Depressionsbehandling av vuxna

Vuxenpsykiatriska Öppenvårdsmottagningen Hjo

Depressionsbehandling av vuxna En sammanfattning av: SBU:s rapport om depressionsbehandling Becks kognitiva terapi Beteendeaktivering (BA) Kognitiv beteendeanalysbaserad psykoterapi (CBASP) samt en mycket kort jämförelse och egna kommentarer.

Marie Kivi

PTP-arbete 2005 Handledare: Britt Eriksson Lemel

INNEHÅLL

SAMMANFATTNING OCH EGNA KOMMENTARER........................................................................1 SBU:S REKOMMENDATIONER ..............................................................................................................3 LÄKEMEDEL .................................................................................................................................................3 PSYKOTERAPI...............................................................................................................................................4 EN KOMBINATION AV LÄKEMEDEL OCH PSYKOTERAPI ...............................................................................5 ELEKTROKONVULSIV BEHANDLING - ECT ..................................................................................................5 ANDRA METODER ........................................................................................................................................6 Fysisk aktivitet ................................................................................................................................................... 6 Ljusterapi............................................................................................................................................................ 6 Johannesört......................................................................................................................................................... 6 Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och Vagusnervstimulering (VNS) ............................................. 6

BECKS KOGNITIVA TERAPI...................................................................................................................7 TEORETISK GRUND.......................................................................................................................................7 GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER .....................................................................................................................7 Kognitiv konceptualisering / kognitiva modellen..................................................................................8 BEHANDLING .............................................................................................................................................10 Automatiska tankar ..............................................................................................................................10 Känslor .................................................................................................................................................12 Regler, attityder, antaganden ..............................................................................................................12 Grundantaganden ................................................................................................................................13 Hemläxor..............................................................................................................................................14 Andra tekniker......................................................................................................................................14 Vidmakthållande och återfallsprevention............................................................................................14 BETEENDEAKTIVERING (BA)..............................................................................................................15 TEORETISK GRUND.....................................................................................................................................15 GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER ...................................................................................................................15 BEHANDLING .............................................................................................................................................17 Modeller för att lära klienten att se depression i kontext ...................................................................19 TRAP och TRAC............................................................................................................................................. 19 AKTION .......................................................................................................................................................... 20

KOGNITIV BETEENDEANALYSBASERAD PSYKOTERAPI (CBASP) ........................................21 TEORETISK GRUND.....................................................................................................................................21 GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER ...................................................................................................................21 BEHANDLING .............................................................................................................................................23 Situationsanalys - SA ...........................................................................................................................23 Framplockningsfas (Elicitation phase) ............................................................................................................ 24 Avhjälpningsfas (Remediation phase)............................................................................................................. 24

Interpersonell urskiljningsövning - IDE (Interpersonal Discrimination Exercise) ...........................24 Betydelsefulla personer (Significant Other) och överföringshypotesen .............................................25 Terapeutrollen......................................................................................................................................25

SAMMANFATTNING OCH EGNA KOMMENTARER Depression är en folksjukdom som drabbar många. Men fungerande behandlingar finns och det handlar då inte enbart om läkemedel. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, finns ett starkt stöd för flera psykologiska behandlingsmetoders effektivitet mot depression. När det gäller lindrig och måttlig depression är psykoterapi ett jämbördigt alternativ till läkemedelsbehandling, och också för svårare depressioner kan psykoterapi förbättra prognosen. Trots detta ser man ofta medicinering som enda alternativet i depressionsbehandling, kanske pga okunskap men också pga resursbrist. Det är idag brist på terapeuter som har kompetens att behandla med utforskade och evidensbaserade metoder. Om deprimerade skall kunna erbjudas fungerande behandling måste alltså medvetenheten och kunskapen om behandlingsmetoderna höjas. Min förhoppning är att det här arbetet kan bidra till detta. Jag har i arbetet sammanfattat tre böcker och en rapport. Texten är alltså mycket kompakt och är tänkt som en första introduktion till metoderna. Den riktar sig i första hand till psykologer eller terapeuter, men också till andra intresserade. Om man sedan som terapeut vill tillämpa metoderna krävs naturligtvis fördjupade studier. De tre psykoterapeutiska behandlingsmetoder för depression jag har valt att sammanfatta är alla mycket strukturerade, fokuserade på depressionsproblematiken och tidsbegränsade, och de kan alla anses höra hemma bland kognitiva beteendeterapier (KBT). Becks kognitiva terapi är en uttalad kognitiv terapi (KT) medan beteendeaktivering (BA) däremot är en ren beteendeterapi (BT). Kognitiv beteendeanalysbaserad psykoterapi (CBASP) kan ses som en slags kombinerad och mera allmän KBT och är utvecklat för kroniskt deprimerade, en grupp där andra terapier har haft svårt att visa effekt. CBASP är också därför tänkt som en längre terapi, över flera år, medan både Becks kognitiva terapi och BA kan vara korta. CBASP är också relativt nytt och har därför ännu inte samma forskningsstöd som Becks kognitiva terapi och BA. Även om de alla ryms inom KBT-paraplyet kan metoderna vid ett första påseende förefalla som väldigt olika. Men det finns alltså mycket som förenar. Alla tre metoderna vilar på tanken att depression är ett resultat av hur man bemöttes under sin uppväxt. Man tänker sig nämligen att det lilla barnets samspel med en omvärld med vissa brister får som resultat att barnet inte lär sig att hantera den komplexa omvärlden på ett adekvat sätt. De brister som på så vis grundläggs i barndomen får, om de inte repareras, sedan i vuxen ålder sitt uttryck i depression. Också målet för behandlingarna är gemensamt och kan sammanfattas som: att hjälpa patienten att se konsekvenserna av det han gör. Målet är alltså att patienten skall lära sig och förmå se orsakssamband. När han sedan ser den egna påverkan på omgivningen och omvänt, ofta formulerat i antecedent – agerande/beteende – konsekvens, kan han sedan välja hur han skall förhålla sig och agera. I och med detta kan han också välja ett förhållningssätt som leder till att depressionen bryts. För att patienten skall kunna välja, och agera självständigt, måste patienten också öka sin förmåga till självständigt agerande. Här bryts samstämmigheten eftersom de tre behandlingsmetoderna kraftigt skiljer sig åt i sin syn på hur detta bäst skall åstadkommas. Becks kognitiva terapi ser till och arbetar med vad patienten tänker. Man arbetar därför med att förändra de dysfunktionella tankar som man anser hindrar

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 1

patienten att nå sina mål. Beteendeaktivering (BA) har ett behavioristiskt perspektiv och är inriktad på vad patienten gör. I BA arbetar man därför med att förändra patientens beteende så att han i stället för att reagera på känslor i stunden börjar agera långsiktigt mot sina mål. CBASP anser att patientens utveckling hämmats eller gått tillbaka så att han befinner sig i det preoperationella stadiet, enligt Piagets indelning av kognitiv utveckling. Man arbetar därför på att han skall nå det operationella stadiet och därmed kunna se konsekvenser av det han gör. En i stora delar gemensam syn på orsaker och behandlingsmål kan alltså leda till tre helt olika behandlingsmetoder. Alla bevisat verksamma psykologiska behandlingsmetoder har dock vissa gemensamma drag. De är alla mycket strukturerade, fokuserade på depressionsproblematiken och innebär att patienten förändrar tankar eller handlingar. Olika behandlingsmetoder är ofta utvecklade och utprovade för olika patientgrupper. Vi skall naturligtvis i första hand erbjuda den behandling som är mest effektiv för den aktuella patienten och hans problem, och vi har dessutom en skyldighet att informera om de olika behandlingsalternativ som finns. Patienten har nämligen rätt att få information och sedan göra sitt val. En förutsättning för att vi skall kunna uppfylla detta är att vi själva håller oss uppdaterade om den senaste forskningen.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 2

SBU:S REKOMMENDATIONER De flesta människor upplever en period av nedstämdhet någon gång i livet. För depression gäller däremot att ungefär en femtedel av alla människor i västvärlden någon gång kommer att bli deprimerade, och risken är större för kvinnor än för män. Andelen som drabbas av depression är dessutom på väg upp, särskilt bland yngre. Enligt WHO är depression idag den fjärde vanligaste orsaken till allvarlig ohälsa i världen. De tre vanligaste är luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och nyföddhetssjukdomar. Depression utgör en allvarlig hälsorisk på flera sätt. Om man är allvarligt deprimerad ökar suicidrisken, men depression förvärrar också andra sjukdomar som t ex hjärtsjukdom och diabetes. När man är deprimerad minskar oftast intresset att ta hand om sig själv och den som är deprimerad lever därför ofta på ett mindre hälsosamt sätt. Många med depression har också andra psykiska störningar, framför allt olika ångesttillstånd, missbruk och personlighetsstörningar. Oftast har ångesttillstånden uppträtt före depressionen. Också fattigdom och andra negativa sociala förhållanden är en riskfaktor när det gäller att drabbas av depression som då också oftast blir långvarig och svårbehandlad. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i livet och för varje ny depression ökar risken att drabbas av ytterligare en. De friska perioderna mellan depressionsepisoderna blir också för varje depression allt kortare. Depressioner hos äldre verkar annars vara något mildare, men mera långvariga. De flesta lindriga eller måttliga depressioner läker ut av sig själv men förloppet påskyndas av behandling. Både läkemedel och psykoterapi har visat sig vara verksamma behandlingsformer. Målet för behandlingen skall vara att patienten blir frisk, och detta uppnås också för de flesta av patienterna, om bara tillgängliga behandlingar utnyttjas konsekvent.

