Blankett för utvärdering av behov av stöd för en person som stödjer

23.5.2013

COPE Blankett för utvärdering av behov av stöd för en person som stödjer/vårdar sin närstående Gäller Dig som stödjer/ vårdar Ditt ålder: _____________ Hur många timmar i veckan du stödjer/vårdar: _____________ Hur anser du att din allmänna hälsa är?

Mycket bra Bra Ganska bra Dålig Mycket dålig

Personen du stödjer/vårdar är din

Make/maka/partner Syskon Mor/far Barn Svärmor/Svärfar Annan släkting Vän/granne

Ditt kön:

Man Kvinna

Din sysselsättning:

Heltidsarbete Deltidsarbete Pensionär Arbetslös Studerande heltid

Var bor du i relation till personen du stödjer/vårdar?

I samma hushåll I olika hushåll men i samma hus På gångavstånd Inom 10 min färdväg med bil/buss/tåg Inom 30 min färdväg med bil/buss/tåg Inom 1 tim färdväg med bil/buss/tåg Över 1 tim färdväg med bil/buss/tåg

COPE Index Svensk version 2012 B. Öberg & B. Krevers, Hälsouniversitetet i Linköping Publicering i Finland: Forskningsavdelningen vid Folkpensionsanstalten 2013

1

23.5.2013

Gäller din behov av stöd (COPE-index frågor): 1. Sammantaget, får du bra stöd i din roll som stödjande/vårdande person?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

2. Klarar du på ett bra sätt av att vara den som stödjer/vårdar din närstående?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

3. Känns det för krävande att ge stöd/vård?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

4. Att du ger stöd/vård innebär det att du får svårigheter i förhållandet till vänner?

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

5. Att du ger stöd/vård innebär det att det påverkar ditt fysiska välbefinnande negativt?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

6. Att du ger stöd/vård innebär det att det ger dig svårigheter i förhållandet till familj?

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

7. Att du ger stöd/vård innebär det att det ger dig ekonomiska bekymmer?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

8. Känner du dig fast i rollen som vårdande/stödjande person?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

COPE Index Svensk version 2012 B. Öberg & B. Krevers, Hälsouniversitetet i Linköping Publicering i Finland: Forskningsavdelningen vid Folkpensionsanstalten 2013

2

23.5.2013

9. Får du bra stöd av vänner och/eller grannar?

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

10. Känns det bra för dig att stödja/vårda?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

11. Får du bra stöd av familjen?

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

12. Har du ett bra förhållande till den person du stödjer/vårdar?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

13. Får du bra stöd av sjukvård och social service? (t ex offentlig, privat, frivillig organisation)

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

14. Känner du att någon uppskattar dig för att du stödjer/vårdar?

Alltid Ofta Ibland Aldrig Inte aktuellt

15. Att du stödjer/vårdar innebär det att det påverkar ditt psykologiska välbefinnande negativt?

Alltid Ofta Ibland Aldrig

Finns det någonting annat som du vill att vi ska veta?

COPE Index Svensk version 2012 B. Öberg & B. Krevers, Hälsouniversitetet i Linköping Publicering i Finland: Forskningsavdelningen vid Folkpensionsanstalten 2013

3