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Foliculitis pustular eosinofílica clásica o enfermedad de Ofuji María Victoria I. Cordo1, Ramiro Luna Cian2, Ana Karina Ochoa1, Jorgelina Bozzolo1, Maximiliano Mestroni1 y María Rosa Cristaldi3
RESUMEN La foliculitis pustular eosinofílica es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida, en la que se produce un infiltrado eosinofílico no infeccioso foliculotropo. La variante clásica fue descripta por Ofuji en el año 1970, luego se describió la forma infantil y asociada a inmunosupresión. Las lesiones más características son pápulas eritematosas y pústulas foliculares, con tendencia a la auto-resolución y al rebrote. El prurito es un síntoma habitual principalmente cuando se asocia a inmunosupresión. Los métodos complementarios que se requieren son: análisis de sangre en busca de eosinofilia, pruebas serológicas para VIH, estudio microbiológico del exudado y estudio histopatológico de las lesiones. El tratamiento de primera línea es con indometacina o corticoides tópicos potentes en los casos de poca extensión. Palabras clave: foliculitis, foliculitis eosinofílica, enfermedad de Ofuji, dermatosis eosinofílicas, indometacina, prurito
ABSTRACT Classic pustular eosinophilic folliculitis or Ofuji´s disease Pustular eosinophilic folliculitis is an inflammatory disease of unknown etiology, in which there is a noninfectious folliculotropic eosinophilic infiltrate. Classic variant was described by Ofuji in 1970, then infantile variant and associated with immunosuppression were described. Most characteristic lesions are erythematous papules and follicular pustules, with a tendency to resolve spontaneously and relapse. Itching is a common symptom especially when it is associated with immunosuppression. Complementary methods required are: analysis of blood for eosinophilia, serological tests for HIV, microbiological study of exudate and histopathology of the lesions. First line treatment is with indomethacin. Potent topical corticosteroids are used in cases of small size. Key words: folliculitis, eosinophilic folliculitis, Ofuji disease, eosinophilic dermatosis, indomethacin, pruritus
► INTRODUCCIÓN La foliculitis es una reacción inflamatoria de la porción superior del folículo piloso. La misma puede estar causada por agentes microbianos o por diversos procesos que afectan de forma primaria o secundaria al mismo. En el caso de la enfermedad de Ofuji hay una infiltración eosinofílica no infecciosa de la unidad pilosebácea. Se presenta a continuación un caso clínico y se procede luego a hacer una actualización bibliográfica del espectro de las
foliculitis eosinofílicas. Consideramos de importancia presentar este trabajo por los contextos clínicos en los que se presentan estas infrecuentes alteraciones, lo que nos obliga a tenerlas presentes al evaluar a un paciente con pústulas foliculares.
► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 59 años de edad, oriundo de La Plata, ocupación mecánico. Con antecedentes
Servicio de Dermatología Residente de 3º año del Servicio de Dermatología del HIEA y C San Juan de Dios de La Plata 3 Anatomía patológica Instituto Médico Platense. Avenida 51 Nº 315, La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico:
[email protected] 1 2
Recibido: 16-9-2015. Aceptado para publicación: 14-01-2016.
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personales de hipertensión arterial y diabetes tipo 2, en tratamiento con enalapril y metformina. Consultó por lesiones diseminadas en tronco y miembros, que no afectan palmas, plantas ni cara, asociado a intenso prurito. Al examen físico se observan pápulas y pústulas foliculares con discreta descamación periférica y placas urticariformes, algunas escoriadas (Figs. 1 y 2). Diagnósticos diferenciales: foliculitis infecciosa por gram positivos, gram negativos, Candida o Pityrosporum; foliculitis pustulosa eosinofílica clásica o asociada a infección por VIH; farmacodermia y secundarismo sifilítico.
Fig. 1. Pápulas y pústulas foliculares de base eritematosa. Placa eritematosa escoriada.
Fig. 2: Placas urticariformes con descamación periférica.
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Métodos complementarios: Hemograma: leucocitosis con eosinofilia periférica (10%), VDRL: no reactivo, serología VIH: negativo. Serologías VHB y VHC: negativos. Examen micológico y bacteriológico: negativo. Se realiza biopsia de lesión. Estudio histopatológico: espongiosis e infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosinófilos peri e intra-folicular (Fig. 3). A mayor aumento se observan eosinófilos en el infiltrado (Fig. 4). Se arriba al diagnostico de foliculitis eosinofílica clásica o Enfermedad de Ofuji. Se inicia tratamiento con dapsona a 100mg/día durante dos meses; luego continúa con clobetasol tópico, presentando buena evolución, sin rebrotes en los controles subsiguientes.
Fig. 3: (H-E 100x) Espongiosis e infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosinófilos peri e intra-folicular (la flecha indica un grupo de eosinófilos).
Fig. 4: (H-E 400x) A mayor aumento se observan eosinófilos en el infiltrado.
