CITOLOGà A (Cx) Concepto de Cx Estudio Microscópico de Extendidos Celulares

CITOLOGà A (Cx) Concepto de Cx: Es el Estudio Microscópico de Extendidos Celulares, procedentes de pacientes vivos o muertos, con fines Diagnósticos, Pronósticos y de Seguimiento. La principal ventaja de la Cx es que es un método sencillo de realizar y menos cruento que la Bx; pero su principal limitación es que es un método de presunción diagnóstica (diagnóstico orientativo) por lo que debe ser confirmado mediante Bx. VENTAJAS DE LA Cx

DESVENTAJAS DE LA Cx * Debe ser realizada por personal capacitado

- Tanto la toma de muestra como su procesamiento resultan rápidos y sencillos

* Sólo es de Presunción Diagnóstica por lo que requiere de Bx para su confirmación.

- Es una técnica menos cruenta que una Bx

* No permite obtener, ni evaluar tej. de sostén

- Es una técnica de menor costo, Fiable y de gran sensibilidad

* No permite la visualización directa de la distorsión de la microarquitectura, ni la invasión de tej.

- Permite realizar un screening en grandes grupos poblacionales en riesgo.

* En algunos casos no permite distinguir entre caracteres citológicos de cáncer y anaplasia de regeneración El principal objetivo de la Cx es reconocer los cambios que la enfermedad imprime a la célula e interpretarlos correctamente. En otras palabras la CitologÃ−a o CitopatologÃ−a no es otra cosa que la evaluación morfológica de los caracteres microscópicos de la célula (citoplasma, núcleo) y de sus componentes extracelulares. Las células se obtienen por descamación espontánea de un tej. mediante raspado, por lavado, por decantación, por métodos de enriquecimiento o por otros métodos menos invasivos que la biopsia. I. PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) II. CitologÃ−a por Impronta Tipos de Cx III. CitologÃ−a de LÃ−quidos IV. CitologÃ−a Exfoliativa I .- PAAF (PUNCIà N ASPIRACIà N con AGUJA FINA) o Aspirado Citológico: Como el nombre lo sugiere, este estudio se realiza con agujas de pequeño calibre (agujas de 20 a 25 gauges) montada en una jeringa de 10cc o jeringa pistola. No se utiliza anestesia local para realizarla. El corte producido por el filo de la aguja y la presión negativa ejercida por la aspiración permite desprende un lÃ−quido sanguinolento que contiene grupos celulares e incluso colgajos celulares (los que a veces permiten incluir el material para histopatologÃ−a). La principal ventaja de la PAAF permite un diagnostico con 1

mÃ−nima invasión. Indicaciones de una PAAF: • Cuando hay masas (nódulos) palpables (por ej. en gl. mamaria, en gl. tiroides). • Cuando hay masas no palpables pero imagenológicamente sospechosas de malignidad (ej. en hÃ−gado, pulmones, mediastino, páncreas, retroperitoneo). • Cuando hay masas quÃ−sticas Técnica : Paso 1: Identificación de la lesión y del mejor sitio de acceso para realizar la PAAF Paso 2: Se mantiene la zona (por ej. la mama ) en tensión. El cirujano inserta la aguja (punza la piel de la zona donde se halla la lesión). Simultáneamente ejerce presión negativa una vez que la aguja penetra la piel. Se libera la presión inmediatamente antes de remover la aguja de la mama. Se repite la maniobra (2 veces) usando diferentes agujas y jeringas. Paso 3: Se Aplica presión en la zona para minimizar el hematoma post-operatorio Paso 4: Se Recoge la muestra y se prepara los extendidos. a.- Identificar el portaobjeto: Marcar todos los portaobjetos recibidos o los lÃ−quidos con el nombre del paciente o un numero identificatorio b. -Preparar los extendidos: • Colocar el material en el portaobjeto : Preparar los frotis usando pequeñas cantidades de material con la menor cantidad de sangre posible •. • Realizar el Frotis o Extendido del Material en el portaobjeto • (si es posible realizar 6 frotis • ). • Fijar inmediatamente : - Sumergir en alcohol 95 % procurando que el alcohol cubra completamente el frotis. - Fijar con spray fijador de células (spray para pelo sin perfume) rociando el frotis a 20cm de distancia (Colocar un clip de papel en el extremo del portaobjeto para separar los frotis). Paso 5: Tinción para PAAF 2

A-Método de Papanicolaou (Hematoxilina, EA36 y Orange “G”) B- Hematoxilina - Eosina (H-E) Paso 6: Se lava la jeringa

Muestra Adecuada : Una muestra se considera adecuada cuando presenta un MÃ−nimo de 5 a 6 grupos celulares bien preservados. Si la muestra no es adecuada para la preparación de un frotis, por ejemplo el contenido de un quiste, este se coloca en un recipiente con una mezcla de formol y alcohol; luego se procesa como bloque de biopsia Una Muestra se toma como Negativa: solo cuando hallamos trabajado con una muestra adecuada Una Muestra es Positiva: si en la muestra adecuada hay caracteres reproducibles de malignidad TerminologÃ−a del Informe de PAAF • Negativo : Refleja la presencia de células normales • AtÃ−pico : Refleja presencia de cél. distintas a las normales (cél. alteradas) • Sospechoso : Sugiere cél. de origen neoplásico maligno • Positivo : Se reconocen criterios de malignidad reproducibles 3

