Annexe D

ANNEXE D Modèle-cadre de l’évaluation du nouveau-né CONTACT TÉLÉPHONIQUE (dans les 24 heures suivant le congé du CH)

Nombre de semaines de gestation : Nombre de jours ou d’heures après la naissance au moment de l’appel : Sexe

Date de naissance : État général

☐ Alerte

☐ Irritable

☐ Somnolent

Coloration

☐ Rosée

☐ Ictérique

☐ Conjonctive jaune

☐ Féminin ☐ Masculin

Problème de santé particulier :

ALIMENTATION

☐

☐

☐

☐

Allaitement exclusif

Allaitement + complément

Lait maternel exprimé

Préparation commerciale pour nourrissons

Quantité :

Quantité :

Nombre de tétées :

☐ Non-allaitement

/ 24 heures Nom commercial :

Durée de la tétée : Quantité :

minutes Nombre de boires : / 24 heures

Enseignement

☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons ☐ Information sur l’allaitement

ÉLIMINATION Mictions Nombre :

/ 24 heures

☐ Claires

☐ Concentrées

☐ Cristaux

/ 24 heures

☐ Méconiales

☐ Transitoires

☐ Jaunes

Selles Nombre :

CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

RESSOURCES

☐ Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans

☐ Coordonnées du CLSC

☐ 811

☐ Parents avisés de se rendre à l’urgence si le bébé présente de la fièvre. ☐ Enseignement fait aux parents sur les signes et symptômes de détérioration de santé qui requièrent une consultation rapidement pour la mère ou le nouveau-né.

Visite postnatale ou consultation prévue : Date : Signature :

Heure :

VISITE POSTNATALE Âge du bébé :

☐ Jours

☐ Heures

Présence du deuxième parent au moment de la visite :

Visite des lieux (visite à domicile) :

PRÉOCCUPATIONS PARENTALES

HISTOIRE Âge gestationnel :

Périmètre crânien :

Taille :

Poids à la sortie du CH :

Dépistage bilirubine transcutanée :

APGAR : Poids à la naissance : g Bilirubinémie : Date

Bilirubinémie : Heure

Photothérapie : Date de sortie du CH : Particularités :

g

Date

mmol / L Bilirubinémie :

Heure

Date

Heure

EXAMEN PHYSIQUE Poids à la visite

☐ Augmenté

☐ Diminué

(

%)

g

T° (selon tableau clinique) État général

☐ Alerte

☐ Endormi

☐ Irritable

☐ Facilement stimulé

☐ Léthargique

Tête  Fontanelle antérieure

☐ Plate

☐ Bombée

☐ Déprimée

Tête  Fontanelle postérieure

☐ Plate

☐ Bombée

☐ Déprimée

☐ Céphalohématome

☐ Bosse sérosanguine

☐ Forme de la tête :

Sutures :

☐ Cou

YEUX

☐ Capacité de suivre un mouvement brièvement Conjonctive

☐ Claire

☐ Jaune

☐ Pupilles PERLA

☐ Écoulement

Autre :

AUDITION

☐ Réagit aux bruits :

☐ Autre :

NEZ

☐ Dégagé Autre :

☐ Sécrétions

☐ Éternuements

☐ Consolable

BOUCHE

☐ Rosée

Muqueuse buccale :

☐ Réflexe des points cardinaux

☐ Humide

☐ Filet de la langue

☐ Autre :

POUMONS Fréquence respiratoire :

/ minute

Particularités à l’auscultation :

/ minute

Particularités à l’auscultation :

CŒUR Fréquence respiratoire :

ABDOMEN

☐ Souple

☐ Ballonné

☐ Bruits intestinaux audibles à l’auscultation

☐ Autre :

ORGANES GÉNITAUX Système urinaire :

Anus :

☐ Jet urinaire garçon

MOBILITÉ DES ARTICULATIONS

☐ Hanches

☐ Clavicules

OMBILIC

☐ Cordon tombé ☐ Autre :

☐ Sec

☐ Humide

☐ Odeur

☐ Écoulement

PEAU Coloration :

☐ Rosée

☐ Ictérique

☐ Autre :

Dépistage bilirubine transcutanée :

mmol / L

☐ Bilirubinémie faite ce jour à (heure) : ☐ Milium

☐ Sécheresse

☐ Souple et lisse

☐ Érythème fessier

☐ Desquamation

☐ Pétéchies

☐ Taches

☐ Autre :

NEURO Tonus :

☐ Moro

Réflexes :

☐ Tiré

☐ Agrippement

ALIMENTATION

☐ Allaitement exclusif

☐ Allaitement + complément

☐ Vitamine D

Nom commercial : Quantité :

☐ Lait maternel exprimé ☐ Préparation commerciale

☐ Non-allaitement

pour nourrissons

Nombre de tétées :

Enseignement :

Quantité :

Durée de la tétée : / 24 heures

☐ Régurgitation

Quantité :

Nombre de boires : minutes

☐ Étouffement pendant les boires

/ 24 heures

☐ Bonne succion

☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons ☐ Information sur l’allaitement

ÉLIMINATION Mictions (≥ 6 / j) Nombre :

à

/ 24 heures

☐ Test d’urine 21e jour (rappel)

☐ Claires

☐ Concentrées

☐ Cristaux

☐ Transitoires

☐ Jaunes

☐ Autre :

Selles (≥ 2 / j) Nombre :

à

/ 24 heures

☐ Autre :

CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

SOMMEIL

☐ Méconiales

SÉCURITÉ ET ENSEIGNEMENT

☐ Coucher sur le dos ☐ Sécurité, dont le siège d’auto ☐ Stimulation du développement ☐ Contact peau à peau en période d’éveil ☐ Maintien allaitement exclusif et production lactée adéquate, recommandation : allaitement exclusif ad 6 mois ☐ Mesures préventives expliquées en prévention de la plagiocéphalie ☐ Tabagisme passif ☐ Syndrome de la mort subite du nourrisson ☐ Fièvre moins de trois mois de vie ☐ Ictère du nouveau-né ☐ Température de la pièce ☐ Syndrome du bébé secoué ☐ Lien d’attachement ☐ Manipulation du nouveau-né ☐ Lit d’enfant ☐ Vaccination ☐ Comportement du nouveau-né ☐ Autre :

SUIVI MÉDICAL

☐ Oui

☐ Non

Si oui, date :

Nom du médecin : Poursuite du suivi infirmier et éléments de surveillance :

☐ Oui

Éléments supplémentaires : Orientation vers un autre professionnel ou une autre ressource :

Date : Signature :

Heure :

☐ Non