Corazón y conducción eléctrica

1era. Clase El corazón es una estructura con 4 cavidades: 2 Atrios y 2 Ventrículos Un atrio y ventrículos izquierdos, un atrio y ventrículos derechos. Las cavidades del mismo lado están conectadas pero nunca se conectan la de lados opuestos por lo menos en condiciones normales Cuando hay alteraciones embriológicas podemos tener una (CIV) comunicación interventricular o (CIA) comunicación interatrial. A los atrios incorrectamente le llamamos aurículas Cuando tenemos una CIV lo que sucede es que en la estructura llamada septum intervetricular, en la vida embrionaria, se tiene un agujero que se llama oval, que se debe cerrar cuando nacemos. Ese agujero oval comunica el ventrículo izq. con el derecho y entonces eso se encuentra en el septum membranoso, en esta porción cuando persiste se llama CIV que podrá ser o no más grave según la longitud del orificio y la persistencia. También hay dos nivel de los atrios, puede haber una comunicación interatrial a nivel de los atrios y puede haber una comunicación entre grandes vasos cuando se permanece en el conducto arterioso, se llama una PCA persistencia del conducto arterioso. El ventrículo izquierdo es de una masa muscular más grande y gruesa que el ventrículo derecho y este ventrículo izquierdo es el que va a ser el responsable de bombear la sangre hacia el sistema de la arteria aorta. Ver diapositivas. MUSCULO cardiaco tiene una característica diferente al músculo esquelético Y son iguales en que son estriados. El músculo cardiaco tiene un sistema de conexión intercelular denominados discos intercalares y estos discos son uniones de baja resistencia. La unión entre una célula cardiaca y otra se produce por un sistema de baja resistencia y alta conductancia. Uniones de baja resistencia: estructura que le hace poca al paso de los iones de una cel a otra y viceversa. Como los iones pueden pasar fácilmente de una cel a la otra, eso implica que cuando se genera un potencial de accion en una celula, esa señal eléctrica puede pasar a la cel siguiente sin tener que hacer el lio que pasa en el músculo esquelético que para pasar de una cel a la otra tiene que haber una sinapsis. Esto no lo tiene el musc cardiaco. El músculo cardiaco, la señal eléctrica que tiene una cel se la pasa a la otra sin obstáculos prácticamente a través de los discos intercalares. Esto le da al músculo cardiaco la propiedad de convertirse en sincitio funcional. Esto significa que el corazón se comporta como una sola célula desde el punto de vista funcional porque la actividad eléctrica que se generó en un punto pasa de manera casi inmediata a la siguiente cel sin obstáculos, por lo tanto todas las células se comporta como si fuera una sola estructura. Esto es una gran diferencia con la anatomía porque funcionalmente el corazón se comporta como un sincitio, o sea como una estructura que no tiene fronteras pero que anatómicamente no, anatómicamente el corazón tiene estructuras que cada una hace una función y una estructura determinada. 1

