Des entités à connaître au sein des polypes du tube digestif

Symposium CHDH-SFED- Polypes et polyposes digestives JFPD 2007

Des entités à connaître au sein des polypes du tube digestif: Polypes juvéniles et autres polypes hamartomateux Anne Couvelard

Service d’Anatomie Pathologique Hôpital Beaujon, AP-HP, Université Paris 7, Clichy, France

Polype du tube digestif • Endoscopie: lésion en relief, saillie sur la paroi digestive • Pathologiste: lésions diverses (morphologie, contexte, risque évolutif) • 2 groupes – Lésions néoplasiques – Lésions non néoplasique

• Certaines lésions extrêmement rares • Certaines lésions difficiles à classer

Hamartome Définition • Croissance excessive de cellules normalement présentes dans l’organe intéressé (segment du tube digestif) mais désorganisant sa structure normale • Tube digestif, cellules épithéliales:

– Estomac: cellules à pôle muqueux fermé fovéolaires – Intestin: entérocytes, cellules caliciformes, cellules de Paneth

Polype hamartomateux digestif Définition • « Polype hamartomateux digestif » regroupe plusieurs types de lésions considérées comme non néoplasiques (polypes de Peutz-Jeghers, juvéniles) • Développés dans le cadre de polyposes • Associées à des anomalies génétiques • S’accompagnent d’un risque plus ou moins élevé de cancer digestif

Polypes hamartomateux Fréquence

Principaux types de polypes gastriques Fréquence Néoplasique

• Adénome; 495 • Adénocarcinome; 348 • T. endocrine; 81 n=924 (19%)

Non néoplasique

• P. fundique glandulokystique ; 2281 • P. hyperplasique ; 1373 • P. inflammatoire; 151 • Pancréas ectopique; 41 • P hamartomateux; 24 n=3928 (81%)

Stolte et al. Endoscopy 1994

Principaux types de polypes gastriques

estomac > intestin grêle Critères OMS (2000) – > 5 polypes juvéniles côlon rectum, ou – Polypes juvéniles tout le long du TD, ou – Polype(s) juvéniles dans contexte familial de Polypose Juvénile

• Contingent cellulaire adénomateux possible • Risque élevé de cancers digestifs (Colon > estomac > IG, pancréas) • Mutations de SMAD4 et BMPR1A (voie du TGFβ)

Colon G et rectum++ / souvent colon > estomac) et macules Critères OMS (2000) • > 3 polypes de PJ • Polype(s) de PJ dans contexte familial • Lésions cutanées typiques dans contexte familial • Polype(s) de PJ avec lésions cutanées typiques • Syndrome de prédisposition au cancer – digestif (colorectal, duodénum, pancréas) – extra-digestif (ovaires; granulosa, testicule; Sertoli, sein)

• Mutations de STK11 (sérine-thréonine kinase)

Polypes duodénaux

Polypes souvent volumineux (6-7cm) Invaginations, saignements

• Microscopie : – Aspect caractéristique: arborescence muscle lisse+++ – Epithelium normal

• Estomac: ressemble aux polypes hyperplasiques

Polype duodénal

• Microscopie: piège = pseudo-invasion++++ – Pseudoinvasion d’épithélium bénin dans la paroi – Duodénum+++ – Simule un adénocarcinome infiltrant

Wirsung

Polype périampullaire

Pièce de duodénopancréatectomie céphalique: Volumineux polypes hamartomateux près de l’ampoule (cathéter) et masse de 40mm sessile.

- 29 ans - Obstuction bilaire et pancréatite chronique

• Microscopie: – Des foyers de dysplasie (6-12% des polypes) sont possibles, moins fréquents dans l’estomac (2-3%) – Carcinome infiltrant

Syndrome de Peutz-Jeghers Fréquence des cancers associés – 419 patients (297 avec mutation STK11/LKB1) – 96 cancers • Risque à 40 ans (17%), 60 ans (60%)

– Plus fréquents: gastro-intestinaux (estomac, grêle, colon, pancréas) • Risque à 40 ans (9%), 60 ans (33%)

– Sein: risque à 40 ans (8%), 60 ans (31%), Hearle, Clin Cancer Res, 2006

Peutz-Jeghers syndrome • Recommandations de surveillance – GI polypose: • Colonoscopie et endoscopie haute 1-2 ans • Examen de l’intestin grêle (intérêt de la vidéocapsule*)

– Pancréas – Cancer du sein – Testicule, ovaire...

Schulmann, Am J Gastroenterol, 2005 / *Cobrin, Cancer, 2006

Syndrome de Cowden • Autosomal dominant. 1/200000 à 1/106 naissances • PTEN • Critères diagnostiques : – Lésions cutanées +++: tricholemmomes et kératoses acrales; muqueuses: papillomes – Autres lésions : thyroïde, sein, malformations craniofaciales…

• Lésions digestives : – Polypes hamartomateux : tout le TD; 0,1 à 2 cm; aspect varié (type PJuv/PPJ/PHyperpalsique), lésions non épithéliale (lipome, ganglioneurome, léiomyomateuses) – Acanthose glycogénique oesophage

Syndrome de Cowden • Risque augmenté de cancer de la thyroïde et du sein • Recommandations – Sein et thyroïde (mammographie, échographie…) – Coloscopie (risque de cancer GI non connu)

Syndrome de Cronhkite-canada Rare, acquise, non familiale Polypose diffuse, atteinte gastrique constante, ressemble à des polypes hyperplasiques (Ménétrier)

From

- «Polyposis syndromes » In Fenoglio-Preiser et al, Gastrointestinal pathology - «Polyps of the stomach » In: Odze R et al, Surgical Pathology of the GI tract

Les polypes hamartomateux isolés sans polypose • Quelle fréquence? • Diagnostic différentiel? • Risque de malignité?

Les polypes juvéniles isolés en dehors de tout contexte familial sont relativement fréquents (les moins rares) Enfant (1%), 1 à 10 ans Pouvant s’observer à tout age; coliques

11 ans rétrospectif 12707 coloscopies P juvéniles: 19 pts (0,15%) Rectosigmoïde++ Indication: saignement rectal 68% 55 ans (25-81 ans) ¾ > 1cm pédiculés

8-50mm; 17/19 pédiculés; 14/19>1cm Aspect indiscernable des polypes adénomateux

Aspect comparable à celui des PJ des polyposes. Pas de contingent adénomateux, pas de cancer

Etude rétrospective, 13 ans 8 patients; 6 hommes; age moyen 56 ans 2-25 mm (20mm) Pas de dysplasie Suivi: 3-22 ans Cancérisation=0 (1 adénome, 1 adénocarcinome à distance) Kitaoka, 2004, Digestion (absence de mutation)

Polypes isolés: difficultés diagnostiques • Estomac: – Aspect de polypes hyperplasiques – Le diagnostic est difficile en l’absence de renseignements (endoscopie-autres lésions digestivesantécédents)

• Colon: – Dans le colon, des polypes de diagnostic non évident sont appelés « hamartome-polype juvénile » – Lésions mécaniques (prolapsus muqueux)

Conclusion: les polypes hamartomateux digestifs • Le plus souvent : polypose hamatomateuse – Ces polyposes sont rares, exposent à un risque de cancer digestif et extradigestif – Diagnostic clinique, gènes connus, conseil génétique possible – Prise en charge multidisciplinaire, recommandations de surveillance

• Polypes hamartomateux solitaires: rares (3 QS) – Le diagnostic est-il certain? (difficile) – Fait-il partie d’un syndrome? – Existe-t-il un risque de cancer? (à priori non?)