Cáncer colorrectal

Cáncer Colorrectal Dr. Max Buchheister Int. Carolina Moreno USACH

EPIDEMIOLOGÍA 

En Chile, el cáncer de colon tiene una incidencia de 5,5 por 100.000 habitantes.



Incidencia de 6,4 en la mujer y de 4,7 en el hombre.



Cáncer de recto incidencia global en Chile de 1,9 por 100.000 habitantes.



Incidencia de 1,8 en la mujer y de 2,1 en el hombre.



Presenta su mayor incidencia en los mayores de 50 años y un 6 a 8 % de los casos ocurren en menores de 40 años. Servicio de salud Chile, 2002

PATOGENIA Factores principales 1.

Hereditarios:



Poliposis adenomatosa familiar.



Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Sd. de Lynch).



Cáncer colorrectal esporádico.

PATOGENIA 2.

Ambientales:



Dieta 

Las grasas animales no saturadas y aceites vegetales muy saturados son tóxicas para la mucosa.



Aumento de fibra dietética disminuye frecuencia de cáncer en pacientes con dieta rica en grasa.



Selenio, tioésteres, terpenos, carotenoides, diotiotionas reducen los radicales libres de O2.



Aumento de volumen diluye los carcinógenos, acorta el tiempo de tránsito en el colon, por lo tanto, disminuye el crecimiento de bacterias perjudiciales.

PATOGENIA TRASTORNOS PREMALIGNOS:

 Colitis

ulcerosa ( riesgo de 10% en 20 años de

enfermedad).

 Enfermedad

de Crohn (riesgo de 7% en 20 años).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Variable e inespecífica.

Síntomas mas frecuentemente vistos: Hematoquezia.

Cambios defecatorios. Dolor abdominal.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Presentación subaguda Tu de colon derecho: Sin alteracion en la defecación (lo grandes, secretan moco que puede causar diarrea). Hemorragia oculta.

Síndrome anémico (fatiga, disnea, palpitaciones). Baja de peso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Presentación subaguda Tu de colon izquierdo: 

Dolor en hemiabdomen inferior.



Alteración de la defecación.



Rectorragia.



Pérdida de peso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Presentación aguda Obstrucción o perforación de intestino grueso. Sospechar cáncer sobretodo en paciente de edad avanzada con obstrucción.

10% de los casos pueden ser obstrucciones completas. La perforación

 Por obstrucción intestinal.  Secundaria a necrosis tumoral de neoplasia transmural que pierde su irrigación.

Puede que los primeros signos sean secundarios a enfermedad metatásica (hepática, ovárica, pulmonar, etc.).

ANATOMIA PATOLÓGICA  

95% Adenocarcinomas Otros: linfomas, Carcinoides,sarcomas y melanomas. Macroscópico: 1. Ca Polipoideo 2. Ca Anular Estenosante 3. Ca Difusamente Infiltrante 4. Ca Coloide

Localización 35%

Sigmoides Recto

38%

Ciego y Colon Ascendente

18%

Colon Transverso

8%

Colon Descendente

1%

Localizaciones múltiples

Anatomía Patológica, Robbins

Diseminación 

Directa: • •



Linfática: •



Intraparietal. Tejidos vecinos. Linfonodos mesentéricos.

Sanguínea: •

Hígado, pulmón, cerebro.

DIAGNÓSTICO Anamnesis y ex físico (TR). Ex generales.

Colonoscopía. Enema baritado.

Colonoscopía

• Visión directa • Tomar biopsia

Enema Baritado Muestra: • Lesión 1ª • Tu Sincrónico • Perforación • Fístula

Enema de bario en un paciente con cáncer del intestino grueso (colon sigmoide).

Estudio con doble contraste (bario + aire) que permite apreciar con mayor claridad las paredes del colon. 1-recto 2- colon sigmoideo 3- colon descendente 4- colon transverso 5- colon ascendente

EXTENSIÓN Y SEGUIMIENTO

•

Radiografía de tórax

•

Función hepática (fosfatasas alcalinas, LDH,bilirrrubina y transaminasas)

•

TAC abdomen y pelvis

•

CEA.

CLASIFICACIÓN 

DUKES ( modificada) A

Compromete parcialmente la pared.

B

Compromiso total de la pared.

C

Ganglios (+)

D

Con metástasis a distancia.

CLASIFICACIÓN T

T1 T2 T3 T4

N

No N1 N2

M Mo M1

Tumor compromete solo la mucosa. Tumor compromete hasta la muscular. Tumor compromete hasta la subserosa. Compromete órganos vecinos y/o perforación. Sin ganglios. Con 1-3 ganglios Con mas de 4 ganglios . Sin metástasis. Con metástasis.

CLASIFICACIÓN ESTADIO       V 

T1-2 T3-4 Tx Tx

No No N1-2 Nx

Mo. Mo. Mo. M1.

CLASIFICACIÓN 

Astler y Coller A

hasta mucosa

B1

muscular circular

B2

muscular longitudinal

B3

órganos vecinos sin ganglios

C1

B1 + ganglios pos.

C2

B2 + ganglios pos.

C3

órganos vecinos + ganglios pos.

D

metástasis a distancia

TRATAMIENTO 

Cirugía •

Principios Básicos: 1. Minimizar

manipulación tumoral. 2. Ligadura precoz de pedículos vasculares. 3. Márgen quirúrgico >5cm sin lesión macro. 4. Resección de vías linfáticas de diseminación. 5. Resección en bloque de órganos comprometidos.

