Actualités sur les dysplasies fibro

Actualités sur les dysplasies fibro-musculaires artérielles (DFM)

Dysplasie fibromusculaire artérielle (P.Garnier, la revue du praticien vol 63, septembre 2013) Définition : artériopathie idiopathique, segmentaire, non athéroscléreuse et non inflammatoire des artères de petit et moyen calibre (Touzé E et al ; fibromuscular dysplasia of cervical and intra cranialarteries ; Int J Stroke 2015).

Tous les territoires peuvent être touchés, mais les artères rénales et cervicales le sont le plus souvent.

Epidémiologie : La prévalence de la FDM varie de 0,3% à 3,2% dans les séries d’angiographie conventionnelles consécutives. L’association multi-sites pourrait être assez fréquente.

Classifications : fonction de la tunique atteinte au sein de l’artère (Touzé E et al ; fibromuscular dysplasia of cervical and intra cranialarteries ; Int J Stroke 2015): La dysplasie fibro-musculaire médiale (la plus fréquente, 80% des cas), plutôt chez la femme de 30 à 50 ans. Elle présente des zones d’épaississement et d’amincissement de la média (Mettinger KL et al ; Fibromuscular dysplasia and the brain II, curent concept of the disease : stroke1982). La dysplasie fibro-musculaire intimale (5 à 10% des cas) La dysplasie fibro-musculaire périmédiale (5 à 10% des cas)

Aspects cliniques : Les atteintes cervicales sont le plus souvent asymptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles affectent habituellement la femme d’âge moyen (environ 50 ans), dans 77% des cas. Ce sont (Touzé E et al ; fibromuscular dysplasia of cervical and intra cranialarteries ; Int J Stroke 2015): 

 

AIT ou AVC (plus fréquemment)  Phénomènes thrombo-emboliques  Phénomènes hémodynamiques  Dissection de l’artère encéphalique Hémorragies sous arachnoïdiennes (rupture d’anévrysme intra crânien plus fréquents en cas de dysplasie que dans la population générale). Hémorragies cérébrales (rares)

Aspect diagnostique : L’IRM et l’angio-scanner sont les examens non invasifs les plus performants pour le diagnostic des FMD cervicales et intra crâniennes (plus rares, possibles extension d’une FMD cervicale) et pour le diagnostic d’anévrysme intra-crânien associé (Persus A et al : Diagnosis et management of fibromuscular dysplasia : an expert consensus. Eur J Clin Invest 2011).

L’écho-Doppler a une sensibilité moins bonne, car il explora moins bien les sites habituellement concernés (segments moyen et distal de ACI et segments V2 et V3 des AV) (Mettinger KL et al ; Fibromuscular dysplasia and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic characteristics : stroke1982). L’ACI est le plus souvent touchée, souvent bilatéralement. Aspect en collier de perle. Fibrodysplasie musculaire de type médial (80 des cas). Plus rarement sténose unifocale ou diaphragme. Devant un AVC, une analyse étiologique exhaustive doit être pratiquée avant de retenir l’ FDM comme responsable. Pronostic et traitement : Le risque d’accident vasculaire ischémique constitué ou transitoire varie entre 0 et 5% par an. Le risque de dissection chez les patients ayant une FDM n’est pas évalué, mais la dysplasie semble être un facteur de risque de récidive de dissection. Le risque d’hémorragie sous arachnoïdienne chez les patients ayant une FDM n’est pas évalué. De ce fait le traitement n’est pas codifié. En cas d’antécédent ischémique un traitement AAP est instauré. Une revascularisation par technique chirurgicale ou endovasculaire n’a que peu de place et son indication relève d’une discussion multidsciplinaire expérimentée (Persus A et al : Diagnosis et management of fibromuscular dysplasia : an expert consensus. Eur J Clin Invest 2011). Surveillance par bilan annuel puis plus espacé en cas de non évolutivité.

Dysplasie fibromusculaire artérielle (A. La Batide Alanore et al : Presse Med 2007 ; 36 : 106-23)

Les lésions les plus fréquentes sont l’atteinte des artères rénales avec généralement une HTA rénovasculaire.

(Tableau I) Revue de 1 197 cas de dysplasie fibromusculaire : 695 atteinte rénales rénales (58%), 422 atteintes carotides internes (35%) et 80 autres localisations (Mettinger KL et al ; Fibromuscular

dysplasia and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic characteristics : stroke1982).

Classification anatomopathologique : Il existe 3 types de dysplasies, intimales, médiales et péri médiale. Le traitement actuellement étant plutôt endovasculaire, il n’existe que peu de données histologiques ou biochimiques récentes. Il existe cependant une bonne corrélation anatomo-radiologique (Mettinger KL et al ; Fibromuscular dysplasia and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic characteristics : stroke1982) (Kincaid OW et al : Fibromuscular dysplasia of the renal arteries. Arteriographic features, classification and observations on history of the disease. Am J RoentgenolRadium ther Nucl med 1968; 104: 271-82): -

La fibrodysplasie intimale donne généralement une image de sténose uni focale (épaississement intimal circonférentiel). Elle est rare chez l’adulte (< 5% des cas), elle est la forme la plus fréquente chez l’enfant où elle atteint également les deux sexes.

Sur le plan histologique, il s’agit d’une prolifération lâche et faiblement cellulaire du tissu conjonctif sous-endothélial avec une limitante élastique interne toujours conservée, mais parfois fragmentée. La média et l’adventice sont normales. -

Les sténoses multifocales sont toujours associées à une dysplasie fibromusculaire médiale (tableau II). Elle représente 60 à 70% des cas, surtout chez la femme de 30 à 50 ans. Les lésions sont multi focales et peuvent atteindre les branches de division.

Sur le plan histologique, on retrouve une raréfaction des cellules musculaires lisses qui sont remplacés par une fibrose peu cellulaire dans le large territoire de la média avec des zones d’interruption de la limitante élastique externe. La média, l’adventice et la limitante élastique interne sont normales. Dans 10% des cas on observe des anévrysmes intra pariétaux avec une rupture de la limitante élastique externe. Elle donne en angiographie cet aspect en « perles enfilées ».

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La dysplasie fibromusculaire péri médiale ou sous adventitielle présente une prédominance féminine, un aspect multifocale. Elle représente 10 à 20% des cas de DFM.

Sur le plan histologique on retrouve un excès de tissu élastique dans la zone externe de la média. Sur le plan angiographique il en résulte le plus souvent une atteinte unifocale avec une sténose tubulaire. Il existe des zones de transition entre les DFM médiales et péri médiales, la forme péri médiale pouvant évoluer vers la forme médiale.

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Deux autres formes rares ont été décrites, une forme hyperplasique médiale vraie (hyperplasie musculaire lisse de la média avec désorganisation structurale sans fibrose) et une forme adventitielle (fibrose adventitielle dense).

Physiopathologie et facteurs génétiques : La physiopathogénie reste inconnue, hypothèses de responsabilité de facteurs hormonaux, mécaniques ou génétiques. La prédominance féminine et la découverte de DFM au cours de la grossesse suggère le rôle de l’imprégnation oestrogénique. La prédominance rénale droite suggère un rôle mécanique. Ces hypothèses ont été démenties par Sang, montrant une association avec le tabagisme. (Sang CN et al : Etiologic factors in renovascular fibromuscular dysplasia. A case-control study. Hypertension 1989, 14: 472-9) (tableau ci dessous)