• No hay diagnóstico : Sugiere material inadecuado o insatisfactorio para realizar el diagnóstico (por ej. cuando hay muestra con excesivo sangrado). Informe a.- EVALUACIà N DE LA MUESTRA A “BAJO AUMENTO”: • Celularidad - Hipocelularidad - Celularidad Moderada - Hipercelularidad • Distribución de las células: - En Sábanas - En Acumulos Tridimensionales - En Acumulos papilares - Células aisladas • Elementos del trasfondo - Células inflamatorias - Detritus celular - Sangre - Mucina b.- EVALUACIà N DE LA MUESTRA A “ALTO AUMENTO”: • Tipos de las células aisladas: - Epiteliales - Mesenquimáticas (de morfologÃ−a afusada) - Inflamatorias • CaracterÃ−sticas nucleares • CaracterÃ−sticas citoplasmáticas Criterios Citológicos de Malignidad :

4

1. NUCLEARES: • Macrocariosis (Aumento de Tamaño Nuclear) • Hipercromasia (Aumento de la Pigmentación del Núcleo por aumento de la cromatina) • Marginación de la Cromatina (cromatina en grumos que destacan contorno nuclear) • Anisocariosis (Núcleos de Diferente Tamaño) • Poiquilocariosis (Núcleos de Diferente Forma) • Multinucleación (Aumento en el Nº de Núcleos en Cél. Gigantes) • Mitósis (Abundantes y Anormales Divisiones celulares, indican crecimiento rápido) • Nucleolo prominente y a veces múltiples • Cariólisis (Disolución y destrucción del Núcleo) 2. CITOPLASMATICOS : • Citoplasma Escaso o Abundante con diferente grados de apetencia tintorial • Depósitos anormales de Mucina, Melanina, etc • Queratinización (Depósito anormal de queratina) • Vacuolización (Formación de espacios óptimamente negativos) • Citólisis (Disolución y Destrucción enzimática de Cél.) 3. RELACION NUCLEO-CITOPLASMA: El núcleo conforma la mayor parte de la célula; es decir la relación es Alta (1:1 o 2:1; en lugar de lo normal 1 : 4 o 1 : 6) 4. DIATESISS TUMORAL: Restos necróticos y/o sangre hemolisada 5. ACUMULOS TRIDIMENSIONALES II.- CITOPATOLOGà A por IMPRONTA

Consiste en apoyar con cierta presión un portaobjetos sobre la superficie de corte de un material de Bx; tras lo cual se evalúan las células que adhieren al portaobjetos. Esta técnica se usa mayormente en patologÃ−a linfoganglionar, siempre asociada a la Bx. Indicaciones: • Ganglios Linfáticos • Como primer paso en la biopsia por Congelación El Smear es una forma particular de este procesamiento que se emplea sobre todo para material procedente del S.N.C.; donde el fragmento de tejido es atriccionado entre dos porta objetos, fijado en alcohol 96º y coloreado con técnica de PAP o H-E rápida. 5

III.- CITOPATOLOGà A Là QUIDOS Consiste en recoger las células presentes en aquellos lÃ−quidos emitidos espontáneamente (orina) o acumulados anormalmente en las cavidades corporales (Ascitis, liq. pleural, liq. pericárdico) o bien aquellos lÃ−quidos introducidos al organismo por el médico (Lavado Broco-Alveolar, Lavado Vesical). La obtención de las células presente en los lÃ−quidos puede realizarse por: • Decantación • Métodos de Enriquecimiento: • Centrifugación = No es un método muy ventajoso ya que se destruyen gran cantidad de células, lo que en algunas ocasiones dificulta el diagnóstico (las células rotas en el proceso pueden inducir a confusión con aquellas alteradas, necróticas o neoplásicas) • Ultrafiltrado (Tipo Millipore) = Es un método muy ventajoso que consiste en hacer pasar el lÃ−quido de muestra a un matráz, en el cual se interpone un filtro; éste • retiene las células, Luego se fija el filtro con alcohol 96%, se lo corta en 2 , se colorea y se observa al MO. Indicaciones de la CX de lÃ−q. : • Sospecha de Neoplasia Maligna de Tracto Urinario (material empleado: orina) • Seguimiento de Neoplasia Maligna de Tracto Urinario (material empleado: orina) • Colecciones LÃ−quidas en Cavidades (material empleado: lÃ−q. de ascitis, lÃ−quido pleural, etc.) • Lavado Bronquial Desventajas o Limitaciones de la Cx de LÃ−q.: • No permite observar las estructura el tejido. • Requiere del estudio histopatológico para confirmar o completar el diagnóstico • En CitologÃ−a Urinaria puede dar falsos positivos por Hipocelularidad Urinaria, por lo cual debe realizarse el filtrado Algunos ejemplos: • Cx Urinaria (por micción espontánea) = se usa como método complementario en el diagnóstico, seguimiento y control del cáncer de vejiga y tracto urinario. • Cx CitologÃ−a del LÃ−quidos acumulados en cavidades (obtenido por punción) = Resulta útil en el diagnóstico diferencial entre procesos patológicos benignos (como inflamaciones) y neoplasias malignas; estas últimas generalmente obedecen a metástasis de carcinomas en las serosas • Cx de Lavados = Consiste en lanzar un chorro de solución fisiológica sobre el sitio donde se sospecha de una lesión; con el objeto de desprender células de dicha área que luego serán evaluadas. IV.- CITOLOGIA EXFOLIATIVA o EXFOLIATRIZ Consiste en evaluar las células descamadas (en forma espontánea o inducida) de las superficies accesibles. 6