Läkemedel De antidepressiva läkemedel som finns är av olika typer: SSRI – som verkar ”smalt”, genom att öka tillgången på signalsubstansen serotonin (Fontex, Cipramil, Seroxat, Zoloft). Tricykliska – som påverkar kroppens signalsystem mera ”brett”, bland annat påverkas serotonin- och noradrenalinsystemen (Tofranil, Anafranil, Tryptizol). Den bredare påverkan som dessa läkemedel har ger också oftast allvarligare biverkningar. Övriga – som också de verkar ”smalt”, ofta kallas de ”nyare antidepressiva”. Här finns läkemedel som påverkar både serotonin- och noradrenalinsystemet (Remeron, Efexor), men också medel som enbart påverkar noradrenalinsystemet (Edronax). Litium – är ett grundämne och används vid bipolär sjukdom. Det finns belägg för att litium i vissa fall är verksamt även i behandling av depression. När antidepressiva inte räcker till kan ett tillägg av litium få behandlingen att fungera. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att läkemedel ger hjälp vid depressioner. Vid svåra depressioner och vid dystymi är läkemedel effektivare än psykoterapi. Effekten av antidepressiva läkemedel uppträder också snabbare än vid psykologiska insatser. Olika

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 3

läkemedel skiljer sig inte särskilt mycket åt i effektivitet, men vid svårare depressioner har den äldre typen, tricykliska antidepressiva, visat sig vara mer effektiva. Det är också så att läkemedlens verkningar skiljer sig åt mellan olika personer. För i genomsnitt var tredje patient leder den först påbörjade läkemedelsbehandlingen inte till något tillfredsställande resultat, antingen pga utebliven effekt eller pga biverkningar. Om medicineringen inte ger effekt inom ungefär en månad bör man antingen öka dosen eller byta till ett annat läkemedel. Man kan också överväga att byta till behandling med psykoterapi. De olika läkemedlen skiljer sig också åt när det gäller biverkningar och detta kan därför vara ett skäl att välja ett visst läkemedel. Det är vanligt med biverkningar i början av medicineringen, men dessa kan sedan komma att ge med sig. Läkemedlens effekter kan dröja i några veckor, och det är viktigt att fortsätta med medicinen i minst sex månader, gärna minst ett år. För vissa personer med ofta återkommande depressioner eller särskilt svår depression kan en läkemedelsbehandling i upp till tre år halvera återfallsrisken. När medicinen sen sätts ut skall detta ske gradvis för att minska utsättningsreaktionerna som kan bli mycket svåra vid plötsliga avbrott i medicineringen. Utsättningsreaktioner kan också uppträda om man glömt medicinen någon dag. Man kan dock inte tala om att de antidepressiva läkemedlen orsakar ett beroende eftersom de inte innebär klassiska beroendesymtom som dosökningar, ruseffekt eller en fixering vid läkemedlet och försummande av andra aktiviteter.

Psykoterapi Det finns starkt forskningsstöd för att psykoterapi har effekt vid lindrig eller måttlig depression. I dessa grupper är psykoterapi minst lika bra som läkemedelsbehandling. De flesta personer med depression behandlas utanför psykiatrin, framför allt inom primärvården. Man har i utländska primärvårdsstudier sett bättre behandlingsresultat än av rutinvård när patienterna erbjudits patientundervisning, telefonstöd, elektroniska påminnelser om behandlingsprinciper i kombination med god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning i korttidspsykoterapier. De former av psykoterapi som visat sig verksamma är alla korta terapier, oftast på 15-20 sessioner, som fokuserar på patientens tillvaro här och nu och handlar om beteendeproblem, tankesätt och relationer som hänger samman med depressionen. För att terapin skall vara framgångsrik är det nödvändigt att den fokuserar på de direkt depressionsrelaterade problemen. Ett huvudmål i de verksamma terapierna är att patienten aktiverar sig och förändrar något påtagligt i livet, t ex rutiner, förhållanden, tankemönster eller aktiviteter. Det verkar nämligen som om behandlingen blir framgångsrik först om patienten återupptar såna aktiviteter som var normala eller lustfyllda före depressionen. Det är dock inte klarlagt om det är den ökade aktiviteten som leder till förbättring, eller förbättringen som leder till ökad aktivitet. Det finns ett starkt stöd för att beteendeterapi (BT), kognitiv terapi (KT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT) är effektiva för att behandla lindriga och måttliga depressioner. De är också minst lika effektiva som tricykliska läkemedel och sannolikt lika effektiva som SSRI-preparat. Beteendeterapi grundas på inlärningspsykologiska principer och i behandlingen är exponering ett centralt begrepp. Vid depressionsbehandling syftar detta på olika sätt att

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 4

få den deprimerade att åter aktivera och engagera sig och här används olika tekniker att förstärka aktiviteter förknippade med positiva upplevelser. Träning av sociala färdigheter ingår också ofta. Beteendeterapi kombineras idag ofta med kognitiv terapi. Kognitiv terapi syftar till att patienten skall identifiera, verklighetspröva, falsifiera och korrigera sin förvrängda själv- och verklighetsbild. Också kognitiv terapi är strukturerad och undervisande. Teoretiskt skiljer sig BT, KT och KBT åt, men det är tveksamt om skillnaden är så stor i klinisk verksamhet. Interpersonell terapi beskrivs ofta som en psykodynamisk terapi, men skillnaderna är betydande och det är därför rimligt att betrakta den som en egen variant. I IPT ingår utbildning i depressionens natur och att patienten får identifiera centrala relationer och förändringar i livet. Man behandlar sedan problem i dessa med fokus på här och nu. För psykodynamisk korttidsterapi finns ett måttligt stöd för att de är effektiva vid lindriga och måttliga depressioner, men sannolikt mindre effektiva än terapierna ovan. För de typer av psykodynamisk korttidsterapi som visat effekt gäller att terapeuten är mer aktiv än vad som är vanligt inom psykodynamiken och att fokus legat på de känslor och relationer som är mest aktuella i den depressiva episoden. För psykosocial rådgivning (counselling) finns måttligt stöd för att metoderna är verksamma vid behandling av lindriga eller måttliga depressioner inom primärvården. Ofta bygger metoderna inom counselling på Carl Rogers icke styrande terapi, men det finns flera olika inriktningar. Vad gäller psykoanalys och lång psykodynamisk psykoterapi saknas studier som ser på effekterna av terapin och därmed saknas idag stöd för att detta är verksamt. Om behandlingen med psykoterapi inte ger effekt bör man överväga att byta till behandling med läkemedel. En framgångsrik kognitiv terapi har också en förlängd skyddande effekt som läkemedelsbehandlingen saknar. Antalet nya depressionsepisoder under 18 månader efter avslutad psykoterapi är färre än efter läkemedelsbehandling. När det gäller längre perioder kan man dock inte se någon skyddande effekt. För dem som förbättrats av läkemedel men inte blivit helt bra är vanligtvis återfallsrisken hög. Ett tillägg av kognitiv psykoterapi minskar dock återfallen signifikant, i vissa studier upp till sex år.

En kombination av läkemedel och psykoterapi När det gäller lindriga eller måttliga depressioner finns inga belägg för att en kombinationsbehandling skulle ge bättre effekt än läkemedel eller psykoterapi var för sig. För patienter med svårare depression kan däremot en kombinationsbehandling ge större effekt. Det samma gäller för patienter där psykoterapi har hjälpt, men inte helt botat depressionen. Här kan också en fortsatt gles kontakt med terapeuten minska risken för återinsjuknande.