Théories génétiques ? Rushton a suggéré la possibilité d’une transmission autosomique dominante avec une pénétrance variable des signes cliniques, théorie basée seulement sur l’interrogatoire (20 familles dont un membre a une DFM documenté, une enquête est réalisée chez tous les membres vivants à la recherche de signe cliniques compatibles) (Rushton AR ; The genetics of Fibromuscular Dysplasia ; Arch Intern Med 1980). Sang démontre une relation entre la DFM et l’antigène d’histocompatibilité HLA-Drw6 (Sang CN et al : Etiologic factors in renovascular fibromuscular dysplasia. A case-control study. Hypertension 1989, 14: 472-9), description chez des paires de cousins germains et des jumeaux monozygotes (2 cas) (Bigazzi R et al: Bilateral fibromuscular dysplasia in identical twins. Am J Kidney Dis 1998). La prévalence des formes familiales est estimée entre 6 et 10%. Dans ce travail étudiant 161 patients avec une DFM rénale objectivée par angiographie versus 3 bras contrôles (355 hypertendus, 288 patients normo-tendus, 444 femmes normo-tendues) par écho-tracking de haute résolution sur les parois des carotides communes et des artères radiales, il n’y a pas de différence de prévalence de polymorphisme

de l’alpha 1-antitrypsine dans les différents bras (Perdu J et al ; Alpha 1-antitrypsin gene polymorphisms are not associated with renal fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2006). Ont été aussi écarté comme cause possible, la participation du gène de l’élastine, du polymorphisme I/D de l’enzyme de conversion, ainsi que le polymorphisme A 1166C du récepteur de type I de l’angiotensine II et M235T de l’angiotensinogène, écartant tout rôle du système rénine angiotensine dans le développement d’une DFM rénale. Score de certitude ? Etude 70 patients atteints d’une DFM rénale vs 70 contrôles. Echo-Doppler carotidien et radiofréquence par 3 praticiens expérimentés. Les anomalies sont quantifiées selon un score allant de 2 à 7 avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 81%. Le fait d’avoir un score > 3 confère un odds ratio de 12,9% (95% CI, 5,7 – 29,3) d’être atteint d’une DFM rénale (Boutouyrie P et al ; Evidence for carotid and radial artery wall subclinical lesions in renal fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2003). Les auteurs concluent que la DFM est une maladie systémique. Score non invasif de la maladie chez 47 parents apparenté au 1er degré vs 47 témoins appariés. Un score > 4 est associé à une sensibilité de 97,8% et une spécificité de 65,9% (4,17 vs 2,52, p < 0,00001). Ceci permet de réaliser un dépistage chez les apparenté par simple écho-Doppler carotidien chez les apparentés, sans avoir recours à une angiographie. Diagnostics différentiels : La différence entre DFM et athérome est en général simple (localisation, âge de survenue, facteurs de risques cardio-vasculaires associés). La DFM peut être associée dans le syndrome d’Ehlers –Danlos de type IV, associant des lésions de dysplasie fibromusculaire typique et de multiples anévrysmes. Des cas isolés ont été décrits lors du syndrome d’Alport du phéochromocytome : maladie familiale d’évolution progressive qui atteint les reins, l’œil et provoque une surdité progressive. Il est en rapport avec une anomalie du collagène de type IV, structure nécessaire au maintien de la membrane basale. Prévalence d’ 1/ 5000 cas. Transmission par le chromosome X récessive ou dominante (moins grave), parfois par un autre chromosome. L’atteinte rénale comporte une hématurie, une protéinurie, une insuffisance rénale chronique, des œdèmes et une HTA. Diagnostic par biopsie cutanée complétée par une biopsie rénale en cas de non contribution ou en cas de volonté d’analyser la sévérité de l’atteinte rénale. (Qunibi WJ et al : Pheochromocytoma and fibromuscular hyperplasia, South Med J 1979). Au cours du syndrome de Marphan et de l’artérite de Takayasu (Janzen J et al: Heart Vessels 1999). Il n’y a pas de signe inflammatoire, sauf en cas d’infarctus. DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTERES RENALES : Prévalence estimée de 5,7% (série de 716 donneurs potentiels) avec un anévrysme associé dans 1 cas sur 10 (Neymark E et al : Radiology 2000). Elles sont le plus souvent silencieuses mais peuvent entrainer une HTA réno-vasculaire (environ 1% dans la population hypertendue). Sexe ration 4 femmes pour 1 homme (série de 104 patients) (Pannier Moreau I et al : J Hypertens 1997). Age moyen avec une fonction rénale conservée le plus souvent. La lésion est bilatérale dans 54% des cas, dans ce cas elle est prédominante à droite et atteint les branches dans 42% des cas. L’atteinte multifocale en collier de perle est plus fréquente (84% des cas). On retrouve une forme familiale dans 11% des cas.

Cas particulier de la forme unifocale qui touche les hommes plus jeunes, avec des sténoses plus serrées et des atteintes rénales d’aval plus fréquentes (Pannier Moreau I et al : J Hypertens 1997). Suivi à long terme : pas forcément d’HTA et évolution vers l’insuffisance rénale rare (Cragg AH et al : Radiology 1989). 1862 angiographies pour des donneurs potentiels, FMD dans 3,8% des cas (71 patients) d’âge moyen de 50,8 ans. Parmi ces 71 patients, 30 ne vont pas être prélevés. Dans un suivi de 7,5 ans, 26,6% vont développer une HTA, versus 6,1% dans une groupe contrôle d’âge équivalent sans FMD. La dysplasie peut se compliquer d’une dissection en cas d’atteinte tubulaire dans 5 à 10% des cas (Lacomb M et al : J Vasc Surg 2001) [22 patients 17 H et 5 F, dissection spontanée de l’artère rénale.2 présentent des lésions controlatérales de FMD] (Luscher TF et al : Mayo Clin Proc 1987). Un infarctus rénal par embolie peut arriver dans moins de 5% des cas. De volumineux anévrysmes peuvent se former dans les dysplasies médiales avec un risque de rupture extrêmement rare. Ils peuvent se compliquer d’embolies périphériques ou de FAV en cas de rupture dans la veine rénale (Goncharenko V et al : Radiology 1981). L’apparition de nouvelles lésions, l’aggravation des sténoses ou l’accroissement d’une lésion anévrysmale peut être retrouvé dans presque 1/3 des cas (Slovut DP et al : N Engl J Med 2004). Diagnostic : La démarche diagnostique est la même que pour les sténoses des artères rénales, clinique (HTA, souffle abdominal…), biologique (hypokaliémie fréquente, plus rarement altération de la fonction rénale, DFG). On retiendra comme arguments en faveur d’une DDFM: -

le sexe féminin L’âge jeune du patient

Il est confirmé par l’iconographie (écho-Doppler, angioscanner, ARM (GB Vasbinder et al : Ann Intern Med 2004). L’écho-Doppler retrouve une accélération au niveau de la sténose et des signes indirects en aval. L’IRM permet un diagnostic avec une sensibilité de 62% et une spécificité de 84%. L’angio CT permet une excellente reconstruction de l’arbre artériel rénal. Il présente une sensibilité de 64% et une spécificité de 92%. L’analyse de la fonctionnalité du rein peut être évaluée par les mesures anatomiques et hémodynamiques mais aussi par une scintigraphie rénale sensibilisée au captopril® (sensibilité 68%) (Van Jaarsveld BC et al : Arch Intern Med 1997). Traitement : A pour objectif de controler l’hypertension artérielle ou de présetver la fonction rénale (Ramsay LE et al : BMJ 1990) [691 patients traités par angioplastie pour une hypertension réno-vasculaire, 464 athéroscléroses, 193 DFM et pour les autres, principalement une sténose sur greffon. 21 perdus de vue, 670 patients restants. Succès dans 88% des cas. Les résultats est meilleur en cas de DFM vs athérosclérose (50% vs 19% odds ratio 3,9, 95% CI 2,6 à 6,0) (tableau article)]. Le traitement s’impose d’autant plus que le sujet est jeune et l’HTA récente. (Tegtmeyer CJ et al : Circulation 1991) [66 patients représentant 85 sténoses en rapport avec une DFM, dont une HTA

réfractaire chez 43 patients. Résultat initial est un succès dans 100% des cas. Suivi chez tous les patients sur une durée de 121 mois. Résultats satisfaisant à 87,07% (sur le plan tensionnel, 39% patients guéris, 59% améliorés, 2% d’échec. 86% des patients ont présenté une amélioration de la fonction rénale et 14% ont vu leur fonction rénale stabilisée)]. Les sténoses multifocales sont plus faciles à dilater (Cluzel et al : Radiology 1994) les sténoses unifocales ou tubulaires nécessitent de plus fortes pressions d’insufflation. Le taux de complication varie de 0 à 17% (Plouin PF et al : Hypertension 1993) tableaux articles. La néphrectomie est proposée en cas d’échec à la revascularisation ou en cas de rein endocrine (rein non fonctionnel avec une hyper sécrétion de rénine) (Reiher L et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2000). [ 101 patients, 80 F et 21 H. Histologie sur 89 patients révèle 54 DFM médiale, 7 DFM périmédiale et 4 DFM intimale. Age moyen 43 ans. Suivi sur 93 patients, 4 occlusions précoces et 1 re-sténose précoce (5%). Mortalité à 1 mois 2%, morbidité à 1 mois 12%. 15 patients re-opérés à 33 mois pour re-sténose. Perméabilité secondaire à 5 ans 85%. L’hypertension est guérie dans seulement 36% des cas et améliorée dans 31% des cas. (figure 1 article perméabilité à 5 ans)]. Les techniques chirurgicales sont multiples et restent réservées aux lésions complexes, aux lésions distales, lésions inaccessible à l’angioplastie ou en cas d’échec de l’angioplastie (tableau article): -

Interposition d’un greffon artériel Interposition d’un greffon veineux Interposition d’un greffon prothétique Autotransplantation et/ou chirurgie ex vivo pour la réparation des artères segmentaires.

