PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION ENREGISTRE LE
FUEL STATION
N° ENTREE
DOIT
FUEL GUTTS
BANQUE
20
GROUPE
ESPECE
CLASSE
SOLDE
NUMERO
FORMULAIRE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
.. / .. / ….
.. / .. / ….
……….
………..
NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ………
NATIONALITE ADRESSE
. . .
PASSEORT N° ADRESSE CORRESPONDANCE TEL PROFESSIONNEL TEL PIVE FAX GSM
. . .
. . .
……
..…….
………..
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…
…
…
… / … / ….
… / … / ….
EMAIL CONCURRENT EMAIL PILOTE EMAIL CO PILOTE LICENCE N° ASN PERMIS DE CONDUIRE DELIVRE CLUB
VOITURE MARQUE
IMMATRICULATION
MODELE
CC
ANNEE DE FABRIQUATION CLASSE GROUPE
CHASSIS N° MOTEUR N°°
N° HOMOLOGATION PAYS D’ENREGISTREMENT FUEL SUPPLIER „GUTTS“
COULEUR PREDOMINANTE PASSEPORT TECHN N° FUEL STATION TOTAL
OUI
NON
OUI
NON
ENGAGEMENT PUBLICITE PROPOSEE PAR LES ORGANISATEURS ACCEPTEE
OUI
NON
RACB / BRC : CHAMPIONNAT DE BELGIQUE 2015 RACB / BHC : CHAMPIONNAT HISTORIC 2015 COUPE JUNIOR 2015
x
COUPE / FORD FIESTA SPORT TROPHY 2015 COUPE / PEUGEOT 208 R2 RALLY CUP 2015 COUPE CITROEN 2015 COUPE RENAULT 2015
INFORMATION SUR LES PILOTES PRIORIATAIRES PRIORITE
NON
Pilote de priorité Pilote de priorité Par le passé Par le passé Au niveau national Vainqueur d’un championnat national
OUI
ANNEE
FIA / A FIA / B FIA / A FIA / B
DROITS D’ENGAGEMENT Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc … DROITS D’ENGAGEMENT ZONE 1 PUBLICITE Avec la publicité proposée par l‘organisateur 1200 € Sans la publicité proposée par l’organisateur 1600 €
CLOTURE ZONE 2
ZONE 3
COUPES
1100 € 1600 €
1100 € 1600 €
1000 € 1600 €
23/04/2015
DECLARATION DECHARGE DE RESPONSABILITE Par le fait de son engagement, le concurrent et ou le conducteur exonère le RACB , le RACB Sport , les Organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, qu’elle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation à l’épreuve, qu’elles soient ou non conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou revendications conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute des dits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés.
RECONNAISSANCE ET ACCORD Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenus sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.
SIGNATURES VISA ASN
CONCURRENT
PILOTE
CO-PILOTE
Date – datum :
/
/ 2015
PALMARES
Nom pilote
Nom co-pilote
RESULTATS DU PREMIER PILOTE INTERNATIONAL ANNEE
EPREUVE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
NATIONAL ANNEE
EPREUVE
AUTRES - OTHER ANNEE
EPREUVE
(1 X)
(1 X)
PHOTO
PHOTO
PREMIER PILOTE
CO-PILOTE
A RENVOYER
AUTOMOBILE CLUB NAMUR AVENUE JEAN MATERNE -150/02 / B-5100 JAMBES – NAMUR FAX : ++32(0) 81.31.21.32 Email :
[email protected]