Elektrokonvulsiv behandling - ECT ECT brukar användas vid svåra depressioner där patienten inte svarat på andra behandlingsförsök. Vid svåra depressioner med hög självmordsrisk, mat- och dryckvägran eller med inslag av psykotiska symtom har ECT en överlägset snabb och god effekt. I denna grupp blir ungefär 90 procent återställda av ECT.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 5

Det finns alltså starkt stöd för att ECT är en effektiv och säker metod vid svår egentlig depression. Många med svår depression blir symtomfria av ECT, effekten kommer snabbare och är större än vid läkemedelsbehandling, men den varar inte så länge. Man brukar därför kombinera ECT med läkemedelsbehandling för att vidmakthålla effekten och minska risken för återfall.

Andra metoder Fysisk aktivitet Det finns studier som visar att fysisk aktivitet höjer humöret hos friska och hos personer med lindrig nedstämdhet. De psykoterapiformer som är verksamma förenas av att de alla använder former av beteendeaktivering. Fysisk aktivitet, som ofta förenas med sociala kontakter, kan ses som en beteendeaktivering och det skulle kunna vara så att även detta är verksamt mot depression. Idag kan det varken bevisas eller motbevisas att fysisk aktivitet har någon verkan eftersom det saknas väl genomförda studier på området. Ljusterapi Denna terapiform har en viss effekt, men den är inte bevisat större än placeboeffekten. Man vet alltså idag inte om ljusterapin fungerar och om ljuset egentligen har någon effekt på depressioner. Johannesört Johannesört har en bevisad effekt på kortvariga och lindriga depressioner. Man skall dock komma ihåg att Johannesört också har effekt på andra läkemedel, t ex p-piller eller blodförtunnande medel som kan försvagas. Johannesört i kombination med antidepressiva läkemedel är direkt farligt och kan i värsta fall leda till så kallat serotoninergt syndrom, vilket är livshotande. Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och Vagusnervstimulering (VNS) Dessa metoder har inte någon bevisad effekt på depressioner.

Källor: SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 166). Göteborg: Elanders Graphic Systems SBU (2004). Behandling av depression : Frågor och svar. Stockholm: Apoteket AB

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 6

BECKS KOGNITIVA TERAPI Teoretisk grund Kognitiv terapi utvecklades av Aaron T. Beck i början av 60-talet som en strukturerad, korttids- och nutidsorienterad terapi mot depression. Terapin är inriktad på att lösa aktuella problem och att modifiera dysfunktionella tankar och beteenden. I den kognitiva modellen anser man att alla psykiska störningar grundas i ett förvrängt (distorted) och dysfunktionellt tänkande. Det dysfunktionella tänkandet påverkar sedan i sin tur sinnesstämning och beteende. Om tänkandet kan utvärderas och modifieras så att det blir mera realistiskt och verklighetsförankrat påverkas även sinnesstämning och beteende i en positiv riktning. Den kognitiva terapin har sedan kommit att framgångsrikt anpassas och användas för många andra diagnoser än depression, den har också använts för många olika populationer. Detta stöds av empiriska data. De anpassningar som gjorts har förändrat fokus, tekniker och terapins längd, men i anpassningsprocessen har de teoretiska antagandena funnits kvar.

Grundläggande principer 1) Kognitiv terapi baseras på en iterativt utvecklad kognitiv förståelse av patienten och hans problem, dvs. terapeutens förståelse av patienten utvecklas i en ständigt pågående process. Terapeuten konceptualiserar patientens problem från den information patienten ger och konceptualiseringen sker i tre tidsramar. - Patientens nuvarande tänkande som vidmakthåller problemen genom känslor och beteende. - De faktorer som föregick och influerade patienten när depressionen startade. - Nyckelhändelser i utvecklingen och hur patientens tolkning av dessa kan ha gjort honom mottaglig för depression. 2) Kognitiv terapi kräver en sund terapeutisk allians. Terapeuten måste vara varm, empatisk, vårdande, hänsynsfull och kompetent. Patienter med depression eller ångesttillstånd har ofta lätt att lita på sin terapeut och i arbete med denna patientgrupp betonas därför inte arbetet med den terapeutiska alliansen. I kognitiva terapier för en del andra diagnoser är dock detta en viktig punkt. 3) Kognitiv terapi lägger tonvikt vid aktivt samarbete. Terapeuten uppmuntrar patienten att se terapi som ett teamarbete och att ta del i planering och genomförande. I inledningen av terapin är terapeuten mera aktiv, men allt eftersom patienten börjar må bättre kommer han att spela en allt större roll i terapin. 4) Kognitiv terapi är målorienterad och problemfokuserad. I början av terapin får patienten lista sina problem, och sen sätta specifika mål. Terapeuten har sedan i terapin hela tiden fokus på det som hindrar patienten att nå sina mål. Terapeuten hjälper patienten att utvärdera och reagera på tankar som motverkar målet. Man ser på vad som talar för, och vad som talar emot tankarnas giltighet. Man kan sedan också testa tankarna genom direkta (beteende-)experiment.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 7

5) Kognitiv terapi betonar det nuvarande. Behandlingen innebär för de allra flesta patienter ett fokus på nuvarande situation och problem. I vissa fall kan dock fokus behöva skiftas till det förflutna: I) om patienten har en stark förkärlek för det förflutna, II) om arbete med det nuvarande inte ger något resultat, eller III) om terapeuten tror att det är viktigt att förstå hur och när de dysfunktionella tankarna uppstod och hur de påverkar patienten idag. 6) Kognitiv terapi är utbildande (edukativ), har som mål att lära patienten att bli sin egen terapeut och betonar återfallsprevention. Patienten informeras och utbildas om depressionen (eller den aktuella störningen), hur kognitiv terapi går till och den kognitiva modellen. Genom hela terapin lär terapeuten ut till patienten hur man skall sätta mål, identifiera och utvärdera tankar och antaganden och planera beteendeförändringar. 7) Kognitiv terapi är tidsbegränsad. De flesta patienter med okomplicerad depression behandlas i 4-14 sessioner. Men det finns undantag och vissa patienter kräver flera års terapi för att förändra väldigt rigida dysfunktionella antaganden och beteenden. 8) Kognitiv terapi arbetar med strukturerade sessioner. Man arbetar alltid enligt samma struktur i sessionerna: a) Kort kontroll av stämningsläge (även kontroll av medicin, alkohol och droger om detta är aktuellt). b) Knyta samman dagens aktiviteter med förra sessionen. c) Sätta dagens agenda. d) Gå igenom hemläxan. e) Diskussion av ämnen på agendan. f) Bestämma ny hemläxa. g) Sammanfattning av sessionen och feedback. 9) Kognitiv terapi lär patienterna att identifiera, utvärdera och svara på sina dysfunktionella tankar och antaganden. Terapeuten hjälper patienten att fokusera på ett specifikt problem, identifiera sitt dysfunktionella tänkande, utvärdera giltigheten av tanken, och formulera en plan för hur patienten skall agera. Terapeutens främsta verktyg i processen är sokratisk dialog, kollaborativ empirism och guidat upptäckande. 10) Kognitiv terapi använder en rad skilda tekniker för att förändra tänkande, sinnesstämning och beteende. Utöver de tekniker som beskrevs i punkt 9 använder man ett antal tekniker, många av dem har man lånat från beteendeterapi och gestalt-terapi. Terapeuten väljer tekniker utifrån hur hon har konceptualiserat patienten och hans problem. Terapier kan alltså se väldigt annorlunda ut för olika patienter och problem.

Kognitiv konceptualisering / kognitiva modellen En människa försöker redan som mycket liten att förstå och skapa mening i det hon upplever. Från det att vi är små utvecklar vi därför vissa uppfattningar om oss själva, andra och världen omkring oss. De mest centrala uppfattningarna är så grundläggande att vi oftast inte uttalar dem eller ens är medvetna om dem. Vi anser att ”det är så det

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 8

är”. Dessa uppfattningar kallas grundantaganden. Vi har en tendens att bortse från information som motsäger våra grundantaganden och de är därför stabila, trots att de ibland är felaktiga och dysfunktionella. Våra grundantaganden kan ses som glasögon som aktiveras vid olika tillfällen. Som exempel kan antagandet ”Jag är helt oduglig” aktiveras när patienten känner sig nere eller är deprimerad. Patienten kommer då att se världen genom detta antagande och därför bortse från bevis för att han inte är värdelös. Antagandet vidmakthålls därför. Utöver våra grundantaganden finns också attityder, regler och antaganden som vi lever våra liv efter. Dessa grundas på våra grundantaganden. Grundantagandet ovan kan t ex ge attityden: ”Det är hemskt att vara oduglig”, regeln: ”Jag måste hela tiden arbeta så hårt jag kan” och antagandet: ”Om jag arbetar så hårt jag kan, så kanske jag kan göra en del av det andra gör lätt”. I den kognitiva modellen är det tolkningen av situationen som styr våra reaktioner. En konsekvent feltolkning av neutrala eller positiva situationer tar sig uttryck i psykiska problem. Våra automatiska tankar uttrycker hur vi tolkar situationer, och därför hur vi reagerar på dem. Automatiska tankar är de bilder eller ord som rusar genom en persons inre i specifika situationer. Automatiska tankar grundas på grundantaganden, regler, attityder och antaganden. De är flyktiga och även om de ligger nära en medveten kunskap krävs ofta visst arbete för att nå dem. Om vi kan ”fånga” och bli medvetna om de automatiska tankarna kan vi därför finna och korrigera de feltolkningar vi gör.