Les facteurs prédicteur d’une guérison tensionnelle sont : -

Jeune âge des patients La moindre sévérité de l’HTA La moindre durée d’évolution de l’HTA

Si la tension est normale à M6, on mesure la taille des reins pour avoir une valeur référence pour le contrôle annuel en plus de la surveillance tensionnelle et de la créatininémie. Si la tension reste élevée ou si la taille du rein diminue, on réalise une angiographie à la recherche d’une re-sténose (10% des cas) qui est moins fréquente que dans la pathologie athéroscléreuse (Tegtmeyer CJ et al : Circulation 1991) (Cluzel et al : Radiology 1994). On peut alors réaliser une angioplastie-stenting.

DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE EXTRA-RENALE : Dysplasies fibromusculaires des artères à destinée cérébro-vasculaire : L’artère carotide interne est le plus fréquemment atteinte. Elles sont le plus souvent asymptomatiques. On peut les découvrir lors d’explorations pour ; -

Malaises

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Céphalées Epilepsie AVC (AIT, amaurose transitoire, syndrome de Horner, paralysie d’une paire crânienne) Souffle carotidien Association d’hémorragies et d’ischémies cérébrales chez le sujet jeune +++

L’âge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans (Stewart MT et al : J Vasc Surg 1986) [49 patients d’âge moyen 58,5 ans (29 à 82 ans) présentant 88 DFM carotidiennes. 20 présentent des troubles neurologiques focaux ou rétiniens, 10 présentent des troubles non latéralisés, 3 hémorragies cérébrales, 5 présentent des symptômes non ischémiques, et 11 asymptomatiques. 4 décès (3 hémorragies cérébrales et un AVC massif post angio), TT, 4 endartériectomies pour athérome associé dont un avec angioplastie associée, 7 angioplasties, 1 pontage extra-intra crânien chez un patient ayant présenté une occlusion après angioplastie. 73 DFM non traitées ont été suivies sur 16 ans. Seulement 3 patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. 49 patients n’ont présenté aucun nouveau signe.] Prédominance féminine avec une majorité de DFM médiale (anévrysmes intra pariétaux donnant l’aspect en collier de perles). Deviennent symptomatiques lorsqu’il se produit une hypo perfusion, des emboles ou une thrombose ou encore une dissection ou une rupture d’anévrysme. L’association à des anévrysmes intra crâniens est observée dans 20 à 50% des cas selon les séries (Solvut DP et al : N Engl J Med 2004). L’évolution est cependant le plus souvent bénigne et un traitement antiplaquettaire est généralement suffisant (Stewart MT et al : J Vasc Surg 1986). Imagerie, écho-Doppler en première intention mais limité du fait de l’atteinte distale de la carotide interne. Angio CT ou ARM permettent l’analyse de tout l’arbre vasculaire cérébral à la recherche d’anévrysme intra crâniens associés. Traitement : Angioplastie (Chiche L et al : Ann Vasc Surg 1997) [70 patients : 22 AVC, 25 AIT 32 insuffisance vertébro-basilaire associés ou non à des symptômes carotidiens. 10 patients présentent une atteinte dans un autre territoire. 1,4% décès post opératoire (1 patient : hémorragie). 2,8% AVC non mortel (2 patients) Survie à 5 ans = 96,4% et à 10 ans = 83,1%. La perméabilité primaire à 10 ans = 94,3%. L’absence d’AVC à 5 ans dans 94,2% et à 10 ans dans 88,6%. Nécessité de revasculariser les patients atteints d’une DFM symptomatique]. (Tsai FY et al : AJNR 1986) [27 patients athérome, DFM et Takayasu traité par angioplastie. 100% de réussite. Pas de réidive à 4 ans]. (Takigami M et al : No Shinkei Gek 2002) [case report, suivi à 7 ans sans complication] Autres localisations : -

Les artères digestives (cœliaques, mésentériques supérieure et inférieure, hépatique, splénique). Les artères des membres supérieurs et inférieurs. Les artères coronaires.

Dans ces localisations, on retrouve plutôt une atteinte tubulaire. Généralement asymptomatiques.

Fibromuscular dysplasia: PF PLOUIN, orphanet journal of rare diseases 2007 Le terme de fibroplasia ou hyperplasia est utilisé pour la première fois par Mc Cormack en 1958 (4 patients présentant une HTA réno-vasculaire). Hunt et al (1965) introduit le terme de FMD. Elle est caractérisée par une irrégularité du mésenchyme cellulaire, avec une diminution de la matrice sous endothéliale du tissus conjonctif et de la limitante élastique interne. Elle concerne la média dans 85% des cas, souvent sous forme de multiples sténoses espacées par des anévrysmes (aspect en collier de perle). Les formes périmédiales concernent 10% des cas, les formes intimales représentent 5% des atteintes des artères rénales. Les différentes formes histologiques peuvent co-exister. (Stanley JC : In renal vascular disease 1996). Plusieurs segments peuvent être atteints (Alimi Y et al : Ann Vasc Surg 1992) [66% d’une série de 33 patients présentant 38 lésions artérielle rénales analysée histologiquement. Description de deux types, type I fibrose et hyperplasie de cellules spumeuses et type II fibrose isolée avec une HTA plus ancienne, des lésions plus étendues et de pronostic plus sévère]. Du fait du peu de chirurgie, à l’heure actuelle, une classification radiologique peut être envisagée, non confrontée à l’histologie (Kincaid et al : Am J Roentgenol 1968). [125 patients. L’aspect en collier de perle est présent dans 62% des cas, l’aspect tubulaire dans 14% des cas, la sténose isolée courte (< 1 cm) dans 7% des cas et les formes mixtes dans 17% des cas]. Donnée confirmées par Mac Cormack (Mc Cormack et al : Am Heart J 1996) (photos collier de perles et unifocale et tubulaire).

La conclusion commune est que l’aspect en collier de perles (pathognomonique) est en faveur d’une DFM médiale, les autres formes radiologiques ne peuvent être corrélées à aucune forme histologique. L’atteinte concerne les artères rénales dans 58% des cas, les axes carotidiens ou vertébraux dans 32% des cas et d’autres territoires artériels dans 10% des cas (Mettinger Kl et al : Stroke 1982). L’artère rénale droite est plus souvent atteinte que la gauche (Kincaid et al : Am J Roentgenol 1968), (Luscher TF et al : Mayo clin Pro, 1987). Les atteintes carotidiennes se situent préférentiellement en regard de l’espace inter vertébral C1-C2 (Mettinger Kl et al : Stroke 1982), (Osborn AG et al : Stroke 1977). L’association avec des anévrysmes artériels sont plus fréquents que dans la population générale. Une ARM cérébrale est indiquée en cas de DDFM artérielle dans le but de dépister ces lésions (Hirsch AT et al : circulation 2006). Les dissections sont aussi plus fréquentes que dans la population générale [45% des dissections spontanées dans une série de 22 patients présentent une DFM] (Lacombe M : J Vasc