La Cx Exfoliativa se aplica principalmente en la mucosa oral, vÃ−as aéreas (bronquios) , Tubo digestivo (esófago), Cuello Uterino (cérvix). Obtención del Material : • Expectoración: Esputo • Exfoliación por Raspado: lesiones de mucosa oral, cuello uterino, etc. • Cepillado: bronquial, endocervical, etc. A.- CitologÃ−a Exfoliativa del Esputo : Resulta útil para detectar Carcinoma broncopulmonar (diagnóstico que debe corroborarse con Bx) como también para detectar infecciones especÃ−ficas en pacientes inmunodeprimidos o de riesgo (como por ej. infecciones por Pneumocystiis Carinii, Hongos, alteraciones citopáticas virales, etc) La citologÃ−a del esputo permite identificar hasta un 50% de casos con células neoplásicas; mientras que el Cepillado bronquial permite la identificación de un 80 - 90 % de casos con células neoplásicas. Toma de Muestra : 1.- Se le indica al paciente que debe recolectar la primera expectoración de la mañana (cuidando que ésta no contenga mucha saliva) 2.- Para ello se le dice que higienice la cavidad bucal solo con buches de agua (sin dentÃ−frico ni otros elementos como enjuague bucal) 3.- El esputo recolectado se colocará en frascos poco profundos y de boca ancha, limpios (no necesariamente estériles) 4.- También es importante señalarle que la muestra se puede Conservar en Heladera hasta el momento de ser trasladada al laboratorio. 5.- Todo frasco con material para citologÃ−a debe llevar Adjunta una ficha con los datos completos del paciente (datos filiatorios como mÃ−nimo); y en lo posible, un resumen de H.C. 6.- Se deben realizar Tomas seriadas (5), una por dÃ−a (llevar al laboratorio la toma de ese dÃ−a). 7.- En caso de una expectoración abundante, en cualquier momento del dÃ−a, recoger el material y considerarla dentro de las 5 tomas establecidas. B.- ColpocitologÃ−a o CitologÃ−a Exfoliativa Cervico-Vaginal (PAPANICOLAOU/PAP): Como ya se dijo es un Método de Detección Precoz de Lesiones Precursoras y Neoplasias del Cérvix Uterino que permitió bajar la Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino hasta en un 90%. Por otro lado cabe aclarar que este tipo de citologÃ−a suele designarse bajo el término papanicolau o PAP debido a la coloración que se aplica en ella. En la actualidad es el examen citológico más utilizado, siendo aplicado en los programas de detección precoz del cáncer de Cérvix. LA colpocitologia (PAPA) cuenta con los siguientes pasos:

7

B.-1 - Recolección de Datos : La recolección adecuada y completa de los datos con los que se llenará la ficha es importante porque permite realizar estudios estadÃ−sticos y epidemiológicos que permiten monitorear y evaluar los factores de riesgo. • Incluye los Datos Filiatorios de la paciente (Apellidos, nombres, DNI, edad; etc.) • Deben ser consignados también los Datos Ginecológicos (Nº de gestaciones, Nº de partos , Nº de cesáreas, Nº de abortos, edad del primer embarazo, etc.) • Tratamientos Realizados • Antecedente Quirúrgicos SISTEMATIZACIà N DE LA ASISTENCIA, NORMATIZACION DE LA TOMA DEL PAPANICOLAOU PROGRAMA DE DETECCIà N DE CÔNCER CERVICAL UTERINO PROVINCIA DE TUCUMÔN MINISTERIO DE SALUD - S.I.P.R.O.S.A. SOLICITUD DE ESTUDIO CITOLà GICO DNI:____________________ Fecha:_________________ Apellido/s y Nombres :________________________________________ Edad: _____ Fecha de Nacimiento _______________ Domicilio : __________________________________________________ Tel.: ______________________________________ DATOS GINECOLà GICOS 1.- à ltimo PAP ___________ Fecha, Lugar, Resultado: _________________________________________________________ 2.- Edad de la 1ra. Relación Sexual: __________ Número de Parejas: _________ 3.- F.U.M. _______________ Ciclo: ______________ Edad al 1er. Embarazo:____________ 4.- Núm. de Gestas: _____ Núm. de Para: _____ Núm. de Cesa: _____ Núm. de Abo: ______ Embarazo SI NO 5.- M. Anticonceptivos SI NO 6.- M. Hormonal SI NO 7.- D.I.U. SI NO

Otros: ________________________________________________________________________________________________ 8.- Tratamientos Cual? Médico SI NO ____________________________________________________________________ 8

Quimioterápico SI NO ____________________________________________________________________ Radiante SI NO ____________________________________________________________________ Quirúrgico-Ginecológico SI NO ____________________________________________________________________ 9.- Antecedentes Virales SI NO ____________________________________________________________________ 10.- ColposcopÃ−a SI NO ____________________________________________________________________ 11.- Biopsia SI NO ____________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________________________________ Responsable de la Toma: __________________________________________________________________________________ B.-2 - Toma de Muestra: Para tomar la muestra utilizamos una espátula de madera o plástico (Espátula de Ayre). Con el Extremo “A” de la espátula tomaremos la muestra para realizar la evaluación oncológica; mientras que con el Extremo “B” se tomara una muestra para su evaluación hormonal. (SE DESACONSEJA UTILIZAR BAJALENGUAS O ESPÔTULAS DE EXTREMO ANCHO) • TOMA ONCOLà GICA (CERVICAL) = Se introduce el extremo “A” en el OCE, penetrando en el canal endocervical. Se procura acceder a la zona de transformación del epitelio (unión del epitelio exocervical -escamoso- con el endocervical -glandular-), ya que es el sitio donde asientan la mayorÃ−a de las lesiones. Se hace girar la espátula y se la retira; a continuación extendemos el material obtenido en un extremo del portaobjetos (previamente identificado). • TOMA HORMONAL (PARED VAGINAL LATERAL) = Se introduce el extremo “B” de las espátula de Ayre y se raspa la pared vaginal lateral; luego se retira con cuidado la espátula y el material obtenido se extiende en el portaobjetos antes mencionado, procurando dejar enfrentadas ambas muestras Extremo “A” Extremo “B”