Grundantagande

Regler, attityder, antaganden

Situation

Automatisk tanke

Reaktioner: Känsla Beteende Kropp

Figur 1. Förhållandet mellan antaganden, regler, attityder, automatiska tankar och reaktioner (känslor, beteende, kropp/fysiologi).

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 9

Behandling Automatiska tankar Automatiska tankar är en tankeström som samexisterar med mera tydliga och medvetna tankar. Automatiska tankar är ofta mycket kortfattade, lite som stenografi. Automatiska tankar är ord eller bilder som rusat genom medvetandet. De automatiska tankarna i sig är mycket kortvariga och personen är oftast mera medveten om de känslor de orsakar än om de automatiska tankarna. Automatiska tankar uppstår spontant, inte som ett resultat av medvetet övervägande och uppfattas oftast som sanna. Alla har automatiska tankar, det är inget specifikt för dem med psykiska problem. För det mesta är vi inte medvetna om våra automatiska tankar, men med lite träning kan vi bli medvetna om dem. För många är det dock svårt att nå fram till de automatiska tankarna och man berättar därför ofta i stället hur man tolkade tankarna. Tolkningen behöver dock inte alls återspegla de automatiska tankarna i sig. Det kan också vara så att patienten rapporterar en hel ström av tankar. I kognitiv terapi försöker man finna de automatiska tankar som är dysfunktionella, dvs som förvanskar verkligheten, är känslomässigt svåra eller som hindrar patienten från att nå sina mål. Dysfunktionella automatiska tankar är nästan alltid negativa. Undantag finns hos patienter som är maniska eller hypomana, narcissistiska eller missbrukar. Skiftningar och förstärkningar av känslor är en bra vägvisare till betydelsefulla automatiska tankar. Ett utmärkt tillfälle att nå patientens automatiska tankar är under själva sessionerna. Terapeuten kan då uppmärksamma känsloskiftningar hos patienten och fråga ”Vad tänkte du på nu?” (”What was going through your mind?”). När man funnit dysfunktionella automatiska tankar arbetar man sedan med att utvärdera och förändra dem. När vi blir medvetna om våra automatiska tankar kan vi granska dem för att se om de är realistiska, och om de inte är det, också förändra dem så att de blir mer realistiska. Terapeut och patient bildar tillsammans ett undersökande team som förutsättningslöst undersöker den automatiska tanken. Utgångspunkten är att tanken kan vara helt korrekt, men den kan också vara orealistisk. I processen används frågor som: - Vad finns det för bevis som stödjer din tanke? - Vad finns det för bevis som motsäger din tanke? - Finns det någon annan möjlig förklaring? - Vad är det värsta som kan hända? Och om det inträffar, hur kan du hantera det? - Vad är det bästa som kan hända? - Vad är det troliga utfallet? - Vad blir resultatet av att du tror på denhär automatiska tanken? - Vad blir effekten om du förändrar ditt tänkande? - Vad skulle du råda en vän i samma situation? En tanke kan visa sig vara helt korrekt, men effekten av den däremot mindre bra eller till och med skadlig. Man kan då utvärdera tankar efter nyttan med tanken.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 10

- När du tänker såhär, var får det för effekt? - Vad är nyttan med att tänka såhär? - Vad är nackdelen med att tänka såhär? Genom att granska tankar och utvärdera dem så motverkas de automatiska tankar som står i vägen för terapin och för att nå patientens mål. Ofta kan man se systematiska kognitiva förvrängningar (bias) i tänkandet. Vanliga tankefel är: - Dikotomt / svart-vitt tänkande - Katastroftänkande - Bortse från det positiva - Känslotänkande - Etikettering - Förstoring / förminskning - Mentalt filter / selektiv abstraktion - Tankeläsning - Övergeneralisering - Personalisering - Skall och måste-tänkande - Tunnelseende Ett vanligt sätt att nå de automatiska tankarna är genom dagböcker. Vissa patienter uppskattar metoden och använder den flitigt, medan andra upplever det som svårt. Genom dagböckerna kan patienten själv se och modifiera sina egna automatiska tankar. Patienten måste dock lära sig behärska metoden genom att man övar den under sessionerna och också går igenom de ifyllda dagböckerna under nästa session. Dag /tid

Situation

Automatisk tanke

Känsla

Reaktion

Utfall

1. Vilken händelse, tanke, dagdröm eller minne ledde fram till den obehagliga känslan?

1. Vilken tanke och/eller bild tänkte du?

1. Vilken känsla kände du?

1. Vilket tankefel är aktuellt?

1. Hur mycket tror du nu på de automatiska tankarna? (0-100%)

2. Vilka kroppsliga obehag upplevde du?

2. Hur mycket trodde du på den just då? (0-100%)

2. Hur intensiv var känslan ? (0-100%)

2. Använd de utvärderande frågorna för att utarbeta svar på de automatiska tankarna 3. Hur mycket tror du på varje svar? (0-100%)

2. Vilka känslor känner du nu och hur intensiva är de? (0-100%) 3. Vad kommer du att göra / vad gjorde du?

Figur 2. Dagbok för dysfunktionella automatiska tankar.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 11

Känslor Också känslorna är viktiga i kognitiv terapi. Ett av terapins mål är trots allt att reducera patientens kval (distress) och negativa känslor. Detta innebär dock inte att alla negativa känslor ses som skadliga eller felaktiga. ”Normala” negativa känslor hör till livet lika väl som positiva känslor. I terapin är terapeuten empatisk med det patienten känner och ifrågasätter inte detta, men fokuserar samtidigt på att utvärdera de dysfunktionella tankar och antaganden som ligger bakom patientens överdrivet negativa känslor. För många är skillnaden mellan vad man tänker och vad man känner oklar. I terapin kan terapeut och patient tillsammans kategorisera patientens upplevelser enligt den kognitiva modellen och då uppmärksamma sammanblandningar av tanke och känsla. Ofta spelar sammanblandningen inte så stor roll, men ibland måste terapeuten hjälpa patienten att särskilja de två. Ibland har patienten också svårt att särskilja och namnge olika känslor. Man kan då låta patienten göra en sk känslokarta där hans specifika känsloreaktioner kopplas till en känsla, t ex: ”Kamrat lämnar inte tillbaks bok” – Arg. ”Går på möte, men ingen bryr sig om mig” – Ledsen. Det är viktigt att patienten inte bara kan identifiera sina känslor, utan också graden av känslan. Oftast används en skala från 0-100, där 0 markerar att man inte upplever känslan alls, och 100 en så stark känsla man överhuvudtaget kan ha. Genom mätningen blir situationer med starka känslor uppenbara, och terapin kan då inriktas på dessa. Vissa patienter är rädda för känslan och tror att den skall växa så att de övermannas av den. Genom att lära sig mäta känslan kan de testa sin övertygelse. Att mäta och gradera sina känslor ger också möjlighet att avgöra framsteg och om det krävs ytterligare terapeutiska insatser.

Regler, attityder, antaganden Generellt sett arbetar man i kognitiv terapi med de automatiska tankarna först, för att sedan röra sig mot mera generella och rigida antaganden. Terapeuten bygger dock ända från start upp en konceptualisering av patientens automatiska tankar och hur dessa är kopplade till djupare antaganden (se figur 3). Det är genom denna större bild av patienten som terapin kan ledas in på en verkligt effektiv väg. Genom konceptualiseringen kan terapeuten finna de mest centrala dysfunktionella tankarna och då fokusera terapin till dem. När mellanliggande regler, attityder och antaganden identifierats måste terapeuten avgöra om de är så centrala att de skall ligga i fokus för terapin. Man arbetar sedan med att förändra dem. Det är oftast lättare för patienten att se hur regler eller attityder förvränger verkligheten om man formulerar om dem som antaganden i ”om…, så…-form”. Regeln ”jag skall göra allt själv” och attityden ”det är hemskt att be om hjälp” ger antagandet ”om jag ber om hjälp, så är jag otillräcklig”. Man kan sedan utforska fördelar och nackdelar med antagandet genom sokratiskt samtal, testa det genom beteendeexperiment eller rollspel, använda andra som referenspunkter för vad som verkar fungera eller inte, och kanske även använda terapeutens egna erfarenheter som exempel.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 12

Relevanta barndomsdata Vilka upplevelser bidrog till utvecklandet och vidmakthållandet av grundantagandet?