Surg 2001). Ce sont des complications des DFM sans pour autant en être un signe de certitude diagnostique. La prévalence de la DFM artérielle dans la pathologie réno-vasculaire est de 10 à 20 % des cas, dans l’HTA réno-vasculaire la prévalence est rare (< 1à 2%), ce qui signifie que seulement 0,4% des DFM ont une répercussion hémodynamique (Plouin PF et al : orphanet journal of rare diseases 2007). L’existence d’anévrysme associé varie de 0,6 à 9,6% (Neymark E et al : Radiology 2000) [716 donneurs potentiel, 10,9% (78) d’anomalies à l’artériographie sur 10 ans, FDM chez 47 patients (6,6%), on retrouve un anévrysme dans 0,6% des cas.], (Kincaid et al : Am J Roentgenol 1968). De même les anévrysmes intra crâniens ont une prévalence de 1 à 5% dans la population générale, elle de 7,3% chez les porteur de DFM carotidienne dans la méta analyse (18 publications). La dissection carotidienne sur DFM est retrouvée chez 1/100 000 dans la population générale (Brisman JL et al : N Engl J Med 2006). L’aspect de collier de perle est plus fréquent chez la femme (4/1), une prédominance masculine est retrouvée en cas de DFM intimale ou de lésion focale ( 1 cm. En cas de DFM carotidienne un traitement anticoagulant est instauré devant une dissection. Une angioplastie ou une chirurgie est réservée pour les formes expansives, les formes avec pseudoanévrysmes (Edgell RC et al : J Vasc Surg 2005). Un traitement préventif des anévrysmes intra crânien peut être envisagé par clip ou embolisation (Suarez JL et al : Radiology 2006). Les DFM conduisent rarement à l’occlusion. Leur pouvoir évolutif est moindre que pour les lésions athéromateuses (Schreiber MJ et al : Urol Clin North AM 1984), (Meaney TF et al : Radiology 1968)

Fibromuscular dysplasia: State of the science and critical critical unanswered Questions. A Scientific Statement From the American Heart Asssociation Olin JW et al: circulation 2014

Première description en 1938 (Leadbetter et Burkland : J Urol 1938). Incidence de 3,8% dans une série de 1862 donneurs potentiels (Gragg AH et al: Radiology 1989), 3,5% à 6% selon les centres [101 donneurs potentiels] (Blondin D et al : Euro J radiol 2010). Première description carotidienne par Connett et Lansche en 1965.

Peut atteindre toutes les artères, mais est localisée principalement au niveau des artères rénales et des artères cervicales extra crâniennes (carotide et vertébrales) dans environ 65% des cas (Olin JM : The united States registry for Fibromuscular Dysplasia (results in the first 447 patients) ; circulation 2012). Le délai de diagnostic varie de 4 à 9 ans. La prévalence varie entre 0,3% et 3,2% selon les études. Il n’y a pas de données concernant la population générale, elle est estimée aux alentours de 4% de la population adulte, 4,4% des donneurs potentiels dans une série de 3181 patients (Plouin PF et al : orphanet journal of rare diseases 2007). Dans une série de plus de 1000 DFM 58% concernent les artères rénales, 32 % concernent les carotides ou les artères vertébrales et 10% concernent d’autres territoires (artères iliaques et artères intra crâniennes entre autres). L’atteinte rénale atteint 75% des patients dans la série de Cragg (Cragg AH et al : Radiology 1989). On retrouve une localisation cervicale chez 9% des patients présentant une DFM rénale dans la série de Stanley (196 Patients) (Stanley JC : Arch Surg 1975). Dans CORAL, 1014 patients, 58 patients présentent une DFM (5,7%, âge moyen 71,8 ans). Heffelfinger dans une série de 819 autopsies consécutives ne retrouve une DFM que dans 1% des cas. Touche 9 femmes pour 1 homme (Olin JM: The united States registry for Fibromuscular Dysplasia (results in the first 447 patients); circulation 2012). On peut estimer que 5 000 000 des Nord-Américains sont porteurs d’une DFM. Les données sont moins précises en ce qui concerne les atteintes cervicales, du fait de la non spécificité des signes cliniques. On estime la prévalence entre 0,3 et 3,2%. Une dissection carotidienne (principale cause d’AVC chez l’adulte jeune) est associée à une DFM carotidienne dans 15 à 20% des cas (Schievink WI : N Engl J Med 2001), (Debette S et al : Lancet neurol 2009). Une cause hormonal a été évoquée, mais dans le registre Nord-Américain, 91% des patients étaient de sexe féminin. Il n’y avait pas de relation entre le nombre de grossesse, la prise d’une CO ou d’un THM. De même, la relation avec un tabagisme évoqué par Sang n’a pas été vérifiée par une étude de plus grande ampleur et plus récente. Seulement 37 % des patients ont un antécédent de tabagisme dans le registre Nord-Américain. Savard retrouve une proportion de fumeurs actifs supérieure dans le groupe DFM vs groupe témoins comparant l’âge, le sexe, la tension artérielle, le nombre de traitement antihypertenseur et l’ancienneté de la visite (30% vs 18% p < 0,001 ; OR 2,5 1,6 – 3,9, 95% IC) (Savard et al: Hypertension 2013) [337 patients présentant une DFM. Apparition plus rapide de l’hypertension et donc diagnostic plus jeune]. Aucun gène n’a été identifié comme étant à l’origine des DFM. Rushton et al retrouvent une histoire familiale dans 60% des cas estimant une transmission autosomique dominante à pénétrance variable. On retrouve dans la littérature une histoire familiale dans 7 à 11% des cas. Dans le registre NordAméricain un anévrysme familial est retrouvé dans 23,5% des cas.

Une anomalie du vasa-vasorum pourrait être à l’origine d’une ischémie pariétale favorisant le développement d’une DFM, ainsi qu’une anomalie lors du développement embryonnaire pourrait être à l’origine des DFM cervicales. (Stanley JC et al : Arch Surg 1975). En 1971 Harrison et Mc Cormack proposent une classification histologique.

La forme intimale (1 à 2% des DFM) est non athéroscléreuse, non inflammatoire avec une accumulation de tissu fibreux l’intima avec peu de composant cellulaire. La limitante élastique interne est préservée. Surtout sous forme de sténose focale. DFM intimale avec un épaississement concentrique de l’intima. La média et l’adventice sont sensiblement normales.

La DFM médiale est la plus commune. Dans 60 à 70% il s’agit d’une fibrose dégénérative avec perte du collagène. On retrouve des zones de sténose en regard de zones fibreuses alternant avec des zones de cellules musculaires lisses en regard de dilatations. La limitante élastique interne est altérée au niveau des zones fibreuses.

DFM médiale avec une alternance de zone fines au sein de laquelle la musculeuse est remplacée par une fibrose avec perte du collagène.

Les DFM péri-médiales (15 à 25%, représentent moins de 1% des formes chez l’adulte) présentent des lésion se situant dans la moitié externe de la média en regard de la zone sténosée. La limitante élastique externe est détruite.

La classification retenue comprend les lésions unifocales (< 1cm), les lésions tubulaires (uniques, > 1 cm) et les lésions multifocales (collier de perles). Les patients présentant une lésion unifocale sont plus jeune lors du diagnostic (30 vs 49 ans), présentent une HTA à un âge plus jeune (26 vs 40 ans), présente un sexe ratio moindre (2 femmes/1homme), présentent un meilleur résultat d la revascularisation (90% vs 35%) et une meilleure guérison de l’HTA (54% vs 26%) (Savard S et al : Circulation 2012). Différents types de lésions peuvent coexister sur différents territoires. Les tortuosités vasculaires avec plicatures, boucles sont une autre expression des DFM mais non spécifiques de la maladie. Les Courbes en « S » sont retrouvées chez 32% des patients présentant une DFM cervicale dans la série de Sethi (Sethi SS et al : Vascular Medecine 2014). Elle doit alerter en cas de présence chez des sujets de moins de 70 ans et faire évoquer le diagnostic de DFM.