María Victoria I. Cordo y colaboradores
► DISCUSIÓN La foliculitis pustular eosinofílica (FPE) es una rara dermatosis inflamatoria que fue descripta por primera vez en el año 1970 por Ofuji, en el contexto de una paciente que presentaba pústulas foliculares en tronco, brazos y cara, asociado a leucocitosis con eosinofilia. Estas pústulas eran asépticas y presentaban en la patología un infiltrado predominantemente eosinofílico foliculotropo1. Luego se vio que esta dermatosis podía darse en la infancia, característicamente antes de los 10 años y también en contexto de inmunosupresión, ya sea por infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o por patología hemato-oncológica o tumores sólidos. Por lo que la entidad descripta por Ofuji pasaría a llamarse FPE clásica, y se agregan al espectro la FPE infantil y la FPE asociada a inmunosupresión2-6. Hasta la fecha se han descripto poco más de 300 casos en la literatura inglesa, de los cuales 113 son provenientes de Japón. Los hombres se afectan más frecuentemente que las mujeres en todas las variantes. La edad de aparición en mujeres es al inicio de la tercera década de vida, mientras que los hombres tienen dos picos de incidencia: en la tercera y quinta década. La forma clásica es la que se observa con más frecuencia en Japón (81%), aunque puede observarse en cualquier etnia. La FPE infantil y la FPE asociada a inmunodeficiencia tienen una distribución global actualmente en aumento2. Raramente las formas clásica e infantil se asocian a un agente causal específico. En algunos casos se ha mencionado la asociación con parasitosis como escabiosis, larva migrans cutánea y giardiasis. En otros, dermatitis atópica o antecedente de rinitis y asma. Se mencionan algunos fármacos como los quimioterápicos, alopurinol y carbamazepina. Se describió también en el embarazo e infección por virus de hepatitis B y C. Para el caso de la FPE asociada a inmunosupresión cabe mencionar dos hechos curiosos: en el caso de la infección por VIH, si bien se puede ver la enfermedad en pacientes sin tratamiento, se ha reportado que la misma se produce de 2 a 12 semanas luego de iniciar la terapia antirretroviral, por lo que algunos autores consideran que en estos casos sería parte del síndrome de reconstitución inmunológico. Algo similar ocurre con las neoplasias hematológicas, en las que se observa que la dermatosis aparece semanas luego del trasplante de células madre o medula ósea, aun cuando la enfermedad de base está curada2-5. En cuanto a la fisiopatología, se propusieron reacciones de hipersensibilidad a variadas infecciones así como también a fármacos3. En muestras de lesiones se observó que ciertas moléculas de adhesión tanto vascular como intercelular (VCAM-1 e ICAM-1) se expresan principalmente en los queratinocitos foliculares y en los vasos peri anexiales, así como también el antígeno asociado a función linfocitaria 1. Esto explicaría en parte la migración selectiva de eosinófilos y linfocitos hacia la unidad pilosebácea. El
rol de la prostaglandina D2 (PGD2) se propuso a partir de la buena respuesta que presentan muchos pacientes a la indometacina. La concentración de la misma se encontró elevada en las lesiones y tendría un rol quimiotáctico y activador de eosinófilos, ya que los mismos presentan receptores de PGD2 en su superficie. Asimismo los eosinófilos al ser estimulados por la PGD2 producen eotaxina 3 que induce la migración selectiva de eosinófilos y basófilos. Los eosinófilos activados también son capaces de producir PGD2, lo que explicaría la aparición en brotes de la enfermedad4. En estadios avanzados de infección por VIH, la desregulación inmune lleva a que predomine la respuesta inmune de linfocitos T helper 2. Los mismos producen interleuquinas 4, 5 y 13 que, junto con la eotaxina-1, juegan un rol crucial en el reclutamiento de eosinófilos, inflamación y daño tisular3. En cuanto a la clínica, en la forma clásica, se afecta: cara en el 88% (siendo este sitio anatómico más habitual en mujeres), tronco 40% y miembros 23%. Palmas y plantas se afectan en un 17% pese a no tener folículos. Solo un 13% de la serie japonesa no presentaba lesiones en cara. Las lesiones se presentan como pápulas o pústulas foliculares agminadas de disposición en placas o anular, algunas con involución central y extensión centrífuga. Esta disposición anular es más común en cara. Las lesiones duran entre 10 a 14 días para luego recurrir en 3 a 4 semanas. No se asocian a síntomas sistémicos; en algunos casos puede ser pruriginosa. En el caso de la FPE asociada a inmunosupresión, las lesiones suelen ser muy pruriginosas, no siempre pustulares y tienden a mantenerse separadas sin formar placas. No se vio afectación palmo plantar. La FPE infantil es la menos caracterizada, predomina en cuero cabelludo y luego puede extenderse a miembros; las lesiones tienen baja tendencia a formar placas2-5. Diagnósticos diferenciales: por