatoire)

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c. Maladie de Crohn entérale (Fistules, abcès, sténoses)

d. Avant examen par VCE (rechercher une sténose du grêle)

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4. Applications Bilan de maladie de Crohn entérale

5. Conclusion C'est un examen utile pour :  La distension des anses digestives (étude des parois)  Le bilan d'extension en cas de tumeur du grêle  La recherche d'abcès et de fistules digestives en cas de maladie de Crohn

Les inconvénients sont majoritairement :  L'irradiation  La pose d'une sonde naso-jéjunale

C. Entero-IRM 1. Généralités On l’utilise pour les maladies intestinales chroniques comme la maladie de Crohn. Cet examen est non irradiant. On évite de mettre une sonde entérale On va réaliser une distension du grêle par ingestion d'un litre d'eau et de mannitol à 10% qui permet de gêner l'absorption de l'eau.

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On ajoutera :  Un prokinétique (1 ampoule de Primpéran per os)  Un antipéristaltique (Glucagène 0,2 mg IV)  Un antispasmodique (Spasfon 2 ampoule IV)

2. Bilan de la maladie de Crohn entérale

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IV. Imagerie du colon et du rectum A. Radio-anatomie Grâce à la vascularisation colique, on peut comprendre les coliques ischémiques et les anomalies de vascularisation du colon. Le colon colle au fascia de Told. La racine du mésentère va de l’angle de Treitz jusqu’à la dernière anse iléale. Le sigmoïde peut être très long et donner des boucles et se tordre sur lui-même donnant un volvulus avec une souffrance veineuse et artérielle pouvant entraîner une ischémie.

B. Lavement baryté en double contraste 1. Phases de l'examen Trois phases :  Injection baryté  Injection d'air  Evacuation baryté résiduelle

a. Injection baryté Elle se fait sous scopie en procubitus (Trendelenbourg).

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b. injection d'air On utilise une poire et une tubulure. Le patient est en latérocubitus droit. Il ne faut pas faire traverser la baryte par l'air.

2. Examen C'est un examen dynamique où le patient va devoir se mobiliser pour bien véhiculer l'air et le produit de contraste.

C. Vidéo-coloscopie C'est l'examen de référence

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D. Scanner (sans préparation) C'est un examen de débrouillage, d'urgence en cas de suspicion d'occlusion colique.

Avantages par rapport à la radio : individualise mieux les segments coliques, analyse pariétale et extra pariétale Limités en dehors de l’urgence = colon non préparé, on a donc une stase stercorale, mauvaise analyse pariétale.

Néanmoins, on peut utiliser des produits d'opacification :  Insufflation de gaz (CO2) (++ polypes) = coloscopie virtuelle  Instillation d’eau par canule rectale = coloscanner à l’eau  Instillation d’un hydrosoluble dilué à 10% = coloscanner opaque

E. Coloscanner à l'eau On dilate le colon grâce à 2 litres d'eau tiède.

1. Indications    

Points d’appel digestifs (rectorragies, anémie ferriprive, AEG, métastases hépatiques) Coloscopie difficile et incomplète avec symptômes Sténose colique infranchissable à la coloscopie Bilan d’extension d’une tumeur colo-rectale (atteinte pariétale tumorale, envahissement de voisinage, ganglions, métastases) = TDM thoracique dans la même acquisition

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F. Coloscopie virtuelle 1. Généralités On distend le colon grâce à de l'air via une sonde rectale à ballonnet gonflé. Il nécessite une préparation colique optimale (colon propre). On n'injecte pas de pdc iodé. On fait deux acquisitions en décubitus dorsal puis ventral ou latéral gauche. Par un système de reconstruction et de traitement d’image, on obtient des images virtuelles du colon. On peut voir le plissement colique, les haustrations, la valvule iléo-coecale.

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2. Indications  Contexte de dépistage du cancer colo-rectal et des polypes de ≥ 6 mm  Refus de la coloscopie en cas de test hémoccult positif réalisé dans le cadre du dépistage  Coloscopie risquée du fait du terrain

3. Les deux types de coloscopies virtuelles et leurs indications

G. Balisage colique avec pdc iodé dilué à 5% Il permet :  La recherche de fistules digestives  La recherche de lâchage d'anastomose  La recherche de collection fistulisée Le balisage se fait en post-opératoire précoce ou à distance Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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