On peut retrouver une forme particulièrement rare « web-like defect », plus fréquente dans la population noire (moins de 20 cas décrits dans la littérature (Kubis N et al : Neurology 1997). Les manifestations cliniques dépendent du territoire atteint, dans le registre Nord-Américain, seulement 5,6% des patients sont vraiment asymptomatiques. Localisation cf. registre Nord-Américain. Dans la population pédiatrique, les atteintes intimales ou péri-médiales sont plus fréquents que dans la population adulte (Stanley JC et al : J Vasc Surg 1995) [57 enfants de 10 mois à 17 ans. 24 filles et 33 garçons. Plutôt atteint médiale/péri médiale]. (Devaney K et al : Pediat Pathol 1991) [12 patients pédiatriques, 9 chirurgie 3 autopsies avec DFM rénale. 15 mois à 14 ans sexe ratio = 1. 6 médiales, 4 péri-médiales et 1 intimale]. L’évolution peut être plus rapide avec des formes neurologiques à type de moya-moya like et de lésion aortiques sténosante pseudo coarctations. Les anévrysmes cérébraux sont associés dans 7,3% des cas. Les anévrysmes de toutes localisations sont retrouvés dans 17% des cas (Olin JM et al : circulation 2012). Les dissections sont estimées avoir une prévalence entre 15 et 20% des patients présentant une DFM. Les dissections des artères rénales sont associées avec une douleur du flanc et des images d’infarctus rénal à l’imagerie. Dans la série de Edwards (35 dissections d’une artère rénale, 24 étaient diagnostiquées par artériographie, 11 autopsies). 22 des 24 (91,7%) retrouvaient une DFM. Parmi les 35, 32 étaient des hommes (91 ,4%) (Edwards BS et al : Mayo Clin Proc 1982). Le registre US retrouve des dissections dans divers territoires dans 19,7% des cas et multiples dans 20% des cas. Les dissections coronariennes sont retrouvées dans < 1% des cas. Diagnostic différentiel :

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Images en forme de vagues dues à un spasme artériel lors de l’injection de produit de contraste au cours d’une artériographie, sans sténose significative. Rapidement réversible après injection de vasodilatateur ou au retrait du cathéter. Athérosclérose, plus fréquente au niveau des ostia, alors que la DFM est tronculaire ou distale. Vascularites, diffère du Takayasu du fait de l’absence de syndrome inflammatoire. Médiolyse artérielle segmentaire, dissection, occlusion ou anévrysme spontanés. ¨Pathologie non inflammatoire, atteignant préférentiellement les artères viscérales. Le diagnostic est histologique, dégénérescence vacuolaire des cellules musculaires lisses externes de la média pouvant s’étendre vers le centre. Il en résulte des hémorragies et une fibrose pouvant être le siège d’anévrysmes sacciformes ou fusiformes, de dissection et de sténoses. D’autres pathologies sont à prendre en considération, le syndrome d’Ehlers-Danlos, la maladie de Recklinghausen, le syndrome de Williams.

Diagnostic et stratégie (lésions rénales): Echo-Doppler des artères rénales qui permet la mise en évidence d’une sténose au niveau du tronc ou de la portion distale de l’artère rénale. Les critères de sténose ne peuvent pas être les même que pour le diagnostic d’une sténose athéromateuse (succession des sténoses). C’est un bon examen dans le suivi des revascularisations. L’angioscanner présente une excellente résolution (0,5 mm), une analyse tridimensionnelle avec analyse volumique des lésions. Scanner 256 barrettes avec un temps d’acquisition court. [21 patients, 42 artères principales et 10 artères surnuméraires. CTA vs angiographie conventionnelle. 100% de correspondance avec angiographie en utilisant les protocoles de reconstruction (MRP, MIP, SSD)] (Sabharwal R et al : Eur J Radiol 2007). La sensibilité est moindre pour les artères segmentaires, les formes mineures. L’ARM est intéressante chez les patients ne pouvant bénéficier d’une angioscanner. Elle présente une sensibilité de 97% et une spécificité de 93% vs l’angiographie (Willoteaux S et al : Radiology 2006). La résolution spatiales est inférieure à l’angioscanner (1-2 mm) et l’ARM est contre-indiquée chez les patients présentant une DFG < 30 ml/ min/ 1,73m². On note un temps d’acquisition supérieure au scanner (15 – 20 sec vs 1 à 2 secondes) ce qui peut engendrer des artéfacts liés aux mouvements respiratoires. L’angiographie sélective, est le gold standard avec une résolution < 0,1 mm. Permet une analyse des branches les plus distales. On réalise une injection au niveau de l’aorte afin de repérer les artères rénales, puis un cathétérisme sélectif de tous les vaisseaux. Le degrè de sténose est estimé par la mesure du gradient trans-sténotique (< 10 mmHg considéré comme normal). Il n’existe pas obligatoirement une bonne corrélation entre l’aspect de la lésion et la répercussion hémodynamique qui en découle… Elle permet le traitement dans le même temps chez le patient symptomatique avec une estimation du gradient trans-lésionnel post procédure. On peut estimer à l’heure actuelle qu’un diagnostic de certitude peut être réalisé à l’aide de techniques non invasives débouchant sur une artériographie à visée thérapeutique. Diagnostic et stratégie (lésions carotidiennes): L’écho-Doppler des troncs supra-aortiques, Mode B et doppler couleur pour identifier la lésion. Les lésions se situent préférentiellement sur le tronc moyen ou distal de la carotide interne contrairement aux lésions athéromateuses qui sont plutôt localisées au niveau des bifurcations.

Les tortuosités majeures sont de causes inconnues. On les retrouve avec une fréquence augmentée chez les patients présentant une DFM documentée et peuvent en représenter une autre manifestation clinique. On les retrouve chez 34% des patients présentant une DFM (37 / 108 DFM) vs 2,7 % dans la population témoins (OR 18,76 ; 95%IC, 4,36 – 580,79) (Sethi S et al : J Am Coll Cardiol 2012). Leur présence chez des sujets de moins de 70 ans doit faire évoquer l’existence d’une DFM. L’écho-Doppler est un excellent examen de surveillance sans qu’il n’y ai d’algorithme de prise en charge. On propose une surveillance à 6 mois, 1 an puis de façon annuelle (Grade IIa) (Brott TG et al, circulation 2011). Les lésions sont généralement peu évolutives. Il n’y a pas d critère validé de sténose sur des lésions de DFM. Les critères vélocimétriques connus pour la plaque athéromateuse ne sont pas applicables aux lésions dysplasiques. Les critères retenus sont : VSM > 250 cm/sec, VTD > 100 cm/sec, turbulences et tortuosités au niveau de la carotide interne moyenne et distale évoquent une DFM. Ce n’est pas l’examen adéquat pour évaluer les lésions à la base du crâne ou les dissections vertébrales hautes (Arnold M et al : Stroke 2008) [88 patients présentant un syndrome de Horner isolé. 31% de faux négatifs] (Benninger DH et al : Stroke 2006) [177 patients, EDC sensibilité 96%, spécificité 94%, ARM sensibilité 92%, spécificité 97%, l’écho-Doppler est une bon examen pour diagnostiquer les dissection carotidiennes spontanées chez les patients présentant un AVC mais doit être confirmé par une IRM et ARM cervicale]. L’angioscanner, permet de diagnostiquer les lésions de DFM extra et intracrâniennes, les anévrysmes et les lésions athéromateuses. Il présente des limites dans le dépistage d’anévrysme intracrânien de petite taille < 3 mm (Lu L et al : Radiology 2012) [513 patients présentant une hémorragie méningée, sensibilité 91,3% pour les anévrysmes < 3 mm. Elle est de 98,4% pour les anévrysme entre 5 et 10 mm et 100% pour les anévrysme > 10 mm] (Donmez H et al : Eur J Radiol 2011) [164 anévrysmes détecté chez 112 patients et pas d’anévrysme chez 16 patients. Sensibilité 95,1%, spécificité 94,1%. Pour les anévrysmes < 3 mm sensibilité 86,1%, spécificité 94,1%]. A l’étage extra crânien, l’angioscanner présente une exactitude de plus de 97% (Anzidei M et al : Radiol Med 2012). L’ARM, identique à l’angioscanner pas d’évaluation versus angiographie dans la DFM cérébrovasculaire. Pas d’irradiation, pas d’injection de produits iodés. L’angiographie est réservée chez les patients symptomatiques chez qui un geste thérapeutique est envisagé ou en cas d’explorations non invasives non contributives. Elle est utilisée aussi dans l’évaluation des anévrysmes intracrâniens en cas de petite taille ou de localisation mal définie.