la morfología y disposición de las lesiones deben ser diferenciadas de infecciones, infestaciones, patología inflamatoria y neoplasias linfocíticas. Cabe mencionar entre ellos: acné, rosácea, lupus diseminado facei, tinea facei, granuloma facial, eccemas, escabiosis, infestación por demódex cutánea o folicular, picaduras de insecto, eritema anular asociado a Sjögren, dermatosis pustulosa subcórnea, pustulosis exantemática generalizada aguda, mucinosis folicular y micosis fungoide5. Con respecto al estudio del paciente, se debe solicitar hemograma en el cual la leucocitosis con eosinofilia de más del 5%, puede verse entre el 35-78% de los pacientes2,3. Otros datos de laboratorio suelen ser normales; siempre se debe descartar la infección por VIH, VHB, VHC, y sífilis para diagnostico diferencial3. Siempre se deben enviar muestras del exudado de las pústulas para estudios bacteriológicos en búsqueda de gérmenes Gram positivos y negativos, micológicos en búsqueda de levaduras y dermatofitos y citología en búsqueda de efecto citopático viral para descartar foliculitis por herpes virus y virus del molusco contagioso6. Ante la Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (6): 203-206
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negatividad de los mismos se recurre al estudio histopatológico. A la hora de tomar la biopsia es importante obtener una pústula o pápula completa. Se observa clásicamente espongiosis y pustulosis de la región infundibular del folículo piloso. El infiltrado se suele extender a los conductos y glándulas sebáceas. Es poco habitual encontrar destrucción folicular. Además de los eosinófilos, el infiltrado está compuesto por linfocitos y neutrófilos dispersos. También se suele encontrar el infiltrado a nivel perivascular y perianexial, donde puede tener macrófagos y mastocitos. Es importante hacer la técnica de PAS u otras tinciones en búsqueda de dermatofitos5,7. Otro hallazgo que se puede ver en el 40% de los casos de FPE es la mucinosis folicular, el mismo es un patrón histológico que puede asociarse a otras enfermedades como fotodermatosis, lupus eritematoso y linfomas, entre otras. En el caso puntual de esta patología, la mucinosis se produce en la vaina radicular externa y en las glándulas sebáceas, y no en el espacio folicular propiamente dicho3,9, diferenciándolo de procesos en los que puede haber mucinosis folicular e infiltrado eosinofílico acompañante, como pseudolinfomas, micosis fungoide y procesos linfoproliferativos CD 30+, así como también de la mucinosis folicular como entidad clínica aislada5. El tratamiento debe ser individualizado. Para la forma clásica el de primera línea es la indometacina 40mg/día. Los corticoides tópicos de alta potencia son de primera elección en casos con poca extensión, utilizándose por 2 a 6 semanas. La cetirizina a dosis altas (40mg/día) parece ser una opción promisoria. El itraconazol y metronidazol
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deben reservarse para casos refractarios en contexto de pacientes VIH positivos. La dapsona es una opción cuando otros medicamentos no pueden utilizarse9,10. Y en casos refractarios de cualquier subtipo, se pueden beneficiar de fototerapia UVB considerado el gold estándar de tratamiento. También se mencionan el tacrolimus tópico, la permetrina e isotretinoina3,8.
► BIBLIOGRAFÍA 1. Ise, S.; Ofuji, S.: Subcorneal pustular dermatosis. A follicular variant? Arch Dermatol 1965; 92: 169-171. 2. Katoh, M.; Nomura, T.; Miyachi, Y.; Kabashima, K.: Eosinophilic pustular folliculitis: a review of the Japanese published works. J Dermatol 2013; 40: 15-20. 3. Nervi, S.J.; Schwartz, R.A.; Dmochowski, M.: Eosinophilic pustular folliculitis: a 40 year retrospect. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 285-289. 4. Long, H.; Zhang, G.; Wang, L.; Lu, Q.: Eosinophilic Skin Diseases: A Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2016; 50: 189-213. 5. Fujiyama, T.; Tokura, Y.: Clinical and histopathological differential diagnosis of eosinophilic pustular folliculitis. J Dermatol 2013; 40: 419-423. 6. Durdu, M.; Ilkit, M.: First step in the differential diagnosis of folliculitis: cytology. Crit Rev Microbiol 2013; 39: 9-25. 7. Weedon, D.: Diseases of cutaneous appendages. En: Weedon’s Skin Pathology (2010). Weedon’s skin pathology. 3º ed. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, Págs. 403-404. 8. Ellis, E.; Scheinfeld, N.: Eosinophilic pustular folliculitis: a comprehensive review of treatment options. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 189-197. 9. Achenbach, R.E.; Jorge, M.I.; Sánchez, G.F.: Foliculitis pustulosa eosinofílica (enfermedad de Ofuji). Rev Argent Dermatol 2007; 88: 198-203. 10. Woscoff, A.; Dancziger, E.; Casas, J.G.; de Del Castillo, R.; Kien, C.; Jaimovich, L.; Stengel, F.: Pustulosis eosinofílica (Foliculitis pustulosa eosinofílica). Arch Argent Dermatol 1988; 38: 361-367.
