Coledocolitiasis y colangitis

COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

INT. URSULA FIEDLER SERVICIO DE CIRUGÍA HOSPITAL PADRE HURTADO

ANATOMÍA 

Vesícula: 7 cm de largo, 4 cm de ancho, 30-50 ml de capacidad.

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Cístico: 2-4 cm de largo, 3-4mm de ancho.

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C.Hepáticos: 1-4 cm de largo, son dos.

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C.Hepático común: 5 mm diámetro.

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Colédoco: 6-8 cm, 6-12 mm diámetro.

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Ampolla de Vater: común 75%, 25% separados.

COLEDOCOLITIASIS

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Es la presencia de cálculos en las vías biliares. La mayoría son de origen vesicular

10-15% de los pacientes con colelitiasis. Pueden desarrollarse primariamente (criterio de los 2 años) Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)

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Hasta un 50% pueden permanecer asintomáticos. Ubicación más frecuente en colédoco terminal. Las complicaciones comprenden: colangitis, pancreatitis y estenosis Su incidencia aumenta con la edad

COMPLICACIONES 

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Colangitis: Inflamación producto de la obstrucción con ectasia y crecimiento bacteriano. Pancreatitis: Cálculos en el conducto biliopancreático. Dolor en espalda o a izq. De la linea media, vómitos prolongados con ileo paralítico.

Cirrosis Biliar Secundaria: Consecuencia de obstrucciones prolongadas o intermitentes. Puede originar HT portal, Insuficiencia Hepática y muerte.

DIAGNÓSTICO 

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Historia: Dolor tipo cólico en HD. Ictericia fluctuante sin fiebre. Acolia y Coluria. Laboratorio: • Hiperbilirrubinemia. Promedio 9 mg%. • Fosfatasas alcalinas elevadas. • VHS alta. • Hiperamilasemia

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Imágenes: ECO o TAC Presencia de cálculo y/o dilatación de la vía biliar (mayor que 7 mm). 25% de las coledocolitiasis tienen VB normal

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Colangiografía intraoperatoria, trasnhepática, ERCP.

Colangioresonancia

Tratamiento:

Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculo

Extraer los cálculos de la VB

Coledocostomía: Abierta o laparoscópica Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica

(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)

ERCP

COLEDOCOLITIASIS ERCP

SONDA T

Colangiografía por sonda T

Coledocolitiasis postcolecistectomía: 1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomía 2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomía Tratamiento: 1. ERCP 2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito) 3. Reoperación (Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)

COLANGITIS

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Bacterias (provenientes del hígado o colonias en cuerpo extraño) + obstrucción parcial o total de vías biliares. Bacteremia por hipertensión biliar y reflujo colangio-venoso (20cm de H2O). Enfermedades asociadas: – Coledocolitiasis. – Tumores malignos. – Cuerpos extraños.

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Síndrome clínico caracterizado por fiebre, dolor abdominal e ictericia (Tríada de Charcot).

Pentalogía de Reynolds en colangitis tóxica (tríada de Charcot + shock + compromiso del sensorio) (Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)

Sus causas de origen son: 

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Obstructivas:

Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias

Bactibilia:

Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena

E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)

1/3 hay anaerobios Pseudomona aeruginosa (50% de casos por instrumentalización) (Surg Gynecol Obstet, 1990; 171: 275-8)

CLÍNICA 

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Fiebre (95%) Ictericia (70%) Dolor abdominal (40%) Calofríos (50%) Shock y confusión mental (5-10%) “La tríada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos” (Br J Surg, 1992; 79: 655-8)

COLANGITIS AGUDA TÓXICA 

15% de las colangitis.

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Pus a presión.

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Septicemia.

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Shock.

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Compromiso del sensorio: coma, letargo, confusión.

Diagnóstico: 1. Historia y examen físico 2. Ecografía abdominal:dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédoco

3. ERCP (diagnóstico y terapéutico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla la ERCP

Diagnóstico diferencial: 

Colecistitis aguda

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absceso hepático

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úlcera duodenal penetrante o perforada

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apendicitis aguda

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Pielonefritis derecha

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neumonía lóbulo inferior derecho

COLANGITIS AGUDA

Manejo: 1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia 2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT) 2. Descompresión urgente de la vía biliar a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostomía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años) (N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4)

COLANGITIS ESCLEROSANTE 

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Proceso inflamatorio y fibroso progresivo de la totalidad o una parte de las vías intra y extrahepáticas. Relacionado con infecciones virales y alteraciones de la respuesta inmunitaria. Afecta con mayor frecuencia a hombres. Brotes episódicos de ictericia obstructiva, con o sin dolor y prurito.

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Dg: ECO  No hay dilatación de la vía Biliar Colangiografía dilatación y estrechez alternativas. Rosario o poda de los conductos biliares.

Tto: Inmunosupresores Ac. Ursodexocólico, Hepatoyeyunostomía y transplante hepático.

QUISTES DEL COLÉDOCO 

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Lesiones congénitas que pueden afectar las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. 1/3 asintomático hasta la vida adulta. Brotes recurrentes de Colangitis, con dolor en cuadrante superior derecho, ictericia y sepsis.

Puede existir una masa palpable

CLASIFICACIÓN Tipo I:- Dilatación quistica. Tipo II:- Divertículo aislado. Tipo III:- Dilatación quistica de la porción intraduodenal. Tipo IV-A:- Combinación de quistes intrahepáticos y extrahepáticos. Tipo IV-B:- Quistes en los conductos extrahepáticos. Tipo V:- Enfermedad de Carolí (autosómico recesivo). Múltiples dilataciones difusas de los conductos intrahepáticos.

Tratamiento: 

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Resección completa con reconstrucción biliar, con técnica de Roux en Y del remanente del colédoco al intestino. En cercanías con el páncreas, Cistoyeyunostomía. Enfermedad de Carolí, ATB. En aquellos en que se afecta una porción debe considerarse la resección del segmento o lóbulo.

FIN