A B B.-3 - Fijación y EnvÃ−o de la Muestra: Los extendidos deben fijarse inmediatamente en alcohol 96% o con Spray. Luego se envÃ−a al laboratorio de AP cuidadosamente identificado y acompañada de su respectiva ficha. B.-4 - Informe del PAP (según Sistema Bethesda - Revisión de 2001):

9

a.- Calidad de la Muestra: • Calidad del extendido = La presencia de Cél Endocervicales, Cél. Metaplásicas y/o Moco Cervical indica que la zona de transformación de los epitelios exo y endocervical está representada; por lo tanto la calidad de la muestra será adecuada para el Diagnóstico Oncológico. • Categorización general del espécimen (opcional) • Interpretación / Resultados • Notas / sugerencias b.- Informe Oncológico Correlación entre la terminologÃ−a antigua (displasia) y el Sistema de Bethesda y su modificación de2001 (ver carcinogénesis) TerminologÃ−a del Sistema Bethesda TerminologÃ−a de Displasias ASC-US, ASC-H, AGC

1991 / 2001 Cél. AtÃ−picas de Significado Indeterminado CIN I SIL de Bajo Grado (L-SIL)

DISPLASIA LEVE (DL) DISPLASIA MODERADA CIN II  (DM) DISPLASIA SEVERA (DS) CIN III SIL de Alto grado (H-SIL) CARCINOMA IN SITU (CIS /   AIS) ASC-US = Células Escamosas AtÃ−picas de Significado Incierto o Indeterminado ASC-H = Células Escamosas AtÃ−picas en las que no se descarta Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (H-SIL) AGC = Cél. Glandulares AtÃ−picas (endocervicales, endometriales o no especificadas) L-SIL = Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado H-SIL = Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado DL o CIN I =Displasia Leve o Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 1 DM o CIN II = Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 2 DS, CIS o CIN III = Displasia Severa, Carcinoma In Situ o Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 3 CIS = Carcinoma in Situ AIS = Adenocarcinoma in Situ b.- Informe Hormonal: Se basa en la evaluación en el tipo y porcentaje de células presentes: Tipos Celulares:

10

Eosinófilas (CES) • Cél. Superficiales Cianófilas (CCS) •

Cél intermedias (CI) • Células Parabasales (CP) Tipos de Extendido : • TROFICO : • Mujeres jóvenes • THR • à ndice Picnótico (IP) = CES + CCS = â ¥ 10% • HIPOTROFICO: • Perimenopausia • Lactancia • IP = < 5%; CI = â ¥ 50% , CP = < 50% • ATROFICO: • Posmenopausia • IP = 0%; CI = < 50%; CP = > 50% NORMATIZACION DEL PROTOCOLO DE INFORME DEL PAPANICOLAOU Células Eosinófilas Superficiales(CES) % Aisladas / Agrupadas Células Cianófilas Superficiales (CCS) % Aisladas / Agrupadas Células Intermedias (CI) % Colgajos Células Parabasales (prof.)- (CP) % Plegaduras à ndice Picnótico (IP) % Naviculares 11

EXTENDIDO H ORMONAL Toma: Metaplasia Hiperqueratosis Leucocitos Células Reparación Disqueratosis Histiocitos C. Endocervicales Paraqueratosis Eritrocitos C. Endometriales Coilocitosis Moco Flora (Bacilos, Cocobacilos, Hongos, Trichomona Vaginalis, Garnerellas) EXTENDIDO ONCOLà GICO Toma: Inflamatorio - Hemorrágico LÃ−tico - CIN - Carcinoma Invasor DIAGNà STICO CITOPATOLà GICO Observaciones:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ En el informe también se consignará la Flora Microbiana detectada, como asÃ− también la presencia o no de Cambios Reactivos (Inflamación: leve, moderada, severa). ColpocitologÃ−a o PAP Cél. Escamosas sin Lesión Intraepitelial Escamosa Lesión Intraepitelial Escamosa PatologÃ−a, con Cambios de Bajo grado (L-SIL) de Alto Grado (H-SIL) Reactivos Sin HPV Con HPV Control cada ColposcopÃ−a c/6 meses ColposcopÃ−a ColposcopÃ−a 12 meses + + Bx Dirigida ColpocitologÃ−a (PAP) Captura HÃ−brida Leep/ Conización Finalmente, recordamos que es importante concientizar e implementar un PAP de control anual a la mujeres sexualmente activas y/o mayores de 30 años ya que el Cáncer de Cuello Uterino suele afectar en particular a dicho grupo poblacional; siendo más frecuente en las multÃ−paras de condición socioeconómica baja (donde la incidencia está muy ligada a la falta de información, a la falta de conciencia y/o a la inaccesibilidad al control ginecológico de esta clase social). Tà CNICAS DE LA BIOLOGà A MOLECULAR APLICADAS A CITOLOGà A: • ImmunocitoquÃ−mica • Hibridización in situ