TRATAMIENTO 

Resección depende de localización Tu: • Cecoascendente Hemicolectomía Der • Ángulo hepático • Transverso der Hemicolectomia Der ampliada • Ángulo esplénico • Transverso Izq Colectomía Subtotal • Colon descendente • Sigmoides Hemicolectomía Izq • 1/3 distal recto Op Milles

TRATAMIENTO 1.

CIRUGÍA

Colon Derecho se trata con Hemicolectomía Derecha Carcinoma del Angulo Hepático, prolongando la hemicolectomía Colon transverso medio

TRATAMIENTO 1.

CIRUGÍA

El ca de Colon izquierdo se realiza una hemicolectomía izquierda

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA

SEGUIMIENTO Primeros 3 años cada 3 meses. 4 y 5 año cada 6 meses y luego anual.

CÁNCER RECTAL 

La gran mayoría son adenocarcinomas.



Se asocia a las mismas condiciones que el cáncer de colon.



Deben diferenciarse el adenocarcinoma de recto, del carcinoma escamoso del ano, pues sus tratamientos difieren.



La cirugía es el tratamiento primario.



El pronóstico depende del grado de penetración y el compromiso ganglionar al diagnóstico.

FISIOPATOLOGÍA 

Localización de recto en la pelvis 



Dificultad para resecar con amplitud la neoplasia y estructuras vecinas.

La proximidad del recto al esfínter anal produce problemas terapéuticos únicos.



Cercanía a órganos e inervación urogenital muchas veces determinan el procedimiento quirúrgico y las complicaciones.



El recto se disemina por un drenaje linfático doble, que sigue

las vías del drenaje arterial. 

Naturaleza distensible del recto retarda los síntomas.



Posición accesible.

DIAGNÓSTICO SOSPECHA DE CÁNCER RECTAL

VALORACIÓN PARA CÁNCER SINCRÓNICO (colonoscopía o estudio de bario de doble contraste)

VALORACIÓN LOCAL Tacto rectal Sigmoidoscopía + biopsia Ultrasonido transanal

REGIONAL Examen pélvico TAC de pelvis US transanal RNM Anticuerpos monoclonales

SISTÉMICA Radiografía de tórax TAC de abdomen con Contraste Anticuerpos monoclonales CEA

VALORACIÓN LOCAL 

TACTO RECTAL  



RECTOSIGMOIDOSCOPÍA 

  



Tamaño, fijación y ulceración Extensión a ganglios linfáticos u órganos pararectales Biopsia Valorar tamaño, fijación, ulceración Riesgo de obstrucción Medición línea pectinada al borde del tumor

ULTRASONIDO TRANSANAL 

Posibilita determinar cada capa

del recto y describir la profundidad del tumor

ASPECTOS REGIONALES 

Importantes para determinar la posibilidad y extensión de la resecabilidad.



En la mujer debe incluir exploración ginecológica

completa. 

En el hombre descartar extensión a próstata o vejiga.



Valoración de uréteres.

VALORACIÓN SISTÉMICA Para determinación de metástasis: 

Radiografía de tórax, TAC con contraste de abdomen y pelvis, CEA.



Hepática, pulmonar, urinaria, peritoneal.



El cáncer de recto rara vez compromete cerebro y hueso.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Proctosigmoidectomia abdominoperineal con colostomía terminal permanente

Resección anterior baja de rectodigmoide con anastomosis colorrectal

RAB de rectosigmoine con anastomosis coloanal y colostom´pia de asa transversa para protección Resección de Hatmann

TERAPIA COADYUVANTE EN EL CANCER DE RECTO 

Se ha demostrado un incremento tanto en el intervalo libre de enfermedad como supervivencia general cuando se combina quimioterapia (5-FU) y radioterapia post cirugía.

TERAPIA COADYUVANTE EN EL CANCER DE RECTO 

En ciertos pacientes con tumores rectales bajos la radioterapia preoperatoria (altas dosis) permite la resección del tumor con una alta tasa de preservación de la función esfinteriana.

Personas con riesgo alto de cáncer colorrectal 

Edad mayor de 50 años.



Trastorno premaligno:    



Colitis ulcerosa por más de 10 años. Enfermedad de Crohn con estrechez. Sd. de cáncer de colon no polipósico hereditario. Antecedente de pólipos de colon.

Antecedente familiar de cáncer o pólipos colorrectales.

Screening de cáncer colorrectal para personas de alto riesgo 1.

Prueba anual para sangre oculta fecal a partir de los 40 años.

2.

Proctosigmoidoscopía y sigmoidoscopía flexible a los 50 años.

3.

Sigmoidoscopía flexible cada tres años después de los 50 años.

Screening de cáncer colorrectal 

Test de hemorragias ocultas en deposiciones 

Análisis de tres muestras.



Falsos (+) son causados por sangrados no específicos (ej angiodisplasia), dieta o rehidratación de la muestra.



Si cualquiera de las tres muestras es positiva se debe proceder a la colonoscopia (17 a 46% de cáncer).



Único examen estudiado con ensayos clínicos randomizados que ha demostrado disminución del riesgo de muerte.- (reducción de 15 a 33%).

Screening de cáncer colorectal 

Sigmoidoscopía (RSCP)   



Colonoscopía (CLCP)  



Altamente sensible y específico en lesiones distales (50% en lesiones proximales). La pesquisa de lesiones proximales depende de la indicación de la colonoscopia. Cuando la indicación es la presencia de cualquier adenoma  sensibilidad 70% (lesiones avanzadas).

Presenta mayor porcentaje de complicaciones que la RSCP. Su negatividad puede obviar la necesidad de más exámenes por un período de 5 o más años.

Otros Test (enema baritado, tacto rectal).

Fin