FUNCIONALMENTE el corazón es un SINCITIO, pero ANATOMICAMENTE no. O sea, que funcionalmente el corazón se comporta como una sola estructura (lo que se genero en un punto se va para todos sitios) anatómicamente es un mundo aparte, cada estructura tiene sus metodologías diferentes. Esto es desde el punto de vista eléctrico y funcional. Desde el punto de vista molecular hay diferencias entre las células cardiacas y las del músculo esquelético. De donde sale predominantemente el Ca que va a intervenir en la contracción muscular en el músculo esquelético? Del ret Sarcoplasmico En el músculo liso el Ca entra a través de los túbulos T con el potencial de acción. Cuando viene el pot de acción que cambia la permeabilidad de la membrana entra el Ca en el liquido extracelular hacia el interior de la sarcomera. De manera que en el mus liso el aporte de Ca para la contracción proviene del líquido extracelular a través de los tubulos T El músculo cardiaco utiliza las 2 vías: Cuando viene el potencial de acción entra Ca desde el liquido extracelular hacia el ret sarcoplasmico pero a la vez hacia la estructura del citoplasma intracelular (sarcoplasma). El potencial de acción del músculo cardiaco tiene 5 fases: • Una de las fases importantes que se va a producir en el musc cardiaco para que sea tan ancho el pot de acción es debido a la entrada de Ca que va a favorecer la producción de una meseta. La meseta la da la entrada de Calcio al interior de la cel. El músculo cardiaco, para mantener el potencial de acción que tiene, es imprescindible que tenga suficiente calcio para cuando se produzca el potencial de acción. Esto va a ser necesario para poderse producir la contracción uniforme. • Bomba Na − K ATPasa: saca 3 iones de Na y entra 2 de K por eso es una bomba electrogenita porque genera electricidad. POTENCIAL DE ACCION DE LAS CELULAS CARDIACAS. El corazón se comporta igual que las otras estructuras biológicas. Según el lugar donde se encuentra el tipo de estructura que estamos estudiando en el corazón, podemos tener potenciales de acción que son diferentes entre una cel y otra. El potencial de acción típico de una célula ventricular es muy parecido al potencial de acción de una célula de sistema de conducción (cels de purkinje). La actividad eléctrica del corazón no se produce por neuronas, el corazón no tiene neuronas, tiene fibras musculares especializadas en 2 maneras: • Fibras musculares especializadas en contracción (Fibras contráctiles) • Fibras musculares especializadas en conducción (Fibras de sistema de conducción) • Fibras especializadas en generar los impulsos eléctricos (Fibras nodales) Ver grafico de cómo SE produce el sistema de conducción del corazón.(como es que se genera el impulso eléctrico y como se transmite) La actividad eléctrica cardiaca se genera en una estructura que se denomina NODO SINUSAL (nodo sinoatrial o nodo marcapaso). Esto se encuentra anatómicamente por debajo de la desembocadura de la vena cava superior. 2

El nodo sinusal genera el impulso eléctrico para transmitirlo hacia las demás estructuras. Los nodos actuales se llaman hazes internodales y son 3: haz internodal anterior, medio y posterior. Por qué se llaman tractos internodales ? Porque yo tengo en nodo SA arriba, y el nodo AV(atrioventricular) que se encuentra entre el atrio y el ventrículo. La estructura anatómica que une la señal eléctrica por este punto se llama tracto internodal. El haz internodal anterior sale en su porción inicial, sale otro haz llamado Haz de Bachmann o Fascículo de Bachmann, sale para llevar la señal eléctrica al atrio izquierdo. El nodo sinusal se encuentra en el atrio derecho, toda la estructura eléctrica se genera en el atrio derecho y pasa la señal eléctrica al atrio izquierdo. De manera que los 2 atrios se puedan despolarizar de manera CASI simultanea. O sea en secuencia. Primero se despolariza el atrio derecho y luego el izquierdo, pero todo se tiene que despolarizar antes de que se despolarice el ventrículo. Para todo esto vamos a ver la función de los nodos. El nodo AV recibe las señales eléctricas que está teniendo de los atrios internodales, la procesa y la retarda. La señal se genera en el nodo SA, pero la función del nodo AV es retardar el paso de la señal eléctrica y aguantarla para que no pase directamente al ventrículo. Y esto es porque la actividad eléctrica siempre precede a la actividad mecánica. Entonces lo que hace el nodo AV es garantizarse de que antes de que se genere la actividad eléctrica para los 2 ventrículos se garantice que ya lo hayan hecho los atrios porque los atrios tienen que despolarizarse y contraerse primero que los ventrículos. Del nodo atrioventricular, la señal eléctrica sale ahora hacia los ventrículos o sea hacia el septum interventricular, y esa señal eléctrica que sale hacia el septum interventricular sale a través de una estructura que se llama haz de his. El haz de his, en el tercio superior del septum interventricular se divide en 2 grandes ases: • la rama izquierda del haz de his: se encarga de llevar toda la actividad eléctrica hacia el ventrículo izquierdo. • la rama derecha del haz de his: lleva toda la actividad eléctrica hacia el ventrículo derecho. La señal eléctrica cuando llega a las posiciones finales de las ramas del haz de his entonces pasa una célula del sistema de conducción directamente con cada célula del sistema de contracción. Las células del sistema de conducción que constituyen toda la estructura del haz de his con su rama derecha e izquierda a nivel del ventrículo se llaman células de purkinje. Cuando la señal eléctrica llega a todas las células de purkinje que están en todas las estructuras terminales llegando a cada estructura del músculo, entonces para cada célula muscular va una de purkinje que le manda la señal Esto es muy importante porque cuando hablemos de las propiedades que tiene el corazón veremos que según el tipo de esquema que hemos visto, la actividad eléctrica de esas 3 células es totalmente diferente. La célula del sistema de conducción va a tener la característica de tener una velocidad de conducción rápida, o sea su función es llevar rápido la señal. Las células del sistema nodal van a tener un sistema de conducción extremadamente lenta pero va a tener una capacidad de despolarización extremadamente rápida. Si yo quiero que una célula genere un impulso más rápido que otra, su potencial de membrana en reposo será mas negativo o mas positivo que la otra? Ej Si tengo una celula A y una celula B 3