Grundantagande(n) Vilken är patientens mest centrala uppfattning om sig själv?

Villkorade antaganden/uppfattningar/regler Vilka positiva antaganden har hjälpt patienten hantera grundantagandet? Vilka negativa antaganden har hjälpt patienten hantera grundantagandet?

Kompensatoriska strategier Vilka beteenden hjälper patienten att hantera antagandet?

Situation 1 Vilken var den problematiska situationen?

Situation 2

Situation 3

Automatisk tanke Vad tänkte patienten?

Automatisk tanke

Automatisk tanke

Mening Vad betydde den automatiska tanken för patienten?

Mening

Mening

Känsla Vilken känsla var kopplad till den automatiska tanken?

Känsla

Känsla

Beteende Vad gjorde patienten?

Beteende

Beteende

Figur 3. Kognitivt konceptualiseringsdiagram

Grundantaganden Ibland jämförs grundantaganden med scheman, Aaron T. Beck skiljer på dessa så att scheman är kognitiva strukturer i vårt tänkande som sedan fylls av ett specifikt innehåll, våra grundantaganden. Beck delar dessutom upp de negativa grundantagandena i två kategorier: de som handlar om hjälplöshet, och de som handlar om att inte vara värd att älskas. Man kan ha negativa grundantaganden ur en eller båda kategorierna. Grundantagandena kan handla om en själv, men också om hur andra eller omvärlden är. Våra grundantaganden utvecklas under vår barndom när vi interagerar med andra och möter omvärlden i en serie av situationer. Genom större delen av livet har de allra flesta av oss relativt positiva grundantaganden. Negativa grundantaganden kan dock komma fram när vi sätts under press. Vissa personer har mera genomgående negativa grundantaganden.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 13

När terapeuten tror sig kunna sig se ett grundantagande och uppfattar att patienten är redo och mottaglig för detta presenterar hon sin hypotes för patienten på ett försiktigt och prövande vis. Om patienten kan känna igen sig i detta kan man sedan utveckla nya mera fungerande grundantaganden och också arbeta på att stärka dessa. Man kan för detta använda sig av bl a formulär och arbetsblad, att kontrastera patienten mot andra, att samla bevis för eller emot grundantagandet genom patientens egen historia, rollspel och att omstrukturera patientens tidiga minnen.

Hemläxor Hemläxor är en integrerad och viktig del av den kognitiva terapin. Genom dem så utsträcks möjligheterna till förändring till hela veckan, jämfört med att förändringsarbetet enbart utförs under sessionerna. För att öka sannolikheten att hemuppgifterna utförs bör man tänka på att: - Anpassa uppgiften till individen. - Ge en rational, dvs förklara vad uppgiften syftar till. - Utforma hemuppgifter i samarbete med patienten. - Utforma uppgiften så att patienten har allt att vinna. - Påbörja hemuppgiften i sessionen när så är möjligt. - Hjälpa patienten med tekniker för att minnas hemuppgiften. - Förutse möjliga problem. - Förbereda när så är möjligt för att uppgiften kan bli en besvikelse.

Andra tekniker Utöver de tekniker som beskrivits ovan finns ett antal som också ingår i den kognitiva terapins arsenal. Man kan t ex arbeta med problemlösningstekniker, tekniker att fatta beslut, beteendeexperiment, aktivitetsdagböcker och -scheman, distraheringstekniker, omfokuseringstekniker, avslappning, coping-kort med instruktioner till patienten, exponeringar, rollspel, tårtdiagramstekniken och dagböcker över positiva saker patienten utfört. För de patienter som upplever sina tankar som inre bilder finns också tekniker för att möta detta med egna positiva bilder eller ”dagdrömmar”.

Vidmakthållande och återfallsprevention Målet med den kognitiva terapin är att lära patienten att vara sin egen terapeut. Det är därför vanligt att sessionerna ”dras isär” allt eftersom terapin fortskrider så att man träffas allt mera sällan. Vid terapins avslut brukar man utforma ett vidmakthållandeprogram och man kan också boka in sk boostersessioner.

Källa: Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy. Basics and beyond. New York, NY: The Guilford press.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 14

BETEENDEAKTIVERING (BA) Teoretisk grund Tidigare terapier som har använt sig av strategier för beteendeaktivering är bl a P. Lewinsohns ”behavioral treatment” och A. T. Becks kognitiva terapi. BA bygger vidare på dessa, men skiljer sig också från dem på flera punkter. BA stödjer sig också på beteendeanalys/behaviorism och har från detta framför allt ärvt kontextualismen, antimentalismen och fokuseringen på beteendets funktion i stället för dess uttryckssätt. Bland de tankar som BA utvecklats ur finns också C. B. Fersters teori om depression. Ferster tänkte sig att de som blir deprimerade har vuxit upp under betingelser där beteenden ofta förstärkts enligt ett fast-antal-schema där det krävts ett stort antal ageranden innan förstärkaren utdelas. Detta gör att personen mycket sällan upplever positiv förstärkning. Alternativet blir då att anpassa sig efter negativ förstärkning, och personen passiviseras eftersom han inte får någon chans att lära sig att agerande, beteenden, kan ge positiva konsekvenser. Ett barn som blir omhändertaget av en kärleksfull och omvårdande förälder lär sig att det egna agerandet får positiva konsekvenser, och agerandet ökar därför. Ett barn som negligeras och bara tas om hand när det skrikit tillräckligt länge, eller tas om hand helt slumpmässigt, får aldrig en chans att lära sig att det egna agerandet har konsekvenser. Detta skulle kunna förklara varför en del personer har så svårt att se hur beteendet föregås av antecedenter och följs av konsekvenser. De som lärt sig att leva efter negativ förstärkning, att undvika eller fly, och har ett passivt förhållningssätt får en mycket begränsad repertoar av beteenden. De re-agerar på omgivningen och upptäcker aldrig hur man kan leva livet fullt ut och agera självständigt. I BA ökar man klientens möjligheter att lära nya beteenden, att bryta det passiva förhållningssättet, och att upptäcka hur eget agerande ger konsekvenser.

Grundläggande principer I de flesta andra kognitiva modeller ser man personen i samspel med kontexten. BA däremot grundas alltså på kontextualism och ser därför alltid personen i sin kontext, sitt sammanhang. Person och kontext ses i BA alltså som en odelbar enhet som inte kan analyseras var för sig utan alltid måste behandlas som en enhet. Depressionen ses därför inte som ”något” inuti personen utan som handlingar och beteenden som sker inom en depressiv kontext. Den kontextuella synen på depression gör att man fokuserar på att förändra handlingar och kontexter. I BA intresserar man sig alltså för -

vad personer gör när de är deprimerade,

-

var de gör det,

-

hur de gör det,

-

och vilka konsekvenser det får.