Traitements des DFM : Comprend, le traitement médical et la surveillance, le traitement endoluminal et la chirurgie. La décision thérapeutique prend en compte la nature et la localisation des lésions, le caractère symptomatique et la sévérité des symptômes, la co-morbidité existante. Le traitement médical repose sur les antiagrégants plaquettaires et les antithrombotiques. Les AAP sont un traitement de prévention secondaire d’accidents ischémiques bien qu’il n’y pas d’étude qui ait montré un bénéfice spécifique de cette prévention dans les DFM. Les experts recommandent aspirine 75 à 325 mg par jours au long cours. Recommandation de grade IIa (Brott TG et al, circulation 2011). En cas de

traitement endovasculaire ou de mise en place d’un stent, le traitement antiagrégant plaquettaire est identique à celui proposé en cas de lésion athéromateuse. En cas de dissection, un traitement par héparine et warfarine pendant une durée de 3 à 6 mois ou un traitement par AAP (aspirine +/- clopidogrel) pour la même durée peut être instauré sans preuve évidente (Lyrer P et al : Cochrane database syst Rev 2003), (Georgiadis D et al : Neurology 2009). Cette attitude est une recommandation de grade IIa dans les recommandations de 2011 (Brott TG et al, circulation 2011). Dans une méta-analyse (40 essais non randomisés), regroupant 1636 patients, il n’y a pas de différence dans la survenue de récidive d’AIT/AVC (2,6% AAP vs 1,8% AT). Il n’y a pas de données avec les AOD. Après une durée de 3 à 6 mois un traitement par AAP est poursuivi. Dans l’étude CADISS (cervical artery dissection), essai randomisé 46 centres (UK et australie), Le traitement a été administré pendant une durée de 3 mois. 250 patients (118 carotides et 132 vertébrales). 126 patients traités par AAP et 124 traités par anticoagulant. AVC ou décès chez 3 patients des 126 (AAP = 2%) et 1 chez 124 (Anticoagulant = 1%) (OR = 0,335, 95% IC, 0,006 – 4,233 ; P = 0,63). Il n’y a pas de différence entre AAP et anticoagulant en ce qui concerne l’efficacité, mais les récidives sont rares dans les deux groupes (Markus HS et al : Lancet Neurol 2015). Il n’y a pas de recommandations en ce qui concerne spécifique pour les dissections des artères rénales, des artères mésentériques ou iliaques ou dans les autres territoires. Il est courant d’appliquer les recommandations propres aux artères cervicales. En cas de thrombose de l’artère rénale, un traitement par anticoagulant est indiqué. En cas de dissection, un traitement par AAP, simple ou double, ou anticoagulant est indiqués. Le traitement anti-hypertenseur, est essentiellement représenté par les IEC et les ARA II en réponse avec l’ischémie rénale. Il n’y a pas de conviction en ce qui concerne l’effet de ces agents sur la progression des lésions artérielles (Tanemoto M et al : Hypertens Res 2007) [case report] (Mazza A et al : Hypertens Res 2009). Il y aurait un bénéfice du Losartan sur le développement des anévrysmes (ation sur le TGF-β) (Brooke Bs et al : N Engl J Med 2008). [18 patients (17 losartan, 1 Irbesartan). De même il y a moins d’infarctus rénal après administration de bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone. En cas de bithérapie, un diurétique Thiazidique est indiqué en association. Il n’y a pas de valeurs cibles spécifiques aux DFM. Il n’y a pas d’étude évaluant les IEC et ARAII dans la prévention de lésions chez le sujet normo tendu. Les modifications du style de vie et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires. Il existe un intérêt à dépister les FdR cardiovasculaires afin de prévenir la survenue de lésions artérielles associées. Il existe un intérêt majeur à l’arrêt du tabac (Savard et al ; 30% de fumeurs actif et 18 % d’anciens fumeurs sur 337 DFM). Le rôle des statines est incertain du fait du caractère non athéroscléreux et non inflammatoire. Leur effet dans pas été étudié dans la DFM. Il n’y aurait pas d’impact. Bien qu’aucun lien fort n’ait été retrouvé entre contraception orale et DFM, l’arrêt de la contraception oestro-progestative peut être évoqué chez les patientes hypertendues. Le raisonnement peut aussi concerner les THM. En cas de nécessité, le traitement doit être prescrit à la dose minimale et pour une

durée minimale. Ils ne sont pas contre-indiqués en cas d’antécédents d’AVC ou AIT chez la patiente normo tendue. Work in progress : étude pilote prospective, étude histologique sur des artères rénales après néphrectomie dans 2 groupes de patients (6 DFM vs 3 témoins). On retrouve en immuno-histologie une forte propension en récepteurs à la progestérone dans les nucléides des cellules musculaires lisses chez les patients présentant une DFM, alors qu’ils sont absents chez les sujets témoins. Il n’y a pas d’expression de récepteurs aux oestrogènes dans les deux groupes. L’hypersensibilité à la progestérone (gynécomastie chez les hommes présentant une DFM (5/12 dans le centre en question), le passé hormonal de certains patients) et cette observation peuvent laisser penser qu’une exposition à la progestérone favoriserait le développement d’une DFM chez patients prédisposés. (Silhol F et al : Ann Vasc Surg 2015). Revascularisation des DFM rénales : Angioplastie ou chirurgie sont indiquées quand :      

HTA résistante (tri-thérapie avec au moins un diurétique). HTA d’apparition récente Dissection (dans ce cas le stenting est le traitement de choix) Anévrysme de l’artère rénale HTA et DFM d’une branche de l’artère rénale Préservation de la fonction rénale en cas de sténose serrée notamment en pédiatrie.

L’altération progressive de la fonction rénale ou la diminution de la taille du rein font prendre en considération une indication de revascularisation, bien que cela soit rare en cas de DFM. La revascularisation d’une DFM médial en l’absence d’HTA ou d’altération de la fonction rénale n’est pas indiquée. Le résultat de la revascularisation est d’autant meilleur que le sujet est jeune et que l’HTA est récente (Trinquart L et al : Hypertension 2010) [revue de la littérature comprenant 46 étude concernant l’angioplastie (1616 patients) et 23 études concernant le traitement chirurgical (1014). Le risque procédural est de 12% pour l’angioplastie et 17% pour la chirurgie, avec moins de complications graves en ce qui concerne l’angioplastie (6% vs 15%). Les bénéfices sur l’HTA sont de 46% pour l’angioplastie et 58% pour la chirurgie. La guérison est de 36% pour l’angioplastie et 54% pour la chirurgie]. Angioplastie : Les complications sont mineures pour l’angioplastie (hématome au point de ponction) (Dubel GJ et al : Vasc Med 2008). L’angioplastie est moins invasive, moins chère à moins de complications et peut être pratiquée en ambulatoire. C’est le traitement de choix en cas de DFM. La technique nécessite une voie d’abord optimale (SdQ EDAR). Intérêt des IVUS dans le diagnostic, l’évaluation des sténoses…. Le ballon a la taille du vaisseau normal voire 0,5 à 1 mm au-dessus de la taille du vaisseau normal). Une douleur lors de l’insufflation traduit une taille trop grande et implique un bolus après déflation à la recherche d’une dissection. Du fait du risque de mauvaise lecture post procédure pour juger du résultat de l’angioplastie, il est primordial de réaliser une mesure du gradient de pression après procédure. Les stents sont réservés au cas limites ou en cas de dissection. La chirurgie doit être discutée en cas de lésion distale ou pour des artères de petit calibre (Raju MG et al : Circ

Cardiovasc Interv 2013). Les stents peuvent être utilisés en cas d’anévrysme de l’artère rénale principale, la chirurgie est préférée en cas de lésions atteignant les branches de division. Les procédures endovasculaires sont réalisées sous couverture anticoagulante (héparine) avec un TCA > 200 secondes. En cas de spasme artériel per procédure, on utilise un vasodilaltateur intra artériel (Papaverine 30 à 60 mg, ou Nitroglycérine 100 à 200 µg). Un traitement par aspirine post procédure est recommandé (75 à 325 mg).