La cel A tiene −70mV de potencial de membrana La cel B tiene −90mV de potencial de membrana Cual de estas 2 células podrá disparar mas rápido (generar el impulso mas rápido)? La célula A que tiene −70mV, tiene un potencial de membrana que es más positivo o menos negativo que la otra. Ver fibras de conducción lenta que es la fibra nodal y la fibra de conducción rápida que es la fibra del sistema de conducción en la diapositiva.. Ver fibras del haz de his. La célula nodal tiene un potencial de acción −70mV en reposo La célula de purkinje tiene un potencial en −90mV Como la de purkinje tiene un potencial de acción mucho mas bajo se le hace difícil disparar en comparación con la otra que tiene un potencial de disparo mas rápido Las fibras nodales son fibras especializadas en disparar rapido, en generar un impulso pero son muy malas para conducir un impulso. Su especialidad no es conducir sino generar. Las fibras de Purkinje son extremadamente buenas para conducir, son rapidísimas, pero son muy malas para generar un impulso. Por tanto el impulso eléctrico no se va a generar en una célula de purkinje, salvo que haya patología. Las células que constituyen el haz de his son las células de purkinje Las células que constituyen el haz de batchmann son las células internodales. Características del haz de his. −una vez que el impulso salió del nodo, hay que llevarlo rápidamente a todos los sitios Puede haber estructuras musculares que no tienen la innervación directa de purkinje porque están muy lejos. Las estructuras que están hacia el epicardio no reciben una buena señal eléctrica. No es 100% que halla una purkinje para una muscular en todas las células, en la mayoría si, principalmente hacia en endocardio, pero hacia el epicardio no Las células del epicardio tienen una particularidad, y es que su vascularizacion también va a ser muy buena. Las células que están hacia el endocardio (hacia dentro del músculo cardiaco) reciben la señal eléctrica mucho más eficiente que las que están hacia el epicardio, pero resulta que los vasos sanguíneos que irrigan al corazón vienen por fuera, la señal eléctrica viene por dentro, pero los vasos sanguíneos vienen por fuera Los vasos sanguíneos van hacia fuera, la irrigación o percusión de las células del epicardio es mucho mejor que las células del endocardio. La señal eléctrica es mucho mejor desde las células del endo que las del epi. Por esta razón los infartos son mas frecuentes desde el endocardio que desde el epicardio porque en el epicardio yo tengo sangre fácilmente pero en el endocardio tengo la sangre con más dificultad, los infartos ocurren en sístole y no en diástole. Sístole: proceso de contracción del corazón Diástole: proceso de relajación

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Cuando yo sufro un infarto es en sístole. Los infartos no se sufren en diástole. En diapositiva #8 Células automáticas o células nodales, son automáticas porque ellas no esperan que otra la despolarice, se despolarizan solas. Las células de purkinje o célula muscular tiene un potencial de reposo plano. El corazón tiene 4 propiedades que tiene que ver con el tipo de células que él posee. Basmotropismo Inotropismo Dromotropismo Cronotropismo ELECTROCARDIOGRAMA • Qué es un electrocardiograma? Es el registro gráfico de la actividad eléctrica de las células del corazón. En este se observa la sumatoria de lo que pasa en cada una de las células cardíacas. Ej: Potencial de acción de una cel la cual tiene abajo un trazado de un electrocardiograma. La actividad de cada cel se registra de manera simultánea en una sola onda.