12

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) • Análisis de imagen y citometrÃ−a de flujo COLPOSCOPà A Consiste en un examen médico de vagina y cuello uterino (cérvix) mediante un Colposcopio y con la paciente en posición ginecológica. Dicho examen es de suma importancia puesto que también puede detectar cáncer de la cérvix en una etapa temprana. La colposcopÃ−a se realiza usualmente cuando la colpocitologÃ−a (Papanicolau o PAP) arrojó un resultado anormal. Preparación para la ColposcopÃ−a: • Se le debe indicar a la paciente que no realice duchas vaginales y que se abstenga de coito 24 hs antes del estudio, (también se le puede sugerir que se sentirá más cómoda, si previamente evacua su vejiga y su intestino) • Es conveniente explicarle que es normal que presente un leve sangrado durante los 2 dÃ−as posteriores a la colposcopÃ−a o que presente un flujo de color más oscuro. (También es importante aclararle a la paciente que si presenta un sangrado vaginal intenso (cambio de mas de una tollita femenina por hora), o si el flujo es maloliente o bien si hay dolor en la región pelviana con fiebre precedida de escalofrÃ−os es conveniente concurrir al medico con urgencia) • Se debe recomendar que se abstenga de coito y que no use tampones ni se introduzca nada dentro de la vagina por lo menos durante una semana después del procedimiento. Procedimiento: El médico introduce un espéculo dentro de la vagina y lo abre ligeramente de modo que se pueda visualizar claramente el cérvix. A continuación visualiza la zona con el colposcopio. El Colposcopio es un instrumento que posee una luz con la cual se ilumina el cérvix al tiempo que un sistema de lentes proporciona una vista aumentada del Cérvix, esto posibilita revelar zonas anormales no visibles a simple vista. Sin embargo, las áreas que presentan cambios epiteliales pueden ponerse de manifiesto utilizando la prueba de Schiller (aplicando una solución de yodo como el lugol) o pincelando el área con Ôcido Acético diluido (vinagre o ácido white). Con la Prueba de Schiller la mucosa normal se tiñe de color rojo parduzco (porque sus células contienen glucógeno), mientras que las células atÃ−picas al carecer de glucógeno se visualizan de color pálido. Aplicando Ôcido Acético diluido por razones desconocidas hace que la células de la mucosa infectadas por HPV adquieran un color blanco pálido. Si un patólogo detectó en un PAP anterior una lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL), se tomará una muestra para Bx o realizará un Leep. Usualmente solo se toma entre 20 y 30 minutos para que el médico complete la colposcopÃ−a y la biopsia (el informe anatomopatológico de la misma demora entre 7 y 15 dÃ−as). Biopsia Bajo Control Colposcópico

13

CANCER DE CUELLO UTERINO: Desde el punto histopatológico el Cáncer de Cuello Uterino en un 95% corresponde a un Carcinoma de Células Escamosas (en distintos grados de diferenciación); y el 5% restante corresponde a Adenocarcinomas (que surgen del epitelio glandular endocervical) o Carcinomas Adenoescamosos (forma mixta). Los cánceres invasores del cuello uterino vienen precedidos generalmente por una larga serie de cambios epiteliales que van de la atipÃ−a celular a diversos grados de displasia o neoplasia intraepitelial cervical (CIN, en inglés) antes de progresar a carcinoma invasor. Cabe resaltar que transcurren 8 - 10 años entre las etapas de carcinoma “in situ” y la de arcinoma invasor, hecho que muestra que hay amplias oportunidades para el diagnóstico temprano de esta patologÃ−a, si la población en riesgo (mujeres sexualmente activas, multÃ−paras, etc.) se realiza los controles ginecológicos apropiados. El Ca. de Cuello Uterino tiene un origen multifactorial; entre los factores asociados como causales (Factores de Riesgo) podemos citar: • Infección por HPV (papiloma virus Humano) • Edad de inicio de la actividad sexual • Promiscuidad sexual • Multiparidad • Inmunodeficiencia • Tabaquismo • Uso prolongado de anticonceptivos orales • Pareja de riesgo EPIDEMIOLOGà A del CÔNCER DE CUELLO UTERINO

14

El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de muerte en el mundo, siendo en Argentina la 2da causa de muerte, después del cáncer de mama. Su máxima incidencia ocurre entre los 30 y los 40 años En nuestro paÃ−s las Regiones NEA y NOA son las que presentan las mayores tasas de cáncer de útero . Dentro del NOA, la Pcia. de Salta es la que presenta más alto riesgo, mientras que la de Catamarca es señalada como la de menor riesgo (esto no se debe a la incidencia, ni guarda relación con los programas preventivos que se realizan en una u otra Pcia.; sino a que Salta presenta mejor documentación de los casos ocurrentes, mientras que Catamarca tiene subregistros de los casos de cáncer de cuello, ya que cuando se producen estos casos se los asienta junto con los casos de cáncer de útero) Varios estudios de cohorte (de seguimiento) muestran una fuerte asociación entre la infección persistente por HPV oncógenos y el riesgo elevado de CIN. La infección por HPV se transmite por contacto sexual, por lo que los factores de riesgo están estrechamente relacionados con el comportamiento sexual (número de compañeros sexuales o relaciones sexuales a una edad temprana). La prevalencia de la infección por VPH varÃ−a entre las diferentes regiones del mundo, suele alcanzar un máximo (20 a 30%) en las mujeres de entre 20 - 24 años de edad, y disminuye luego (3-10%) en las mayores de 30. Cerca del 80% de las mujeres jóvenes que contraen HPV presentan infecciones transitorias que se resuelven en el espacio de 12 a 18 meses (Thomas, 2000; Liaw, 2001). TIPOS de HPV • Asociados con un Bajo Riesgo de producir Ca. de cérvix: 6,11,42 y 44 • Asociados con un Alto Riesgo de producir Ca. de Cérvix: 16,18,31 al 33, 40s,50s