Le bénéfice est moindre chez les sujets de plus de 50 ans, avec une HTA de plus de 8 ans, en cas de dyslipidémie et chez les patients diabétiques (Davies MG et al : J Vasc Surg 2008). L’effet sur l’hypertension est meilleur en cas DFM qu’en cas de lésion athéromateuse. La guérison de l’HTA concerne 45,7% et si l’on considère guérison avec arrêt de toute thérapeutique on obtient un taux de 35,8% (Trinquart L et al : Hypertension 2010). Les résultats sont bons dans 88,2% dans la littérature, ils chutent à 65% en cas de DFM non médiale (Barrier P et al : CardiovascI ntevent radiol 2010). La perméabilité à 10 ans est de 87% (Tegtmeyer CJ : circulation 1991). Les complications sont mineures (hématomes au point de ponction), ou plus graves (hémorragies, dissection, migration du stent, thrombose, embolies) > 6,3% avec une mortalité de 0,9% (Trinquart L et al : Hypertension 2010). 43 procédures chez 35 patients. Résultat technique satisfaisant 100%. L’HTA est guérie dans 6% des cas, améliorée dans 63% des cas. L’absence de complication hypertensive est retrouvée dans 93% à 1 an, 75% à 5 ans et 41% à 8 ans. La perméabilité primaire est de 95% à 1 an, 71% à 5 ans et 50% à 9 ans, la perméabilité primaire assistée est de 100% des cas à 1,5 et 9 ans. (Moussa AY et al : J Vasc Surg 2012). Chirurgie : Les résultats de la chirurgie sont meilleurs quand l’artère rénale à un diamètre < 4 mm, quand la lésion touche une branche de division d’autant qu’elle est associée à un anévrysme, à une lésion extensive intimale ou péri-médiale. Elle peut être discutée rapidement en cas d’échec de l’angioplastie.

Quoiqu’il en soit la réussite du premier geste est importante puisque la néphrectomie n’est pas rare en cas de reprise. On utilise préférentiellement les pontages veineux, ou prothétiques. Les réimplantations artérielles ou l’utilisation de l’artère hypogastrique sont préférés en chirurgie pédiatrique du fait du risque de développement d’anévrysmes sur les ponts veineux. En cas de lésion complexe une revascularisation ex vivo est utilisée (Chiche L et al : J Vasc Surg 2003), (Crutchley TA et al : J Vasc Surg 2007). Les pontages extra anatomiques utilisant l’artère hépatique ou l’artère iliaque à droite et l’artère splénique à gauche peuvent être utilisés. Ces techniques ne sont pas recommandées chez l’enfant.

Les résultats sont bons avec une guérison de l’HTA dans 33% à 72% des cas chez l’adulte et 36% à 70% des cas chez l’enfant. Les résultats sont d’autant meilleurs que le sujet est jeune. Peu voire pas de décès per procédure. Surveillance post revascularisation : On préconise un écho-Doppler à la première visite puis un suivi semestriel pendant 2 ans. Le scanner et l’ARM n’ont pas d’indication dans le suivi en l’absence de lésion anévrysmale. Suivi sur 12 mois de 27 patients ayant bénéficié d’une angioplastie sur 31 lésions DFM rénale. La surveillance comprenait ED couleur, prise tensionnelle, l’évaluation des prises médicamenteuse et de la créatininémie au 3ème, 6ème et 12ème mois. 23% de re-sténose à 12 mois. L’HTA était guérie ou améliorée dans 93% des cas immédiatement après la procédure et dans 74% des cas à 12 mois. L’insuffisance rénale présente chez 5 patients a été stabilisée ou améliorée dans tous les cas (Birrer M et al : Euro J Endovasc Surg 2002). Revascularisation des DFM cervicales La revascularisation est réservée aux formes symptomatiques. La revascularisation d’une DFM n’est pas recommandée (grade III) (Brott TG et al, circulation 2011). La revascularisation est indiquée en cas d’amaurose ou d’accident hémisphérique (grade IIa), un traitement par AAP est essayé en première intention en cas d’accident rétinien. La discussion tourne autour de AAP en première intention ou angioplastie… On traitera par angioplastie, les patients récidivants sous traitement médical. Un stent sera mis en place en cas de mauvais résultat de l’angioplastie. Elle est réalisée avec une protection embolique. Autre indication en cas de présence d’une formation pseudo anévrysmale généralement secondaire à une dissection antérieure. D’autant que le pseudo anévrysme est symptomatique ou qu’il présente une expansion sur les contrôles. Du fait de l’expérience grandissante des praticiens et du faible risque de complication, il reste peu de place à la chirurgie.

Le traitement est associé à une anti agrégation ou un traitement par anticoagulant en cas d’ischémie cérébrale. La prévalence des anévrysmes intracrâniens et des hémorragies méningées varie de 3% à 49% dans la littérature (Touze E et al : Int J Stroke 2010) (tableau ci-dessous). Il est estimé entre 2% et 5% dans la population générale américaine. Souvent sur estimé du fait du biais de recrutement (patients présentant une hémorragie méningée), il semble que la prévalence réelle des anévrysmes intracrâniens en présence d’une DFM carotidienne est de l’ordre de 7,3% (Cloft HJ et al : J Neurosurg 1998). Il est recommandé de réaliser un dépistage d’un anévrysme intracrânien par angioscanner ou ARM chez tout patient présentant une DFM quelle que soit la localisation (ad Hoc commitee of the AHA Stroke). En cas d’hémorragie méningée par rupture anévrysmale, le risque de récidive dans les 24 premières heures est de 4%, puis il passe à 2% par jour. Il est recommandé de traiter au plus vite l’anévrysme par coïl ou clip. La technique endovasculaire (coïl) en trainerait une diminution de la morbi-mortalité de 7,4% versus la technique chirurgicale (clip) (Molyneux A et al : Lancet 2002) [2143 patients, 1070 chirurgie vs 1073 endovasculaire. Estimation à 2 mois et 1 an. La diminution de la dépendance est de 22,6% en faveur de l’endovasculaire, la diminution des décès est de 6,9% toujours en faveur de l’endovasculaire].

Reste en suspens la question des anévrysmes non rompus dont l’évolution est fonction de la taille et de la localisation (Wiebers DO et al : Lancet 2003). Le risque augmente exponentiellement en fonction de la taille. Devant un anévrysme asymptomatique il faut prendre en considération l’âge, la comorbidité, le tabagisme actif le nombre d’anévrysmes et les antécédents familiaux de rupture anévrysmale.

Taille

Hazard ratio de rupture

5 – 6 mm

1,13 (95% CI, 0,58 – 2,22)

7 – 9 mm

3,35 (95% CI, 1,87 – 6,00)

10 – 24 mm

9,09 (95% CI, 5,25 – 15,74)

≥ 25 mm

76,26 (95% CI, 32,76 – 177,54)

La localisation joue aussi un rôle dans la décision thérapeutique, les anévrysmes situés sur les communicantes antérieures et postérieures présentent un risque de rupture deux fois supérieur à ceux situés sur l’artère cérébrale moyenne (UCAS Japan investigators N Engl J Med 2012). Le risque augmente aussi pour les anévrysmes situés sur tronc basilaire. La société Américaine de neurochirurgie propose un traitement chez les patients asymptomatiques de moins de 60 ans, dont l’anévrysme présente une taille supérieure à 5 mm. Chez les patients sains de moins de 70 ans avec un anévrysme de plus de 10 mm. The United States registry for Fibromuscular Dysplasia (Results in the first 447 patients) Olin JM et al: circulation 2012

447 patients dans 9 centres. 91% des cas sont des femmes. Age moyen 55,7 ans (5 – 83 ans), 54 ans pour les hommes et 51,6 ans pour les femmes (p = 0,29). Age moyen d’apparition des symptômes = 51,9 ans avec un délai de diagnostic avec l’apparition des premiers symptômes = 4, 1 ans. Atteinte rénale 294, atteinte carotide extra-crânienne 251 et artères vertébrales dans 82 cas. Un antécédent d’évènement vasculaire ou un épisode actuel est retrouvé fréquemment, AIT ou AVC dans 19,2% des cas, dissection artérielle dans 19,7%, des cas, un anévrysme dans 17% des cas. Les principales indications de traitement sont HTA, l’existence d’un anévrysme ou une dissection. HTA dans 72% des cas. Douleurs cervicales dans 60% des cas. Tabagisme chez un patient sur 3. Contraception orale ou THM dans 69,6% des cas (65% des femmes étaient ménopausée lors de leur intégration dans le registre (cf. tableau dessous) On retrouve un antécédent familial au premier ou au deuxième degré de DFM chez seulement 7,3% des cas (table 2).