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El electrocardiograma fue estudiado y trabajado por Einthoven a principio del siglo XIX; hoy por hoy no ha habido ningún sistema que haya remplazado los antiguos métodos de elecrocardiografía. • Qué se busca en un electrocardiograma? cuando se lee un electrocard. mentalmente se buscan estos 6 parámetros: • Ritmo cardíaco. • Frecuencia cardíaca. • Datos de bloqueo. • Datos de hipertrofia. • Datos de isquemia. • Otras anomalías. 6

En el electrocardiograma hay variantes normales; la normalidad tiene distintos patrones por lo tanto, hay ondas que pueden tener alteraciones debido a que factores (vectores) como la raza (en la raza negra la onda T tiende a ser prominente), el sexo, etc que influyen sobre ellas. Por lo tanto hay q saber diferenciar lo normal de lo anormal. • Un trazado electrocardiográfico completo o un ciclo eléctrico completo de un corazón consta de 3 tipos de factores o de elementos a medir: ondas, segmentos e intervalos. • Ondas que constituyen un trazado electrocardiográfico Las ondas son las deflexiones positivas o negativas q tiene el trazado; una onda puede ser + o − con relación a la línea isoeléctrica. En el corazón hay una parte donde no hay actividad eléctrica, entonces en el trazado del papel se interpreta q está en línea isoeléc (cero voltios). Cuando la deflexión está por encima de la línea isoeléc (ondas P, R y T) entonces esa onda es positiva; por el contrario si la línea está por debajo (ondas Q y S) la onda es negativa. • Se denomina onda P a toda deflexión positiva q antes de un complejo QRS en un electro normal; se denomina onda R a la deflexión positiva q está dentro del complejo QRS siguiendo una onda P y se denomina onda T a la deflexión positiva q está posterior a una onda R o a una onda S. • Se denomina onda Q a toda deflexión negativa q precede a una onda R y onda S es toda deflexión negativa q va posterior a una onda R. *Las ondas Q pueden no aparecer en un trazado electrocardiográfico normal osea puede haber un pcte q no tiene onda Q y/o q tampoco tiene onda S o q no tenga ninguna de las dos y eso no significa q es anormal. • Valores normales de las ondas:

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Un trazado electrocadiográfico normal para tener un ritmo sinusal necesita tener 3 ondas o complejos de ondas: • Ondas P: representan la despolarización de los dos atrios cardíacos. • Complejo QRS: representra la despolarización ventricular. • Onda T: representa la repolarización ventricular. • Donde está la repolarización de los atrios? La repolarización atrial no se registra en el electrocardiograma pq queda opacada por el enorme voltaje que tiene el complejo QRS, o sea, la onda de repolarización atrial está en el espacio donde esta el complejo. Es una onda muy pequeña q pasa totalmente desapercibida. No se ve en el electrocard. salvo q el pcte tenga una disociación atrioventricular (el atrio se despolariza x un lado y el ventrículo x otro); por lo q se pierde el ritmo, está anormal. Cuando se encuentra onda P antes de QRS significa q hay ritmo sinusal. • Recorrido de la actividad electrica: *El trazado electrocardiográfico corresponde a una sección de actividad eléctrica de un corazón; una actividad cardíaca se inicia en el Nodo marca pasos o nodo sinusal(SA); pasa por los atrios, llega al ventrículo, este se despolariza luego se repolariza y finaliza la actividad eléctrica cardíaca.

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*El fenómeno eléctrico siempre precede al fenómeno mecánico. La contracción es un fenómeno mecánico por lo q, no se puede decir q la actividad eléctrica del corazón representa la contracción ventricular o la contracción cardíaca. • En qué momento vuelve a iniciar el ciclo? Mientras el ventrículo está actuando el atrio está comenzando la fase de despolarización diastólica y cuando el ventrículo viene a terminar la repolarización ya está entrando el nodo SA para iniciar otro proceso; en el momento en el ventrículo está actuando, el atrio está en fase nula o diastólica. • Segmentos q constituyen un trazado electrocardiográfico: Semento: espacio entre 2 ondas. Hay 2 segmentos y se puede hablar 3 segmentos cuando hay dos trazados electrocardiográficos: • Segmento PR o PQ: espacio q va comprendido entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS. Puede o no tener Q, por eso es preferible llamarle PR. Este segmento representa el tiempo transcurrido entre la salida del impulso eléctrico del nodo AV y el inicio de la despolarización del ventrículo. (Retraso fisiológico del impulso eléct. q hace el nodo AV.) • Segmento ST: va desde el final de la onda S hasta el inicio de la onda T. Representa la meseta q hay en c/cél de Purkinje individual. Espacio isoeléctrico. • Segmento TP: se habla de este solo cuando tengo 2 trazados electrocardiográficos seguidos. Va desde el final de la P hasta el inicio de la onda T. Representa la fase de diástole donde el ventrículo está relajado, no actividad cardíaca. • Cuando se despolarizan los ventrículos? Cuando termina de despolarizarse los atrios el impulso no pasa inmediatamente hacia los ventrículos; los atrios se despolarizan 1ro el derecho y luego con el fascículo de Bachmann se despolariza el izq. Pero cuando finaliza la despolarización atrial el ventrículo tiene q esperar q los atrios se contraigan para q estos le puedan mandar la sangre a ellos. • Qué función hace el nodo AV? Retrasa el impulso q viene de los atrios; la velocidad de conducción del nodo AV es la más lenta.