(para determinar el subtipo de HPV se debe realizar captura hÃ−brida) CARCINOGÃ NESIS:

15

El papiloma virus (HPV) posee dos tipos de genes : • Genes de Transcripción Precoz (E1 a E7 : genes tempranos) • Genes de Transcripción Lenta (L1 et L2: genes lentos o tardÃ−os). Se cree que la infección por HPV comienza en las células basales o parabasales del epitelio escamoso metaplásico. Si la infección persiste, puede suceder que el genoma vÃ−rico se incorpore al de la célula huésped. Entonces, la diferenciación y evolución normal de epitelio escamoso metaplásico inmaduro a maduro se interrumpe como resultado de la expresión de oncoproteÃ−nas E6 y E7; las cuales llevan a la pérdida del control del crecimiento normal. Esto puede conducir luego a la aparición de epitelio displásico anormal. Si el proceso no se interrumpe, las lesiones tempranas de bajo grado pueden llegar a abarcar todo el espesor del epitelio y finalmente, después, atravesar la membrana basal del epitelio, convertirse en un cáncer invasor, que termina extendiéndose a los tejidos y órganos vecinos; asÃ− como también puede alcanzar vasos linfáticos y sanguÃ−neos, con lo cual la neoplasia puede diseminarse a los ganglios linfáticos y a órganos distantes. Los genes E6 y E7 están presentes en el carcinoma escamoso de cuello uterino

Normalmente, las cél. poseen el gen Rb (supresor tumoral), quien codifica la proteÃ−na 110 que regula la transcripción de genes estimuladores de la proliferación celular. En la infección por HPV el gen E7 se combina con la proteÃ−na y/o gen Rb, alterando su función.

16

Normalmente las cél. poseen el Gen p53 (supresor tumoral) que codifica la proteÃ−na p53, quien inhibe la proliferación celular al inducir en ellas la Apoptosis. Su mutación genera oncoproteÃ−nas que no detienen la proliferación celular . En la Infección por HPV el Gen E6 se une a la proteÃ−na p53 inhibiendo su acción natural.

Reacción de la proteÃ−na p53 en presencia de lesión del ADN El gen E6 se combina con la proteÃ−na p53 EVOLUCIà N DE LAS DISPLASIAS La displasia es la distribución desordenada de las células dentro de un epitelio, donde las células presentan alteraciones en su forma y tamaño, núcleos hipercromáticos e irregulares.

17

A pesar de la exposición frecuente de las mujeres al HPV, la aparición de neoplasia cervical es poco común. Vale decir que la mayorÃ−a de las anomalÃ−as causadas por la infección de HPV tienen poca probabilidad de progresar a Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN, en inglés) o hacia un cáncer invasor, puesto que tienen potencial de retroceder por sÃ− mismas. El largo plazo transcurrido entre la infección inicial y la enfermedad evidente induce a pensar que para que la lesión progrese son necesarios varios cofactores (inflamación crónica, tabaquismo, efectos hormonales, diferencias genéticas, etc.). También debemos agregar que la regresión espontánea de una CIN sugiere que muchas mujeres pueden no estar expuestas a dichos cofactores. Varios estudios sobre la evolución natural de la CIN. que hacen hincapié en la Regresión, Persistencia y Progresión de la enfermedad revelaron que la mayorÃ−a de las Lesiones de Bajo Grado (L-SIL) son transitorias (la mayorÃ−a de los casos vuelven a la normalidad en plazos relativamente cortos o no progresan a formas más graves). Mientras que es más probable que las Lesiones de Alto Grado (H-SIL) se conviertan en cáncer invasor, aunque también algunas de estas lesiones pueden persisten como tales o retroceder. Tras una infección subclÃ−nica por HPV las lesiones celulares pueden evolucionar hacia Displasias Leves (DL), luego estas pueden evolucionar a Moderadas (DM) y más tarde a Severas (DS). Dichas Lesiones, si bien pueden persistir como tales o revertir, también pueden derivar en un crecimiento patológico denominado Carcinoma “In Situ” o CIS (aquel que no atraviesa la membrana basal); el cual también puede tener el mismo comportamiento. Cuando este crecimiento patológico pasa la membrana basal se designa como Carcinoma Invasor (Neoplasia Epitelial Maligna del Cuello Uterino). Recordemos que Histológicamente el Cáncer Invasor de Cuello Uterino en un 95% corresponde a un Carcinoma de Células Escamosas (en distintos grados de diferenciación); mientras que el 5% restante corresponde a Adenocarcinomas (que surgen del epitelio glandular endocervical) o Carcinomas Adenoescamosos (forma mixta). El intervalo medio para que las lesiones precursoras progresen a cáncer invasor va de 8 a 10 años. Algunos estudios han intentado resumir las tasas de regresión, persistencia y progresión de la CIN. y aunque estos estudios tengan muchas limitaciones, proporcionan ciertas pistas sobre el comportamiento biológico de tales lesiones. Hay estudios citológicos como histopatológicos, sobre todos los grados de CIN, que muestran que existe una probabilidad del 45% que sufra regresión, que en un 31% persista y que 23% progrese hacia Carcinoma Invasor. Evolución de las Lesiones Precursoras del Ca Cérvix Infección SubclÃ−nica por HPV Displasia Leve Displasia Moderada 11% 22% Displasia Grave o Severa CIS 67% 23% Carcinoma Invasor 18