Fréquence des symptômes (table 3), présence de 3,5 symptômes au moment du diagnostic.

Comorbidité chez les patients présentant une FDM

Le taux d’antécédents familiaux est inférieur à celui retrouvé dans la littérature (7,3% vs 11% pour Pannier-Moreau).

Un souffle carotidien (227 patients (74,2%)) présente une sensibilité de 45,4% et une spécificité de 93,7%. Un souffle abdominal (262 patients (77,7%)) présente une sensibilité de 24% et une spécificité de 93,3%.

Localisation des DFM. 357 patients avaient 2 ou plus localisations

Dans la littérature l’atteinte rénale est prédominante (70%) devant l’atteinte carotidienne ou vertébrale (25 – 30%) ce qui n’est pas le cas de ce registre. Peut-être est-ce dû à l’utilisation de l’imagerie non invasive. Atteinte multifocale prédominante, supérieure à la littérature. 65% des patients avec DFM rénale ont une atteinte cervicale.

Evènements passés ou actuels, complications apparues depuis l’inclusion. IDM est rare (3,1%) nécessitant une revascularisation coronarienne chez 1,3% des patients. Les accidents neurologiques transitoires (AIT et amaurose) touchent un patient/ 4. Les autres complications sont rares.

On retrouve une dissection ou un anévrysme chez 19,7% et 17% des patients présentant une DFM. On note une dissection carotidienne chez 14,8% des patients du registre, une dissection des artères rénales chez 4,3% des patients et des artères vertébrales chez 3,4%. Les anévrysmes rénaux sont retrouvés chez 5,6% des patients, anévrysme aortique chez 3,4%. Plusieurs anévrysmes peuvent coexister (maximum 4 chez un patient). Dans une méta analyse comportant 18 études (615 patients), la prévalence des anévrysmes intra crâniens est de 22%. Si l’on exclu les hémorragies méningée, la prévalence passe à 7,3%. On peut évoquer une DFM quand :

           

HTA avant 35 ans HTA résistante (tri-thérapie dont un diurétique) L’existence d’un souffle abdominal associé à une HTA L’existence d’un souffle cervical chez un sujet de moins de 60 ans. L’existence d’acouphènes Céphalées violentes et récurrentes. AIT ou AVC chez un sujet de moins de 60 ans Dissection d’une artère périphérique (carotide, vertébrale, artère rénale) L’existence d’un anévrysme intracrânien ou sur une artère viscérale Anévrysme de l’aorte chez un sujet de moins de 60 ans Hémorragie méningée Infarctus rénal

DFM médiale dans une grande majorité, DFM intimale chez 7% des patients et DFM peri-médiale chez 0,7% des patients. Mais 1/3 des patients n’ont pu être classé avec la seule angiographie. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia: an expert concensus. Persu A. et al: European journal of clinical investigation vol 42, 2012 L’atteinte rénale a une prévalence de 4°/00 dans la population générale, l’incidence de l’atteinte carotidienne est à priori la moitié. DFM est un idiopathique, segmentaire, non athéroscléreuse maladie de la musculeuse de la paroi artérielle conduisant à des sténoses de petite et moyennes artères. Il existe une véritable prolifération de cellules musculaires lisse et de tissu fibreux. DFM rénale surtout la femme de 15 à 50 ans. Recos AHA/ACC :  Apparition avant 30 ans (peut être considéré en cas d’âge inférieur à 50 ans chez un sujet hypertendu)  Evolution accélérée  HTA grade III ou maligne  HTA réfractaire  HTA associée à une diminution de la taille du rein DFM cervicale retrouvée à un âge moyen de 50 ans. La découverte d’un anévrysme intracrânien ne suffit pas pour établir le diagnostic de DFM. Algorithme diagnostique devant une suspicion de DFM rénale :

L’angioscanner est meilleur que l’ARM dans l’étude des branches distales et segmentaires. L’angioscanner et l’ARM sont les techniques recommandées pour diagnostiquer une DFM rénale. Mais ils ne permettent pas à eux seuls d’estimer le réel degré de sténose (IB). L’angiographie conventionnelle est réservée aux patients chez qui on envisage un geste dans le même temps. Elle peut être réalisée en cas de diagnostic non formel avec les techniques non invasives (IC). Devant une DFM cervicale : L’écho-Doppler peut permettre de dépister une atteinte carotidienne. L’angioscanner et l’ARM sont indiquée pour le diagnostic d’une DFM cervicale et détecter l’existence d’un anévrysme intracrânien (IIIC). Devant les atteintes d’autres territoires, on utilise les US ou l’angioscanner comme pour les lésions athéromateuses. Une sténose significative, susceptible d’engendrer une HTA réno-vasculaire, correspond pour la AHA à une réduction de 60% du diamètre (équivalent à 80% de surface). Ceci est applicable en cas de lésion uni focale. Il n’y a pas de critères pour les lésions en collier de perle. La mesure du gradient transsténotique est une technique utile, mais il dépend des résistances intra rénales qui sont influencée par l’ancienneté de l’HTA et de la fonction rénale. Pour les lésions cervicales, une sténose de 70% est retenue. Une analyse de la perfusion cérébrale par ED, ARM et scintigraphie de perfusion sont utiles. Les atteintes peuvent être multiples :

En cas de DFM rénale un dépistage de DFM cervicale est recommandé si cela doit modifier la prise en charge (IIC). En cas de DFM céphalique chez un patient hypertendu, il est recommandé de rechercher une lésion rénale (IC). On retrouve un anévrysme intra rénal chez 0,6% de donneurs potentiels, tous présentaient des lésions évocatrices de DFM. 9,6% des patients présentant une DFM rénale symptomatique ont un anévrysme de l’artère rénale (Plouin PF et al : Orphanet J Rare 2007). La prévalence des anévrysmes intracrâniens chez un patient présentant une DFM cervicale est estimée entre 5,1% et 9,5% (Cloft HJ et al : J Neurosurg 1998). Ils peuvent être aussi associé à une DFM rénale (Persu A et al : Presse Med 1997). Les patients présentant une DFM cervicales doivent bénéficier d’un dépistage d’anévrysme intracrânien si cela doit modifier la prise ne charge (IIC, AHA). Il est recommandé de rechercher des antécédents chez des parents du premier degré en cas d’HTA, de dissection, d’anévrysme ou d’hémorragie méningée chez un patient atteint d’une DFM. En cas de réponse positive, le patient peut informer le parent de la possible hérédité de la DFM (IIC). Une revascularisation est recommandée uniquement en cas de DFM symptomatique. La technique dépend du site, de la sévérité, des symptômes, de l’expérience du centre et de la préférence du patient. La décision est multidisciplinaire (IC). En cas de DFM rénale, une revascularisation est indiquée si l’HTA est récente, résistante ou s’il y a une diminution de la taille du rein ou une altération de la fonction rénale (IC). L’angioplastie est le traitement de première intention. La chirurgie est recommandée pour les lésions complexes et les lésions atteignant les branches de division. En cas de re-sténose après angioplastie, une deuxième dilatation est recommandée et une chirurgie en cas d’échec de la procédure (IC).

Il est recommandé de revasculariser uniquement les DFM carotidiennes symptomatiques. L’indication thérapeutique dépend des symptômes, des lésions, de l’expérience du centre et de la préférence du patient (IC). En cas de non revascularisation, une surveillance tensionnelle mensuelle est préconisée chez le patient hypertendu jusqu’à l’obtention des valeurs cibles puis trimestrielle et une surveillance annuelle de la créatininémie sont recommandés (IC). Après revascularisation, il est recommandé de mesurer la tension artérielle et d’évaluer la filtration glomérulaire à 1 mois et de réaliser une imagerie rénale à 6 mois ou avant en cas de complication (IC).