Behandlingsmålet är att förändra handlingarna, transaktionerna i omgivningen, så att klienten får tillgång till fler naturliga förstärkare. Detta gör man genom att tillsammans med klienten utforska funktionen av olika beteenden och också undersöka de kontin-

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 15

genser som kan förstärka beteenden. Man hjälper också slutligen klienten att lägga in aktiviteter som bryter de undvikanden som identifierats och som i stället leder mot klientens mål. BA kan sammanfattas som att man a) undviker förklaringsmodeller där depressionens orsak ses i en inre brist eller defekt, b) ser depression som en uppsättning handlingar i en omgivning (kontext) snarare än något biologiskt eller psykologiskt inuti personen, c) ser depression som en förutsägbar och förståelig reaktion på personens livshistoria och nuvarande kontext, d) hjälper personen att göra väl avvägda förändringar som leder till nya beteenden och därmed ett nytt samspel med omgivningen, och e) ser terapeuten som en expertcoach, konsult och personlig tränare. I behandlingen arbetar man med att aktivera klienten, inte att direkt förändra tankar. Man ser nämligen aktiveringen som en tillräcklig och komplett behandling av depression. Det finns inget behov av att förändra underliggande strukturer som grundantaganden eller scheman utan aktiveringen i sig bryter den depressiva kontexten. BA förutsätter att terapeuten behärskar modellen så väl att hon kan diskutera den med klienten. BA handlar sedan inte om en fast uppsättning tekniker, utan mera om en funktionell approach där man utgår från de grundläggande principer som beskrivs nedan. 1) Det finns många olika möjliga anledningar till att individer drabbas av depression och det kan ofta vara svårt att avgöra vad som orsakat depressionen. Orsakerna till depressionen kan ha funnits i klientens omgivning sedan länge, även om klienten inte kan peka ut dem. 2) Depressionens symtom är ofta sekundära copingbeteenden och de spelar en mycket stor roll i depressionen. För att enklare kunna diskutera dem med klienten talar man i BA ofta om känsloelement (nedstämdhet, energilöshet osv) och beteendeelement (minskad aktivitet, sömnstörningar, ätstörningar osv). 3) BA handlar inte enbart om att öka de tilltalande och lustfyllda aktiviteterna. Det är nämligen inte alltid så att lustfyllda aktiviteter motverkar depressionen. Man måste i stället analysera fram vilken funktion beteendet har och vad det är som vidmakthåller det. När vi funnit detta kan vi sedan lära klienten hur hans beteenden vidmakthålls och hur beteende ger konsekvens. Vi lär också patienten att välja beteenden som för honom närmare sina mål, i stället för att agera på sina känslor i stunden. 4) Klienten måste vara mycket uppmärksam på den omgivande kontexten och hur beteenden påverkar sinnesstämningen. Terapeuten kan hjälpa klienten genom att kontinuerligt ifrågasätta vilka konsekvenser klientens beteende får, men måste också acceptera att klienten ibland kan uppskatta och må bättre av aktiviteter som på ytan kan verka tråkiga.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 16

Behandling I BA ses agerande (action) som skilt från känslor. BA-terapeuten ifrågasätter dock inte det klienten känner och tänker utan accepterar detta. Men terapeuten uppmuntrar samtidigt klienten att se på kontexten kring tänkandet, mera än på tankarnas innehåll. Det viktiga är att förmedla att tänkandet får konsekvenser. Stämmer konsekvenserna med klientens mål? Om inte, hur skall klienten i stället agera för att nå målet?

Negativa livshändelser

Låg nivå av positiv förstärkning, minskande beteenderepertoar

Nedstämdhet, energilöshet, biokemiska förändringar

Depression

Stanna hemma från arbetet, undvika andra, grubbla, osv

Figur 4. BA:s modell över depression, som den presenteras för klienten. Negativa livshändelser resulterar i låga nivåer av positiv förstärkning och en minskande beteenderepertoar. Detta resulterar i symtom, t ex nedstämdhet. Symtomen triggar i sin tur copingstrategier som t ex att stanna hemma från arbetet. Dessa sekundära maladaptiva copingstrategier vidmakthåller depressionen, som i sin tur ökar risken för att negativa livshändelser skall inträffa. Modellen visar hur klienten utifrån sin specifika kontext har utvecklat ett sätt att reagera på händelser, interna eller externa, som får vissa särskilda konsekvenser, depression. Terapeuten försöker alltså hjälpa klienten att acceptera att han känner och tänker som han gör, men att trots detta anstränga sig och aktivera sig för att nå sina mål. I terapin får klienten klargöra sina mål, och uppmuntras sedan att följa sin plan för att nå personliga mål, snarare än att agera på hur han tänker och mår för stunden. Mål kan vara konkurrerande, och ibland är detta en källa till klientens olustkänslor. I terapin coachar terapeuten klienten i att prioritera mål och att acceptera att målen ibland konkurrerar med varandra. BA fungerar bäst när den presenteras på ett konkret och väl operationaliserat sätt för klienten. Klienten uppmuntras att vara så detaljerad som möjligt. Detta är också viktigt eftersom BA-terapeuten behöver kunna se beteendemönster hos klienten som kan bidra till att depressionen vidmakthålls. Klienten får därför föra aktivitetsdagbok (activity log). Genom denna kan terapeuten se vad klienten gör, och inte gör, under dygnet. Man ser också om och hur klientens humör (mood) påverkar och påverkas av aktiviteter. Terapeuten kan också via dagboken diskutera specifika situationer, vad som hände, vad

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 17

klienten ville åstadkomma, vad som blev resultatet, vilka andra möjliga beteenden som finns och som klienten kan pröva nästa gång. I BA är det också oumbärligt att klienten lär sig att själv göra en funktionell analys genom att se på vad som föregår och vad som blir konsekvensen av beteendet. Detta kan kännas främmande för många eftersom de flesta människor ser känslorna som en tillräcklig orsak till sitt handlande. Terapeuten behöver inte försöka argumentera med klienten om varför detta är fel. Genom att operationalisera begreppen hjälper man i stället klienten att se sammanhanget, vad som föregick beteendet, och vad som blev konsekvensen. BA bygger till stora delar på att terapeuten gör en grundlig och bra analys av klientens situation, och att hon tillsammans med klienten väljer de områden som terapin skall inriktas på. Utmärkande för BA är att den inriktas på: -

Undvikandebeteenden. Depression kan i sig ses som ett undvikande, man mår dåligt och löser problemet genom att dra sig undan. Detta fungerar mycket bra på kort sikt, men på lång sikt gör det problemet värre och vidmakthåller depressionen. BA:s primära mål är att förändra systemet med undvikanden. Förändringen åstadkoms genom att man fokuserar på konsekvenserna av beteenden, i stället för på hur personen mår.

-

Kontexten. I BA är kontext och klient ett, detta gäller även i terapin. Terapeutens och klientens beteende i själva terapisituationen är därför mycket viktiga. Att skapa en positiv terapeutisk allians är viktigt och terapeuten måste alltid vara uppmärksam på egna reaktioner och beteenden som kanske på ett subtilt sätt bestraffar klientens uttryck. Det räcker inte med att terapeuten är förstående, intresserad och validerande, hon måste också vara mycket uppmärksam även på hur klienten uppfattar och svarar på terapeuten. Ett sätt att kontrollera klientens uppfattning är att helt enkelt fråga klienten. Generellt sett bör terapeuten uppmuntra klienten att tala om beteenden och hur de kan förändras för att bli mera produktiva. Detta i stället för att låta klienten ägna sessionerna åt att klaga på livet. För att förstå den kontext klienten möter mellan sessionerna använder man sig av aktivitets-scheman (activity schedules). Schemat är en viktig del av terapin och ger möjlighet till överblick över klientens dagliga liv. Man kan också genom dem börja se relationen mellan situation-aktivitet-beteende. För att klienten skall ta till sig tekniken måste terapeuten dock ge en bra rational. Att föra ett aktivitets-schema är tröttsamt och tråkigt och klienten förtjänar beröm för all information han har fyllt i, även om den är sparsam. Det finns åtminstone åtta olika sätt att använda aktivitets-scheman i terapin: 1) Visa den generella aktivitetsnivån. 2) Visa kopplingar mellan aktivitet och sinnesstämning. 3) Visa på känsloregistret och dess spann. 4) Visa på aktiviteter som klienten behärskar och mår bra av (master and pleasure). 5) Visa på bredd i aktiviteter, liksom på begränsningar i aktiviteter. 6) Guidad aktivitet (Guided activity) – Detta är det centrala i BA. När klient och terapeut har undersökt aktivitetsnivå och vilka aktiviteter som ger positiva och negativa känslor, kan man börja att utöka de aktiviteter som i schemat har visat sig ge en humörhöjning och som för patienten närmare sitt mål.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 18

7) Hjälpa klienten att kontrollera undvikanden. 8) Utvärdera terapins framsteg mot övergripande livsmål. -

Störda rutiner. Det är i de dagliga rutinerna som livet får stadga. Omvälvande livshändelser medför sönderryckta rutiner. En del personer kan snabbt etablera nya rutiner och på så vis normalisera livet. Andra förhåller sig mera passivt till omvälvningen och stannar på så sätt kvar i ett tillstånd av störda rutiner. Det är troligt att det finns ett samband mellan rutiner och depression så att störningar i den normala rutinen föregår depression. Ett av BA:s mål är att hjälpa klienten att bygga upp rutiner som slagits sönder, eller kanske aldrig funnits där.

-

Passivt förhållningssätt. Med det undvikande som deprimerade har lärt in förefaller de ofta som mycket passiva. De ägnar sig åt att re-agera i stället för att agera i livet. BA handlar om att lära klienten att agera på egen hand och eget initiativ, att i stället bli ”proactive”. Det hör till det mänskliga livet att uppleva problem och lidande. De som aktivt agerar för att hantera problemen drabbas i lägre grad av depression.