El Carcinoma Invasor de Cérvix puede adoptar 3 formas macroscópicas : • Forma Fungosa = cuando consiste en un engrosamiento nodular del epitelio que evoluciona hacia una masa de aspecto de coliflor que se proyecta por encima de la mucosa circundante. • Forma Ulcerosa = cuando se produce una necrosis central del tumor que se ulcera • Forma Infiltrante = (variedad menos frecuente) cuando el cáncer tiende a crecer hacia la profundidad del estroma subyacente. Cualquiera sea la forma macroscópica de esta neoplasia, veremos que con el tiempo infiltra el tej. subyacente; obliterando el orificio externo, conducto endocervical, luego se extiende al parte inferior del útero fondo del saco vaginal y a través de este toma los ligamentos anchos. Cuando la lesión es más avanzada puede tomar el recto o la base de la vejiga y a veces los uréteres. En etapas más tardÃ−as hay afección ganglionar (cadena ganglionar iliaca int., cadena hipogástrica y ganglios periaórticos) y en estadÃ−os muy avanzados dan metastasis a distancia (pulmones, huesos e hÃ−gados). La mortalidad por este tipo de cáncer se relaciona más con sus efectos locales (obstrucción de uréteres invasión de vejiga o recto) que con las metastasis a distancia. La supervivencia, bajo tratamiento adecuado (cirugÃ−a, radioterapia o ambas) guarda relación con la etapa en la que se lo descubrió. AsÃ−, la supervivencia a 5 años: • Carcinoma in situ o etapa 0 = 100% (la neoplasia respeta la membrana basal) • Carcinoma Invasor en etapa 1 = 85-95% (confinado en el cuello uterino) • Carcinoma Invasor en etapa 2 = 70-75% Diseminación más allá del cuello uterino • Carcinoma Invasor en etapa 3 = 35% (hacia estructuras adyacentes) • Carcinoma Invasor en etapa 4 = 10% (Diseminación hacia pelvis y metastasis a distancia) Sistema de Bethesda: Hacia el final del siglo XIX, se reconocieron zonas epiteliales con cambios atÃ−picos no invasores en muestras de tejidos adyacentes a cánceres invasores del cuello uterino (William, 1888). En 1932 se introdujo el término de “Carcinoma In Situ” (CIS) para señalar las lesiones en las cuales las células cancerosas indiferenciadas abarcaban todo el espesor del epitelio, respetando la membrana basal (Broders, 1932). Posteriormente se informó la asociación entre CIS y cáncer invasor del cuello uterino. Recién en la década de 1950 se incorporó el término Displasia para designar la atipÃ−a epitelial cervical intermedia entre el epitelio normal y el CIS (Reagan, 1953). AsÃ−, la Displasia se dividió en 3 grupos, según el grado en el que afecten las capas epiteliales: Displasia Leve (DL), Displasia Moderada (DM) y Displasia Severa (DS). A partir de esto, por un largo perÃ−odo de tiempo, las lesiones precursoras del cuello uterino se notificaban usando la terminologÃ−a de Displasias y CIS (sin embargo, actualmente en muchos paÃ−ses subdesarrollados se sigue usando esta categorización). A pesar de esto, fue considerándose arbitrario clasificar separadamente la Displasia y el Carcinoma In Situ, ya que los resultados de algunos estudios, mostraban que algunos casos de displasia retrocedÃ−an, algunos persistÃ−an y otros progresaban a CIS. A demás se descubrió que existÃ−a una correlación directa entre progresión y grado histológico. Estas observaciones condujeron al concepto de que se trataba de un solo proceso mórbido continuo, en el que, el epitelio normal evoluciona a lesiones epiteliales precursoras y al cáncer invasor. En base a dichas observaciones, en 1968, se introdujo el término de Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN, en inglés) con el cual se denotaban las múltiples posibilidades de atipÃ−a celular confinada al epitelio. La CIN se dividió en grados 1, 2 y 3 (Richart, 1968).

