DES de Pneumologie Ile-De-France Séminaire de Pneumo-Infectiologie Paris 20-21 mai 2011 QUAND RECHERCHER UN DEFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF LORS D’INFECTIONS RESPIRATOIRES CHEZ UN ADULTE ? Louis-Jean COUDERC Hôpital Foch, Suresnes, Service de Pneumologie Faculté de Médecine Paris-Ile de France-Ouest
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DIP et INFECTIONS RESPIRATOIRES DE L’ADULTE 1 – Infections bactériennes « usuelles » (streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae) récidivantes déficit de l’immunité humorale En faveur : - infection ORL, digestive (lambliase) - cytopénie périphérique - granulomatose type sarcoidose (splénomégalie)
HYPOGAMMAGLOBULINEMIE ET DEFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS I – DEFICIT IMMUNITAIRE COMMUN VARIABLE (DICV) Incidence variable selon les régions, environ 1 cas/25000 habitants en Occident Variabilité des manifestations cliniques DICV Nl IgG < 5 g/l 8-17 IgA 0,5-3,7 IgM 0,4-2,3 Lymphocytes B circulants : nombre normal II – Autres déficits "voisins" Déficit en IgA Déficit en sous classes d'IgG Déficit en anticorps polysaccharidiques
DEFICITS EN SOUS CLASSES D'IgG Principalement en IgG2 Ac anti antigènes polysaccharidiques de S. pneumonia et H. influenzae Peut être méconnu car parfois associé paradoxalement à une augmentation des IgG1 IgG1 4,5 – 11,5 IgG2 1,5 – 6,5 IgG3 0,2 – 2,5 IgG4 0 – 1,5 Variabilité selon l'âge : IgG 3 souvent chez les adultes, IgG 2 chez les enfants l'ethnie du taux d'IgG4 parfois indétectable chez des sujets sains Associé à Déficit en IgA Syndrome de Buckley (hyperIgE, staphylococcie cutanéo-muqueuse ou pulmonaires, hyperéosinophilie, anomalies osseuses de la face et de la dentition) Syndrome de Wiskott-Aldrich (eczéma, purpura thombopénique et micro plaquettes) Déficits immunitaires combinés sévères
AGAMMAGLOBULINEMIE (Maladie de Bruton) IgG < 1 g/l avec un taux de lymphocytes B sanguins effondrés Se révèle dans l'enfance Dans sa forme classique atteint dans 90 % des cas les garçons mutation d'un gêne d'une tyrosine kinase (BTK = Bruton-tyrosine kinase) : rôle dans la maturation des cellules pré B et des lymphocytes B Nombreuses variantes
SYNDROME DE GOOD Etude rétrospective de 10 cas * Age au diagnostic de GS = 61 +/- 11 ans * Manifestations révélatrices Infections 6 bactériennes, virales, VZV, CMV, HSV Médiastinales 2 * Manifestations non infectieuses associées Iléite 3 ; cytopénies périphériques 2 ; myasthénie 1 * Taux moyen de gammaglobulines 3,4 +/- 1,8 g/l * CD4 sanguins < 300/mm3 : 5/10 * Histologie thymique AB = 7 ; A = 1 ; B2 = 1 Thymectomie = 9 (+ lobectomie, 1). Radiothérapie = 3 * Durée moyenne de suivi 7,7 ans * DCD 2 par progression tumorale THYMOME HYPOGAMMAGLOBULINEMIE Trebbia G. et al. ATS. 2007
DIP et INFECTIONS RESPIRATOIRES DE L’ADULTE 2 – Infection à mycobactéries non tuberculeuses (et tuberculeuses récidivantes) syndrome de susceptibilité aux infections mycobactériennes En faveur : absence des causes locales ou générales favorisantes connues
Maladie à MNT pulmonaire Facteurs prédisposant locaux
Tuberculose pulmonaire préalable Bronchectasies Mucoviscidose Protéinose alvéolaire Pneumoconiose Fibrose pulmonaire Pneumopathie lipidique Achalasie, gastrectomie
Marras, Clin Chest Med 2002; 23:553 Witty, Medicine 1994; 73:103 Hadjiliadis, Mayo Clin Proc 1999; 74:45 Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1271
Infection pulmonaire à MNT sans facteur favorisant Prédominance féminine, 6ième décennie
Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147:1721 Huang, Chest 1999; 115:1033 Prince, NEJM 1989; 321:863
Association rapportée à prolapsus valvulaire mitral, scoliose, pectus excavatum
Huang, AJRCCM 1998; 157:377 Iseman, Am Rev Respir Dis 1991; 144:914
Réponse immune antimycobactérienne
DIP et INFETIONS RESPIRATOIRES DE L’ADULTE 3 – Aspergillose pulmonaire déficit de phagocytose : granulomatose septique chronique En faveur : - absence de facteur favorisant connu - manifestations granulomateuses associées - cas familiaux
GRANULOMATOSE SEPTIQUE CHRONIQUE Particularités des cas révélés à l’âge adulte - infection aspergillaire associée à des infections à staphylococcus aureus - granulomatose symptomatique, 50 % des cas - le plus souvent autosomique récessive - persistance d’une activité oxydative résiduelle Liesse I.G. Lancet. 1976 Lukela M. N. Engl. J. Med. 2005 Pinto M. Chest. 2008 Kuhns D.B. N. Engl. J. Med. 2010
CGD-Registre français N=159 4-5 nouveaux cas/an 1/175 000 naissances IFI≥1: 42% AI: 65% des infections à champignons filamenteux Prophylaxie Itraconazole
Beauté J, Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 57-62
ASPERGILLOSE PULMONAIRE et CGD de l’Adulte Caracteristiques 1 – La plupart ont des mutations autosomales récessives p47-phox ou p67-phox (vs gp91-phox chez les enfants) 2– Voriconazole est le traitement de première ligne 3 – Les réactions inflammatoires persistantes peuvent nécessiter : La chirurgie: excision des lésions granulomateuses ou de lésions Corticosteroïdes Une aspergillose pulmonaire invasive chez un patient immunocompétent doit faire rechercher une CGD. Seger R.A. Br. J. Haematol. 2008 ; 140 : 255-266. Pinto L.M. et al. Chest. 2008 ; 134 ; 1084-7
OBSERVATION Madame MAR., née le 04.05.1982 Asthme : début à 3 ans. Traitement de fond : Seretide 500 x 2 par jour, Singulair 1 par jour. Arrêt du traitement depuis 6 mois car va bien. Prise très intermittente de béta 2 mimétique de courte durée d'action. Sportive. Pas d'autres antécédents personnels ni familiaux (deux demi-frères, une demi-sœur) Tabagisme : 10-15 cigarettes par jour depuis 5 à 8 ans.
HISTOIRE RECENTE Depuis deux mois épisode de toux, différente de l'asthme car non sifflante. Radiographie du thorax le 4 avril. Scanner du thorax. A l'examen : 36°9 ; 51 kg, poids normal ; SaO2 97 % air ambiant ; DEP 450 l/min (normal) ; FC 80/min. Reste de l'examen normal. Biologie : CRP 19 ; leucocytes 11400, PNN 7300, éosinophiles 900, lymphocytes 2600, monocytes 400. Albuminémie 37g/l; alpha -2 -globulines 10 g/l;gammaglobulines 11 g/l. IgG 8,6 ; IgA 1,95 ; IgM 1,59. Biologies hépatique et rénale : normales FAN, ANCA négatifs. Sérologies distomatose, toxocarose, filariose, histoplasmose, coccidioidomycose : négatives
HISTOIRE RECENTE Fibroscopie bronchique : sécrétions purulentes des segmentaires postérieures du lobe supérieur droit. LBA : 250000 éléments, 73 % polynucléaires altérés, 13 % éosinophiles, 4 % lymphocytes, 10 % macrophages. Ziehl, Grocott négatifs. Cultures : aspergillus terreus. Sérologie aspergillaire positive à 5 arcs vis -à -vis antigène métabolique, 5 arcs vis à vis antigène somatique Début d'un traitement par V -fend le 20 avril 2008
DIP et INFETIONS RESPIRATOIRES DE L’ADULTE CONCLUSIONS 1 – les DIP peuvent se révéler à l’âge adulte 2 – Ne pas faire l’équation : « DIP = maladie pédiatrique car de cause génétique »
Hélas : délai entre le diagnostic de DICV et la première manifestation rattachable= environ 10 ans !