Modeller för att lära klienten att se depression i kontext I BA används tre akronymer: TRAP, TRAC och AKTION, för att hjälpa klienten komma ihåg hur man kan analysera situationer, egna reaktioner och konsekvenser. Modellerna presenteras tidigt i terapin och används sedan för att visa hur klientens beteende fungerar och vilka konsekvenser det får. TRAP och TRAC Dessa används för att få klienten att se hur deras beteende är ett svar på inre eller yttre kontext. Detta är alltså BA:s egen version av ABC-analys: Trigger

Antecedent

Respons

Behavior

Aviodance-

Consequence

Pattern Terapeuten visar klienten samband och talar om den fälla (TRAP) som klienten befinner sig i. Man ser på mönstret av undvikandebeteenden och hur det är förståeligt med utgångspunkt i klientens kontext. Genom detta blir klienten medveten om mönstret och hur han gör för att undvika obehag. Målet med BA är sedan att hjälpa klienten att hitta vägar ur fällan (TRAP) och sitt undvikande och i stället hantera situationen genom alternativa copingstrategier. Med samma trigger och respons men med alternativ till undvikandet kan de ta sig ur fällan (TRAP) och tillbaks på vägen (back on TRAC) mot livsmålen. Trigger Respons Alternative Coping

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 19

AKTION I BA lär man klienten att bli mera medveten om sina egna beteenden och vilka konsekvenser de får. Som hjälp i detta används förkortningen AKTION (ACTION) som ger stommen till en funktionell analys. AKTION-modellen presenteras för klienten och övas i terapin. Klienten uppmuntras sedan att använda modellen i sitt dagliga liv, att inte ge upp utan att fortsätta använda modellen om och om igen, för att komma närmare sina livsmål. Avgör vad beteendet får för konsekvenser för dig. Som hjälp för att avgöra konsekvenserna av beteendet kan du ställa dig följande frågor: Vad gör du? Vilken sinnesstämning är du i? Vilken omgivning befinner du dig i? Vad händer runt dig? Undviker du? För att känna igen undvikande kan du ställa dig frågor som: Är det nåt som väntar på att göras, som du inte vill göra? Känner du ångest inför att göra något? Grubblar eller oroar du dig inför nåt du ska göra? Kora ett vinnande beteende - välj att undvika eller att aktivera dig. Nu när du är medveten om vilka konsekvenser olika beteenden får kan du sedan välja vilket beteende du vill engagera dig i. Du kan och har rätt att välja fritt men när du väljer ska du ställa dig frågan om detta leder mot ditt mål. Om inte kanske du skall välja något annat beteende? Testa det beteende du valt. Oavsett vilket beteende du valt så skall du se det som en aktivitet som du nu skall testa. Införliva nya beteenden i dina rutiner. Det är rutinerna som ger struktur till din tillvaro. För att nya beteenden skall bli till vanor måste de införlivas i dina dagliga rutiner. Beteenden förändras långsamt och det kan ta tid innan nya beteenden ”fastnar” och blir något du gör automatiskt utan att tänka på det. Observera utfallet. Blev resultatet det förväntade? Gjorde det beteende du valde att du kom närmare ditt mål? Om inte, varför det? Kan du välja något annat beteende som du tror fungerar bättre? Närma dig livsmålen - ge aldrig upp.

Källa: Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context : strategies for guided action. New York, NY: W. W. Norton & Company, Inc.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 20

KOGNITIV BETEENDEANALYSBASERAD PSYKOTERAPI (CBASP) Teoretisk grund Att behandla kroniskt deprimerade patienter är en stor utmaning. Detta eftersom patienterna utmärks av en djup känsla av hopplöshet och detta gör att de inte känner någon motivation till förändring. Som terapeut är det därför svårt att nå fram till en fungerande allians med patienten. CBASP utvecklades av James P. McCullough och medhjälpare för att användas mot kronisk depression och sk dubbeldepression (depression med föregående och underliggande dystymi). I CBASP har McCullough kombinerat tankar och tekniker från beteende-, kognitiv-, interpersonell- och psykodynamisk terapi. Tanken med CBASP är att angripa de specifika problem som uppstår i terapi med kroniskt deprimerade. I CBASP anser man att grunden till patientens depression ligger i en störning i mognadsprocessen och patienten själv ses som ansvarig för sin depression och för att stoppa den. Enligt Piaget når barn med början i ungefär sjuårsåldern gradvis fram till det operationella stadiet i sitt tänkande. Detta innebär att man börjar se världen på ett sätt som överensstämmer med naturlagarna och utvecklar förmågan till logiskt, abstrakt och hypotetiskt tänkande. Ett exempel är att man börjar förstå att en viss mängd vätska förblir densamma om den hälls i en behållare med annan form. När det gäller social interaktion innebär det operationella stadiet en minskad egocentricitet och en ökad medvetenhet om subtila sociala signaler och relationer. Man börjar också se inte bara på agerandet i sig utan också på den intention den agerande har. Man kan nu tänka kring sitt eget och andras tänkande. I CBASP har terapin som mål att öka patientens förmåga till formellt operationella resonemang, liksom att få patienten att se vilka konsekvenser beteenden har.

Grundläggande principer Enligt McCullough har CBASP åtta drag som skiljer den från andra terapiprogram: 1) Det är det enda program som utvecklats specifikt för kroniska depressioner. Programmet började utvecklas 1974 och idag finns publicerat terapeutmanual, patientmanual och färdighetsträningsmanual, dessa är dock ännu ej översatta till svenska. 2) Man anser att grunden till kronisk depression ligger i en hindrad eller avbruten utveckling och mognad (arrested maturational development). Kroniskt deprimerade verkar inte kunna ta till sig logiskt tänkande, förnuft, eller andra kritiskt-analytiska kognitiva tekniker. Patienternas tal är i monologfrom och tänkandet är prelogiskt. Det är nästan omöjligt för den deprimerade att interagera empatiskt och deras beteende anpassas inte efter den feedback de får från omgivningen. Kroniskt deprimerade fungerar alltså på samma nivå som 5-7-år gamla barn. Hur kommer nu detta sig? För de flesta av dem som gått in i depressionen före 21-års ålder ligger orsaken i en dålig uppväxtmiljö som lett till att mognadsutvecklingen bromsats och stannat i det preoperationella stadiet. För depression som

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 21

Cykel för normal depressionsepisod Undandragande

Stressande händelse(r) Dagligt fungerande

Återuppbyggande Coping som leder till återhämtning

Cykel för patologisk depressionsepisod Undandragande

Stressande händelse(r) Dagligt fungerande

Felaktig coping Ökad nedstämdhet Problemen förvärras Problem med sömn och aptit. Minskad libido, koncentrationsförmåga och motivation.

Depressionssjukdom

CBASP startar en mognadsprocess vilket i sin tur ger tillgång till fungerande copingmetoder.

Figur 5. Normal och patologisk depressionscykel enligt McCullough uppträder efter 21-års ålder har patienten oftast fungerat normalt innan depressionen utvecklades. Men i depressionen fastnar sedan patienten i en känsla av hopplöshet och hjälplöshet som bryter ner det normala fungerandet och får patienten att falla tillbaks till preoperationell nivå. De strukturella kognitiva problem som detta innebär vidmakthåller sedan depressionen både för dem med tidig och sen debut. 3) Man ser depressionen i perspektivet ”person x omgivning”. I en biopsykosocial modell ryms personens inre, biologiska och psykologiska, miljö, liksom den omgivande, sociala, miljön. Kronisk depression förstås bäst genom att man ser den som resultatet av att personen sedan länge misslyckats med att hantera sina livsstressorer. Misslyckandet att hantera den yttre miljön, omgivningen, får sedan negativa konsekvenser i den inre biologiska och psykologiska miljön. Personen upptäcker dock inte själv sammanhanget mellan vad han gör, och vilka konse-

