(1/4)
ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND Handläggarens namn Ansökningsdatum
För vilken period ansöker du
1. Ansökan avser (lämna kopia på hela fakturan/räkningen/kvitto, läkarvård - högkostnadskort) Uppehälle
Resor………........………………kr
Läkarvård…………..............……..kr
Hyra………..…………….......…kr
Hemförsäkring……..........……..kr
Umgängeskostnad för barn, se punkt 3
El………………….......………...kr
Barnomsorgsavgift…….....……kr
Fackavgift………………...…….kr
Medicin….…………............…...kr
Annat (ange vad och kostnad samt redovisa underlag i form av kostnadsförslag, faktura eller kvitto)
2. Personuppgifter
Språk
Tolkbehov
Sökande, namn
Medborgarskap
Personnummer
Medsökande, namn
Medborgarskap
Personnummer
Civilstånd Ensamstående Utländsk medborgare, uppge typ av uppehållstillstånd
Ensamstående med barn Gift/sambo Sökande Medsökande Permanent Tidsbegränsat till……......... Permanent
Gift/sambo med barn Tidsbegränsat till ……….......
3. Barn (minderåriga/gymnasiestuderande) Barnets personnummer
Går i förskola/skola
För- och efternamn
Om ja, ange vilken Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...…….................................... Nej Ja,……...……....................................
Växelvis-/ Umgängesbarn, ange antal dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar Ja,…....dagar
4. Bostad Adress
Postadress
Telefon (bostad/mobil)
E-post
Totalt antal boende i bostaden Bostadsform Hyresrätt
Andrahand
Antal rum Bor hos föräldrar
Hyresvärd
Inneboende
Bostadsrätt
Villa/radhus
Bostadslös
Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet?……………………………………………………………………............ Postadress Norrköpings kommun Arbetsmarknadskontoret 601 81 Norrköping
Besöksadress Tegelängsgatan 19 A
Telefon 011-15 00 00
E-post
[email protected] Internet www.norrkoping.se
(2/4)
5. Sysselsättning Sökande
Medsökande
Ja, arbetsplats………………….....…………… Nej
Ja, arbetsplats………………......…...………… Nej
Ja, anmäld sedan……………………………....
Ja, anmäld sedan……………………………....
Handläggare:…………………………..........…
Handläggare:………………...………….......…
Senaste kontakt………………………….........
Senaste kontakt……………………………......
Nej
Nej
Studerande
Ja, utbildning………………….......……………. Nej
Ja, utbildning………………….......……………. Nej
Sjukskriven, med medicinskt underlag
Ja, till och med………......………………...…... Nej
Ja, till och med………......………………...…... Nej
Annan Om ja, vad?
Ja, ……….……........………………....……...... Nej
Ja, …….………........………..………....…….... Nej
Arbete
Arbetssökande, anmäld hos Arbetsförmedlingen
När du påbörjar arbete, utbildning eller annan sysselsättning, redovisa anställningsavtal, antagningsbesked eller annat intyg. Vid sjukskrivning ska medicinskt underlag redovisas.
6. Inkomst efter skatt (saknas inkomst markera med nollor/streck) Datum
Belopp sökande
Belopp medsökande
Lön Sjukpenning
A-kassa/ Alfa-kassan
Belopp sökande
Belopp medsökande
Aktivitetsstöd Inkomst vid studier/ CSN Livränta/tilläggsförsäkring Vårdbidrag/ Barnpension Pension Svensk/utländsk
Föräldrapenning Barnbidrag/ studiebidrag Bostadsbidrag Underhållsstöd/ bidrag Sjuk-/aktivitetsersättning Etablerings/introduktionsersättning Har någon i hushållet utmätning via Kronofogden?
Datum
Skatteåterbäring Annan inkomst, tex arv, vinst, skadestånd mm Ja Nej
7. Har du/ni ekonomiska tillgångar
(till exempel bil, motorcykel, moped, båt, husvagn, bostadsrätt, fastighet, bankmedel, eget företag, aktier, obligationer, tillgångar i utlandet) Tillgångar ska uppges oavsett ekonomiskt värde. Ja, jag/vi har följande ekonomiska tillgångar:
Nej, jag/vi har inga ekonomiska tillgångar
Vad …………………………………………......... Värde ………………………...