Este sirve para q los ventrículos comiencen a despolarizarse para q se puedan contraer para q tengan sangre suficiente. Cuando el impulso llega al nodo AV lo guarda para esperar y garantizar no solo q se despolarizen sino tb q se contraigan los atrios y le manden sangre a los ventrículos. El aporte sanguíneo de la contracción 10

atrial a los ventrículos es de un 30% de toda la sangre q el ventrículo necesita. La mayor para de los ancianos tienen una fibrilación atrial donde no se contrae el atrio de manera normal pero el ventrículo sigue trabajando de manera normal.

fibrilación atrial Ej: Síndrome de Wolff−Parkinson−White (WPW) o Síndrome de pre−exitación; en el cual el impulso pasa derecho sin retraso desde la despolarización atrial se desporaliza de una vez los ventrículos pq sobrepasa el nodo AV y se mete al tronco del haz de his. Esto lo hace generalmente el fascículo internodal posterior.

• Qué sucede entonces?

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No hay segmento PR no hay retraso. Si en un electro se ve onda P e inmediatamente onda R significa un pcte con síndrome WPW.

• Como se ve en electrocardiograma? Se ve en el tiempo q tarda el impulso eléctrico desde el atrio hasta el ventrículo, o sea los atrios se contaren. • Intervalos q constituyen un trazado electrocardiográfico: Es la sumatoria de un segmento y por lo menos una onda. • Intervalo P−R: Está constituído por la onda P y el segmento PR. Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q. Representa la actividad eléctrica de los atrios y del nodoAV.

• Intervalo Q−T:

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Va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Incluye elcomplejo QRS, el segmento ST y la onda T. Este intervalo representa la actividad eléctrica de los ventrículos.

• Intervalo ST: va desde del final de la onda S hasta el final de la onda T; si no hay S va desde el final de la onda R hasta el final de la onda T. Representa la repolarización ventricular. • Por Qué razón la isquemia cardíaca se ve en la onda T?

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Una cél deja de recibir sangre apropiadamente; pasa por 3 etapas: • Isquemia: es cuando la perfusión tisular (sangre q llega a un tejido) cae en un tejido se dice q este isquémico. Hay daño a nivel de la mitocondria. Este daño puede ser reversible. Electrocardiográficamente la isquemia se registra en la onda T; puede ser invirtiéndose la onda o haciéndose + grande. Isquemia subepicárdica: hacia abajo.

Isquiemia subendocárdica: hacia arriba. La mayoria de las isquemias ocurren aqui. En sístole.

• Lesión: si la perfusión permanece sin producirse pq hubo un bloqueo, un obstucción q no se quitó y la cel se sigue dañando progresivamente. La memb se empieza a alterar, la entrada de iones está totalmente alterada; todavía es reversible. La lesión se ve en el segmento ST. Lesión subepicárdica: el segmento ST se supradesnivela. Onda T elevada a nivel de R.

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Lesión subendocárdica: el segmento ST se infradesnivela

• Necrosis: fenómeno irreversible. Los datos de necrosis se encuentran en la onda Q. Ese pcte tiene o tuvo un infarto (cicatriz q jamás desparece). Aparece una Q ancha y profunda. Un QS es símbolo de necrosis.

• Esquema global:

• Papel electrocardiográfico:

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El papel (milimetrado) es un eje de coordenadas que en sentido vertical mide el voltaje (voltios) y horizontalmente el tiempo (t). El papel corre de manera normal a 25 mm/seg. • Dimensiones • La onda P • Altura es normal hasta 2mm (2%) y en duración es normal hasta 2.5 mm. La onda P tiene 2 fases una fase ascendente (representa la despolarización del atrio derecho) y otra descendente(despolarización del atrio izq).