19

• CIN I correspondÃ−a a la Displasia Leve, • CIN II a la Displasia Moderada • CIN III a la Displasia Severa y Carcinoma In Situ (CIS). Con el correr del tiempo se comenzó a relacionar los cambios citoarquitecturales (Lesiones Precursoras) visualizadas por biopsia con las observaciones realizadas en los extendidos celulares del Cérvix Uterino (colpocitologÃ−a). AsÃ−, en 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU. convocó un seminario para proponer un nuevo esquema de presentación de resultados en citologÃ−a cervical. Las recomendaciones hechas en aquel entonces, como sus revisiones (hechas en un segundo seminario, celebrado en 1991) fueron denominadas SISTEMA DE BETHESDA; y en él se acuña el término “Lesión Intraepitelial Escamosa” (SIL, en inglés). AsÃ− la SIL se subdivide en dos grados: Lesiones Intraepiteliales Escamosas de bajo grado (L-SIL) y Lesiones Intraepiteliales Escamosas de alto grado (H-SIL). Cabe aclarar que se empleó el término “Lesión” para remarcar que los cambios morfológicos en los cuales se basa un diagnóstico no necesariamente significan proceso neoplásico. La clasificación de Bethesda establece como L-SIL a los cambios condilomatosos (por HPV) y la CIN I, mientras que como H-SIL a los CIN más avanzados (CIN II y CIN III). Considerando a las lesiones de alto grado como precursoras del carcinoma invasor. Como vimos, si bien el Sistema Bethesda fue diseñado para la notificación citológica, sirve también para comunicar resultados histopatológicos. Finalmente, cabe señalar que el Sistema de Bethesda se reevaluó y revisó en un seminario celebrado en el 2001 convocado por el Instituto Nacional del Cáncer, de los Estados Unidos. Sistema Bethesda (Revisión de 2001): • Calidad del extendido = La presencia de Cél Endocervicales, Cél. Metaplásicas y/o Moco Cervical indica que la zona de transformación de los epitelios exo y endocervical está representada; por lo tanto la calidad de la muestra será adecuada para el Diagnóstico Oncológico. • Interpretación / Resultados • Notas / sugerencias Correlación entre la terminologÃ−a antigua (displasia) y el Sistema de Bethesda y su modificación de2001 TerminologÃ−a del Sistema Bethesda TerminologÃ−a de Displasias 1991 / 2001 ASC-US, ASC-H, AGC Cél. AtÃ−picas de Significado Indeterminado DISPLASIA LEVE (DL) CIN I SIL de Bajo Grado (L-SIL) DISPLASIA MODERADA (DM) CIN II  DISPLASIA SEVERA (DS) CIN III SIL de Alto grado (H-SIL) CARCINOMA IN SITU (CIS / AIS)   ASC-US = Células Escamosas AtÃ−picas de Significado Incierto o Indeterminado ASC-H = Células Escamosas AtÃ−picas en las que no se descarta Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (H-SIL) AGC = Cél. Glandulares AtÃ−picas (endocervicales, endometriales o no especificadas) L-SIL = Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado 20

H-SIL = Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado DL o CIN I =Displasia Leve o Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 1 DM o CIN II = Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 2 DS, CIS o CIN III = Displasia Severa, Carcinoma In Situ o Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 3 CIS = Carcinoma in Situ AIS = Adenocarcinoma in Situ • En la CIN I (DL o L-SIL): La lesión (células displásicas indiferenciadas) se halla en la capa basal o profunda del epitelio (1/3 inferior). existe buena maduración celular, con mÃ−nimas anomalÃ−as nucleares y pocas figuras mitóticas. Pueden verse cambios citopáticos debidos a la infección por el HPV (coilocitos) sobre todo en el estrato superior del epitelio. Puede sufrir Regresión, pero requiere de control colposcópico cada 6 meses. • La CIN II (DM o H-SIL): La lesión se caracteriza por cambios celulares atÃ−picos o displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los 2/3 inferiores del epitelio, con anomalÃ−as nucleares más marcadas que en la CIN 1. Pueden verse figuras mitóticas en toda la mitad inferior del epitelio. Este tipo de Lesión si bien puede sufrir regresión el porcentaje en que lo hace es mucho menor que las CIN I. Requieren de Bx dirigida (bajo control colposcópico) para efectuar un Diagnóstico de certeza y elegir la terapéutica apropiada. • En la CIN III (DS, CIS o H-SIL): La lesión (cél. displásicas, indiferenciadas, con anomalÃ−as nucleares y perdida de la polaridad) abarcan todo el espesor del epitelio (los 3/3). Hay muchas figuras mitóticas anormales. Las anomalÃ−as nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. En el CIS la lesión no atraviesa la membrana basal. Este tipo de lesión tiene un bajo porcentaje de sufrir regresión y mayor probabilidad de progresar hacia carcinoma invasor. También requieren de Bx dirigida (bajo control colposcópico) para dar el diagnóstico de certeza y elegir la terapéutica apropiada

21

Normal Disp. Leve Disp. Moderada Disp. Severa CIN I CIN II CIN III L-SIL H-SIL H-SIL Puede sospecharse CIN por ColpocitologÃ−a (Papanicolaou) o mediante examen Colposcópico; pero el Diagnóstico Final de CIN se establece por examen histopatológico de una Biopsia Cervical con sacabocados o una Biopsia de Escisión. Se valora si una muestra tisular cervical presenta CIN y en qué grado, en función de las caracterÃ−sticas histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalÃ−as de los núcleos. Para clasificar la CIN se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. Los grados más avanzados de CIN suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras, diferenciadas. Recordemos que al realizar el diagnóstico se evalúan anomalÃ−as nucleares como la Macrocariosis, Hipercromasia, el Polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (anisocariosis), la presencia de nucleolo prominente, los grumos de cromatina, la mayor relación núcleo / citoplasma, etc. A menudo existe una fuerte correlación entre la proporción del epitelio que presenta maduración y el grado de anomalÃ−a nuclear. Las figuras mitóticas de las células en división son poco frecuentes en el epitelio normal y, cuando existen, se ven solo en la capa parabasal. Conforme se incrementa la gravedad de la CIN aumenta el número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales superficiales. Cuanto menos diferenciado es un epitelio, pueden verse mayor cantidad de figuras mitóticas. Las configuraciones anormales de las figuras mitóticas también se tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final. Una estrecha relación entre citólogos, histopatólogos y colposcopistas mejora la notificación en las tres disciplinas. En particular, ayuda a diferenciar los grados más leves de CIN de otras afecciones con las que pueden confundirse

22