Postadress Norrköpings kommun Arbetsmarknadskontoret 601 81 Norrköping
Besöksadress Tegelängsgatan 19 A
Telefon 011-15 00 00
E-post
[email protected] Internet www.norrkoping.se
(3/4)
8. Ansökan om förmån/ersättning hos annan myndighet eller organisation Har du/ni ansökt om någon förmån/ersättning/stöd/bidrag från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, CSN, Arbetsförmedlingen, a-kassa/Alfa-kassan, försäkringsbolag eller annan och väntar på att få ett beslut? Sökande Nej Ja, jag väntar på beslut från ……………...........……………
Medsökande Nej Ja, jag väntar på beslut från ………........…………………
9. Övrig information
10. Försäkran och underskrift
- Jag intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar. - Jag förbinder mig att till Arbetsmarknadskontoret anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd. - Jag samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, konsult, tandläkare, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, Skattekontoret, arbetslöshetskassan och Alfa-kassan. Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till ekonomiskt bistånd.
- Jag är medveten om att felaktigt lämnade uppgifter kan betraktas som bidragsbrott, vilket kan leda till polisanmälan och återbetalningskrav. Jag/Vi intygar att jag/vi kommer att vistas i Norrköpings kommun under bidragsperioden Jag/Vi är informerade om att våra personuppgifter hanteras enligt personuppgiftslagen (PUL) Jag/Vi har fått information angående ekonomiskt bistånd Om ja, på vilket sätt Muntligt
Via broschyr på svenska
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Via översatt broschyr, ange språk………………....………
Ort och datum
Sökande, namnteckning
Namnförtydligande
Ort och datum
Medsökande, namnteckning
Postadress Norrköpings kommun Arbetsmarknadskontoret 601 81 Norrköping
Besöksadress Tegelängsgatan 19 A
Namnförtydligande
Telefon 011-15 00 00
E-post
[email protected] Internet www.norrkoping.se
(4/4)
Information om personuppgiftslagen (PUL) §10 De personuppgifter Du lämnar på blanketten ”Ansökan om ekonomiskt bistånd” kommer att registreras i vårt datorsystem och användas för ärendets behandling. Om Du vill ha ytterligare information om hur Dina personuppgifter används eller om Du vill att dessa ändras är vi tacksamma för skriftligt besked om detta.
Handlingar som ska redovisas vid första ansökan eller om förändring sker (Lämna endast kopior på dina/era handlingar) • • • • • • • • • • • • •
Inkomstspecifikation för sökande och make/maka/sambo för de senaste tre månaderna. Hyreskontrakt, hyresspecifikation och kvitto/underlag på betald hyra de tre senaste månaderna. Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. Beslut om bostadsbidrag eller annan ersättning. Slutskattebesked och deklaration. Ekonomisk översikt från de banker du/ni är kunder i. Kontoutdrag gällande de tre senaste månaderna fram till dagens datum från samtliga bankkonton. Ungdomsinkomst – underhållsstöd CSN. Id-handling/pass. Uppehållstillstånd/uppehållsrätt från Migrationsverket. Vid arbetslöshet – redovisa din planering med arbetsförmedlingen exempelvis med handlingsplan, jobbredovisning eller liknande. Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag). Vid arbete ska anställningsbevis redovisas och om arbetet har upphört ska arbetsgivarintyg redovisas.
Handlingar som ska redovisas varje månad (kopior) • • • • •
Postadress Norrköpings kommun Arbetsmarknadskontoret 601 81 Norrköping
Aktuell inkomstspecifikation. Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. Underlag som styrker betalning av tidigare månads beviljade utgifter – enligt överenskommelse med handläggare. Vid arbetslöshet – aktuell planering med Arbetsförmedlingen. Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag).
Besöksadress Tegelängsgatan 19 A
Telefon 011-15 00 00
E-post
[email protected] Internet www.norrkoping.se