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 22

kvenserna blir. Omgivningen saknar därför inflytande på personen. Genom att föra in tänkandet ”person x omgivning” återknyts kopplingen och patienten stärks i sin förmåga till social coping. Implicit i antagandet om ”person x omgivning” ligger också utgångspunkten att den kroniskt deprimerade själv är ansvarig för sin depression. Det enda sättet att öka livskvaliteten och stoppa depressionen är att ta totalt ansvar för hur man lever sitt liv. Ett första steg mot förändring är att bli medveten om sitt beteende och vilka konsekvenser det fått. Sen kan man välja att leva annorlunda. Att lära patienten att se livet och det problem de upplever ur ”person x omgivning” perspektivet leder till beteendeförändring, en större makt över livet och en ökad förmåga att reglera sina känslor. 4) I behandlingsmålen ingår att utveckla patientens förmåga till formellt operationella resonemang (enligt Piaget) i sociala sammanhang liksom att öka förmågan till att förhålla sig empatiskt till andra. Genom detta blir det möjligt för patienten att inse konsekvenserna av sitt beteende. 5) Terapeuten uppmuntras och rekommenderas att bli personligt engagerad i patienten, på ett kontrollerat sätt. Detta för att hjälpa patienten förändra sitt beteende. Ett nära engagemang är också ett sätt att motverka många patienters tidigare upplevelser av att bli dåligt behandlade. 6) Patientens överföring konceptualiseras med en särskild teknik, Significant Other History, för att finna känsliga ”hot-spots” som behöver tas upp. Dessa utmanas sedan proaktivt genom hela terapin. 7) Situationsanalys (SA, Situational Analysis) är en särskild terapiteknik som används för att ställa saker på sin spets och skärpa patientens problem under terapisessionerna så att dessa kan belysas direkt i terapirummet. Detta eftersom det sällan hjälper att bara tala om problemen. SA hjälper patienten att fokusera på specifika problemsituationer. När situationen och beteendet beskrivits identifieras konsekvensen och man genererar alternativa tankar och handlingar som skulle ha gett mera tillfredsställande konsekvenser. 8) Man använder negativ förstärkning som en central strategi för att motivera patienten och förändra beteenden. När patienten minskar sitt obehag genom att förändra sitt beteende blir det nya beteendet negativt förstärkt. Terapeutens uppgift är att hjälpa patienten att se vilka beteenden som leder till ökat obehag, och vilka som leder till minskat obehag.

Behandling Som terapeut bör man tänka på att inte ta över ansvaret för patientens förändring, det är endast patienten som kan utföra det verkliga förändringsarbetet. Terapeutens roll är i stället att genom sina verktyg och strategier hjälpa patienten att se och komma till insikt, så att förändring är möjlig.

Situationsanalys - SA SA är ett sätt att demonstrera för patienten att han kan lösa sina problem och minska sitt lidande genom att förändra sitt eget tänkande och handlande. En förutsättning för att SA

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 23

skall fungera är att den blir en existentiell arena där patienten verkligen möter sig själv och sina känslor. Terapeuten måste därför vara uppmärksam på när terapeut och patient distanserar sig och ”bara pratar” om och observerar situationen. Framplockningsfas (Elicitation phase) Kärnan i denna fas är sex frågor: 1) Beskriv vad som hände i situationen. 2) Beskriv din tolkning av det som hände i situationen. 3) Beskriv vad du gjorde i situationen. 4) Beskriv vad som blev resultatet, det verkliga utfallet, (actual outcome, AO), av situationen. 5) Beskriv vilket resultat du skulle ha velat ha, dvs ditt önskade utfall, (desired outcome, DO), av situationen. 6) Fick du det du ville ha ut ur situationen? Varför/Varför inte? Målet är att patienten verkligen skall inse konsekvenserna av sitt handlande. Terapeuten hjälper patienten att strukturera upp situationen och klargöra konsekvenser, att verkligen visa på patientens strategier och hur de hindrar honom från att nå målen. I framplockningsfasen vill man också öka patientens obehag. Terapeuten frågar därför patienten varför han inte fick det han ville ha. Avhjälpningsfas (Remediation phase) I avhjälpningsfasen börjar man med att se på situationen och att se om patientens mål, önskade utfall, är uppnåeligt. Terapin syftar sedan till att reducera patientens obehag genom att han själv får korrigera sitt beteende så att han i stället uppnår sitt önskade utfall. I terapin kan beteenden som inte leder till målet utvecklas och revideras tills patientens nya beteende faktiskt hjälper patienten att nå sitt mål. Terapeuten hjälper patienten genom att ställa följande frågor: 1) På vilket sätt hjälpte dina tolkningar dig att nå målet, ditt önskade utfall? 2) På vilket sätt hjälpte ditt beteende dig att nå målet, ditt önskade utfall? 3) Vad lärde du dig när du gick igenom situationsanalysen (SA)? 4) Hur kan det du har lärt dig i denhär situationen hjälpa dig i liknande situationer? Målet med situationsanalysen är att patienten skall lära sig att generalisera insikter och kunskaper från en situation till andra situationer.

Interpersonell urskiljningsövning - IDE (Interpersonal Discrimination Exercise) Att tillåta sig bli personligt engagerad i patienten, på ett kontrollerat sätt, innebär att terapeuten måste kunna visa både de negativa och positiva känslor som patienten väcker, utan att bli oförskämd eller kränkande. Terapeuten får inte heller använda patienten som ett instrument för sina egna syften. Om relationen däremot används rätt och terapeuten klarar att klart definiera sin roll kan den bli ett sätt att läka tidigare skadande upplevelser och också ett sätt att öka möjligheterna till utveckling. I relationen terapeut-patient kan patienten få chansen att lära sig empati.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 24

IDE sätter de interpersonella konsekvenserna av beteenden i fokus. Detta sker genom att terapeutens personliga reaktioner på patientens beteende uttalas och klargörs. De flesta kroniskt deprimerade påbörjar terapin med en stor rädsla för att bli avvisade och skymfade, så som de blivit tidigare i livet. När sen patienten upptäcker att detta inte sker, att terapeuten fortsätter finnas där, minskar rädslan och viljan till förändring ökar. Men, för att patienten skall bli uppmärksam på vad som sker så måste terapeuten uttala vad som sker. I IDE kontrasteras alltså terapeutens beteende mot det beteende patienten tidigare mött hos andra i sin omgivning. Med tanke på patienternas historia av omild behandling från omgivningen är det ofta lätt att se kontrasten mellan detta och terapeutens mera fungerande och positiva beteende.

Betydelsefulla personer (Significant Other) och överföringshypotesen I CBASP ber man patienten att lista betydelsefulla personer som har satt spår i och format patientens liv. Sen får patienten beskriva hur de olika personerna har påverkat dem. När terapeuten ber om information om orsaker och konsekvenser i patientens liv och relationer tvingas patienten att tänka abstrakt och formellt operationellt. För de allra flesta patienter är det ovant och svårt att tänka så och terapeuten får då hjälpa dem att lära sig detta. Terapeuten skall dock undvika att dra egna slutsatser. Terapeuten skall också försöka hålla patienten till uppgiften, nämligen att dra slutsatser om hur andras beteende har påverkat dem. När patientens lista över betydelsefulla personer och hur de påverkat hans liv är klar kan man också bilda hypoteser över vilka förväntningar och inlärda svar på andras beteende patienten har med sig in i terapin, dvs vilken överföring som terapeuten kommer att möta.

Terapeutrollen IMI (Impact Message Inventory) är ett formulär som resulterar i en bild över de koverta reaktioner som personen genererar hos andra (se figur 6). I CBASP ligger fokus på vilka reaktioner patienten framkallar hos terapeuten. Med utgångspunkt i överföringshypotesen och i svaren från IMI-formuläret kan sedan den optimala terapeutrollen designas. Enligt McCullough är det generellt sett mest givande om terapeuten kan hålla sig inom den vänliga sektorn (dominant, vänlig, vänligt-dominant, vänligt-undergiven) och gärna undvika det extrema utan hålla sig till värden nära centrum av modellen. Om terapeuten hamnar i en dominant roll är detta ingen katastrof, men hon bör då medvetet reducera denna position allt efter det att terapin fortskrider och i stället röra sig mot den mera optimala vänliga positionen.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 25

Gör som jag säger så blir du bra

Dominant Jag är smart och kommer att blända dig med min begåvning

Dina ansträngningar är en besvikelse, jag får fixa det själv

Fientligt-Dominant

Vänligt-Dominant

Fientlig

Vänlig Jag tycker om dig och vill hjälpa dig

Du irriterar mig, håll dig på avstånd

Fientligt-Undergiven

Vänligt-Undergiven

Du är berömd, bota mig (om du kan)

Du är underbar, jag litar fullkomligt på dig

Undergiven Jag gör allt du säger, ta bara hand om mig

Figur 6. De åtta komplementära krafterna i Kieslers interpersonella cirkel. Denna modell ligger till grund för IMI. (McCullough, 2000)

Källor: Eriksson Lemel, B. (2001). Föreläsningsanteckningar, James P McCullough, 010426 McCullough, J. P. Jr. (2000). Treatment for chronic depression : cognitive behavioral analysis system of psychotherapy. New York, NY: The Guilford press.

Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning

Marie Kivi, 2005

sid 26