*Si la onda P está anormal en altura en altura representa hipertrofia del atrio der, mientras si lo q está anormal es el ancho reprensenta hipertrofia del atrio izq. • Tiempo o ancho El valor total en tiempo de una onda P debe durar entre 0.08− 0.12 seg. Normal desde 2% hasta 3%.

• Intervalo P−R

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Tiempo o ancho Va de 0.12 − 0.22 o 0.24 seg

• Modelo de trazado del complejo QRS: • Duración del complejo QRS: entre 0.08 − 0.10 seg; 2% y 2½ %. Si dura + puede ser q haya una hipertrofia ventricular q podra der o izq, depende de la zona donde lo mida.

• Morfología de QRS

La nomenclatura de las ondas se representa según la letra sies minúscula o mayúscula. Ej: • Cuando se tiene dos ondas R a la 2da se le pone R' y si hay 3 se pone R'' Clase #4

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El papel de un electrocardiograma es un eje de coordenadas. En este eje de coordenadas (papel) se debe tener algo en presente; está dividido en cuadros grandes y cuadros chiquitos. Un cuadro grande está formado en su interior por 5 cuadritos. La velocidad estándar a la q se pone el papel a correr en un electro. es a 25mm/ seg. Cada cuadrito es 1mm. En sentido vertical mide Voltaje y en sentido horizontal mide Tiempo.

• Cómo se saca frecuencia cardíaca? 1mm! % 25mm! significa q recorre 25 cuadritos en un seg en el papel; lo q indica q recorre 5 cuadros grandes. V= D/T

Resulta q este tiempo no coincide con la forma de expresar tiempo para dar la frecuencia cardíaca (FC), ya q esta se expresa en latidos/min. Por lo q hay dos unidades q no son iguales (min Vs seg). Por lo tanto, hay q llevar la veloc del papel (25mm/seg) a min. Lo q se hace es q se multiplica por 60 seg. 25mm/seg) (60 seg)= 1500mm /min En otras palabras el papel del electrocardiograma recorre 1500 % en un minuto. Ej: La onda P Medidas !2.5mm= altura máxima (voltaje) !3mm= ancho máximo (tiempo) • Si el papel recorre 25 % o sea 25mm en 1 seg, cuanto dura (tiempo) en ser recorrido c/% ? 25mm−−−−−1 seg 1mm−−−−−−−X

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X= 1*1/25 = 1/25 !0.04 seg • ¿Cuanto dura la onda P? (0.04seg) (3mm)= 0.12seg • Ej: ¿ Cuanto dura el complejo QRS?

2 %= 0.08 seg (normal) *El valor de QRS es hasta 0.12 sin incluirlo ya q sinificaria Bloqueo de rama derecha del haz de his osea q está durando mucho tiempo en pasar la despolarización a través del ventrículo y si está tomando mucho tiempo hay algo q lo impide.

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• ¿Hasta donde son normales los valores de la onda P? En altura la onda P equivale 2.5mm lo que equivale a 0.25 mv (2½%) y en tiempo a 0.12 seg (3%). *Entre 2% a 3% de tiempo es normal *Entre 2% 2½% de voltaje es normal • Intervalo P−R (incio de onda Pinicio de onda Q o R)

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En el caso del intervalo se olvida el valor de voltaje, ya q no se puede hablar del voltaje de una línea; el intervalo tiene un segmento y este último es una línea isoeléctrica, osea sólo se puede hablar de tiempo. Voltajeonda • Complejo QRS QRpeligro *Recordando: la nomenclatura de las ondas se hace con letras mayúsculas y minúsculas según el tamaño relativo de la onda q se esté tratando. Variantes de QRS

• qRssignifica q hay una (q) pequeña, R grande y s pequeña en el electro. 20

• Rs no hay Q, pero es normal • R no tiene Q ni tiene S pero se sigue llamando QRS, es normal • qR no tengo S pero se sigue llamando QRS • QS peligro; es anormal. No hay despolarización (corriente q se aleja). Hay necrosis. Como hay Q grande significa q la R es grande y hay un gran parte necrosada. *Recordando: partes en la q evoluciona un daño celular

*Hay solamente varianción de S−T de 1mm (1%) hacia abajo (infradesnivel) o hacia arriba (supradesnivel) sin q sea anormal.

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*Onda Q afectada infarto

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puede ser normal Aqui no se muestra Q pq hay una R 1ro • ¿Cómo se evalúa una onda R mellada para saber si es normal? Si la onda R mide menos que el QRS o sea de